Reclus, Tuherc. du testicule. Th. de doctor. Paris

G, Lancereaux, Annales des mal. des org. génito-uri?!., 1885.

7. Boursier, Tuberculose de la vessie. Th. de doctor. Paris, 1886.

8. Gaucher, Pathogénie des néphrites. Th. d'agrégat. Paris, 1886

9. Brissaud, Le rein tuberculeux médical. Gaz. hehdoniad. 1886.

BaretleS Durand-FardeP, Gayla% démontrent la nature infectieuse de la pyélo-néphrite tuberculeuse, et éclairent sa pathogénie jusqu'alors si obscure.

Anatoraie pathologique. — Dans le rein, comme dans beaucoup d'autres organes, le tubercule se présente sous deux aspects différents : quelquefois il revêt la forme de granulations isolées, petites, grises , jaunâtres, demi-transparentes, disséminées dans le tissu de la glande, oii elles constituent une sorte d'éruption discrète ou confluente. Quelquefois, au contraire, il se constitue en masses plus volumineuses de couleur jaunâtre, sortes de petites tumeurs caséeuses, dont la consistance et l'aspect varient suivant leur ancienneté. Ce n'est là qu'une seule et même maladie. Les caractères extérieurs et l'évolution anatomique de la lésion offrent des différences qui n'atteignent pas la doctrine de l'unité nosologique du processus.

Quelques auteurs pensent que les granulations tuberculeuses miliaire siègent de préférence dans la substance médullaire; leur lij3u d'élection est, au contraire, la zone corticale. C'est là que d'habitude, sinon toujours, la tuberculose prend naissance. Les grains sont rares et isolés, ou bien nombreux et cohérents: dans le premier cas, ils sont comme jetés au hasard et irrégulièrement disséminés ; dans le second, ils se disposent en petites colonnes, en chaînettes grisâtres ou transparentes, étranglées par endroits, renflées en d'autres , et qui s'allongent de la zone corticale vers la zone médullaire en s'accolant à un vaisseau droit. C'est donc de la substance périphérique que la lésion semble irradier vers la substance tubuleuse, où elle offre, du reste, quand elle l'a envahie, un aspect identique. Cette notion anatomique est d'un grand intérêt. M. Durand-Fardel a démontré que la disposition des îlots tuberculeux est subordonnée à celle

i. Barette, Néphrites infectieuses. Th. d'agrég. Paris, 1886.

2. Durand-Fardel, Tuberculose du rein. Th. de doctor. Paris, 1886.

5. Cayla, TubercuUsation génito-urinaire. Th. de doct. Paris, 1887.

des ramifications vasculaires, et qu'ils ont une prédilection marquée pour la région du glomérule ; par la recherche attentive et l'étude des bacilles de Koch, il a établi que l'infection rayonnait du bouquet glomérulaire et du tissu péri-artériel vers le reste de l'organe.

Dans la forme aiguë, la granulation n'évolue pas, la marche rapide de la maladie ne lui en laissant pas le temps ; elle reste à l'état cru, dans le rein comme dans les autres organes de l'économie, et la mort survient, amenée par une sorte d'intoxication, avant que la néoplasie ait eu le temps de se constituer en masses importantes et de subir le ramollissement caséeux. Dans la forme chronique, qui est de beaucoup la plus fréquente, les lésions se présentent sous un aspect bien différent et marchent d'une tout autre façon. Les granulations, isolées d'abord, se réunissent en masses tuberculeuses, ou bien de véritables tumeurs, dont le volume varie, dans les cas ordinaires, de celui d'un pois à celui d'une noix, se développent d'emblée dans le parenchyme. La glande augmente de volume et les lésions, si elles sont superficielles, y marquent leur présence par des bosselures extérieures. Les deux reins sont souvent envahis, simultanément ou bien l'un après l'autre, dans la proportion de la moitié des cas, suivant le relevé de Morris (huit fois sur quinze), d'un tiers d'après M. Gayon' (quatre fois sur douze). Dans chacun il existe un ou plusieurs foyers. La lésion a une prédilection marquée pour le côté droit, sans qu'on sache pourquoi. Il est fréquent que des altérations de même nature coexistent dans l'uretère, la vessie, la prostate, l'épididyme, les poumons.

Dans la première période de leur existence les masses tuberculeuses jaunâtres sont assez uniformément consistantes ; ce sont des sortes de corps étrangers disséminés dans l'épaisseur

d. Giivon, Tuberculose rénale, Ann. des mal. des voies urinaires, sept. 188 8, p. 582."

(le la glande, dont le tissu forme à chacune comme une coque limitante indurée; mais après un temps variable, elles se ramollissent et leur centre se creuse en une petite caverne remplie d'un détritus caséeux grisâtre, J/ulcération s'étend, constitue

Fjg. 20. — Rein creusé de cavernes multiples. (Moulage d'une pièce de M. Le Dentu. Musée de l'hôpital Saint-Louis, n° 848.)

dans le rein une ou plusieurs loges à parois inégales, anfractueuses, hérissées à l'intérieur de granulations nombreuses, et, à l'extérieur, bordées d'une série de tubercules irrégulièrement disséminés qui leur forment une couronne périphérique. Autour du rein , les ganglions lombaires lymphatiques sont volumi-

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neuxet dégénérés. Comme ces cavités ont une tendance naturelle à s'accroître, il n'est pas rare devoir celles qui étaient contiguës communiquer ensemble, et cette marclie envahissante, qui peut convertir toute la glande en une seule poche comblée d'urine, de pus et de matière tuberculeuse, répond bien à la description que faisait Chopart de « l'ulcère des reins* ». Les lésions n'aboutissent ordinairement pas à ce degré extrême, et il est plus commun d'observer plusieurs cavernes, séparées les unes des autres par du tissu rénal sain ou infiltré de granulations (fig. 20). Ainsi se détruisent, suivant le siège du mal, le labyrinthe, les colonnes de Bertin, les pyramides de Malpighi; tandis que souvent la capsule s'infiltre à son tour, que les calices, les bassinets, les uretères s'épaississent ou s'ulcèrent par places, envahis par la néoplasie, et se dilatent, distendus par l'urine souvent gênée dans son cours.

La mort est la conséquence habituelle de ces lésions graves. L'économie tout entière s'infecte et la cachexie survient; quelquefois les parois des cavernes ou du bassinet se perforent; le pus et la matière tuberculeuse se répandent autour du rein, et donnent naissance à un phlegmon périnéphrétique qui se vide à l'extérieur, dans le péritoine ou dans les viscères voisins, constituant ainsi, quand le malade ne succombe pas aux accidents immédiats de cette rupture, une fistule intarissable dont le trajet devient un nouveau foyer de tuberculose.

Mais on sait aujourd'hui que cette évolution n'est pas fatale. Quelquefois, rarement il est vrai, les granulations, au lieu de se ramollir, peuvent se crétifier et se transformer en un véritable calcul rénal enchatonné; les cavernes elles-mêmes, après une période de marche extensive, laissent échapper le pus, la matière caséeuse et l'urine, qui formaient dans leur cavité un putrilage sanieux. Leurs parois se détergent et des bourgeons