Galland, Th. de dod. Paris, 1855, n

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diamètre de 11 millimètres, qui s'était engagé dans l'orifice vésical de l'uretère droit et avait perforé ce conduit à 2 centimètres plus haut. Une infiltration d'urine, comme dans le cas de Bayle, causa des accidents mortels. La provenance vésicale, certaine dans ce dernier cas, l'était moins dans les deux premiers. Il est permis de supposer que l'épingle et la coquille étaient venues de l'intestin.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Il est rare que des calculs prennent naissance dans l'uretère. Cela ne s'observe que dans les cas où un corps étranger, ayant pénétré dans le canal excréteur de l'urine par un mécanisme quelconque, y est devenu un centre de concrétion. L'épingle du gendarme observé par Bayle s'était incrustée de sels calcaires. Il avait succombé à un abcès périnéphrétique urineux.

En dehors de ces cas absolument exceptionnels, c'est du rein que viennent les pierres uretérales, entraînées qu'elles sont par l'urine. De ces pierres, les unes, petites et régulières, traversent seulement le canal et tombent dans la vessie; les autres, plus volumineuses, munies d'angles et d'aspérités, s'arrêtent et se fixent pour un temps variable, quelquefois pour toujours, dans le conduit. Celles-là doivent seules être appelées calculs de

Deux conditions peuvent, isolées ou réunies, empêcher un calcul de franchir l'uretère : son volume, l'inégalité de sa surface. Il faut tenir un très grand compte de cette dernière circonstance ; elle seule permet de comprendre comment certaines concrétions venues du rein, et ayant à peine le volume d'un noyau de cerise, ne peuvent descendre jusque dans la vessie. C'est d'abord que leurs extrémités aiguës se fichent dans la muqueuse et y prennent un point d'appui solide; mais c'est peut-être surtout que les aspérités dont elles sont munies excitent, irritent l'uretère, qui répond à l'excitation par une contracture permanente.

Les calculs de l'uretère peuvent occuper un point quel-

conque de sa longueur. On les a trouvés, en effet, partout, mais ils ont trois sièges de prédilection : le premier à la partie supérieure, au point oh. finit le bassinet, le second vers le tiers moyen, le troisième enfin dans la région inférieure, dans cette portion terminale qui chemine au milieu des fibres de la couche musculaire de la vessie. L'anatomie donne la raison de ces particularités ; comme l'a fort bien indiqué Halle, et comme me l'a montré, sur plusieurs pièces sèches préparées pour un concours de prosectorat, mon ancien interne Sebileau, l'uretère présente à sa partie la plus élevée un rétrécissement véritable, auquel on pourrait donner le nom de collet du bassinet. A partir du point où il aborde la vessie, son calibre subit également une diminution, quoique dans des proportions moins frappantes. Enfin, ainsi que l'a fait remarquer Chopart, c'est à l'inflexion de ce canal au niveau du détroit supérieur du petit bassin, qu'il faut attribuer l'arrêt de quelques calculs dans sa portion la plus large, véritable dilatation fusiforme qui, sans ce changement de direction, devrait laisser passer tout corps étranger ayant franchi la barrière supérieure.

Les calculs occupant la portion intravésicalc de l'uretère constitueraient, suivant Collot, Le Dran, Desault, Deschamps, une des variétés de pierre dites enkystées de la vessie. Ch. Monod élève des doutes sur la réalité de ces faits*. Cependant ils ne sont pas plus invraisemblables que ceux d'Alghisi (calcul en forme de clou dont la tige occupait toute la portion de l'uretère incluse dans la paroi vésicale et dont la tête était saillante dans la vessie), de Czerny, qui rencontra sur une femme qu'il opérait une disposition semblable, et de Sanger, dont il sera parlé plus loin à propos de l'exploration de l'uretère. Dans un cas rapporté dans le Journal de médecine de Bordeaux, un calcul

1. Ch. Monod, Des calculs enchaiomiés de la vessie, BulL de la Soc. de Chir., 1885, p. 515.

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phosphatique, gros comme la moitié d'une petite aveline, était encastré dans l'orifice inférieur des deux uretères.

Les calculs que l'on rencontre dans l'uretère diffèrent notablement entre eux par leur nature, leur forme, leur volume et leur nombre. Comme ceux du rein et de la vessie, ils sont composés d'acide urique, d'urates, de phosphates, d'oxalate de chaux, et possèdent une consistance en rapport avec leur composition chimique. Leur volume, qui ne dépasse ordinairement pas celui d'un noyau de cerise, peut atteindre quelquefois des proportions plus considérables ; on en a vu de gros comme une noisette, une noix de muscade ou même un œuf de poule. On doit citer comme exceptionnel le cas de Schacht où la pierre pesait 4 onces, plus de 120 grammes, ce qui implique un volume énorme. Dans la plupart des cas la concrétion, peu volumineuse d'abord, s'accroît graduellement par superposition de couches nouvelles, tant à ses extrémités qu'à sa périphérie.

