Lange, New-Yorh med. Joiirn., 188G, p

à extrémité fortement coudée sur elle-même, suivant un angle de 140 à 150 degrés, qui sont figurées plus loin. Pour tout ce qui concerne le nettoyage du foyer, le drainage, les sutures et les pansements, l'opération se termine comme la néphrotomie simple^

La néphrolithotomie vraie, sur le rein non abcédé, possédant encore des dimensions presque normales, n'a pas encore été très méthodiquement réglée. Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la partie de l'organe qu'il faut inciser. Sera-ce le parenchyme ou le bassinet? Etant donné que, dans la grande majorité des cas, c'est dans ce dernier que sont logés les calculs, il semblerait qu'on dût recommander de diviser la paroi du réservoir rénal, de préférence au parenchyme, pour la seule raison que c'est le chemin le plus court pour arriver aux corps étrangers. Beaucoup de chirurgiens ont procédé de la sorte; Bergmann se rallie à cette opinion. Il n'y aurait plus qu'à faire chorus, si la possibilité de suturer la plaie, démontrée par plusieurs faits tout récents, ne présentait la question sous un jour nouveau. S'il était démontré qu'il est plus facile de suturer le parenchyme que la paroi du bassinet, ne vaudrait-il pas mieux se frayer une voie jusqu'aux calculs à travers la substance rénale? D'un auti'e côté, n'est-ce pas s'exposer ta de grandes difficultés pour l'extraction et surtout à une redoutable hémorrhagie?

Envisageons d'abord le dernier point : l'incision du rein sain ou peu altéré donne-t-elle lieu à un écoulement de sang vraiment périlleux? Si l'on coupait les branches de distribution de l'artère rénale près de leur origine, l'hémorrhagie qui s'ensuivrait serait certainement des plus graves; mais il est ordinairement facile d'éviter cette section, car ces branches sont situées entre le bassinet, qui est en arrière, et les veines rénales placées en avant. Elles se divisent rapidement après leur pénétration dans le bile. Leurs divisions rampent entre les pyramides de Malpighi, et bientôt elles n'ont plus un calibre capable de faire craindre les conséquences de leur section. Dans la couche cor-

NEPHROLITHOTOMTE. 655

ticale, il n'y a plus guère qu'un lacis de petites artérioles et de capillaires, lacis très riche, il est vrai, et qui fournit une grande quantité d'un beau sang rutilant, lorsqu'on y porte le couteau sur le vivant; mais j'ai constaté plusieurs fois qu'il était très facile d'arrêter cet écoulement en nappe. La moindre compression suffit. A l'appui de cette assertion je puis citer trois faits : les observations xn et xni (débridement de la capsule propre du rein) et xxxii (néphrolithotomie). Dans le premier cas le tamponnement de la plaie, dans le second, le simple rapprochement des tissus a arrêté le suintement. Dans le troisième, on verra que j'ai incisé d'abord la substance rénale transversalement dans la moitié inférieure de l'organe, jusqu'au bassinet inclusivement, dans les points correspondant au calcul que je sentais; puis, afin de compléter l'exploration, j'ai saisi le rein entre les doigts de la main gauche, comme dans une autopsie, et j'ai sectionné le parenchyme en suivant le bord convexe, dans l'étendue de 4 centimètres environ. Je n'avais qu'à rapprocher l'une de l'autre les lèvres de la plaie pour faire entièrement cesser tout écoulement de sang. Trois points de suture peu serrés eurent le même résultat. Dans toutes les parties suturées, le rein prit une couleur d'un bleu livide due à l'interruption momentanée de la circulation capillaire d'un côté à l'autre.

La section sur le bord convexe n'a pas fourni moins de sang que la section transversale. Au contraire, et cela sans doute parce que la seconde avait été faite sur une bosselure d'une coloration moins franchement rouge que celle des autres points du rein, et correspondant à un commencement de dilatation partielle. Ceci est très important à noter, parce que théoriquement et d'après l'expérimentation sur les animaux on serait porté à conclure d'une façon absolue que le lieu d'élection pour l'incision du parenchyme, c'est le bord convexe; mais il faut aussi tenir compte des altérations qu'a subies la substance rénale. Elle reste rarement tout à fait normale au voisinage des

calculs. Elle offre les lésions de la néphrite interstitielle, dont une des conséquences les plus infaillibles est l'atrophie des vaisseaux et la diminution de la vascularité. Or, il ne faut pas négliger de tirer parti de ces modifications favorables au point de vue de l'hémorrhagie.

