DÉBRIDEMENT DE LA CAPSULE PROPRE DU REIN OU INÉPHROTOMIE SUPERFICIELLE

On a déjà vu plus haut, à roccasioii du traitement de la lithiase, ce que j'entendais par débridement de la capsule propre du rein. Il consiste en une incision verticale, étendue d'une extrémité à l'autre de la face postérieure ou du grand bord du rein, qui divise entièrement la capsule fibreuse et entame le parenchyme sous-jacent sur une faible épaisseur. J'ai pratiqué deux fois cette opération, la première fois après avoir déplacé des graviers rencontrés par un trocart explorateur (Obs. xii), la seconde fois après une exploration rénale négative (Obs. xm). Les deux opérés éprouvaient de vives souffrances. Le premier est resté tout à fait guéri, le second a été très soulagé pendant un certain temps. La conclusion à tirer de ces faits est que le débridement de la capsule propre du rein peut être érigé en méthode régulière et appliqué à beaucoup de cas de néphralgie ne comportant pas d'opération plus radicale. Sabatier pense avec raison qu'il aurait pu suffire chez la malade atteinte de néphralgie hématurique, à laquelle il a cru devoir extirper le rein. L'examen histologique a montré, en effet, que ce dernier était intact \

S'inspirant delà même idée, Reliquet a recommandé ce débridement contre les douleurs liées au développement d'un néoplasme; malheureusement on s'expose alors, si l'on n'obtient pas la réunion par première intention, à favoriser la production d'un fongus cancéreux entre les lèvres de l'incision.

Le débridement a été fait plus d'une fois dans le cours d'opé-

i. A. Sabatier, Néphralgie hématurique. Néphrectoinie, guérison. Rev. de chir., 1889, p. 62.

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rations ayant pour but l'extirpation du rein malade et reconnues inexécutables; mais alors il n'a pas été systématique. Les opérés n'en ont pas moins tiré quelque profit.

Le manuel opératoire est celui de la néphrectomie, pour le premier temps. Une fois le rein mis à nu, on introduit l'instrument tranchant aussi haut que possible sous la douzième côte, de manière à commencer l'incision au voisinage de l'extrémité supérieure, et on la prolonge jusqu'à l'extrémité inférieure. Il est inutile de chercher à suivre rigoureusement le bord convexe ; on aurait quelque peine à l'entamer bien perpendiculairement. Il est à peu près équivalent de sectionner la capsule à une distance moyenne d'un centimètre en dedans du bord externe du rein.

J'ai déjà dit que le thermocautère ne valait pas le bistouri, parce qu'il est sans cesse éteint par le sang qui s'écoule abondamment. Avec l'instrument tranchant le débridement ne demande que quelques instants, et l'on peut immédiatement placer dans la plaie pendant quelques instants une éponge ou un tampon d'ouate imbibé de solution phéniquée à 5 pour 100. L'hémorrhagie s'arrête très vite et ne se reproduit pas. Il est inutile de bourrer la plaie de gaze antiseptique. Le rapprochement spontané des tissus et une légère compression assurent l'hémostase. On place un drain en arrière du rein. Mon second opéré était tout à fait guéri en quinze jours.

NÊPHROTOMIE ET NÉPHROLITHOTOMIE

J'ai eu soin d'indiquer, la première fois que je me suis servi du mot néphrotomie, qu'il désignerait toujours sous ma plume l'incision du rein, la taille rénale. L'emploi que plusieurs chirurgiens, entre autres Simon, en ont fait, comme équivalent d'extirpation du rein, a créé une confusion non encore entière-

ment dissipée. Cependanl la définition de Hévin en avait bien précisé le sens. Si elle ne peut être adoptée sans réserve, c'est qu'elle établit une synonymie absolue entre les mots néphrotomie et néphrolithotomie. Tous deux doivent désigner « l'opération par laquelle on extrait une ou plusieurs pierres au moyen d'une incision qu'on fait à la région lombaire, et qui pénètre jusque dans le bassinet du rein. » Cette synonymie n'est plus en rapport avec les applications multiples de la taille rénale. Aujourd'hui il faut un terme spécial pour les cas où la lithiase n'est pas en cause. 11 ne peut y en avoir de meilleur que le mot néphrotomie, qui rappelle simplement l'incision du parenchyme jusqu'au bassinet. Pour la taille suivie d'une extraction de calculs, le mot néphrolithotomie, quoi qu'il puisse y avoir à dire contre sa formation, convient parfaitement. L'usage est plus fort que les objections les plus fondées de la linguistique. 11 n'y a plus qu'à suivre le courant et à dire comme la grande majorité des chirurgiens de tous les pays. On pourrait aussi appeler ptjélotomie et pyélolithotomie l'incision directe du bassinet suivie ou non d'extraction de calculs; mais de même que, anatomiquement, le bassinet fait partie du rein, de même on peut comprendre sous une appellation commune les opérations portant sur l'organe et sur son réservoir.

