Charpentier, Bull, de la Soc, anat., 1869, p

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stance corticale. Lancereaux croit qu'il n'y a rien de fixe à cet égard et que l'affection se développe dans tous les points du parenchyme.

S'il est unique, le kyste atteint souvent des dimensions considérables. La substance rénale est alors refoulée à la périphérie et ordinairement atrophiée. La tumeur envahit le bassinet ou, plus rarement, refoule excentriqiiement la capsule propre, qu'elle perfore même parfois.

Plus que toutes les autres variétés de tumeurs solides ou liquides du rein, le kyste hydatique pointe vers la cavité abdominale. Sur 20 cas nouveaux rapportés par Bœckel, 18 fois cette particularité s'était produite. Ceci est peut-être à noter, comme propre à fournir un élément de diagnostic. Dans le fait inédit rapporté par le même auteur, le rein était déplacé et la tumeur nettement flottante. J'ai observé moi-même une mobilité très prononcée dans le cas qui sera inséré plus loin.

Lorsqu'elle est devenue très volumineuse, la poche contracte ordinairement des adhérences avec le mésentère, le gros intestin ou l'intestin grêle, quelquefois, exceptionnellement, avec la rate, le foie, l'estomac et les gros vaisseaux prévertébraux. ^

Une communication s'établit parfois entre la cavité des organes creux voisins et le kyste. Quatre fois on l'a vu s'ouvrir dans les bronches; dès que l'adhérence a lieu, la perforation serait presque la règle, d'après Bœckel. Le plus souvent c'est dans le bassinet ou quelque autre point des voies urinaires que se déverse le contenu. L'ouverture dans le péritoine n'a jamais, que je sache, été observée. Cependant on verra que, chez la malade que j'ai opérée récemment, j'ai soupçonné une rupture limitée, comme cause de la péritonite développée brusquement quelques semaines auparavant.

A titre de curiosité anatomo-pathologique je citerai un fait rapporté par de Lapersonne. Sur un sujet atteint d'un kyste

hydatique du rein gauche, il se produisit, par suite d'un traumatisme extérieur, une rupture de la portion intacte du rein dans la cavité kystique et dans le tissu cellulaire voisin*.

Symptômes. — Les kystes liydatiques des reins ne donnent lieu, pendant une grande partie de leur évolution, qu'à des troubles mécaniques, et assez souvent ces troubles sont peu marqués. Ceci permet de penser que l'affection peut chez quelques malades passer inaperçue. Quand des signes de compression attirent l'attention du chirurgien, ce qui arrive environ dix-huit mois ou deux ans après le début, la tumeur présente les caractères suivants : elle est constituée par une masse parfois assez régulièrement sphériqne, mate à la percussion et rénitente. Sa fermeté peut être assez grande pour faire croire à l'existence d'une tumeur solide, mais ce qu'il faut bien savoir, c'est que cette masse n'est pas toujours homogène. Il se peut qu'à côté de la poche kystique nettement ou obscurément fluctuante, on sente à travers la paroi abdominale une portion dure, rappelant vaguement le rein ou une partie de cet organe, par sa consistance et sa forme spéciale. Cette particularité, à laquelle je n'ai pas su attribuer sa véritable valeur dans le cas rapporté plus loin, m'aiderait beaucoup dans une autre occasion à porter un diagnostic plus précis.

Le frémissement caractéristique n'a été constaté que dans le cas de Brodbury, rapporté par Bœckel. Jusqu'à ce que la tumeur ait contracté des adhérences, elle présente, ainsi que je l'ai déjà dit, une mobilité assez marquée généralement, quelquefois très grande. Je reviendrai sur cette particularité au chapitre des reins mobiles.

Les rapports du kyste avec l'intestin sont les mêmes que ceux de toute tumeur du rein. Le côlon en coiffe la face antérieure

1. De Lapersonne, Bull, de la Soc. anat., 5 nov. 1880, et Progrès médical, 1880. p. 545.

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en plein milieu ou sur un de ses côtés, mais ce signe peut faire défaut, comme dans certains cas de néoplasmes mentionnés par Guillet. Quant aux signes de compression des organes abdominaux, ils n'ont ici rien de spécial.

Les symptômes les plus significatifs sont ceux qui résultent de l'ouverture spontanée du kyste dans les voies urinaires ou dans un organe creux du voisinage. Quand cet accident a lieu, les malades accusent souvent une sensation de déchirure et de craquement dans la région lombaire: bientôt après éclate une crise douloureuse semblable à une attaque de coliques néphrétiques, causée par l'engagement des vésicules hydatiques dans l'uretère. Des signes nouveaux ne tardent pas à en annoncer l'arrivée dans la vessie : spasmes du col, rétention d'urine, avec ou sans cystite concomitante, suivis bientôt de l'expulsion par l'urèthre de membranes ordinairement ramollies et transformées en un magma gélatineux en suspension dans une urine souvent purulente, quelquefois même hématique.

