A. ~ KYSTES ISOLÉS. KYSTES ATHÉROMATEUX

C'est par opposition aux kystes conglomérés qu'on a appelé isolés ceux de cette classe. Cela n'implique nullement qu'ils ne puissent être multiples; seulement ils ne se groupent pas, ils ne se confondent pas les uns avec les autres, ils restent séparés par des portions saines du parenchyme rénal. Si un seul rein en porte plusieurs, le nombre en est ordinairement restreint, sauf certains cas où leur multiplicité donne à réfléchir relative-

i. Virchow, Traité des tumeurs, trad. franc., p. 207.

ment à la nature du processus qui les engendre et à son identité possible avec celui d'où résulte la dégénérescence polykystique. Enfin il n'existe parfois qu'un seul kyste et ce kyste unique peut acquérir de très grandes dimensions.

Anatomie pathologique. — Nés, suivant Rayer, tantôt dans la substance corticale, tantôt dans le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux du rein, les kystes isolés sont classés en deux catégories : les uns sont séreux, les autres hématiques.

Les kystes séreux sont les plus fréquents. Souvent multiples, ils ont ordinairement de très faibles dimensions. Alors ils n'intéressent guère les chirurgiens; on, doit les envisager comme une particularité anatomique en corrélation avec certaines altérations du parenchyme. Même lorsqu'ils sont nombreux, ils passent pour n'avoir rien de commun avec la dégénérescence polykystique, affection toute spéciale dont il sera traité plus loin en détail.

Le volume de ceux qui naissent dans la substance corticale ne dépasse pas en général celui d'une noisette. Ceux qui se développent dans la gangue celluleuse des vaisseaux atteignent à des dimensions plus importantes. Beaucoup sont gros comme un œuf. La figure ci-jointe en représente un de ce genre (fig. 17). On en voit plusieurs exemples dans le remarquable atlas de Rayer.

Quant aux grands kystes comparables par leurs dimensions à ceux de la rate ou même des ovaires, les exemples en sont rares. On ne peut accepter comme authentiques que ceux dont une autopsie ou une néphrectomie a permis de déterminer les véritables connexions et la véritable nature. Un simple diagnostic ne suffit pas, à cause de la très grande difficulté qu'il y a à distinguer cliniquement ces tumeurs liquides simples de celles des deux autres catégories ou des autres tumeurs liquides dont le rein et la région périnéphrique peuvent être le siège (hématonéphrose, hématome et kyste hématique périnéphrique).

ÂFFECTIOiNS DES REINS.

C'est pour cette raison que j'ai présenté plus haut comme un kyste sanguin de la région périnéplirique une observation qui devrait peut-être trouver place parmi les kystes du parenchyme rénal (p. 74). Si tous les auteurs avaient apporté la même

Fig. 17. — A, Artère rciiule; V, veine rénale; U, uretère; Iv, kyste.

réserve dans leurs conclusions, il y aurait moins de faits d'une valeur discutable.

Même parmi ceux qu'a rassemblés Brodeur, il en est dans lesquels une critique attentive doit empêcher de voir des kystes séreux simples. Sans parler de l'observation de kyste purulent du rein gauche de Péan, qui doit être interprétée dans le sens d'une pyonéphrose, on peut citer comme suspectes celles de Jouers où il s'agissait d'un rein scrofuleux kystique, de Keeling,

OÙ il est dit que le rein était aplati et refoulé vers la partie postérieure de la tumeur. Celle-ci faisait saillie vers le bord concave du rein. Ce n'est pas une raison absolue pour penser qu'il s'agissait d'une hydronéphrose, mais il est regrettable qu'une description plus complète ne rende pas tout doute impossible à cet égard. En revanche les faits de Czerny, de Bergmann semblent être des exemples indiscutables de kystes à contenu clair, ayant atteint les dimensions d'une tête d'enfant.

