Mac Cosh, Bull, méd., 20 mai

4. Comhaire, Dissertation sur l'exlirpalion du, rein. Th. de Paris, an XII (180.5). ;>. CI. Bernard, Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations pathologiques des liquides de l'organisme, t. 11, p. r>'2.

deux s'étaient tenus sur le terrain de la théorie; le dernier avait rejeté cette opération comme impraticable.

Cependant de nombreuses autopsies avaient démontré que l'absence ou la désorganisation d'un rein n'était pas incompatible avec la vie, et que le congénère resté intact, graduellement hypertrophié, pouvait suffire à la sécrétion urinaire. Les expériences sur les animaux avaient établi la constance de cette hypertophie compensatrice; elles avaient aussi fait voir que la suppression brusque de la moitié de l'appareil sécréteur de l'urine ne causait pas une perturbation inévitablement fatale. La première néphrectomie de Simon, ayant privé l'opérée d'un rein tout à fait sain, confirma cette donnée. Elle eut ainsi le caractère d'une véritable expérience physiologique légitimée à l'avance par les tentatives semblables faites sur des animaux supérieurs.

L'exemple donné par Simon est suivi en 1870 par Gilmore (rein fibreux douloureux), en 1871 par Bruns (pyélonéphrite suite de coup de feu) . La même année Simon fait sa deuxième néphrectomie sur une femme atteinte de lithiase; l'opérée meurt de pyohémie au trente et unième jour. Puis viennent les opérations de Durham et de Peters, toutes deux de 1872.

Jusqu'ici la méthode extrapéritonéale a seule été employée, sauf dans les cas d'erreurs de diagnostic ; mais ces erreurs ellesmêmes ont montré que l'extirpation rénale pouvait être pratiquée à travers la cavité abdominale. Elles représentent comme l'ébauche de la néphrectomie transpéritonéale régulière et voulue. Elle s'est imposée à Rocher comme une méthode de nécessité, en 1876, pour l'extirpation d'un rein flottant atteint d'adénosarcome ; elle a été pour la première fois, la même année, une méthode de choix, entre les mains de Hiiter (de Greifswald), pour l'ablation d'un rein sarcomateux qui occupait sa situation normale, mais faisait saillie vers la cavité abdominale.

NÉPHREGTOMIE. 653

Ainsi sont nées les deux principales méthodes que j'aurai à décrire. Suivant que l'opérateur ouvre la cavité péritonéale, pour parvenir jusqu'au rein, ou agit en dehors d'elle, la néphrectomie est dite abdominale ou lombaire. Telles sont, du moins, les dénominations dont on s'est servi au début: mais depuis que certains chirurgiens, tout en ménageant la séreuse, ont porté les incisions superficielles plus ou moins loin en avant de la région lombaire proprement dite, le second terme a cessé d'être exact.

Les deux meilleures désignafions sont, pour la méthode dite abdominale, celle de néphrectomie intrapéritonéale ou mieux transpéritonéale, et pour la méthode lombaire des premiers opérateurs, celle de néphrectomie extrapérito7iéale, qui englobe tous les cas sans ouverture de la séreuse, quel que soit le siège des incisions superficielles.

Chacune de ces deux méthodes a ses indications propres, et, de môme que dans le traitement des pierres vésicales la lithotritie ne doit pas être considérée comme la rivale de la taille, de même, dans le choix du procédé d'extirpation d'un rein malade, un exclusivisme absolu serait injustifiable. Cette notion se dégage de presque tous les travaux relatifs à ce sujet, et, sauf quelques voix discordantes, l'accord est à peu près complet entre les néphrectomistes des deux mondes. Il résulte des diverses statistiques publiées jusqu'à ce jour, et particulièrement de celles deGross (de Philadelphie') et de Brodeur, que la néphrectomie extrapéritonéale est sensiblement moins meurti'ière; le fait est indéniable, et, malgré l'ardeur avec laquelle Langenbuch, Thornton, Lawson Tait soutiennent la supériorité de la seconde, la question paraît tranchée définitivement.

On verra du reste plus loin que le second de ces chirurgiens,

\. Cii'oss (de l'Iiiiadelpliic). Neplirectomy ; its indications and conlr a-indications , American jouni. ol' tlie ined. b'cicnces, July 1885, p. 791.

654 IFFECTlOiNS DES KEENS.

cherchant sans doute à concilier les avantages de l'incision trè^ antérieure avec ceux de l'opération extrapéritonéale, a créé une méthode mixte qui consiste à sectionner la paroi ahdominale, péritoine non compris, un peu en dehors du muscle grand droit, et à décoller la séreuse pour mettre à nu la tumeur rénale. Ce serait même, d'après lui, la méthode de l'avenir \ Notons en passant cette déclaration ; il y aura lieu de la discuter plus tard.

Jusqu'ici on n'a fait que l'extirpation totale du rein, mais on conçoit la possibilité de l'extirpation partielle de cet organe dans certaines circonstances. Qu'on suppose un kyste simple et unique, un kyste hydatique, ou encore une tumeur solide manifestement bénigne, d'un volume tel que les deux tiers du parenchyme sont restés intacts, n'y aurait-il pas un avantage incontestable à ménager cette portion encore susceptible d'un fonctionnement normal? Ce que l'on sait actuellement de la façon dont le rein supporte les sutures et de la régénération de son tissu après les ablations partielles ne peut qu'inviter les chiruroiens à s'engaçrer dans cette voie nouvelle.

Il va sans dire qu'avant de songer à extirper un rein, on aura porté la plus grande attention au diagnostic, qu'on aura bien étudié les conditions générales de résistance des sujets, qu'on les aura soumis au traitement préparatoire approprié à chaque cas, qu'on aura choisi pour l'opération un local assaini par tous les moyens dont on fait usage actuellement. L'antisepsie la plus rigoureuse sera observée pendant et après l'intervention.