Comme tous les auteurs n'ont pas donné au mot néphrolithotomie la même acception, je dois au lecteur quelques explications sur le sens très large que je liîi attribue. J'appelle ainsi toute taille rénale dont le dernier temps est une extraction de calcul, sans distinction des cas oiî le rein offre les lésions de la pyélonéphrite suppurée et de ceux où son état est très voisin des conditions normales. Mon interprétation s'éloigne ainsi beaucoup de celle de Morris. Pour le chirurgien anglais, « la néphrolithotomie est l'incision de la substance sécrétante du rein ou du bassinet pratiquée dans le but exprès d'en extraire un calcul, et cela à une date de l'évolution de l'affection anté-

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rieure à la désorganisation de la substance rénale ou à la transformation du bassinet en une vaste collection purulente. » Cette définition serait parfaite, si l'on pouvait préciser à quel moment commence la désorganisation du rein. N'est-elle pas bien fréquemment contemporaine de la formation lithiasique ou même antérieure à celle-ci?

Historique. — Le lecteur désireux de connaître à fond l'historique de la néphrotomie trouvera dans le mémoire de Hévin les renseignements les plus étendus, présentés avec un luxe de détails et de discussion qui lui donnera pleine satisfaction. Je me bornerai à reproduire ici les notions les plus importantes et les plus précises qui se dégagent des principaux travaux antérieurs à cet ouvrage*.

Le passé de la néphrotomie se perd dans ime obscurité que beaucoup d'auteurs ont en vain essayé de percer. Ceux qui se sont donné la peine d'aller jusqu'au fond des choses, par une critique sévère des observations que les écrivains médicaux se sont transmises d'un siècle à l'autre, n'ont pu établir d'une façon indubitable à qui doit revenir l'honneur de la première taille rénale. On sait seulement que dans l'antiquité Hippocrate et Ruphus d'Ephèse ont seuls mentionné les tumeurs purulentes des lombes et conseillé de les ouvrir, le premier avec l'instrument tranchant, le second avec les caustiques. Jusqu'à Cardan l'abstention est la règle. Puis vient la fameuse légende de l'archer de Bagnolet, dont personne n'a jamais pu pénétrer le mystère. Quant aux faits ultérieurs publiés depuis le commencement du dix-septième siècle jusqu'à la fin du dix-huitième, ils ont été discutés par Hévin avec un esprit scientifique si élevé et une clarté si lumineuse qu'on se priverait d'un véritable régal en ne lisant pas d'un bout à l'autre ce remarquable morceau de

i. Hévin, Sur la Néphrotomie ou taille du rein, Mém. de l'Acad. de chir. Ed. de 1819. T. m, p. 262.

littérature médicale. L'auteur arrive à penser que pas un de ces cas n'est à l'abri du doute. Il a peut-être raison, mais il n'est pas douteux pour moi que, dans le nombre, il n'y ait de véritables néphrotomies. Je ne réussirais pas mieux que Hévin à les reconnaître d'une façon certaine. Mon opinion est du moins fondée sur un fait que je crois incontestable, c'est que le rein distendu par un abcès peut être facilement pris pour une collection périnéphrétique. Si donc quelques-uns des opérateurs antérieurs à Hévin sont tombés sur des cas de ce genre, qui sont certainement moins rares qu'on ne le croit généralement, ils ont peut-être fait la néphrotomie sans le vouloir et même sans le savoir.

