CHAPITRE VI

La connaissance des anomalies congénitales des reins et des uretères est indispensable aux chirurgiens, parce que de certaines d'entre elles découle une contre-indication formelle à la néphrectomie.Les unes et les autres étant étroitement connexes, il m'a semblé qu'elles devaient être exposées dans un chapitre commun.

A. Anomalies de nombre. — L'absence congénitale des deux reins est tout à fait exceptionnelle. Elle ne s'observe [que chez quelques monstres présentant des arrêts de développement multiples incompatibles avec la vie ; mais l'absence congénitale d'un seul rein a été constatée assez souvent. On lui donne le nom à'agénésie unilatérale. C'est le unsymmetrical kidney des auteurs anglais. Dans ces cas, la glande, très augmentée de volume, conserve sa place habituelle, le long de la colonne vertébrale, à droite ou à gauche; il est rare qu'on la trouve en ectopie, au niveau des promontoires ou des corps vertébraux sacrés.

Quelquefois le rein qui semble faire défaut a cependant été comme ébauché. Il se présente alors sous la forme d'une petite masse fibreuse que vient nourrir une artère de très petit calibre; c'est à ces cas qu'on a donné le nom à' atrophie congénitale du rein. Naturellement la glande saine est de volume considérable, comme dans l'absence congénitale.

La fusion des reins (fusionned ou fused kidney des Anglais

symphyse rénale des auteurs français) est bien plus fréquente. La disposition que présente alors le rein unique peut affecter trois types principaux : ou bien les deux glandes, réunies par leur extrémité supérieure, forment un fer à cheval à concavité inférieure; ou bien, adhérentes par leur extrémité inférieure, elles ont l'apparence d'un croissant à concavité supérieure ; ou bien enfin elles se fusionnent par toute l'étendue de leur bord interne, et se présentent alors sous la forme d'une masse unique, à peu près quadrilatère, aplatie, située en avant de la colonne lombaire ou sacrée. La fusion se fait de deux manières, soit par l'intermédiaire d'une petite languette glandulaire, soit par une portion plus volumineuse qui représente un véritable lobule surnuméraire, de sorte que ces derniers faits touchent de près à l'histoire des reins multiples.

A côté des anomalies nettement congénitales, il est bon de rappeler les anomalies pathologiques; il est des cas, en effet, oii le rein, sous l'influence de lésions que j'ai étudiées en leur place, s'atrophie et se réduit à l'état d'une petite masse fibreuse, dure, de laquelle tout élément glandulaire a disparu. Dans ces cas, quand à l'autopsie on ne trouve pas, ce qui est assez fréquent, la cause première de l'altération profonde de l'appareil urinaire supérieur, il est difficile de savoir si l'on a affaire à l'asymétrie congénitale du rein, ou s'il ne s'agit pas d'une transformation lente, d'une lésion atrophiante, réduite par le temps aux proportions d'une malformation congénitale.

Dans tous ces cas que devient l'uretère?

Dans J'agénésie unilatérale et dans les cas plus fréquents où il existe, à la place du rein, une petite masse informe, deux dispositions peuvent se présenter : l'uretère fait absolument défaut, ou bien il est singulièrement modifié. Son absence complète est assez rare. Morris, qui a consacré à l'étude de ces malformations un chapitre important, en rapporte cependant plusieurs exemples très nets, qu'on ne saurait évidemment con-

776 AFFECTIONS DES URETERES.

fondre avec ceux crun rein unique par fusion et n'ayant qu'un canal excréteur.

La plupart du temps, il en reste des traces ; il se présente alors sous la forme d'un cordon fibreux, plein, rectiligne ou tordu sur lui-même, sans communication avec la vessie, et terminé en anse ou en cul-de-sac. Quelquefois il est 'plus développé; on le trouve alors assez court, réduit dans son calibre, mais ouvert dans le réservoir urinaire. Enfin, on peut voir partir d'un rein complètement atrophié un canal excréteur presque normal, de dimensions ordinaires, et s'abouchant, en conservant ses rapports normaux, avec la face inférieure de la vessie. Ces différents cas, qui sont très bien décrits par Morris, montrent en somme que l'absence absolue congénitale du rein est une rareté, qu'il ne s'agit presque toujours dans ces cas que d'une atrophie due sans doute au défaut de développement des vaisseaux, et qu'on peut, avec un état du rein toujours le même, constater tous les intermédiaires entre l'absence de l'uretère et son développement normal.

Les exemples de reins surnuméraires sont encore plus rares. Parfois il existe une vraie glande supplémentaire, surajoutée ; ou il y a simplement séparation, division, lobulation plus marquée d'un rein ainsi divisé en plusieurs segments, dont chacun peut simuler plus ou moins, suivant l'importance de son volume et l'intimité de ses rapports avec la masse principale, une véritable glande accessoire. Cette disposition n'est que l'exagération des caractères de division de la substance rénale qu'on rencontre chez beaucoup d'animaux, comme le marsouin, le dauphin, le phoque.

Le véritable rein supplémentaire est exceptionnel ; dans les quelques observations oii il a été noté, il existait trois uretères. Celui du rein médian va d'habitude se jeter dans le segment inférieur du canal excréteur d'une des deux glandes voisines.

Quand il y a multiplicité des reins par division de la substance rénale, la disposition des uretères est variable ; ordinairement cbaque portion séparée de la glande a comme un petit bassinet et un petit uretère qui va bientôt se réunir à l'uretère principal, pour ne plus former qu'un seul canal excréteur.

Voici la description d'une pièce anatomique qui a été préparée par mon ancien interne Sebileau, prosecteur à l'École d'anatomie des hôpitaux :

Le rein gauche est volumineux; il reçoit une seule artère et une seule veine; dans celle-ci se jette la veine spermatique. Il existe deux bassinets, suivis de deux uretères qui vont se réunir à cinq centimètres du hile. Le rein droit est petit. Il reçoit, pour sa partie supérieure, une artère et une veine; vers l'extrémité inférieure, on y voit pénétrer une artère plus petite, venue de l'aorte, comme la première, et une veine allant encore, comme la veine supérieure, à la veine cave, après avoir reçu la veine spermatique. Il existe deux bassinets volumineux et très nettement séparés, prolongés par deux uretères; tous les deux sont de calibre normal et se réunissent l'un à l'autre, après un long trajet, à cinq centimètres environ au-dessus de la vessie.

Debierre a trouvé récemment sur un sujet, à droite et à gauche, deux uretères complets allant, distincts l'un de l'autre, du hile à la vessie\ A gauche les deux orifices étaient séparés; à droite il y avait abouchement des deux conduits dans un orifice commun. Le môme sujet présentait un double hymen, un double vagin, un double utérus.

Caillé a rapporté un fait curieux d'uretère droit double, chez un enfant qui présentait un prolapsus de l'extrémité vésicale unique du conduit à travers l'urèthre".

B. Anomalies par abouchements normaux. — L'uretère peut s'aboucher avec les voies urinaires, avec les voies géni-