En conséquence, si la surface du rein présente des bosselures même très peu marquées, si l'on constate seulement une coloration un peu bleuâtre dans le point où l'on a reconnu la présence d'un calcul, c'est là qu'il faut porter le bistouri, avec la précaution d'agir dans le sens où l'on risque le moins de rencontrer de gros vaisseaux, c'est-à-dire parallèlement aux rayons obliques partant du hile pour atteindre le bord convexe.

Si le parenchyme n'offre aucune altération apparente là où l'on suppose qu'il renferme un calcul, l'incision sur le bord convexe retrouve sa supériorité, parce qu'elle permet toujours d'atteindre le réservoir central, mais il est positif que ce n'est pas toujours la plus favorable au dégagement des calculs. Si ces derniers sont engagés dans l'infundibulum du bassinet, il se peut qu'on ait de la peine à les extraire; à plus forte raison s'ils sont fortement enclavés ou adhérents. On serait alors obligé, après avoir sectionné le parenchyme rénal, de faire une incision à la face postérieure du bassinet. Ne vaudrait-il pas mieux commencer par là systématiquement, ainsi que l'ont fait le plus grand nombre des opérateurs, ainsi que le conseillait naguère encore Bergmann? Oui, si l'on ne se proposait pas de faire la suture après l'extraction. En tout cas si l'on voulait suturer quand même le bassinet, on se mettrait dans des conditions infiniment moins favorables qu'en agissant sur la substance rénale. Les expériences récentes de Tuffier ont montré avec quelle facilité on obtient chez les chiens l'adhérence et la fusion des parties réunies ^ Peut-on se flatter de réussir aussi bien,

1. Tuffier, De la cicatrisation des plaies du rein par jnemière intention, Bull. (IHa Soc. anat., 1888, p. 567.

NEPHROLITHOTOMIE. 657

lorsqu'on rapproche les lèvres d'une plaie faite à une membrane aussi mince que la paroi du bassinet? Evidemment non.

Ces considérations m'amènent à conclure ainsi :

1" D'une manière générale il vaut mieux inciser la substance propre du rein que le bassinet.

2" Si la surface du rein présente une ou plusieurs bosselures ou seulement un changement de coloration variant du rouge sombre au rouge bleuâtre, c'est en ce point qu'il faut inciser, parallèlement à la direction présumée des gros vaisseaux.

5° Si l'aspect du rein est normal et que le calcul ne paraisse pas trop engagé dans l'infundibulum de l'uretère, il faut inciser le bord convexe du rein longitudinalement et arriver rapidement jusqu'au bassinet.

4° Si le calcul paraît un peu engagé dans l'uretère, il faut sectionner la face postérieure du bassinet.

5° Quel que soit le siège de l'incision, si la plaie n'a pas été trop contusionnée ou déchirée par les manœuvres d'extraction, il faut la suturer. Le drainage extrarénal, maintenu de dix à quinze jours, met à l'abri de tout accident, pour le cas oh la plaie se désunirait en totalité ou en partie.

Extraction des calculs. — Bien des fois l'extraction des calculs a été faite avec de simples pinces à longues branches, mais dans les cas compliqués les chirurgiens se sont souvent trouvés fort embarrassés. Aussi n'est-il pas surprenant que l'idée soit venue à certains d'imaginer un appareil instrumental spécial. Je citerai entre autres Lange (de New-York), mais je n'ai trouvé figurés nulle part les. instruments dont parle le chirurgien américaine Sans attendre que des difficultés rencontrées dans un cas m'aient inspiré le regret de ne pas être outillé convenablement, j'ai fait construire des curettes de trois formes différentes, ayant cha-

1. Liinge, Congrès des chirurgiens allemands, 1887, Bull. méd.. 1887, p. iiôO.

ciine leur destination, et deux spécimens de chaque type, dans des dimensions différentes.

Le premier type est la curette en godet (n"' 5 et 4), le second type la curette plate, rappelant tout à fait celle de Daviel pour l'opération de la cataracte (n"' 5 et 6) ; le troisième est la cu-

fitr. 25. — Curettes de ditt'érenls modèles de Le Deutii, pour l'extraction des calculs des reins (réduites aux deux cinquièmes des dimensions réelles).

rette récurrente ou réfléchie (n°' 1 et "I) . Les deux .premiei-s permettent l'extraction directe, le second assure mieux le passage de l'instrument entre le calcul et la paroi de la cavité qui le contient, quand le contact est très intime.