Cette opération a subi des fortunes diverses, suivant les époques et suivant l'opinion des chirurgiens qui étaient à la tête du mouvement scientifique. C'est ainsi que, recommandée en 1622 par Cousinot et en 1754 par Bordeu, elle est rejetée la même année par Masquelier, pour les cas où le rein est sain, puis réhabilitée par Le Dran et plusieurs chirurgiens du dixhuitième. Préconisée par Laffitte* et par Hévin, dans certaines circonstances déterminées, elle ne peut passer dans la pratique courante. Il faut l'insistance de Rayer pour faire intervenir Velpeau sur un de ses malades. Elle semble tout à fait tombée en discrédit, lorsque Miquel en 1849 ouvre un abcès rénal par les caustiques. G. Simon met en doute à son tour les treize cas rapportés par Hévin. Il admet que Bryant et Callender sont, parmi nos contemporains, les premiers qui aient fait la taille rénale, malheureusement sur des sujets très affaiblis qui moururent, l'un au bout de vingt et un jours, l'autre après trois jours. L'observation beaucoup plus ancienne de Savin, dont Simon n'avait pas eu connaissance, pourrait bien être un exemple de

1. Laffitte, Sur les cas où la néphrotomie se fait avec succès. Mém. de l'Acad, de ctiir. Ed. del819.T. II, p. 23.Î.

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vraie néphrotomie, car le sujet était un enfant et le bistouri dut pénétrer à la profondeur de trois travers de doigt.

Les conditions dans lesquelles se trouve le rein qu'il s'agit d'attaquer ont une importance qui n'a pas échappé aux chirurgiens des trois derniers siècles. Le cas qui a été visé avant tout est celui d'un rein converti en une poche purulente, ne communiquant ni avec un abcès périnéphrétique, ni avec l'extérieur par une fistule. Si cette communication existe, l'intervention est plus simple; le foyer, plus superficiel, de la périnéphrite est comme le vestibule de la pyonéphrose. La néphrotomie se réduit à un débridement profond. Quant à la fistule, elle sert de guide à l'opérateur dès le début.

Nulle comparaison possible, au point de vue de la difficulté, entre ces deux derniers cas et celui oii le rein, médiocrement développé, quoique facilement perceptible à la palpation, est encore éloigné de la paroi abdominale et en est séparé par des tissus absolument sains. Antérieurement à la période moderne, aucun chirurgien ne s'est risqué à affronter ces conditions délicates, quoique Gunzius, van Swieten, Le Dran et d'autres aient déjà recommandé d'intervenir dès que la fluctuation est nette, tandis que les premières extractions de calculs, chez des sujets atteints d'abcès périnéphrétique ou de fistule, remontent à une époque déjà éloignée. Sans compter les faits très anciens de Marchetti et des deux chirurgiens restés anonymes, dont Camerarius et Schurrigius rapportent les prouesses, on peut citer les exemples tout à fait authentiques qu'on doit à Beverwick, dit Beverovicius, à Cressé, à Roonhuisen, à Pouteau.

Les pierres extraites par Laffitte, sur des sujets atteints de fistule, étaient-elles encore dans le bassinet? Il est bien probable que non, à en juger d'après la grande simplicité de l'opération pratiquée. Le dégagement des calculs enclavés dans les anfractuosités du bassinet et des calices est autrement laborieux que l'extraction avec des pinces dont parle le chirurgien

du dix-huitième siècle. Cependant une de ses observations, où il est question d'un débridement profond en forme de T, qui permit d'atteindre le corps étranger, mérite une certaine créance ; la sonde exploratrice avait pénétré à 4 ou 5 pouces avant de rencontrer le corps étranger.

Le défaut de documents relatifs à des opérations du même genre permet d'affirmer que la conduite de Laflitte n'a été que bien rarement imitée. Le passage consacré par Boyer au traitement des abcès du rein d'origine calculeuse et des fistules consécutives à leur ouverture, peut être considéré comme le reflet fidèle des idées qui régnaient en France et en Europe dans le premier quart de ce siècle*. Après l'énumération des signes ce les seuls par lesquels les chirurgiens exercés jugent qu'il y a congestion de matières dans les suppurations profondes », il ajoute : « On peut conjecturer l'existence d'un abcès profond (du rein). Cependant il ne conviendrait pas de procéder de suite dans tous les cas à son ouverture. » Il admet qu'on soit parfois amené à agir hâtivement par la ponction, suivie de l'incision immédiate s'il y a du pus, mais « dans presque tous les cas il est permis d'attendre que la matière purulente se manifeste au dehors par des signes moins obscurs et soit peu éloignée des téguments. » Ce qui prouve bien que le chirurgien français ne croit pas conseiller une véritable néphrotomie, c'est qu'il dit plus loin : « Si cette ouverture paraissait trop étroite, on l'agrandirait en conduisant le bistouri sur le doigt jusqu'au rein lui-même. Quand on soupçonne une pierre dans cet organe, on doit faire toutes les perquisitions nécessaires avec le doigt ou la sonde, pour la reconnaître et tâcher d'en faire l'extraction avec l'instrument le plus convenable, si elle est mobile et facile à dégager. Mais lorsque la pierre est volumineuse, coralliforme, enclavée dans le rein de telle façon qu'on ne puisse la

