Conheim, Allgem. Patlwl., t. II, p

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clinique maintenant incontestée, ne manquent pas d'intérêt, mais pour ne pas s'égarer dans leur interprétation, il ne faut pas perdre de vue que deux facteurs sont toujours en jeu, d'une part le plus ou moins d'oblitération des voies d'pcoulement de l'urine, d'autre part le plus ou moins de résistance des parties situées en arrière de l'obstacle (uretère, bassinet, rein).

Qu'on se rappelle les désordres que détermine dans le rein la présence d'un calcul, même lorsque ce dernier n'est pas positivement engagé dans l'uretère. Il occupe, je suppose, le point le plus déclive du bassinet. En même temps qu'il en irrite la muqueuse, il gène le passage de l'urine, sans s'y opposer notablement. De là des lésions mixtes, d'irritation et de dilatation, qui caractérisent la forme non suppurée, sclérosique, de la pyélonéphrite calculeuse.

Puisque les calices ou le bassinet ont subi alors un certain degré de dilatation, d'où vient que celle-ci ne va pas jusqu'à la formation d'une hydronéphrose? Cela tient à deux circonstances, d'abord à ce que l'obstruction de l'uretère n'est pas suffisante pour beaucoup entraver le passage de l'urine, ensuite à ce que le bassinet et les calices épaissis résistent à la distension. Leur dilatation est peut-être encore plus pathologique que mécanique. Qu'on suppose le même effort de dilatation exercé sur des parois tout à fait saines, minces comme dans l'état normal, la distension ne se produira-t-elle pas plus aisément?

Quoi qu'il en soit, ce qu'il faut mettre en relief, c'est que l'hydronéphrose commence par une distension graduelle du bassinet, en corrélation avec l'obstruction incomplète de l'uretère et la gêne de l'écoulement urinaire. Elle n'est réellement constituée qu'à partir du jour où l'urine est retenue d'une façon permanente ou presque permanente dans les réservoirs du rein. Par conséquent les dilatations générales ou partielles de la pyélite calculeuse simple ne doivent pas être considérées comme des hydronéphroses totales ou partielles, parce qu'elles contiennent

peu de liquide ou n'en contiennent pas du tout. Quand on les incise sur le vivant, on n'y trouve souvent rien ou presque rien. En tout cas, elles ne sont pas distendues.

Telle la vessie qui doit lutter, pour se vider, contre un obstacle prostatique. Tout d'abord elle triomphe à peu près complètement de la résistance que lui oppose la barrière du col et ne retient qu'une quantité insignifiante d'urine; mais bientôt sa contractilité s'épuise et la rétention s'accentue. Une quantité de plus en plus grande d'urine reste en permanence dans son réservoir, jusqu'au jour oii cette accumulation devient excessive. Une phase de dilatation flasque précède la phase de dilatation avec distension.

De même le bassinet, par suite de l'obstruction incomplète de l'uretère, commence par se dilater, sans subir de distension. A partir du moment où la distension, même temporaire, commence, l'hydronéphrose est constituée. Celle-ci est donc formée de deux éléments : une poche et un liquide retenu. Tant que la poche seule existe, il n'y a que dilatation simple. La distension temporaire ou permanente de la poche par le liquide est donc le caractère essentiel de l'hydronéphrose.

Ces commentaires, que je n'ai pas craint de développer beaucoup pour me faire mieux comprendre, ne sont pas seulement destinés à établir sur des bases solides la définition de l'hydronéphrose. Ils vont encore me servir à montrer d'où provient la confusion faite dans ces derniers temps entre V hydronéphrose soi-disant suppurée et la pyonéphrose proprement dite.