Quant au troisième, il a été imaginé en vue d'une manœuvre spéciale. A supposer qu'on ait incisé le rein près du hassinct

>ÉPIIKOL1THOTOMIE. 659

OU le bassinet lui-même, s'il y a des calculs ou des graviers daHS les calices, les instruments à extraction directe ne peuvent ni les déplacer ni les ramener vers la plaie. Les tiges fortement coudées du troisième type sont distinées à cet usage. On remarquera que les crochets qui les terminent sont tournés en sens inverse. Celle dont le crochet regarde le manche doit être introduite par l'intérieur du bassinet vers les calices, en suivant la paroi de la cavité opposée à la plaie; c'est pour cette raison que l'angle de réflexion est moins ouvert par rapport à l'axe prolongé de l'instrument. Celle dont le crochet est tourné dans l'autre sens doit suivre la paroi du côté de la plaie. Des mouvements de levier imprimés aux tiges réfléchies, de gauche à droite pour la première, de droite à gauche pour la seconde, peuvent beaucoup faciliter la descente des concrétions vers l'incision.

On verra dans l'observation xxxn que je me suis servi avec avantage de ce troisième type, avant d'inciser le bord convexe du rein. L'avenir dira si ces instruments méritent d'être conservés dans l'arsenal chirurgical. Grâce à un manche métallique mobile sur lequel on les fixe au moyen d'une vis, on peut donner à leur tige la longueur convenable pour chaque cas. Ceci ne paraîtra pas indifférent à ceux qui savent à quelle dislance il faut quelquefois aller chercher les pierres, dans les néphrolithotomies de reins abcédés.

Suture de la plaie du rein ou du bassinet. — La suture de la plaie du rein ou du bassinet n'a été faite, à ma connaissance, que trois fois jusqu'à ce jour, une fois par Czerny*, une fois par moi% une fois par Tuffier et Poirier, dans un cas inédit. Cinq points de suture placés sur le bassinet lui-même assurèrent la réunion immédiate chez la jeune opérée du chirurgien allemand.

1. Czerny, Versammliing deutschcr Naiiirforscher inul Acrzte in WiesbadetijBerliner klin. Voch., 1887, p. 777.

2. Le Denlii, Néphrolithotomie sur un rein non ubccdc, Bull, de l'Ac. de uiéd., 1888, séimcc du 20 juin.

Je dois reconnaître que la tentative que j'ai faite n'avait pas été suffisamment préparée. Croyant être le premier, j'ai agi d'après mon inspiration du moment et je ne me suis pas mis dans les conditions nécessaires pour obtenir un succès complet. Sans doute le catgut n" o que j'ai employé s'est trop vite ramolli. Au sixième jour la plaie s'est désunie dans un point que je ne puis préciser, peut-être au niveau du bassinet, et l'urine a commencé à couler. L'écoulement a duré jusqu'au dix-neuvième jour, mais il s'est tari si complètement qu'au vingt-cinquième jour la guérison était parfaite.

A la prochaine occasion, pour la suture du parenchyme, j'emploierai du catgut n° '2 ou 3 ou de la soie fine ; j'introduirai les fils au moyen d'une aiguille à manche, à courbure accentuée, ou d'une aiguille de Reverdin mousse, comme l'a fait Tuffier dans ses expériences, et je les placerai à environ un demi-centimètre les uns des autres. La suture de la paroi du bassinet doit être faite d'une certaine façon. Comme on ne peut obtenir l'affrontement parfait des lèvres de la plaie, à cause de leur minceur, ni compter sur l'adossement de la muqueuse à ellemême pour la réunion, il faut de toute nécessité adosser à ellemême la face externe de la paroi munie de son revêtement graisseux, au moyen d'une sorte de suture de Lembert, quitte à comprendre dans les anses de fils toute l'épaisseur de la membrane. Cette façon de procéder offre des chances de succès; mais, je le répète, ces chances sont bien plus grandes, si l'on agit sur la substance rénale elle-même. Il est d'ailleurs impossible de conclure d'une façon définitive, en se fondant sur deux tentatives heureuses. C'est quelque chose de savoir que l'expérimentation sur les animaux a donné de bons résultats, mais c'est aux enseignements de la clinique qu'il appartient de trancher un jour la question.

Pansement. — Le drainage de la plaie superficielle est indispensable et doit être prolongé jusqu'au moment où il n'y a

NÉPHROLITHOTOMIE. 641

plus à craindre le passage de l'urine. Dans mon observation, c'est au sixième jour que l'écoulement a commencé; je crois que, passé le dixième ou le douzième jour, on pourrait considérer le malade comme à l'abri de cet accident d'ailleurs peu redoutable lorsqu'il est tardif.

