CHAPITRE III

URETÉRITE ET PÉ RIU RETÉ RITE

On chercherait en vain dans les annales de la chirurgie des travaux spéciaux sur l'uretérite ; la thèse de mon élève Tourneur* et le travail inaugural plus récent de Noël Halle ^ sont les seules études d'ensemble que l'on possède sur ce sujet. Ce n'est pas cependant que les documents fassent défaut ; mais, jusqu'à notre époque, les uretérites n'ont été considérées que comme une complication des lésions vésicales ou rénales auxquelles en réalité elles sont ordinairement consécutives. C'est à cela sans doute qu'elles doivent de n'avoir pas eu de longtemps l'honneur d'une monographie. Cependant il est juste de rappeler que, dans les traités classiques de Chopart, de Boyer, de Rayer et, plus récemment, dans les leçons cliniques de M. Guyon, elles ont été l'objet d'une étude déjà très complète à certains égards.

Ëtiologie. — On peut, suivant leur origine, diviser les uretérites en primitives et secondaires. Les premières sont celles qui se développent en dehors de toute lésion de la vessie, des reins et des organes voisins.

Les inflammations primitives de l'uretère ont pour causes ordinaires : l'arrêt de caillots sanguins et de graviers dans ce conduit, les traumatismes de diverse sorte (plaies, ruptures).

1. C. Tourneur, De l'uretérite et de la périuretérite. Th. de doct. Paris, 1886.

2. N. Halle, Uretérites etpyélites. Th. de doct. Paris, 1887.

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Ces dernier cas sont de beaucoup les plus rares. Des coliques néphrétiques déterminent toujours un certain degré de réaction. Même lorsque celle-ci reste apyrétique, on peut admettre que le séjour d'un gravier, ne fût-ce que pendant quelques heures, a pour suite inévitable au moins un peu d'irritation, sinon une inflammation bien caractérisée.

Halle admet l'existence de Turetéro-pyélite primitive a frigore; il en rapporte deux observations assez démonstratives, à son avis. Je pense que la plus grande réserve s'impose à cet égard ; la genèse des inflammations par le froid est une théorie que les progrès de la microbiologie ont singulièrement battue en brèche. On peut penser que le refroidissement n'a été, dans les cas signalés, qu'une cause adjuvante, favorisant, par un mécanisme encore mal connu, l'action sur les parois du canal d'organismes inférieurs d'origine plus ou moins éloignée (rein, vessie, sang). Aucun fait probant ne permet jusqu'ici de distinguer l'uretérite infectieuse de la pyélonéphrite qui la précède. Cette variété, qui d'ailleurs n'a pas de caractères cliniques particuliers, se rattache donc au groupe suivant.

Les inflammations secondaires de l'uretère ont été divisées, d'après la situation de l'organe aux lésions duquel elles sont consécutives, en ascendantes et descendantes. Les premières forment la catégorie la plus importante. On peut les répartir en trois classes : les unes sont d'origine vésicale, les autres d'origine génitale, quelques-unes enfin d'origine viscéro-pelvienne. Elles sont souvent bilatérales.

Les uretérites vésicales succèdent à la cystite aiguë ou chronique, quelle qu'en soit la nature, mais surtout aux cystites tenaces, à évolution prolongée. J'ai dit plus haut que, suivant M. Fournier, la pyélite blennorrhagique peut à peine être admise ; cependant, d'après Halle, l'inflammation blennorrhagique de la vessie peut aisément se transmettre à l'uretère. Bien que n'ayant pas observé cette complication, je trouve tout

simple qu'elle existe réellement. Les lésions de la blennorrhagie sont rebelles et ont une grande tendance à gagner de proche en proche, sournoisement et sans réaction immédiate, les organes qui sont en continuité de tissu avec ceux qu'elle a tout d'abord atteints. Bien des métrites et un groupe important de salpingites sont reconnues aujourd'hui consécutives à la blennorrhagie vaginale. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour les uretéropyélites?

A côté de la cystite du gonocoque, il faut aussi placer celle des malades atteints de rétrécissement uréthral, des prostatiques, des calculeux et des paralytiques (cystites de rétention). Dans tous ces cas, c'est encore à l'infection qu'il faut attribuer l'origine du mal (inoculation par le cathétérisme, altérations de l'urine par stagnation, développement de microorganismes) .

Les uretérites d'origine génitale s'observent surtout chez la femme; elles peuvent être ou non d'origine puerpérale. La compression que subit l'uretère pendant la grossesse ou l'accouchement, les traumatismes dont il peut être l'objet dans les parturitions laborieuses, les lésions inflammatoires de l'utérus et de la vessie qu'entraînent celles-ci, sont autant de causes capables d'engendrer les phlegmasies uretérales. A côté de ce groupe, il faut placer certaines affections de la matrice qui agissent mécaniquement par compression et obstruction : tels sont l'épithélioma du col, les fibromes interstitiels et souspéritonéaux. J'ai cité plus haut, page 247, une uretéro-pyélite due à la propagation d'une vulvite simple.

