Hévin, Loc. cit., p. 271 cl

NEPIIIIOTOMIE. 627

Médecine opératoire. — A. Néphrotomie simple. —

La néphrolithotomie ne diffère de la néphrotomie simple que par le dernier temps, qui est l'extraction des calculs. Cependant, comme la manière d'attaquer le rein n'est pas tout à fait la même dans ces deux opérations, il est nécessaire de les décrire séparément. Comme le premier temps, l'incision des parties molles constituant la paroi abdominale, est identique dans les diverses espèces de néphrotomie et dans la néphrectomie, pour tout ce qui concerne la direction des incisions extérieures, je renvoie au paragraphe relatif à la seconde. Il suffit qu'on sache dès à présent que la néphrotomie à travers le péritoine, pratiquée deux fois seulement, d'après le relevé de Brodeur, a été suivie de mort les deux fois. Le fait heureux de Schwartz* contre-balance dans une mesure insuffisante ces deux insuccès opératoires. Rien d'ailleurs ne peut justifier cette manière de procéder, lorsque le rein a sa position normale; il est si facile d'aborder cet organe en dehors du péritoine, surtout lorsqu'il est distendu par une collection purulente, que l'hésitation n'est pas permise. James Israël et Labbé se sont tirés d'affaire, en suturant les parois de la poche à l'incision abdominale, mais n'est-il pas beaucoup plus simple de se tenir en dehors de la cavité séreuse? On évite ainsi à coup sûr l'irruption du pus dans cette dernière et de plus on donne à l'ouverture la position la [)lus favorable pour l'écoulement des liquides.

Ceci est vrai surtout en ce qui concerne les pyonéphroses simples ou tuberculeuses. Il n'en est pas tout à fait de même pour i'hydronéphrose, mais alors l'incision mérite-t-elle encore la désignation de néphrotomie? S'il est vrai qu'on agit encore sur une des parties constitutives du rein, sur le bassinet, la paroi de ce dernier, distendue par le liquide accumulé, a perdu

1. Sclwartz, Noie sur un cas de iiéphrotomie tvanspêriioncale pour un abcès du rein gauche. Compte rendu du 2" congrès fiançiiis de chirurgie, 1886, p. 143.

depuis longtemps ses caractères normaux. L'opération ressemble alors beaucoup plus à une kystolomie qu'à une véritable néphrotomie. Si je tiens à établir cette distinction, c'est que j'admets que le traitement d'une hydronéphrose ou d'un kyste se fasse par la voie abdominale, tandis que pour les collections purulentes du rein, je conseille le traitement exlrapéritonéal d'une façon a peu près exclusive.

Simon, resté fidèle aux incisions verticales, décrit l'incision rénale postérieure, l'incision latérale, allant de l'extrémité de la onzième côte à la crête iliaque, et l'incisisn antérieure, portant sur un point de la paroi abdominale variable suivant le volume de la tumeur, qu'il s'agisse d'une pyonéphroseou d'une bydronéphrose. Je puis le dire par anticipation, les incisions obliques, parallèles aux côtes, commençant au boi'd externe de la masse sacro-lombaire et descendant en avant [aussi loin qu'il le faut pour mettre largement à nu le foyer purulent, me paraissent de beaucoup préférables. Rien n'empécbe, après qu'on a désinfecté la poche, de diminuer par quelques sutures musculaires et cutanées l'étendue de l'ouverture. On verra plus loin comment il faut s'y prendre.

Le deuxième temps de la néphrotomie consiste dans l'incision de la tumeur. Comme celle-ci est ordinairement volumineuse, elle se présente d'elle-même à l'opérateur, dès que les couches superficielles ont été sectionnées. Il suffit, pour être à l'abri de toute complication, de veiller à ce que l'instrument, bistouri ou thermocautère, n'ouvre pas le cul-de-sac péritonéal refoulé en avant. Comme la paroi rénale est souvent très vasculaire, il y a avantage à se servir du thermocautère pour Tinciser, ainsi que pour les éperons et les cloisons incomplètes qui séparent les calices les uns des autres. On est exposé, en effet, à couper des artères grosses comme une radiale, qui rampent au milieu du tissu hypertrophié. M. Guyon a insisté sur ce danger dans une de ses cliniques et il a montré une pièce à l'appui de son dire.

NÉPHROTOMIE. 629

Cependant, comme les artères ainsi amplifiées sont entourées de couches musculaires puissantes, leur rétraction a lieu rapidement et le péril est certainement moindre que ne pourrait le faire craindre leur volume exagéré, démontré par l'anatomio pathologique.

Ce n'est pas seulement au point de vue des hémorrhagies possibles que le thermocautère a des avantages, c'est encore eu égard à l'auto-infection. Le pus mélangé d'urine, contenu depuis longtemps dans le foyer, ordinairement en contact avec des caillots fibrineux en voie de putréfaction, a toutes les qualités voulues pour donner naissance à des phénomènes septiques aigus. Il n'est donc pas indifférent de laisser béantes toutes les bouches vasculaires ouvertes par l'instrument tranchant. Le thermocautère en ouvre à coup sûr beaucoup moins que le bistouri. Malheureusement son maniement est difficile dans ces cavités pleines de masses concrètes, de fibrine et de détritus divers, où il s'éteint constamment. De plus les éperons de substance rénale sont constitués par un tissu tellement dense, que le couteau incandescent ne les entame que très superficiellement. Il y a un instrument qui le remplace alors avantageusement, ce sont de puissants ciseaux. Ceux-ci coupent en mâchant, en écrasant, ce qui amoindrit beaucoup le risque d'hémorrhagie. J'en ai fait l'épreuve dans plusieurs circonstances. S'il coule du sang, c'est plutôt en nappe; une compression modérée en arrête le suintement.