Ces pierres sont le plus souvent uniques. Quelquefois cependant il en existe plusieurs, se touchant par des facettes planes. Civiale en a vu sept ainsi disposées et Cruveilhier toute une série formant un long chapelet depuis le bassinet jusqu'à la vessie. Une figure de l'ouvrage de Morris représente un cas de ce genre. Enfin elles peuvent ne consister qu'en

Fig. 23 (daprès Rayer). — UU aUiaS dc pOUSsièrC SablouneUSC, accu- Calcul creusé d'une goût- ,, . . , ,-

tière chez un sujet at- mulec cu uu petit tas qui sc iTioule sur les

r:"c'2ï"'^'rc^é parois de l-uretère.

de la gouttière, Ghopart a bien décrit en quelques lignes

tous les caractères de forme qu'elles peuvent présenter : « La plupart sont ovoïdes, olivaires ou oblongues ; si elles séjournent longtemps dans les uretères, elles s'accroissent par de nouvelles couches, et prennent souvent une forme cylindrique. Elles sont lisses, polies, ou raboteuses et couvertes d'aspérités. L'urine se

creuse quelquefois une rigole sur un de leurs côtés; alors, quel que soit le volume de ces pierres, elles n'occasionnent point de rétention d'urine ou n'en produisent qu'une imparfaite. La couleur, la nature et la structure de ces pierres ne diffèrent point de celles des pierres rénales. Elles ne sont point adhérentes aux parois des uretères, mais elles peuvent y être serrées étroitement. Si l'uretère n'est bouché que par du sable, l'urine peut s'y filtrer et couler dans la vessie, comme par une fontaine sablée. »

Tout calcul situé dans l'uretère détermine au bout d'un certain temps sur les parois de ce conduit des lésions différentes, suivant qu'on examine le point où le corps étranger s'est fixé, le segment qui est en aval et celui qui est en amont. A l'endroit oii il s'arrête il fait, pour ainsi dire, son nid; le conduit s'y dilate en raison du volume et de la forme de la concrétion. Comprimées excentriquement, les parois finissent par s'amincir; le calcul semble parfois s'y incruster; souvent elles présentent les lésions de l'inflammation chronique. Ainsi usées par la phlegmasie et par la pression, elles perdent leur résistance, elles peuvent même se laisser déchirer et perforer. C'est pourquoi on a pu admettre théoriquement que les calculs logés dans la portion intravésicale de l'uretère pouvaient se frayer un chemin jusque dans la cavité de la vessie, en pédiculisant la muqueuse et en s'en formant comme une sorte de coque ou de membrane d'enveloppe.

Les lésions que l'on constate dans la partie supérieure de l'appareil urinaire varient selon le temps depuis lequel elles se sont développées et selon que l'oblitération de l'uretère a été partielle ou totale. Quand le calcul forme un obstacle infranchissable au cours de

Fi^'. 26 ( d'après Rayer). — Calcul niùril'ormo.

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l'urine, il se produit dans l'uretère, le bassinet et le rein des altérations sur lesquelles j'ai déjà eu plusieurs fois l'occasion d'insister, particulièrement à propos de la pyélonéphrite calculeuse et de l'hydronéphrose.

Tout l'appareil évacuateur de l'urine se dilate d'abord. Il se remplit d'un liquide clair, transparent, qui contient moins d'urée que l'urine ordinaire, qui renferme des traces d'albumine, mais où l'on ne rencontre point d'éléments figurés (micro-organismes, leucocytes, hématies). Tandis que les voies d'excrétion se laissent distendre, toute la partie sécrétante, le rein proprement dit, s'anémie, s'infiltre, s'œdématie, pâlit et s'affaisse; et bientôt l'organe est réduit à une petite masse conjonctive, dans laquelle on rencontre quelques tubes urinifères et quelques glomérules dilatés. Comme on le voit, le processus aboutit à une atrophie par compression excentrique, sans prolifération conjonctive et sans inflammation proprement dite, puisqu'on ne rencontre dans le liquide des cavités ectasiées ni pus, ni micro-organismes.

Les lésions ne sont pas les mêmes dans les cas où, l'obstacle n'oblitérant pas hermétiquement le calibre de l'uretère, une certaine partie de l'urine peut filtrer encore à côté ou au travers du bouchon calculeux. Deux sortes d'altérations se développent alors, qui toutes deux ont un caractère commun, la dilatation graduelle de l'appareil urinaire supérieur, mais qui diffèrent entre elles par plusieurs points. Ces lésions sont : l'hydronéphrose simple et l'uretéro-py élite sup purée. J'en ai fait assez longuement ailleurs l'étude anatomo-pathologique pour n'avoir point à y revenir.