Ce groupe important des uretérites génitales n'existe pour ainsi dire pas chez l'homme. Halle rapporte cependant deux cas de cancer de la prostate accompagnés de dilatation et d'altération peu avancée des parois de l'uretère; il est vraisemblable que cette classe se grossira de faits nouveaux et que dans l'avenir on tiendra compte, mieux qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour,

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des lésions des vésicules séminales et de la prostate, en tant que point de départ possible des uretérites.

La classe des inflammations de l'uretère consécutives aux phlegmasies des viscères et du tissu conjonctif du petit bassin appelle de nouvelles recherches. Les phlegmons des ligaments large, les pelvi-péritonites, l'hématocèle périutérine, les salpingoovarites, les adénites lombaires suppurées* ont quelquefois une action de voisinage sur les conduits excréteurs des reins; il n'est pas douteux que les affections du rectum ne puissent exercer une influence du même ordre.

Les uretérites descendantes sont plus rares que celles du groupe précédent; elles se rattachent, comme leur nom l'indique, à des lésions du rein et du bassinet. Conséquence naturelle de toutes les espèces de pyélites suppurées, elles se développent également à la suite de lapyélonéphrite calculeuse non suppurée. Ce qui prouve que cette filiation existe réellement, c'est qu'on voit la tuméfaction et l'induration du conduit disparaître après l'ablation du calcul rénal, cause première de l'irritation inflammatoire (voy. obs. xxni). Cette variété d'uretérite est donc bonne à connaître. Son existence ne doit pas amener le chirurgien à placer dans l'uretère l'origine des souffrances, lorsque en réalité elle est dans le rein.

Les causes de la périuretérite sont les mêmes que celles de l'uretérite dont elle émane, mais elle se développe spécialement sous l'influence des lésions localisées du conduit (calculs enclavés, corps étrangers). Je l'ai observée également, à un degré très accusé, comme conséquence d'une cystite simple ou calculeuse (Voir mes observations insérées dans la thèse de Tourneur).

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'uretérite aiguë ont été moins bien étudiées que celles de l'uretérite chro-

1. Cai-yophilis, OhlUératio7i de l'urelère droit par une masse ganglionnaire. Bull, de la Soc. anat., 1887, p. 755.

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nique. Elles consistent en une tuméfaction locale ou générale des parois, accompagnée de suffusions ecchymotiqucs dans leur épaisseur ou à leur face interne, sous la muqueuse, et de lésions de Fépithélium. L'augmentation de volume se voit surtout dans la forme phlegmoneuse; elle est beaucoup moindre dans la forme catarrhale.

Le conduit enflammé contient du mucus pur ou mélangé de sang, et du pus en plus ou moins grande abondance. Si des rétrécissements se produisent par places, la partie située audessus renferme une urine trouble, dont l'écoulement cesse d'être aussi régulier que dans l'état normal; de là des altérations rapides de ce liquide.

L'uretère enflammé contracte des adhérences avec le tissu cellulaire voisin, lorsque l'inflammation a gagné la couche celculeuse limitante du conduit. Les lésions de la périuretérite aiguë sont celles du phlegmon; elles sont réparties sur toute la longueur de l'uretère ou limitées à certains points où se développent des nodosités dont le volume peut atteindre et dépasser celui d'une noix.

Les lésions de l'uretérite chronique varient suivant que la maladie est d'origine inférieure ou supérieure. Dans les uretérites ascendantes, le canal excréteur se présente sous deux aspects bien différents : ou bien il est seul atteint, c'est Yuretérite simple; ou bien ses lésions ont réagi sur le tissu cellulaire voisin, c'est Vuretéro-périuretérite. Cette division est très importante.

Dans l'uretérite chronique simple, l'uretère présente deux sortes d'altérations : 1° des modifications de lonsfueur ; 2° des modifications de calibre. Libre et mobile dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, il s'allonge sensiblement. De son accroissement vertical résultent des sinuosités, des coudes quelquefois brusques, des inflexions en S.

Son calibre subit des changements considérables : dans certains points il est rétréci, dans d'autres dilaté et sacciforme.

URETÉRITE ET PÉRIURETÉRITE.

Les rétrécissements sont formés par des plicatures, des brides,

des éperons, de véritables valvules, dont

le siège d'élection est dans le segment

supérieur ou dans le segment inférieur, au

niveau des régions normalement plus

étroites que le reste du canal ; ici l'organe

est épais au toucher, dur, résistant,

fibreux. Les dilatations sont des sortes de

petites poches pouvant acquérir la capacité

d'une petite noix, remplies d'un liquide

fétide, mélange d'urine et de pus : là les

parois sont amincies, molles, les portions

élargies, fluctuantes.