D'abord très souvent la pyonéphrose succède directement à une uretéro-pyélite catarrhale. La suppuration précède toute dilatation. Celle-ci est consécutive à la formation du pus; son mécanisme est celui de tous les abcès cavitaires. Ces cas-là ne peuvent vraiment prêter au doute. Les seuls qui soient difficiles à bien interpréter sont les pyonéphroses consécutives à la pyélonéphrite calculeuse simple, accompagnée de dilatation du bassinet et des calices. On voit en effet souvent la pyélonéphrite

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simple se transformer en pyélonéphrite suppurée, et alors la suppuration trouve un foyer tout formé, préexistant. Or l'interprétation donnée à l'instant de la dilatation associée à la pyélonéphrite calculeuse doit empêcher déconsidérer ces faits comme des exemples d'hydronéphrose suppurée.

Sans aller jusqu'à mettre en doute la possibilité de la suppuration de l'hydronéphrose vraie, que des observations récentes ont démontrée pleinement à nouveau S je suis profondément convaincu qu'elle est beaucoup plus rare que ne l'ont pensé certains auteurs. De plus, je ne la comprends guère que dans certaines conditions déterminées. Tant que l'obstruction de l'uretère est incomplète, la suppuration me semble encore possible. Alors la communication avec la vessie laisse persister le danger d'une infection de bas en haut ; mais cette infection implique une cystite préalable, circonstance relativement rare chez les sujets atteints d'hydronéphrose vraie. À partir du moment où l'oblitération de l'uretère est complète, ce qui peut arriver dans certaines variétés de l'affection, ou seulement dès que la rétention de l'urine dans le bassinet devint permanente, les chances d'infection disparaissent à peu près entièrement ou se réduisent beaucoup, la suppuration devient problématique : voilà pourquoi je me crois autorisé à penser qu'on a très souvent présenté comme des hydronéphroses suppurées des pyonéphroses primitives ou consécutives à la pyélonéphrite calculeuse, ayant amené la dilatation générale ou partielle des réservoirs rénaux.

De même que la dilatation due à la pyélonéphrite calculeuse non suppurée peut être partielle (obs. xxn), on doit se demander si la rétention complète de l'urine peut donner lieu à une distension partielle des réservoirs rénaux, en un mot, s'il existe véritablement des hydronéphroses partielles. Rayer en admet la possibilité, mais n'en cite pas d'exemple. Il y a d'ailleurs une

\. Péraire, Bull, de la Soc. anat., février 1887, p. 88. — Segond, Compte rendu du deuxième congrès français de chirurgie, 1886, p. 189.

distinction à faire entre les cas oii la dilatation d'une partie du rein coexiste avec le dédoublement de l'uretère et ceux où l'uretère est normal. Des exemples de la première catégorie de faits ont été rencontrés par John Wood*, Weigert% Bornhaupt", Evart*. Englisch en a réuni sept^ L'un des deux uretères, ayant subi une compression anormale, se dilate, ainsi que la portion du bassinet et du rein dont il représente le canal excréteur. Quelquefois unilatérale, l'hydronéphrose partielle peut être bilatérale, comme dans les cas de Evart et de FrànkeP.

L'existence de l'hydronéphrose partielle vraie, indépendante de tout vice de conformation, due à l'oblitération du goulot d'un calice soit par un calcul, soit par un travail inflammatoire, n'est démontrée que par bien peu de faits, quoiqu'il soit certain que parfois les calices, dans des reins non atteints d'hydronéphrose, ne communiquent plus du tout avec le bassinet. Dans le cas de Fenger, cité par Labadie-Lagrave, la partie supérieure du rein était transformée en une vaste cavité qui renfermait de l'urine. La poche représentait un seul calice distendu, dont l'orifice était obstrué par une valvule.

J'aurai à me demander plus loin, à l'occasion des kystes du rein, si quelques-uns d'entre eux ne devraient pas être interprétés dans le sens de l'hydronéphrose partielle. On pourrait le supposer pour ceux qui renferment de l'urine plus ou moins facile à reconnaître et qui pour cette raison sont désignés sous le nom de kystes urinaires. Je puis cependant dire par anticipation que c'est l'étude histologique de la paroi qui permettrait de trancher la question, celle d'une hydronéphrose, fût-elle