L'ouverture dans l'intestin ou dans les poumons se reconnaît à l'évacuation de vésicules caractéristiques par l'anus ou par la bouche. Une diarrhée colliquative ou une bronchite accompagnée d'une toux persistante, dne au contact des corps étrangers avec la muqueuse de la trachée et du larynx, sont ordinairement les conséquences de cette complication. Ses suites plus éloignées vont èlre indiquées à l'instant.

Marche. Terminaisons. — Le développement de la tumeur est lent en général. 11 a déjà été dit que les signes de compression ne se manifestent guère avant dix-huit mois ou deux ans. La nutrition devient alors languissante ; la respiration et la circulation se trouvent gênées à leur tour. Le malade finit par tomber dans le marasme et succombe; ce sont les cas les plus rares. La terminaison la plus ordinaire, considérée par Bœckel comme représentant une règle à peu près générale, est l'ouverture du kyste dans les organes creux voisins. La mort en est le

plus souvent la conséquence. Elle résulte d'une septicémie chronique ayant son point de départ, soit dans la poche elle-même, soit dans la cavité où son contenu s'est déversé.

L'observation publiée par Aulagnier en 1816, où l'on voit que le malade fut guéri après l'expulsion par l'urëthre de dixsept liydatides, doit être signalée comme une heureuse exception. L'optimisme des anciens auteurs a été fortement battu en brèche par les statistiques récentes. Les faits analogues à celui de Madelung, rapporté par Bœckel, sont les plus fréquemment observés : il s'agit d'an homme qui, après avoir rendu pendant des mois des hydatides par l'urèthre, finit par se cachectiser et mourir.

Les statistiques de Béraud et de Bœckel sont assez éloquentes par elle-mêmes pour n'avoir pas besoin de commentaires. Sur 29 cas d'ouverture de kystes hydatiques dans le bassinet, il n'y a eu que 6 guérisons confirmées. Les 25 autres comprennent 6 cas où l'état resta stationnaire, 7 sur lesquels on n'a pas eu de renseignements, et 10 morts (7 par marasme, 1 par cachexie cancéreuse, 1 par phthisie, 1 par perforation des poumons).

Bœckel signale, de son côté, 4 cas de perforation intestinale, dont 1 mort, 5 de rupture dans les couches musculo-aponévrotiques du dos avec 5 guérisons, 2 cas d'ouverture dans les poumons, tous deux mortels.

Les accidents septiques peuvent parfois tarder à survenir après l'ouverture du kyste. La période d'accalmie qui succède à cet incident donne facilement le change, mais tôt ou tard éclate la fièvre, indice de l'occlusion momentanée de l'orifice de communication ; puis survient une débâcle qui ramène une amélioration momentanée. La répétition d'accidents du même genre épuise les malades et les fait tomber peu à peu dans un état de cachexie fébrile ou apyrétique qui aboutit inévitablement à la mort.

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Diagnostic. — Lorsqu'il s'échappe des vésicules liydatiques par l'urèthre, par l'anus ou par le larynx, le diagnostic semble devoir être très simple. Tel est l'avis de Bœckel ; encore faut-il établir la provenance exacte des parasites éliminés. La chose n'est pas aussi facile qu'on pourrait le penser. Lorsque la tumeur ne s'est pas entièrement affaissée, il faut encore savoir si elle est rénale. Mais parfois sa rétraction est telle qu'on ne peut guère être fixé sur le point d'où partent les parasites expulsés. C'est ce qui m'est arrivé un jour que j'examinais une jeune femme qui rendait depuis quelque temps des hydatides par l'urèthre. L'exploration la plus minutieuse de l'abdomen ne me permit de sentir nulle part une tumeur bien nette. Je trouvai seulement un peu d'empâtement dans le petit bassin au voisinage de l'uretère, mais je ne saurais affirmer que là était réellement la poche. Quant au rein du même côté (côté gauche), il ne me parut pas non plus nettement augmenté de volume. Or, cette jeune femme avait présenté tous les signes de la communication d'un kyste hydatique avec le bassinet (coliques néphrétiques, élimination intermittente d'hydatides par l'urèthre) .

Les mêmes remarques sont applicables aux cas d'évacuation par l'intestin ou les bronches.