Au-dessous du point obstrué, le canal est vide, petit, rétracté, transformé en une sorte de petit cordon fibreux qui par la suite redevient difficilement accessible à l'urine.

Symptômes. — Les accidents que détermine l'arrêt des calculs dans l'uretère sont aigus ou chroniques.

A. Cas aigus. — Tout malade dont l'uretère est oblitéré subi-

lement, passe par trois phases cliniques qui sont : 1' la phase douloureuse; 2° la phase d'anurie; 3" la phase d'intoxication.

La première n'a rien de spécial ; elle n'est pas autre chose qu'une attaque de coliques néphrétiques plus ou moins intense. Puis, cette période douloureuse terminée, la miction reste suspendue. On cathétérise le malade ; la vessie est vide. Cette anurie n'est pas constante; il est des cas où la sécrétion, notablement réduite pendant quelques heures ou quelques jours, réapparaît assez rapidement et revient à son état normal. Ce sont ordinairement ceux où un seul uretère est oblitéré. Il ne faut cependant pas généraliser cette loi; il peut arriver que le rein du côté sain soit privé complètement de ses fonctions, sous l'influence d'un trouble réflexe dont l'organe malade est le point de départ. J'ai cité plus haut des cas où l'autopsie avait démontré que l'oblitération d'un seul uretère avait suffi pour déterminer une anurie complète ; il semble môme qu'exceptionnellement l'anurie réflexe peut se prolonger longtemps. Il faut cependant noter que dans l'observation d'Israël déjà mentionnée, il est question de lésions du reindu côté opposé à l'obstruction de l'uretère. Si cet organe avait été intact, on peut douter que la suspension de la sécrétion eût pu durer au delà de quelques heures ou de quelques jours; or elle s'était prolongée vingt-trois jour s \

Aucun symptôme important ne marque le début de la période d'anurie ; il persiste une sensation de pesanteur gravative dans les lombes et des douleurs qui irradient vers le testicule et la cuisse; mais cet état est encore un bien-être relatif pour le malade, encore sous la pénible impression des souffrances aiguës récemment subies. Bientôt des troubles digestifs se développent. C'est le commencement des phénomènes d'intoxication déjà décrits à l'occasion de l'anurie calculeuse.

Au milieu de toutce cortège de symptômes apparaît quelquefois, dans la région lombaire, une tumeur plus ou moins volumineuse, , fluctuante et remplie d'un liquide plus ou moins analogue à

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l'urine normale (hydronéphrose aiguë). Le mal cependant ne suit pas toujours son cours ordinaire, soit, comme je l'ai déjà dit, que le rein sain récupère ses fonctions un instant perdues, soit qu'après quelques jours le calcul, sous l'influence de la pression de l'urine, des contractions de la tunique musculaire du canal ou du traitement institué, soit expulsé de l'uretère et tombe dans la vessie. Tout rentre alors dans l'ordre, à moins que le malade, déjà en proie à un empoisonnement urinaire très caractérisé, ne soit plus en état d'y résister.

B. Cas chroniques. — Les choses se passent tout autrement dans les cas chroniques. Il est prouvé qu'un calcul engagé dans l'uretère peut ne donner lieu à aucun symptôme, à la condition qu'il laisse filtrer entre lui et la paroi une certaine quantité d'urine. C'est ce qu'on observe habituellement. Après l'attaque ordinaire de coliques néphrétiques, quelques douleurs subsistent, qui disparaissent bientôt. La période d'anurie est suivie d'une sécrétion abondante, puis tout rentre dans l'ordre, et ce n'est que plus tard que se montrent des signes capables de déceler la présence d'un calcul arrêté. Ces signes ne sont pas, du reste, toujours caractéristiques ; ils se confondent avec ceux de l'inflammation secondaire qui a gagné la muqueuse. Peu à peu, en effet, une uretéro-pyélite se constitue et se traduit à l'examen clinique par les symptômes qui seront décrits dans le chapitre suivant. Il n'existe pas, hors les antécédents et le début du mal, un seul signe qui appartienne en propre à cette variété d'uretérite et qui permette de la reconnaître à coup sûr.

Cependant les douleurs qui accompagnent les phénomènes inflammatoires acquièrent parfois une intensité disproportionnée avec celles qui caractérisent ces derniers. Elles reviennent par crises plus ou moins fréquentes et surtout elles restent localisées dans un point précis, invariable, où elles ont leur maximum, même lorsqu'elles s'étendent au loin en remontant vers le rein ou en descendant vers la vessie.

Les douleurs, accompagnées ou non d'inflammation, s'apaisent entièrement chez certains malades. C'est ordinairemen lorsque le rein s'atrophie, se ratatine, devient fibreux, tandis que son congénère se développe de manière à suffire seul à l'excrétion urinaire.