J'ai pratiqué quatre fois la néphrolithotomie, trois fois sur un rein abcédé, une fois sur un rein atteint de pyélonéphrite calculeuse non suppurée et ayant conservé à peu de chose près ses dimensions normales. Le plus ancien de ces quatre faits remonte à 1880. 11 a déjà été inséré page 590. Yient ensuite le cas d'une jeune fille que M. le professeur Verneuil a bien voulu me faire opérer dans son service. Je dois les détails qui suivent à l'obligeance de M. Dumoulin, professeur des hôpitaux :

Obs. XXX. — Fistule réno-cutanée. — Néphrolitholomie. — Guérison.

Marie W. . . , âgée de vingt-six ans, femme de chambre, entre le 19 novembre 1886 dans le service deM. le professeur Verneuil, salle Lisfranc, n" 20, hôpital de la Pitié. Elle porte dans la région lombaire gauche une fistule qui aboutit à une tumeur volumineuse constituée par le rein.

De 1882 à 1886 elle a éprouvé d'abord des douleurs sourdes, puis de véritables coliques néphrétiques, à la suite desquelles il ny a jamais eu cV élimination de graviers. Presque depuis le début l'urine est devenue purulente. En 1886 se déclarent des phénomènes locaux graves accompagnés de fièvre. Un abcès de la région lombaire est ouvert, en juillet 1886, d'abord par des applications de caustique, ensuite au bistouri. Une fistule persiste. Sa cicatrisation momentanée détermine des douleurs violentes, des vomissements, de la fièvre. Le docteur Bruchet, de Provins, y met fin en rouvrant le foyer.

Les antécédents personnels ou de famille devraient faire pencher le diagnostic vers la tuberculose rénale (mère et deux sœurs mortes phthisiques, accidents strumeux dans l'enfance), mais l'urine, toujours purulente, ne renferme pas de bacilles de Koch. D'un autre côté le stylet n'arrive pas sur des calculs. De toute façon l'intervention est indiquée par la persistance de la pyurie et de la fièvre. Je la pratique le 50 décembre 1886.

Opération. — Longue incision oblique du tlanc, au bistouri, commençant en arrière, au bord externe de la masse sous-lombaire et passant par la fistule. Le rein est adhérent aux couches de la paroi abdominale. Je l'entame surtout par déchirure avec l'index. Au milieu du parenchyme je rencontre de nondjreux et volumineux calculs. Extraction au moyen de longues et solides pinces dont les mors pénètrent jusqu'à 15 ou 18 centimètres. Section des cloisons avec le bistouri et surtout de forts ciseaux. Suintement abondant, mais non inquiétant, d'un sang rutilant, que le tamponnement momentané, avec une éponge imbibée de solution d'acide phénique à 5 pour 100, arrête de suite.

Avant de terminer je sens dans ini point une résistance profonde, au-dessous d'une couche épaisse de tissu rénal. En déchirant ce tissu avec l'ongle, j'arrive sur cVautres calculs enclavés dcins un autre foijer et je les extrais.

Après trois heures d'hypothermie (55", 1 à 56"), la température se relève, mais ne dépasse jamais 58". La quantité d'urine, qui était de 900 à 1000'% avant l'opération, descend à 550'^ pour les vingt-quatre heures suivantes. Elle est ensuile de 800, de 850"^ jusqu'au quatrième jour. Elle atteint un litre au cinquième jour et oscille ensuite entre 750etl500'%

Tamponnements et pansements à la gaze iodoformée. Guérison complète en six ou sept semaines. J'ai revu la malade il y a quelques mois.

Examen des calculs. — L'ensemble pèse 45 grammes. Composition : 7'2,14 pour 100 de matières minérales, oxalate de chaux et phosphate ammoniaco-magnésien, avec prédominance de ce dernier.

Le 2 janvier 1887, j'opérais M. L.....^ ancien banquier, âgé de cinquante-neuf ans, atteint de gravelle depuis une trentaine d'années.

Obs. XXXI. — Lithiase rénale compliquée de pyonêphrose. Néphrolithotomie. — Mort.

C'est vers l'âge de trente ans que M. L... a eu sa première attaque de coliques néphrétiques. Elle fut suivie de plusieurs autres; l'urine contint du pus j)endant un an^ puis s'éclairciL

AKHIKULITIIUTOMIK. (j45

Eli 1880, il y ii sept ;ins. nouvelle erise (l'une grande violence, stins ex[)iilsion de gravieis. Depuis lors, douleurs rénales sourdes, siégeant toujours à gauelie, réveillées ()ar la uiarclie prolongée, les cahots, le l'roid. La santé de M. L.... s'était beaucoup altérée pendant le siège de Strasbourg. A cette époque, pleurésie qui se prolongea sept mois.