\. Boyer, Traité des mal. chirurg., 4" éd., 1851, t. VIII, p. 518 et suiv.

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dégager et l'extraire sans déchirer les parties qui la retiennent, il vaut mieux l'abandonner et laisser à la nature le soin de s'en débarrasser, que d'entreprendre une opération dont les suites seraient presque infailliblement funestes. »

Boyer avait d'ailleurs par devers lui des exemples heureux de cette solution naturelle, pour conseiller l'expectation. Plusieurs observations de ses devanciers avaient montré la possibilité de la migration des calculs, soit jusqu'à l'extérieur, soit dans des abcès périnéphrétiques devenus fistuleux. Certaines des néphrolithotomies sur lesquelles Ilévin a élevé des doutes à juste titre n'avaient été que des extractions de pierres arrêtées dans le trajet intermédiaire au rein et aux téguments. C'est la seule interprétation qu'on puisse légitimement en donner.

Dans cette dernière partie de mon argumentation, j'ai eu particulièrement en vue les cas de néphrotomie sur des reins abcédés ou fistuleux. Voici maintenant une observation rapportée par J.-L. Petit, qui offre un exemple incontestable de néphrolithotomie pratiquée sur un rein non abcédé, mais vraisemblablement atteint d'hydronéphrose'. 11 raconte qu'ayant été appelé en consultation auprès d'un malade atteint d'une tumeur de la région lombaire, il engagea son confrère M*^* à inciser cette tumeur. Il s'écoula deux pintes d'un liquide couleur de café, formé d'urine et de sang, et, l'ouverture ayant été dilatée, on tira une pierre irrégulière dont une partie était engagée clans Vuretère, et l'autre dans le bassinet. L'opéré succomba et à l'autopsie on trouva plusieurs autres pierres, dont la plus grosse avait le volume d'une fève, qui étaient logées dans les entonnoirs.

Pour rencontrer dans la littérature médicale un cas analogue à beaucoup d'égards, il faut arriver jusqu'à l'année 1849. C'est alors que Miquel pratiqua une vraie extraction de pierre rénale, restée incomplète, comme dans le cas précédent, mais certaine-

t. J.-L. Petit, Traité des mal. chir., éd. de 1790, t. III, p. 73.

ment plus intéressante, à cause du développement beaucoup moins considérable du rein malade.

Le sujet, âgé de 52 ans, avait souffert du flanc droit dans son enfance. Plus tard il se développa une tumeur manifeste, mais encore assez profondément placée. Miquel pénétra jusqu'au rein, après un grand nombre d'applications de caustique combinées avec l'incision réitérée de l'eschare. Le jour où il traversa les muscles oblique et transverse, « il sortit environ deux cuillerées à bouche d'un liquide opalin. A partir de ce jour, l'appareil ne cessa d'être mouillé par un liquide dont l'odeur semblait être celle d'un mélange d'urine et d'un fluide formé par un kyste. » Un des jours suivants, Miquel broie partiellement une pierre volumineuse trouvée dans la poche, au moyen d'un lithotriteur. Il arrache un fragment de 4 centimètres de long sur 2 de diamètre. Le malade meurt et à l'autopsie on constate que le rein droit a un volume double de celui de son congénère. La partie inférieure contient des fragments de calcul ; il y en a quelques-uns vers son extrémité supérieure. La mort a été causée par une pleurésie.

Malgré les conseils d'intervention hâtive que Rayer avait appuyés de sa grande autorité, malgré la tentative de Miquel, non suivie de succès, mais bien capable de démontrer que l'incision du rein n'était pas fatalement une cause d'accidents graves, puisque l'opéré survécut quelque temps, la néphrotomie sembla oubliée jusqu'au jour où Smith essaya de la ressusciter \ Malheureusement il ne portait aucun fait nouveau à l'appui de son plaidoyer.