Reste à savoir, lorsqu'il ne s'est pas fait d'élimination d'hydatides par une voie quelconque, si la tumeur est rénale et de quelle nature elle est. Comme lorsqu'il s'est agi des kystes simples et conglomérés, je renvoie le lecteur aux chapitres consacrés aux néoplasmes et aux ectopies pour la première question, et, pour la seconde, à la partie de ce chapitre où il a été traité des kystes simples. Plus utile ici que jamais, la ponction exploratrice donne issue au liquide caractéristique des kystes hydatiques, à moins que la tumeur ne soit en voie de régression et constituée par une masse d'apparence caséeuse. Alors, ou il ne sort rien par la canule, ou il coule péniblement un peu d'une

masse demi-fluide, analogue à du mastic clair, qui renferme tous les éléments nécessaires pour le diagnostic (crochets, graisse, etc.). C'est ce qui eut lieu chez la malade de l'observation XXVI,

Malgré les renseignements précieux fournis par la ponction, laquelle, faite autant que possible sur la partie postérieure de la tumeur, n'offre pas les dangers qui la font redouter de quelques chirurgiens, comme OIshausen et Vogt, il peut rester sur le siège exact de la tumeur des doutes qui seront levés dans un certain nombre de cas par la recherche minutieuse des signes des tumeurs rénales. Sur les 21 cas qui forment la base de son étude, Bœckel montre que, dans 8, le diagnostic est resté incertain, quant à la nature et au siège de la tumeur; bien que fixé sur sa nature, dans 5 cas, le chirurgien ne put en préciser le siège ; dans 3 seulement, le diagnostic fut complet, relativement à la nature et au siège, mais grâce à la ponction.

Le diagnostic, avant cette dernière, est souvent d'une extrême difficulté. Des chirurgiens du plus grand mérite ont commis des erreurs instructives. Hinckeldeyn et Heussner ont diagnostiqué des tumeurs malignes de la rate et du foie. Spencer Wells et Péan ont été trompés par des lipomes du mésentère. Baldini s'est laissé induire en erreur par une hydronéphrose. J'ai diagnosté une hydronéphrose d'un rein mobile, là oii il y avait un kyste hydatique; mais, ainsi que je l'ai laissé entendre plus haut, lorsque le rein flotte dans l'abdomen, il y a un signe, qui existait chez ma malade, auquel je crois devoir attacher une valeur réelle, c'est qu'on peut sentir, à côté d'une portion sphérique fluctuante ou élastique, une portion solide rappelant par sa consistance et sa forme l'organe déplacé. Je suis parvenu facilement, chez ma malade, à préciser la position de ce tronçon de rein par rapport à la tumeur. Il en coiffait la partie antéro-inférieure, après avoir basculé de telle sorte qu'on en sentait le bord convexe en travers, sous la paroi abdominale.

KYSTES HYDATIQUES.

La conservation d'une portion du rein a donc son importance, lorsque le kyste s'est déplacé avec l'organe. Elle est démontrée, comme un fait anatomique possible ; la ligure ci-jointe en est la

l'ig. 19 (d'après Rayer). — Kyste liydatique du rein.

preuve (fig. 19). Ce caractère, consistant dans la juxtaposition d'une masse liquide volumineuse et d'une masse solide facilement appréciable, pourrait, il est vrai, s'observer encore dans certaines autres lésions, telles que l'bydronéphrose, ou dans certains grands kystes isolés; mais ce serait seulement au début

510 AFFECTIONS DES REIKS.

de l'hydronéphrose, lorsque la dilatalion du bassinet n'a pas encore réduit le parenchyme à une atrophie très accusée et dans le cas très exceptionnel où le rein se serait déplacé avec la tumeur; dans les grands kystes isolés, il n'a pas été signalé, que je sache. On comprend cependant qu'il puisse se présenter, si le kyste, développé dans le segment postérieur ou supérieur du parenchyme, refoulait le reste de l'organe en avant ou en bas. De toute façon ce signe ne peut être perçu que lorsque la tumeur abandonne sa situation normale; car elle reste cachée dans la fosse lombaire pendant la première période de son développement.

Quand la tumeur est tout à fait fixe, il faut songer à un kyste hydatique développé dans la couche cellulo-graisseuse périnéphrétique ou à peu de distance du rein lui-même, sous le péritoine; mais quant à formuler un diagnostic précis, le plus souvent cela serait absolument impossible.

Pronostic. — La guérison spontanée des kystes hydatiques des reins ne pouvant être espérée que dans la proportion d'un quart des cas tout au plus, on doit considérer cette affection comme grave. Heureusement l'intervention sous ses diverses formes offre aux malades des chances sérieuses de guérison.

Traitement. — Exclusivement chirurgical, il comporte trois méthodes : la méthode sous-cutanée, la méthode à ciel ouvert, l'extirpation totale du kyste combinée avec la néphrectomie.

La première comprend l'électrolyse, la ponction simple et la ponction suivie d'injection iodée; la seconde, la ponction et , le drainage simple, le procédé de Récamier, le procédé de la double ponction de Simon, la kystotomie suivie d'excision partielle, de suture de la poche à la paroi abdominale et de drainage.

Telle est la classification deBœckel. Voici les résultats donnés par les procédés dérivés des deux premières méthodes :

KYSTES HYDATIQUES. 511

Ponction simple 5 cas. 5 insuccès.

Ponctions répétées suivies de drainage. . 1 cas. 1 mort.

Procédé de Récamier 2 cas.

[ 1 mort.

l 1 guérison.