En dcceinbie 1886, nouvelle crise de douleurs, suivie d'émissions d'urines foncées, contenant des hématies. Une hématurie assez franche a lieu, mais cesse rapidement. Une analyse faite le 15 décembre a donné les résultats suivants :

Urine trouble, un peu visqueuse, d'un jaune rès pâle, d'une odeur fétide et pourtant faiblement acide, renfermant beaucoup de pus.

Quantité totale : environ im litre.

Urée : 9 gr. 60 par litre. Acide phosphorique : 0,60. Beaucoup d'albumine, pas de sucre.

Le régime lacté, l'eau de Vittel, le benzoate de soude à la dose de 4 grammes par jour, le sulfate de quinine pris tous les deux jours, n'avaient pas sensiblement modifié cet état. La quantité d'urine émise s'était élevée à 1600 et 1800 grammes, mais la fétidité et la purulence avaient persisté. La fièvre devint conthute, avec des exacerbations vespérales ; une diarrhée iétide contribua à la diminution des forces. En même temps se développait dans le flanc gauche une tumeur douloureuse ayant tous les caractères d'une pyonéphrose, grosse comme les deux poings.

C'est dans ces conditions que je trouvai le malade, à une consultation avec le W Gauchas qui eut lieu le 50 décembre 1886. Si j'ajoute (|u'il était athéromateux et qu'il y avait chez lui un double bruit de souftle à la base du cœur, on comprendra sans peine que j'aie hésité à faire la taille du rein et on ne s'étonnera pas que l'opération n'ait pas été suivie de succès. J'avais contre moi l'âge du malade, la dé^^énérescence de son système artériel, un amaigrissement extrême et une septicémie en pleine évolution. Néanmoins je crus pouvoir tenter la uéphrolithotomie. Elle eut lieu le 2 janviiu' 1887.

Opération. — Incision au bistouri, oblique, dans le liane gauche, parallèle à la douzième côte. Le rein, non adhérent aux téguments, était assez éloigné des plans superficiels. Je fis assez péniblement l'extraction de plusieurs fragments de calculs qui baignaient dans un pus fétide mêlé d'urine. Leur poids total atleignait 15 grammes.

Le soir et le lendemain, l'opéré éprouva de très vives douleurs dans l'hypochondre, le long de l'uretère et dans le testicule gauche. Le lendemain 3 janvier, état général passable, malgré l'insomnie absolue. Urines assez claires et suffisamment abondantes (700 grammes). Le 4, affaiblissement très prononcé, teinte violette et refroidissement des extrémités, sueurs profuses et froides, dyspnée. Plaie blafarde. Suppression de la sécrétion urinaire. Mort dans la nuit en pleine connaissance.

Tcmpûralures : 2 au soir 39°, 4, pouls 144

— 5 au matin 59o,'l, — 120

— 3 au soir 58",8, — 124

L'abaissement le deuxième jour au soir me parut de mauvais augure. Il survenait trop tôt.

Analyse des calculs (faite par M. Leclerc, pharmacien). D'un blanc jaunâtre dans l'ensemble, ils présentent à leur surface des différences de teintes assez accentuées. Grande résistance à la pression. Structure assez régulière.

Substances minérales : 76,30 pour 100, se décomposant en oxalate de chaux et phosphate ammoniaco-magnésen, le second de ces sels en quantité prédominante par rapport au premier.

Je signale à l'attention du lecteur l'ancienneté de la lithiase (près de trente ans) et l'influence funeste de la septicémie à laquelle la malade étaiten proie. L'autopsie n'ayant pas été faite, je ne puis dire dans quel état était l'autre rein qui paraissait intact à l'examen extérieur, ni affirmer que tous les calculs avaient pu être enlevés. Je crois cependant que l'opération avait été complète.

Voici enfin une observation de néphrolithotomie pratiquée sur un rein presque intact, et particulièrement intéressante par ce fait que les deux plaies faites au parenchyme oirt été suturées après l'extraction du calcul.

NEPIIROLITHOTOMIF:. 645

Ods. XXXII. — Nëp}irolithotomie sur le rein gauche non abcédé. Suture des plaies rénales. — Guérison.

