V. 1 , ^. ..,,... ^ (2 guerisons

Double ponction suivie d incision. ... 5 cas. l r^

( ô morts.

Laparotomie suivie de suture de la poche

et de drainage 9 cas. 9 succès.

En présence des résultats extraordinairement heureux de cette dernière méthode, il n'y a pas d'hésitation possible. Elle doit être proclamée la méthode par excellence. L'observation suivante, qui m'est personnelle, offre ceci de particulier que l'ouverture du ventre conduisit ma main sur des anses intestinales adhérentes, au milieu desquelles je passai, en les détachant, pour arriver jusqu'au kyste. Je pus faire le drainage direct de ce dernier, sans le suturer à la paroi abdominale :

Obs. XXVI. — Kijste hydatique suppuré du rein droit mobile. — Laparotomie.^ drainage de la poche sans fixation à la paroi abdominale. — Guérison en cours.

A la fin de l'année 1887, je vis dans mon cabinet une dame, àoée de trente-cinq ans, qui s'était aperçue depuis quatre mois qu'elle avait une tumeur dans le ventre. Cette tumeur avait à peu près le volume d'une tête de fœtus à terme, mais je reconnus sans peine qu'elle était formée de deux parties, une partie supérieure, globuleuse et fluctuante, une partie inférieure, offrant les caractères d'un rein mobile qui se serait présenté en travers par sa grande circonférence. Comme la tumeur, quoique franchement abdominale, se laissait refouler facilement dans la région lombaire, comme il y avait une zone de sonorité entre elle et le foie, comme son extrémité inférieure semblait constituée par une partie importante du rein restée intacte, je diaonostiquai, comme M. A'erneuil, qui avait, lui aussi, examiné la malade, une hydronéphrose, avec déplacement du parenchyme rénal vers les

parties déclives du Tentre ; mais je conseillai quand même une ponction exploratrice par la région lombaire.

Celle-ci, faite par le docteur L. Thomas (de Tours), donna issue à un magma granulo-graisseux, ayant l'apparence du mastic, et dans lequel le microscope permit de reconnaître la présence de nombreux crochets d'échinocoques, des globules de pus, de la cholestérine, des concrétions phospliatiques.

Vers le mois de février ou de mars de cette année (1888) je revis la malade. La tumeur avait certainement diminué, mais pouvait-on compter sur une guérison définitive? Dans le doute je conseillai à la malade de ne pas attendre longtemps avant de se faire opérer. Je ne la revis plus et je n'entendis plus parler d'elle jusqu'au mois de novembre 1888. On me pria d'aller l'examiner aux environs de Cliàteauroux avec le docteur Thomas. C'était le 18 novembre.

Voici ce qui s'était passé depuis le mois de février : une amélioration très grande avait été la conséquence de la ponction, mais

Mme M s'était fatiguée en septembre. Elle avait fait des excursions

aux Pyrénées, et le 7 octobre elle fut prise tout à coup de douleurs atroces qui furent le prélude d'une péritonite locale très inquiétante. Il s'était produit certainement alors ou une rupture limitée du kyste lui-même, ou une déchirure des adhérences qui le fixaient peut-être déjà à l'intestin. Les accidents avaient suivi leur cours, et la fièvre, les souffrances, une gastro-entérite concomitante avaient amené un affaiblissement extrême.

Nous profitâmes de ce que la malade n'avait plus de fièvre depuis deux jours pour la faire transporter cà Tours, où je l'opérai, avec l'aide précieuse de mon excellent ami le docteur Thomas, le 22 novembre 1888.

Les caractères de la tumeur s'étaient modifiés depuis mon premier examen de la fin de 1887. Elle avait repris à peu près le même volume, elle semblait très superficielle en avant, elle se laissait mal refouler en arrière. Enfin on ne sentait plus distinctement cette partie inférieure, dure, que j'avais considérée comme étant une partie du rein déplacé. Je puis dire par anticipation que je n'ai pu m'assurer si mon interprétation était exacte. La difficulté du refoulement dans la région lombaire, la saillie très marquée de la tumeur en avant, me firent donner la préférence à l'intervention transpéritonéale, sans trop savoir à l'avance si la suite de la laparo-

KYSTES HYDÂTIQUES. 513

tomie serait une simple kystotomie ou si j'irais jusqu'à la néphrectomie.

Opération. — Je fis une incision de 9 à iO cent, sur le point le plus saillant, vers le bord externe du muscle grand droit. Au moment où j'incisai avec précaution le péritoine, nous vîmes sortir un peu de pus du fond de la plaie. L'index de ma main droite, me servant de guide, tomba dans un exsudât qui réunissait entre elles trois anses intestinales : le côlon ascendant en haut et en dehors, une anse d'intestin grêle en bas et en dedans. Une autre anse, plus profondément placée, était parallèle à la lèvre interne de la plaie. Elle était immédiatement accolée au kyste.