D'une très grande minceur au début, la paroi des kystes séreux peut présenter le même caractère pendant toute leur évolution ou s'épaissir peu à peu. Dans certains cas elle a pu être comparée à une pelure d'oignon. Le fait est que ces kystes offrent ordinairement une translucidité en rapport avec le peu d'épaisseur de leur membrane limitante. Celle-ci est de nature fibreuse. D'après Rayer, la face interne des kystes urinaires se distinguerait ordinairement de celle des kystes simples par des travées fibreuses multiples irrégulièrement distribuées. Dans toute la partie qui est en contact avec le parenchyme rénal, ce dernier, refoulé excentriquement, a subi une atrophie évidente.

11 serait intéressant de déterminer aux dépens de quels éléments ces kystes prennent naissance, s'ils sont toujours dus à la dilatation des tubes ou à une transformation do la capsule de Bowmann, et s'ils se développent réellement quelquefois dans le tissu conjonctif périvasculaire. Cette question de pathogénie est, selon moi, toute à refaire. Elle sera d'autant plus difficile à résoudre que l'analyse du liquide contenu dans ces kystes isolés fournit des renseignements très différents, suivant les cas.

D'une coloration qui varie de l'absence de toute couleur au jaune citrin, il passe ordinairement pour être constitué par de l'eau, de l'albumine et quelques sels. Par l'ébuUition il se prend en une masse gélatineuse, tremblotante; mais parfois il est très clair, d'une transparence absolue, et ne renferme ni albumine ni aucun des principes de l'urine (Hawkins).

480 AFFECTIONS DES RELNS.

En revanche certaines analyses y décèlent la présence d'nne quantité notable d'urée. Les faits suivants que M. A. Robin a eu l'obligeance de me communiquer sont tout à fait démonstratifs. Voici d'abord une analyse due à H. Mollière* du contenu d'un rein kystique trouvé à l'autopsie d'une vieille femme morte d'une affection des voies respiratoires, sans avoir présenté de troubles du côté des voies urinaires.

Caractères physiques du liquide : quantité 130''% odeur nulle, viscosité faible.

Caractères chimiques : réaction alcaline.

Composition pour un litre :

Eau 955,44

Matériaux solides 4i,54

Matières organiques 55,72

Matières inorganiques 8,82

Albunjino 26,25

Urée Iraces douteuses

Douteuse dans ce cas, la présence de l'urée ne l'est plus dans celui-ci.

Analyse de Ducom sur un malade de M. Duplay' :

Caractères physiques : urine fluide, non visqueuse, brun rougeâtre foncé, opaque, moussant par l'agitation. Densité 1020.

Caractères chimiques : quantité : 1500 grammes.

Eau . . 945,55

Matières solides 41,60

Matières inorganiques 945,55

Matériaux organiques 52,90

Matériaux inorganiques ..... 8,70

Matières en suspension (hématies, graisse,

épithélium) . . . . . . . . 1,60

Globulinc. quantité considérable.

1. II. Mollière, Rei?i kystique, Lyon méil., ^7 févr. IHIG. ■2. Duplay, .4rc7(. gén. de méd., 1880, p. Gll.

Les deux analyses suivantes sont de M. A. Robin. La première figurerait peut-être mieux dans le chapitre de la dégénérescence kystique. Le sujet était un homme de soixante-quinze ans, ayant succombé à un carcinome qui englobait l'estomac, le pancréas et le rein droit. Le rein gauche était atteint d'une dégénérescence kystique presque complète. L'un de ces kystes avait le volume d'une tète d'enfant. Il renfermait 450 grammes d'un liquide pâle, à peine teinté de jaune, d'odeur fade, louche, un peu visqueux. Sa densité était 1018.

Caractères chimiques (pour un litre) :

Réaction légèrement alcaline

Matériaux solides 57,07

Matériaux organiques 51,2

Matériaux inorganiques 6,5

Sérum 14,55 ) ,o q^

Globuline 5,92 ) '"^

Urée 1,48

Chlorures 4,21

Acide phosphoriquc 5,55

L'analyse qualitative démontre :

[° Que la majeure partie des phosphates existe sous forme de phosphates terreux ;

2° Que le liquide renferme des traces de sulfate et une quantité appréciable de chaux.

Enfin voici un cas de gros kyste du rein gauche, trouvé chez un homme de quatre-vingt-cinq ans, mort de ramollissement cérébral.

Caractères phjsiqties : quantité 180 centimètres cubes.

Densité: 1010.