Le nommé Car... (Mathurin), âgé de quarante ans, emballeur, entre le 2 février 1888 à l'hôpital Saint-Louis. Dès l'âge de onze à douze ans il souffre du rein gauche. En 1871, surviennent des hématuries fréquentes; les douleurs persistent. Mêmes accidents en 1872 et 1875. Depuis lors, tous les mois ou tous les deux mois crises de huit à dix jours de durée. Il est à remarquer (\y\e jamais le malade na rendu de graviers.

Dès le premier examen je diagnostique une lithiase du rein gauche non abcédé et non augmenté de volume. Le rein droit paraît intact.

Urine claire et faiblement ambrée, nettement acide, qui se trouble rapidement et devient ammoniacale. La quantité diminue beaucoup au moment des crises. Nous avons l'occasion de le constater. Le 5 février elle se réduit à 180 centimètres cubes, le 6 elle est de 250, le 7 de 475, le 8 de 1200. A partir de la cessation des grandes douleurs elle oscille entre 1100 et 3500 centimètres cubes. Sa densité varie de 1010 à 1030, le résidu solide est de 66 grammes par litre le jour des grandes souffrances. Il varie ensuite de 22 grammes à 59 grammes. Ni sucre, ni albumine ; pigments biliaires.

Le dosage de l'urée offre un intérêt spécial (analyses de M. Lafay, interne en pharmacie).

jvrier.

Quantité.

Par litre.

Par 25 heures

Acide urique : aux environs de 0,50 par litre. A l'examen microscopique, quelques leucocytes et de rares cellules épithéliales. Cristaux d'acide urique. Après la fermentation, nombreux cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et d'urate d'ammoniaque, vibrions.

Opération. — Le samedi 18 février 1888, je procédai à l'opération suivante, avec l'aide de MM. les docteurs Bazy et Walther :

646 AFFECTIONS DES KEl^S.

Incision do 15 contimètres de lonff, pnrallèlo à In douzième cote dont elle reste éloignée de deux travers de doigt, commençant au bord externe du muscle sacro-lombaire le long duquel je la prolonge un peu en remontant, sans dépasser les téguments et l'aponévrose superficielle. Exploration des deux faces du rein dénude avec précaution. Les doigts sentent une résistance dans le tiers inférieur; sur la face postérieure, le parenchyme, légèrement bosselé, a une teinte bleuâtre. Des piqûres multiples au moyen d'une aiguille à acupuncture font aisément reconnaître la présence d'un calcul.

Le rein, légèrement tordu sur son pédicule, est amené entre les lèvres de la plaie. Je fais sur la partie bosselée une incision presque transversale qui entame le bassinet et j'extrais avec les doigts un calcul ayant la forme et les dimensions d'un gros noyau d'olive. Quelques fragments sont ramenés des calices vers le bassinet au moyen des curettes réfléchies. L'aiguille à acupuncture, introduite plusieurs fois le long du bord convexe, rencontre des tissus fdîreux et donne aux doigts la sensation d'un frottement rude. Dans le doute je fends le bord convexe et j'ouvre de ce côté la cavité, mais je n'y trouve plus de fragments.

Je pratique alors la suture des deux plaies du rein au moyen d'une aiguille courbe à manche. Trois fils de catgut n" 0 sont placés sur le bord convexe, cinq fils sembblales sur la plaie transversale. Aussitôt l'écoulement en nappe, assez abondant jusque-là, d'un sang rutilant, s'arrête entièrement et les points suturés du rein prennent une coloration bleuâtre. L'organe, nettoyé avec soin au moyen d'une compresse de gaze imbibée d'une solution boriquée tiède, est réduit aussi exactement que possible.

L'opération se termine par le placement d'un drain derrière la face postérieure du rein et par la suture musculo-cutanée de la plaie. Pansement à l'iodoforme.

Suites de f opération. — Douleurs assez vives en ceinture avec maximum dans la plaie, le testicule et la jambe. Elles se calment le lendemain. Champagne, rhum, petites injections de morphine.

Pendant six jours, pas d'urine dans le pansement. Seulement une odeur ammoniacale douteuse du troisième au sixième jour. Alors seulement le passage de l'urine en assez grande quantité devient évident. Du 24 février au 2 mars inclusivement, le pansement est mouillé et traversé. Du 5 au 10 mars inclusivement, le pansement est mouillé mais

NEPHROLITIIOTOMIK.

non traversé. Du JO au 14 mars il ne j)asse plus rien, mais le 14, le pansement se trouve largement mouillé par de l'urine et un léger suintement continue jusqu'au 17. Le 20 mars, la plaie est entièrement cicatrisée. La guérison complète a demandé en tout environ im mois.

Il me reste à indiquer les particularités relatives à la température, au nombre des inspirations et des pulsations cardiaques.