Il reste à compléter ce deuxième temps par le nettoyage et la désinfection de la poche. Avec les doigts et une grande curette, on enlève les caillots, les stratifications de fibrine, jusqu'à ce que la substance rénale apparaisse à nu. C'est alors le moment de chercher l'orifice supérieur de l'uretère. Il est ordinairement dans la fosse iliaque, très éloigné de la plaie superficielle. Comme il est avéré que l'oblitération de ce conduit facilite la formation des fistules, il importe de s'assurer autant que pos-

sible de son état par le cathétérisme rétrograde. On peut procéder à cette opération au moyen d'une bougie uréthrale ordinaire d'un numéro moyen, mais mieux encore avec une bougie en gomme munie à son extrémité d'une pièce métallique. Le choc de cette extrémité avec un calcul enclavé serait nettement perçu. Israël a insisté avec raison sur la nécessité de ce cathétérisme \ Il va de soi qu'on portera dans celte exploration beaucoup de prudence.

Le foyer largement ouvert est débarrassé de tout ce qu'il contenait. Il reste à établir le drainage. Certains chirurgiens, parmi lesquels Bergmann a peut-être été le premier, recommandent de suturer les bords de la plaie du rein à la paroi abdominale ^ Cette pratique a un avantage incontestable, lorsqu'il a fallu traverser des tissus à peu près sains pour arriver jusqu'à l'organe malade. Elle met à l'abri de l'infiltration du pus et des liquides septiques dans les couches lâches de la fosse lombaire. Elle est inutile, si des adhérences solides réunissent le rein aux téguments.

On peut soulever la question de savoir s'il est bon de diminuer l'étendue de la plaie rénale, de manière à ne laisser libres que les points destinés au passage des tubes. Si tant est que cette façon d'agir offre certains avantages, cela ne peut être que dans des cas déterminés, par exemple lorsque la collection purulente est encore petite, que le rein n'a participé que très peu aux désordres dont le bassinet a été le siège primitif, ou encore lorsqu'on se propose d'obtenir ce que M. Guyon a appelé tout récemment la fistulisation systématique. Dans cette dernière circonstance particulièrement, on a ses coudées franches, puisqu'on recherche justement ce qui constitue un des

1. Israël, Ueber Nephrolithoiomie bei Aimrie durch Nierensfcineinklemmung, DeiUsche med. Wochenschrift, 1888.

2. Von Bei'gmann, De la Néphrotoinie poitr calculs du rein, Berlinor medic. Woch., iO oct. 1887.

NÉPHROLITIIOTOMIE. C>TA

plus gros inconvénients de la suture à la suite de la néphrotomie, à savoir le défaut de cicatrisation du foyer. Mais cet inconvénient n'est pas le seul ; il y en a un dont la gravité est bien supérieure et qui est un vrai danger, c'est l'évacuation insuffisante au dehors des détritus complexes restés dans le foyer, malgré l'emploi des moyens détersifs les plus puissants, tels que le curage méthodique. De sorte que, d'une manière générale, je préférerai jusqu'à nouvel ordre le tamponnement à la gaze iodoformée du foyer maintenu largement ouvert et drainé au moyen d'un ou de deux gros tubes. Jl se peut qu'au bout de quelques jours des injections antiseptiques deviennent nécessaires. La persistance ou l'apparition de la fièvre serait une indication pressante. En tout cas il est bon, à la fin de l'opération, de faire une injection modificatrice avec une solution de chlorure de zinc au vingtième, en ayant soin de protéger l'orifice supérieur de l'uretère.

Comme pansement extérieur, les substances absorbantes méritent la préférence, à cause de l'abondance des suintements ou de la suppuration plus ou moins franche des jours suivants.

B. Néphrolithotomie. — L'opération est tout à fait différente, suivant que le rein, développé par une collection de pus ou d'urine, forme une tumeur facilement reconnaissable, ou qu'il a encore des dimensions presque normales. Ces deux cas doivent donc être étudiés séparément.

Le premier est une néphrotomie dans les conditions exposées à l'instant, avec extraction de calculs en plus. Cette partie de. l'opération, très facile lorsque le foyer ne renferme qu'un ou plusieurs calculs libres, devient très compliquée et même inexécutable, lorsque les calculs sont solidement enclavés dans les anfractuosités du bassinet et des calices ou dans le parenchyme rénal lui-même. Il suffît de jeter un coup d'œil sur la figure 22 pour comprendre combien il peut être malaisé quelquefois de mener à bien ces manœuvres, surtout lorsque les concrétions

occupent les calices supérieurs. On peut citer plus d'un exemple d'extraction incomplète reconnue dans des autopsies ou révélée par l'élimination ultérieure de graviers, à la suite de la néphrolithotomie. M. Guyon a signalé ces faits avec insistance dans

une intéressante leçon clinique*. Lucas-Championnière% le professeur Le Fort% Nicholson* ont observé cette élimination spontanée pendant un temps très long. Dickinson' a trouvé à l'autopsie des concrétions et Cullingworth^ un fragment de vertèbre dans des reins qu'ils avaient taillés. La persistance de plusieurs fistules engagea Ollier à pratiquer la néphrectomie, quelque temps après une néphrotomie '^ ; le rein enlevé contenait des calculs. Georges Elder% reconnaissant de suite l'existence de corps étrangers multiples disséminés dans le parenchyme, procéda séance tenante à l'extirpation.

M. Guyon attribue l'enclavement des calculs, non seulement à leur développement en plein parenchyme (particularité sur laquelle je me suis déjà expliqué), mais aussi à la forme de fer à cheval presque fermé que prend le rein dans la pyélonéphrite

1. Guyon, De la taille rénale, Ânn. des mal. des organes génito-urinaires, mars 887, p." 437.