Je rompis les adhérences juste assez pour cheminer entre les anses intestinales, en ne me servant que de mon doigt. J'allais ponctionner la poche que je sentais à nu, à une profondeur qui croissait à mesure que je séparais la tumeur de l'intestin, mais je jugeai plus prudent de l'entamer avec mon ongle. Comme elle était friable, elle céda et l'ouverture agrandie laissa échapper une grande quantité de pus granuleux où flottaient des espèces de fragments de mastic.

Je plaçai un gros et long tube à drainage, qui se dirigeait vers la région lombaire, et je fis de nombreuses injections détersives avec une solution d'acide borique. Quoique la poche, que les adhérences antérieures maintenaient comme suspendue à la paroi abdominale, eût repris sa place dans la région lombaire, nous jugeâmes inutile de faire un drainage postérieur.

La plaie fut désinfectée. Un petit drain superficiel fut placé à côté du gros. Pansement à l'iodoforme et à l'ouate de tourbe.

Suites de V opération. — Aujourd'hui, 10 janvier 1889, il y a cinquante jours que l'opération a été faite, et j'ai de bonnes nouvelles de l'opérée. Tout permet d'affirmer que le succès sera complet.

Le côté intéressant de cette observation, outre la nature même de l'affection, est l'opération toute spéciale que j'ai pratiquée. Les adhérences intestinales m'ont permis d'arriver jusqu'à la poche sans ouvrir réellement la cavité péritonéale. C'a été une kystotomie, mais sans suture à la paroi abdominale. Il n'existe pas, que je sache, de cas semblable à celui-là.

La néphrectomie, pratiquée 5 fois avant la publication du

travail de Bœckel, a donné 5 morts. L'éminent chirurgien de Strasbourg a réussi dans le cas qui lui est propre, mais celui-ci ne ressemblait en rien à ceux où la méthode avait été appliquée auparavant. La tumeur était mobile. Se contenter de la fixer à la paroi abdominale et de l'inciser, c'eût été exposer l'opérée à des tiraillements pénibles et périlleux, en laissant dans le ventre un organe flottant, insuffisamment fixé par les adhérences cicatricielles. L'indication de la néphrectomie était donc formelle. Je l'accepte pour les cas du même genre.

Elle est beaucoup moins formelle quand la tumeur n'a pas abandonné son siège primitif. Restant fidèle au principe qu'il faut toujours conserver aux malades même un tronçon de rein, si ce tronçon est capable de remplir sa fonction normale, je donne sans hésiter la préférence à la kystotomie extra ou intrapéritonéale. S'il persiste une fistule, il est toujours temps d'aviser, mais il n'y a pas de raisons sérieuses pour craindre une guérison incomplète, puisqu'une suppuration de bon aloi, non mélangée d'urine, se développe dans la poche drainée et en amène graduellement l'oblitération.

Enfin, avec Bœckel, je considère comme une contre-indication absolue à toute tentative d'extirpation totale les adhérences étendues de la poche kystique. C'est pour avoir voulu aller jusqu'au bout d'opérations de ce genre que les trois chirurgiens qui s'y sont lancés sans y être préparés, après des erreurs de diagnostic, ont perdu leurs malades.

Le traitement des kystes hydatiques doit donc être gradué de la manière suivante :

i" D'abord la ponction simple, comme moyen de diagnostic et peut-être de guérison définitive, chance dont il ne faut pas priver les malades en recourant d'emblée aux opérations radicales.

2° La kystotomie extra ou intrapéritonéale, suivie de l'excision partielle, de la suture et du drainage de la poche.

OSTES HYDATIOUES. 513

3° La néphrectomie si tout le rein est envahi, si la tumeur n'a pas contracté d'adhérences solides et surtout si elle pointe vers l'abdomen assez pour être très mobile ou flottante. En ce cas, la néphrectomie sera transpéritonéale.

4° L'abstention temporaire, si la tumeur encore peu volumineuse ne causait aucun accident; mais il faudrait absolument avoir établi le diagnostic soit par une ponction, soit par une exploration directe, autant que possible extrapéritonéale.

Il me reste un mot à dire d'une méthode qui a déjà fait ses preuves pour le traitement des kystes hydatiques du foie, je veux parler de l'injection dans la poche d'une quantité plus ou moins considérable d'une solution de sublimé. Hartley l'a employée le premiers puis après lui Sennett-Baccelli". En France, Debove, Mesnard (de Bordeaux), Dujardin-Baumetz et plusieurs autres médecins ou chirurgiens en ont fait l'essai avec succèsS Une fois la poche évacuée, on y injecte une quantité de solution au millième, variant de 100 à 500 grammes, qu'on laisse couler au dehors ou qu'on aspire après dix minutes. On peut encore faire passer dans le kyste non vidé, au moyen de la seringue de Pravaz, de deux à huit ou dix grammes de la solution qui se mélangent avec le liquide^ Ces petites injections peuvent être, sans inconvénient, répétées plusieurs fois. Quoique Hartley n'ait relevé que 11 cures radicales sur 54 cas, la proportion des succès est assez grande pour qu'on accorde dès maintenant confiance à cette méthode très simple et exempte de danger.