Sauf au deuxième jour, où la température atteint 59, elle oscille jusqu'au seizième jour entre 37 et 58; le pouls ne dépasse jamais 98, ni la respiration 25.

Voici maintenant un tableau des caractères physiques et de la composition de l'urine :

Du 19 février

Ouantite.

au a mar?.

Couleur.

Densité.

Albumine.

par litre

Urée, en 24 heure;

I''' jour

gr.

Sanglante

bOO

gi'-

Brune

Thé fort

gr.

Thé ordinaire

Ko

gr.

Bière trouble

Normale

gr-

gr-

gr.

gr.

gr-

gr.

gr'.

gr.

gr.

Ib- —

gr.

Au quatorzième jour, la polyurie constatée avant l" opération et indiquant un commencement de néphrite interstitielle, réapparut et persista jusqu'au 15 mars inclusivement. Le 14 mars, jour oii le pansement est de nouveau mouillé, la quantité émise par la vessie tombe à 800 grammes; mais elle remonte à 1400 grammes deux jours après.

D'après l'analyse de M. Leclerc, pharmacien, le calcul, grenu à sa surface, coloré en brun par du pigment sanguin, renfermait

AFFECTIONS DES RELNS.

58,51 pour 100 de matières minérales. Il s'y trouvait de l'oxalate de chaux et du phosphate ammoniaco-magnésien, mais avec une prédominance marquée du premier de ces sels.

Le malade, absolument guéri de ses souffrances, sort de l'hôpital dans un parfait état.

Cette observation est un exemple de guérison complète, obtenue sans risques sérieux pour l'opéré. J'ai revu récemment le malade. Jamais depuis son enfance il ne s'est senti aussi fort. Ses douleurs ont entièrement disparu.

En résumé sur quatre opérés, je compte trois guérisons, dont l'une avec persistance d'une fistule, et une mort^

Indications et résultats de la taille rénale. — L'étude de la lithiase, de la pyélonéphrite, des fistules, de la tuberculose, m'a fourni l'occasion de discuter les indications et d'exposer les principaux résultats de la taille rénale (voy. p. 214, 500, 517, 579, 552). Aussi n'ai-je pas à revenir sur ce qui a été dit de la supériorité de l'incision du rein sur l'extirpation de cet organe, ni sur le degré de fréquence des fistules d'origine opératoire. Mais il y aune indication qui n'a été que signalée en passant et sur laquelle il y a lieu d'insister; je veux parler de l'incision du rein lui-même ou du bassinet dans le cas d'anurie totale. Dès que les symptômes d'intoxication commencent à se montrer, et même sans les attendre, si l'anurie date de quelques jours, il faut de toute nécessité ménager une voie d'écoulement à l'urine au-dessus de l'obstacle. En 1885Lucas-Championnière fit la néphrotomie du rein gauche à une femme atteinte de pyonéphrose et qui n'urinait plus depuis huit jours. Pendant les vingt-deux jours qui suivirent il ne passa pas une goutte d'urine par la vessie, circonstance qui amena l'opérateur à penser que

]. J'ai fait une cinquième néphrolithotoraie le \7> février de ccUe année. Le malade est en bonne voie.

NÉPHROLITIIOTOMIE. 649

le rein droit devait être atrophié. Un petit calcul fut extrait de la vessie un peu plus d'un mois après la néphrotomie. C'est lui qui avait obstrué l'uretère momentanément. L'extraction de ce calcul eut pour résultat une guérison complète\

En 1886, Reliquet exposait au deuxième Congrès de chirurgie le résultat de trois néphrotomies faites sur des sujets frappés d'oligurie et n'émettant que 5 à 400 grammes d'urine en vingt-quatre heures. L'opération avait ramené le quantité de ce liquide à la normale. C'est une particularité que plus d'un observateur a constatée ^ En 1887, Bergmann faisait connaître un cas où, en présence d'une anurie complète, il incisa le bassinet gauche et, l'ayant trouvé vide, explora l'uretère et put en extraire avec des pinces, parla plaie du bassinet, un calcul qui obstruait ce conduit à 6 centimètres au-dessous de son origine. Le chirurgien allemand pensa, comme Lucas-Championnière, que le rein droit était atrophié % mais une observation d'Israël prouve que l'anurie peut être d'origine réflexe pour le rein du côté opposé. Ce chirurgien, ayant incisé le bassinet gauche chez un homme de quarante-neuf ans, en retira un calcul qui obstruait l'orifice supérieur de ce conduit et en reconnut un autre, engagé à 10 centimètres plus bas, qu'il fit remonter par pression de bas en haut jusqu'à la plaie du bassinet. L'opéré étant mort d'infiltration crurine du côté opéré, on trouva à l'autopsie une néphrite double. Le rein droit contenait également des calculs, mais aucun ne pouvait s'opposer au passage de l'urine \

Quand l'anurie est causée par une lésion incurable, comme l'englobement des deux uretères dans un néoplasme malin, il

1. Demelin, Néphrotomie pour anurie absolue, France méd., 1881, p. 586, et Ânn. des mal. des voies uririaires, 1881, p. -437.