Son travail n'en marque pas moins le véritable début de l'ère de renaissance dont la génération actuelle a vu le développement extraordinaire. Elle commence effectivement par les obser-

1. Smith, Nephrotomy as a means of Ireating rénal calculus, Med. chir. Transactions 1869, vol. LU, p. 2H.

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valions de néphrotomie de Bryant et de Callender, (|lij datent toutes deux de 1870. Depuis lors les faits se sont tellement multipliés qu'ils ne peuvent être cités séparément*.

On doit les partager en deux catégories fondamentales comprenant, l'une, les néphrotomies simples, pratiquées sur des reins non atteints de lithiase, l'autre, toutes les néphrolithotomies, toutes les extractions de calculs dans des conditions diverses auxquelles correspondent plusieurs groupes secondaires, qui sont :

i° Les néphrolithotomies après incision préalable d'un abcès périnépb ré tique.

2° Les néphrolithotomies avec une fistule rénale comme guide.

3° Les néphrolithotomies sur le rein abcédé ou atteint d'hydronéphrose, formant une tumeur volumineuse ou très nettement reconnaissable.

4° Enfin les néphrolithotomies sur le rein non abcédé, resté à peu près sain, ne formant pas une tumeur facilement reconnaissable.

L'histoire de ce dernier groupe est de date toute récente. La première extraction de calcul, faite dans ces conditions particulièrement délicates, ne date que de 1880. C'est à Morris qu'en revient l'honneur. Discutée avec passion par Cousinot, Bordeu, Masquelier et par plus d'un chirurgien du dix-huitième siècle, la possibilité de cette opération avait été niée résolument par Ilousset et par Hévin. La partie du mémoire de ce dernier, relative à ce point important de médecine opératoire, offre un intérêt de premier ordre. Naturellement toutes les raisons mises en avant par l'auteur doivent paraître très mauvaises, aujourd'hui que le problème est résolu; mais que de progrès il a fallu que la chirurgie réalisât! On comprend sans peine que les chi-

1. On trouvera les indications nécessaires dans les ouvrages, maintes l'ois cités, do Simon, de Melchor Torres, et dans l'article de Marduel {Nouv. Dut. de Méd. el de Chir. pratiques, t. XXX, p. 6(34).

rurgiens aient reculé, il y a une centaine d'années, devant une entreprise aussi téméraire. Il est bon de rappeler cependant que Rousset, venu à résipiscence à la fin de sa carrière, avait tout d'abord défendu la possibilité de la néphrolithotomie sur le rein sain, et même, comme s'il avait eu le pressentiment du développement que prendrait un jour la chirurgie abdominale, il soutint cette opinion, qui dut faire bondir ses contemporains, que la voie la plus sûre serait la région des îles, c'est-à-dire la partie latérale de l'abdomen, « entre les lombes et l'endroit où on fait l'opération césarienne. »

Qu'on ne croie pas qu'il s'agissait, dans la pensée de ce hardi novateur, d'une incision extrapéritonéale permettant l'accès du rein après décollement de la séreuse. Le texte de Hévin est formel à cet égard. Poursuivant la comparaison, sur laquelle Rousset se base, entre l'opération césarienne et la néphrotomie, il dit : ce Dans la première de ces deux opérations, après avoir incisé les téguments, la matrice se présente d'abord à l'opérateur. Dans la seconde, au contraire, il rencontre tous les viscères, qu'il ne peut manier et écarter sans quelque risque. « Cette phrase n'est, il est vrai, qu'un argument dans la bouche d'un des deux interlocuteurs que Rousset met en présence, à propos du cas de l'archer de Ragnolet, mais plus loin le texte de Hévin ne peut laisser persister aucun doute. Non seulement l'hémorrhagie due à la section du rein y est discutée ; mais aussi la chute des matières purulentes dam l'abdomen^.

L'optimisme de Rousset ne pouvait s'inspirer que de l'ignorance la plus complète des conditions de succès de la chirurgie abdominale. Son opinion était trop révolutionnaire. Elle n'entraîna personne et ce fut nubien. Celle de Hévin eut force de loi. l\ fallut plus d'un siècle pour que l'interdit jeté par lui sur la taille du l'ein sain, fût levé.