Sur toute l'étendue du conduit excréteur, la muqueuse est altérée, épaisse et tomenteuse par endroits, mince et exulcérée ailleurs, ici rouge, arborisée, parsemée de petites ecchymoses, là ardoisée, presque noirâtre, comme la muqueuse de la vessie dans les cystites anciennes. Il n'est pas rare de la voir parsemée d'un très grand nombre de ces petits kystes, sans doute d'origine glandulaire, dont il sera question au chapitre V.

Au microscope, les plis se montrent constitués surtout par des libres musculaires de nouvelle formation. La muqueuse a perdu son épithéliura, et dans sa profondeur végète un tissu embryonnaire d'origine inflammatoire, au milieu duquel bourgeonnent des vaisseaux également de nouvelle formation, comme les fibres musculaires des valvules. Fait important, dans celle variété

Fig. 27 (d'après Ilnllé). — Série de rctrécissumcnts de

1. Bassinet; — 2. Uretère dilaté ; — 5. Couduro en S au collet du bassinet et rétrécissement très serré; — 4.

Sonde traversant le point coudé et rétréci ; — 5. Plis valvulaires ; — 6. Vessie.

752 AFFECTIONS DES URETÈRES.

d'uretérite chronique, l'orifice vésical est ordinairement forcé, dilaté, et en ce point la muqueuse est saine, lisse, de couleur blanc rosé.

Tout autres se montrent les lésions dans l'uretéro-périuretérile. Ici encore le canal présente des modifications de longueur et de calibre. Immobile au milieu d'une masse indurée, fibreuse, avec laquelle se confondent ses parois, il est raccourci, et conséquemment vertical, rectiligne. Ordinairement son diamètre ne subit point de changements très importants; mais il arrive quelquefois qu'il se rétrécit. Ce ne sont plus des valvules qu'on y trouve, mais des coarctations circulaires, faisant le tour du canal à la manière d'une bague, dispersées au hasard, à une hauteur quelconque. Au microscope, les altérations de la muqueuse sont les mêmes ; mais les anneaux indurés ne sont point formés par du tissu musculaire. Les fibres-cellules y sont rares, et du tissu conjonctif adulte, rétractile et inodulaire les constitue à peu près en entier. Dans cette variété d'uretérite chronique, l'orifice vésical est ordinairement normal; autour de lui la muqueuse est épaisse, tomenteuse, noirâtre.

Il n'y a pas lieu de revenir ici sur les lésions concomitantes de la vessie, du bassinet et du rein. Elles ont été exposées ailleurs dans tous leurs détails.

Les lésions de l'uretérite descendante chronique difièrent de celles qui viennent d'être étudiées, en ce que les altérations portent surtout sur le tiers supérieur du conduit. La muqueuse est enflammée, rouge, épaissie, exulcérée par places; mais ordinairement il n'y a ni dilatations ni rétrécissements. On constate cependant dans quelques cas des replis valvulaires occupant le segment le plus élevé de l'uretère et amenant une augmentation secondaire du calibre de la portion située au-dessus d'eux. Guillct* en a rapporté récemment un exemple intéressant.

1. Guillet, Calculs vésicaux, pyélonéphrite.BaW. de la Soc. auat., !27 janvier 1888, p. 86.

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L'épaississement des parois est souvent assez considérable pour qu'on sente rouler sous les doigts, dans la fosse iliaque, un corps cylindrique du volume d'un doigt.

Physiologie pathologique. — La pathogénie des uretérites implique l'influence de causes diverses. Si la propagation de l'irritation inflammatoire venue du rein ou de la vessie, l'ulcération de la muqueuse due à l'enclavement d'un calcul, la stagnation de l'urine au-dessus d'un point rétréci ou obstrué, aident à comprendre la réaction qui s'ensuit, il ne faut pas perdre de vue que l'infection a une large part dans les phénomènes observés, particulièrement dans les formes suppuratives. Pour les formes aseptiques, il faut bien admettre certaines modifications des tissus indépendantes de l'action des micro-organismes.

En réalité, des influences multiples se trouvent associées dans beaucoup de cas. Ceci est vrai spécialement pour les uretérites ascendantes. Dans certaines d'entre elles, c'est la dilatation de l'uretère qui est le fait dominant, dans certaines autres ce sont les lésions inflammatoires.