2. Reliquet, Note sur une indication spéciale de la néphrotomie chez les anuriques, 2° congrès de chirurgie, 1887, p. IS^.

7), Von Bergmann, Soixantième réunion des naturalistes et médecins allemands, Berliner klin. Woch., 1887, n° 41 et 43.

4. Israël, Sur la néphrolithotomie pour anurie, Dentshe med. Woch.. 1888. n° 1

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y a mieux à faire que la néphrotomie ou la pyélotomie. Tout récemment j'ai créé une sorte de méat uretéral, en isolant l'uretère dans toute sa portion iliaque, en le sectionnant aussi bas que possible et en fixant l'extrémité inférieure du tronçon détaché entre les lèvres de la plaie du flanc. Il sera rendu compte plus loin de cette opération, la première de ce genre qui ait été exécutée.

Quant à ce qui est des résultats immédiats de la néphrotomie et de la néphrolithotomie, je rappelle les chiffres auxquels est arrivé Hartmann (voy. p. 579). Ajoutant aux 54 cas de taille rénale, pour pyélonéphrite suppurée simple ou calculeuse, relevés par Brodeur, quelques faits plus récents, il constitue un ensemble de 44 cas sur lesquels il y eut 18 morts, soit environ 41 pour 100, sans compter les risques de formation d'une fistule. La statistique de Bergmann donne 22 morts sur 95 cas, soit seulement 25,65 pour 100.

En admettant que la vérité soit entre ces deux chiffres, la taille du rein abcédé, contenant ou non des calculs, doit être considérée comme une opération presque aussi grave que la néphrectomie. mais cette dernière emprunterait une gravité plus grande encore aux conditions qui rendent la néphrotomie redoutable. Yoilà pourquoi celle-ci doit rester l'opération de choix, lorsque l'organisme est épuisé par la septicémie aiguë ou chronique qui est le résultat inévitable de la pyonéphrose simple ou calculeuse.

Les causes de mort ordinairement accusées sont le choc, l'anurie, l'urémie et les différentes formes de la septicémie. On a noté aussi la pneumonie, la pleurésie purulente, la péritonite, très rarement l'hémorrhagie. Le vague des indications enlève à certains faits toute valeur à ce point de vue.

Bien plus favorables sont les résultats de la néphrolithotomie pratiquée sur le rein non abcédé. Sur les 25 cas relevés par Brodeur il n'y a qu'une mort. I^es faits plus récents de Pic-

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koriiig', de Gross-, de Mac Cosh' entre autres, le mien propre, ainsi que ceux de Czerny et d'Israël, cités plus haut, permettent d'afiirmer plus hautement encore la hénignité de la néphrolithotomie ou de la pyélolithotomie, lorsque le bassinet n'est pas transformé en une collection purulente. C'est donc bien la septicémie résultant de la pyonéphrose qui crée le véritable danger.

NÉPHRECTOMIE

De date très récente, la néphrectomie ou extirpation du rein a été exécutée pour la première fois le 2 août 1869 par Gustave Simon (de Heidelberg). Déjà Wolcott (de Philadelphie) en 1861 , Spiegelberg (de Breslau) en 1867, Peaslee (de New-York) en 1868, avaient enlevé des tumeurs rénales par suite d'une erreur de diagnostic; les trois opérées avaient succombé. Mais c'est au chirurgien allemand que revient tout l'honneur de cette grande innovation, parce que, le premier, il pratiqua l'opération sachant parfaitement ce qu'il faisait et guidé par de nombreuses expérimentations préalables sur des animaux. Il est cependant intéressant de rappeler qu'il avait été précédé dans la voie des recherches expérimentales par Zambeccarius, par Comhaire, qui consacrait sa thèse inaugurale, au commencement de ce siècle, à l'étude de l'extirpation du rein\ et par notre grand physiologiste Claude Bernard'. Si Blancard, en 1690, puis Hévin avaient discuté la possibilité de la néphrectomie, tous