Coloration : jaune pâle, transparence parfaite.

Caractères chimiques : réaction faiblement acide.

Matériaux solides 27,80

Matériaux organiques 22,10

A8-2 AFf]:CTIO-\S DES RELNS.

Matériaux iiiijrgani(|ucs 5,70

Liée . . / 1,70

Albumine 14,55

Chlorures 5,90

Acide pho^};li()ri(|UL' 5,25

La présence de l'urée dans le liquide de certains kystes du rein doit-elle les faire considérer forcément comme des kvstes urinaires? Non certes. Cette particularité peut s'expliquer aussi Lien par la triinssudation du plasma sanguin, et si la proportion d'urée est supérieure à celle qu'on y trouve normalement (0 gr. 120 à 0 gr. 160 pour lOOO dans le plasma), cette différence, ainsi que celle qu'on a pu remarquer pour les autres substances, lient à ce qu'elles n'ont pas toutes le même pouvoir osmotique. Telle est l'opinion de A. Robin.

Les caractères anatomiques et la pathogénie des kystes hémaifjues sont enveloppés d'une obscurité encore plus grande. On sait, à n'en pas douter, qu'ils ne sont pas toujours d'origine fcraumatique, et d'autre part tous les kystes traumatiques ne sont pas toujours franchement hématiques. Outre les faits rapportés par Recklinghausen et d'autres observateurs, les expériences de Maas, analysées plus haut, en font foi. Cependant il n'est pas douteux qu'on ait dû prendre parfois pour des kystes intraparenchymateux des collections sanguines anciennes du bassinet et surtout des kystes hématiques de la fosse lombaire, consécutifs à la rupture du rein en fragments devenus plus tard méconnaissables.

Pour ce qui esi doi^ kystes hématiques spontanés, des exemples en ont éié fournis par Piorry*, Charpentier', Han, Lancereaux",

1. PiùiTv, Procédé opératoire à suivre dans l' explorai ion des organes par la percussion médiate, Paris, 1851, p. 179.

'■1. ClirirpoQticr. Bull, de la Soc. anal., mars 18(59, p. 121. 7). Lancereaux, ail. Ileins, Dicl. eiicvcl. des se. métl.

Day, Léopold'. Lancercaux , dont la description est la plus complète, admet sans hésitation cette variété de tumeurs liquides du rein. Il en décrit la paroi ordinairement épaisse, d'aspect fibreux, de nature homogène. Quant à la pathogénie de ces kystes, en dehors du cas de traumatisme, elle reste très vague, et cette incertitude laisse persister certaines objections non dénuées de valeur.

Par exemple, Lejars et Sebileau présentaient récemment à la Société anatomique, un kyste hématique qui avait été ponctionné par M. Yerneuil. Le malade était mort après cette ponction, sans qu'on eût pu se rendre compte de ce dénouement inattendu. L'examen histologique de la paroi du kyste y avait fait constater l'existence « d'une série de lames fibreuses superposées en strates irrégulières, au milieu desquelles on distinguait quelques artérioles et des fragments de tubes urinifères à demi comblés par un épithélium granuleux. » Mais comme il y avait en même temps un foyer hémorrhagique avec infiltration sanguine dans la capsule surrénale, le cas était complexe et fournit à M. Cornil l'occasion de rappeler que les kystes hématiques du rein sont quelquefois des épithéliomas, des adénomes, dans lesquels il s'est fait un épanchement de sang^ Il faut donc se tenir en garde, non seulement pendant une exploration clinique, mais aussi en présence d'une pièce anatomique, contre l'erreur qui consisterait à voir un kyste hématique simple là où en réalité on aurait affaire à la dégénérescence kystique d'un néo-. plasme. L'erreur est d'autant plus facile que les parties envahies par le tissu morbide peuvent n'avoir que des dimensions insignifiantes en comparaison de la tumeur liquide qui s'y serait surajoutée. L'examen d'une pièce de ce genre doit donc être fait avec la plus grande attention.

1. Lco[^olà, Mannskopfgrosse Blulcijsle der linken yicrc, Ncphrciuinic, Geiiesiiiuj, par Lcopold, Arcli. f. Gyna'kologie, Bd XIX, S. 129.