Deux hypothèses ont été émises, pour expliquer la première forme : la théorie du reflux et la théorie de l'exagération de tension. La théorie du reflux, qui suppose une insuffisance de la valvule uretérale et le passage de l'urine de bas en haut dans le segment intravésical de l'uretère, ne saurait être acceptée en ce qui concerne le début de la maladie. Ce n'est que tardivement que la résistancs de l'orifice inférieur du conduit est vaincue. Il ne peut être forcé que quand il est déjà dilaté. La théorie de l'augmentation de tension est donc celle qu'il faut accepter. La vessie, se vidant mal ou se vidant avec trop d'énergie, n'admet plus qu'avec difficulté le liquide qui lui vient de l'uretère. Dans celui-ci l'urine stagne et, comprimant excentriquement les parois, finit par les dilater.

Cette tension exagérée ne se manifeste pas seulement lorsque,

754 AFFECTIONS DES URETERES.

par suile d'un obstacle urélhral, le réservoir vésical ne peut pas se vicier; il suffit que celui-ci, enflammé, devienne irritable, qu'il se contracte violemment et fréquemment. Ainsi la dilatation uretérale n'implique pas la dilatation vésicale préalable, et tel malade qui n'a point de rétention d'urine, mais qui est atteint d'une cystite douloureuse, peut avoir des uretères moniliformes.

Une fois ces conduits dilatés et leurs orifices inférieurs forcés, l'infection gagne facilement de proche en proche, de bas en haut, jusqu'au bassinet et au parenchyme rénal qu'elle atteint finalement.

Symptômes. — S'il y a des uretérites aiguës catarrhales, non suppurées, on peut dire que, dans l'état actuel de la science, leur séméiologie est loin d'être aussi bien fixée que celle des uretérites suppurées. La forme franchement aiguë de ces dernières est du reste exceptionnelle. Même lorsque son début a été brusque, elle tend à devenir chronique. La description clinique suivante s'appliquera donc surtout aux uretérites à évolution lente, qui sont les plus fréquentes.

Leurs symptômes sont fonctionnels et physiques; mais les uns et les autres se confondent, pour la plupart, avec ceux de la pyélite. L'inflammation rigoureusement isolée de l'uretère n'existe guère, ou n'existe que pour un temps ; tôt ou tard le bassinet subit les mêmes altérations et, dans l'histoire des uretéro-pyélites, c'est à la pyélite qu'appartiennent la plupart des phénomènes cliniques.

L'uretérite, comme la pyélite, se développe d'habitude insidieusement, sans que rien avertisse que le mal a dépassé les organes (reins et vessie) où il avait pris naissance. Mais bientôt la douleur, la polyurie et la pyurie apparaissent.

La douleur, qui peut manquer dans les cas à marche très lente, a pour siège principal la fosse iliaque ; elle irradie assez souvent par en bas le long de l'uretère, vers les aines, la vessie.

URETÉRITE ET PÉRIURETÉKIÏE. Iho

la face interne des cuisses, ou par en haut vers l'hypochondre et les lombes. Spontanément peu vive, elle est très exagérée par la pression des mains au niveau du rein et de l'uretère.

La polyurie est un signe important, assez constant, mais qui est plus spécialement le fait de la pyélite. Souvent précédée par l'émission d'urines peu abondantes, troubles et môme sanguinolentes, la pyurie, symptôme de grande valeur, appartient aussi plutôt, comme je l'ai dit ailleurs, à la pyélite qu'à l'uretérite. Les urines sont épaisses, sales, blanchâtres, semblables à une sorte de lait crémeux. Il n'est pas rare de les voir, de purulentes qu'elles étaient, revenir tout d'un coup à leurs caractères physiologiques ; en même temps des symptômes généraux éclatent, indices de l'obstruction de l'uretère et de la rétention du pus, le tout accompagné du développement d'une tumeur rénale, d'une pyonéphrose.

En tout état de cause, l'urine conserve rarement son acidité ; elle devient vite ammoniacale, fétide, elle contient des cellules provenant de la desquamation du bassinet et de l'uretère, ainsi que divers micro-organismes parmi lesquels l'analyse microbiologique découvrira peut-être et isolera ceux à qui l'on devra attribuer chaque variété d'uretérite et de pyélite.

SoHS ces influences multiples, l'état général ne tarde pas à s'altérer. Les malades perdent l'appétit. Ils ont de la diarrhée, des vomissements ; leur langue est rouge, sèche, fendillée. Apyrétiques pendant un certain temps, ils sont minés bientôt par une fièvre lente, continue, à exaspérations vespérales. Dans ces conditions, la plus petite intervention chirurgicale est l'occasion d'un redoublement des symptômes généraux et d'une aggravation considérable. Guillet* rapportait récemment le cas d'un individu atteint d'uretéro-pyélite et qui était mort à la suite d'une très courte lithotritie que M. Guyon avait été obligé de