Marche. Pronostic. — L'évolution de la lithiase uretérale est en réalité d'une grande irrégularité. Elle peut n'être qu'un accident de quelques jours, quand, après une courte période d'anurie, la pierre tombe dans la vessie. Elle peut rapidement emporter le malade. Elle peut être suivie de tous les accidents de l'uretéro-pyélite ou causer une périuretérite suppurative ; une fois Spencer Wells a observé l'élimination d'un calcul par le rectum, chez un sujet qui avait présenté des signes d'abcès périprostatique.

Enfin quelquefois la pierre ne traduit sa présence par aucun signe et détermine une série de lésions qui échappent à l'examen clinique le plus attentif. Son pronostic est donc d'une gravité variable, mais il est certain que les cas favorables sont moins nombreux que les autres.

Diagnostic. — J'ai dit, au cours de la description clinique qui précède, que l'ensemble des signes rationnels permettait rarement d'affirmer l'existence d'une pierre dans l'uretère ; cela est d'autant plus vrai que souvent il existe dans le bassinet d'autres concrétions. Les causes des accidents observés sont alors multiples. Il est facile d'arriver au diagnostic dans les cas aigus, lorsque des accidents anuriqueseturémiques font suite à une attaque de coliques néphrétiques; mais le plus souvent, dans les cas chroniques, quand une uretéro-pyéliteou une hydronéphrose s'est développée, le chirurgien ne peut que faire des suppositions relativement à la cause des accidents.

On verra plus loin quelles ressources offre pour le diagnostic l'exploration aussi directe que possible de l'uretère (Chap. YIl). 11 semble que la fixité et la localisation des douleurs dans une

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étendue restreinte puissent être considérées comme des signes de premier ordre, mais ces caractères se retrouvent dans certaines uretérites. Il ne faut pas perdre de vue que la sensibilité d'un uretère enflammé sur toute sa longueur paraît pins vive au niveau du détroit supérieur, parce que dans ce point on le comprime sur un flan résistant. Enfin les bosselures de la périuretérite peuvent être mal interprétées. J'attache une valeur beaucoup plus grande, mais encore relative, au réveil spontané des crises douloureuses, avec maximum dans un point, toujours le même, du trajet de l'uretère.

Traitement. — Tous les moyens propres à faciliter la chute dans la vessie de calculs arrêtés dans l'uretère sont bons à employer (diurétiques, bains, cataplasmes). Les uns agissent en débarrassant leur surface des matières organiques qui en augmentent le volume et en les déplaçant mécaniquement, les autres en combattant les phénomènes inflammatoires causés par leur présence et en rendant ainsi à l'uretère son calibre normal. Le massage, recommandé par Roberts et d'autres médecins, a pu donner par hasard un résultat favorable, mais c'est un moyen dont on ne peut user qu'avec précaution comme n'étant pas absolument exempt de danger. D'ailleurs la preuve de son efficacité n'est pas suffisamment faite.

Lprsque de nombreux essais thérapeutiques sont restés infructueux, la chirurgie reprend ses droits, mais dans quelle mesure lui est-il permis de les exercer? Si la question est posée, elle n'est guère résolue. Cependant on peut dire que l'intervention est légitime et peut être heureuse, lorsque le calcul n'a pas dépassé par en bas le détroit supérieur du petit bassin ou lorsqu'il a atteint la partie de l'uretère conliguë au rectum, au vagin, à la vessie, ou qu'il est inclus dans les parois de ce dernier organe. La portion du conduit intermédiaire au détroit supérieur et au plancher du bassin doit seule jusqu'à nouvel ordre être considérée comme inaccessible.

La technique des diverses opérations qne comporte l'extraction des calculs de l'uretère est loin d'être fixée d'une façon définitive. Elle sera exposée plus loin, suivant les idées qu'ont pu m'inspirer les rares travaux des autres chirurgiens et mes réflexions personnelles. La question delà suture de l'uretère est connexe de celle de l'uretérotomie. Sans se montrer par trop ambitieux, on peut espérer que cette suture deviendra praticable autant que l'est déjà celle du rein lui-même. Les expérimentations de Poggi et de Tuffîer. ont ouvert la voie au bout de laquelle on trouvera peut-être le succès.

On connaît quelques faits d'extirpation par la vessie de calculs de la partie terminale de l'uretère. Ceci a extrait par le rectum une pierre arrêtée dans ce point. Israël et Bergmann ont fait par le bassinet l'extirpation d'une concrétion engagée dans la partie supérieure du conduit, le premier en la faisant remonter par refoulement de bas en haut vers le bassinet incisé, le second en la saisissant avec des pinces introduites par la plaie du réservoir rénal. Voilà à quoi se borne pour l'heure le rôle de la chirurgie. On verra plus loin s'il est possible d'espérer davantage.