Viktm], Semaine médicale, 1888, p

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dont l'extrémité, plus ou moins recourbée suivant les modèles,

se termine par un bouton qui surmonte une portion légèrement étranglée. Une fenêtre allongée occupe la base de cette dernière. Un mandrin remplit le tube de la sonde pendant son introduction. L'instrument se termine à son extrémité externe par un manche octogonal portant une marque qui indique la position exacte du bec. Il existe une série de ces sondes graduées avec de faibles écarts de calibre.

Pawlik a cru plus tard pouvoir obtenir de meilleurs résultats avec une petite sonde en gomme à bouton métallique, contenue dans une tige rigide creuse qui lui servait de guide jusqu'à l'oriiice de l'uretère. L'insuffisance de cet instrument s'étant bientôt révélée à son inventeur, il y a renoncé pour revenir à son premier modèle.

La femme étant placée comme il vient d'être dit, on introduit une valve de Sims le long de la paroi postérieure du vagin. Elle doit être choisie d'une largeur telle que la paroi antérieure soit médiocrement

Fig'. 51. — Sonde de Pawlik. — A. Extrémité de l'instrument avec ses dimensions exactes. — B. Modèle à courbure accentuée en demi-grandeur. — C. Modèle à courbure moins marquée, en demi -grandeur. — D, IV. Mandrin.

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tendue. On injecte dans la vessie une quantité de liquide égale à environ 200 centimètres cubes. Une fois la sonde introduite dans cet organe, on en dirige le bec, tourné vers le vagin, dans la direction présumée de l'un des côtés du trigone. Comme il est facile de suivre la marche de l'instrument à la saillie qu'il fait du côté du vagin, on en arrête l'extrémité dans le point correspondant au mamelon, et alors, par des manœuvres variées, consistant en pressions, rotations, glissements , dans lesquelles on doit mettre la plus grande délicatesse, on finit par l'engager dans l'orifice en bec de flûte de l'uretère.

On est prévenu du succès de ces manœuvres par la cessation de toute résistance et par le cheminement visible de l'instrument dans la paroi vésicale. Il suffit de le pousser faiblement, et il pénètre plus profondément, jusqu'à plusieurs centimètres; mais comme la portion intra-pelvienne de l'uretère décrit une courbe à concavité interne, puis antéro-postérieure, le manche du cathéter doit être ramené vers la ligne médiane, puis assez fortement abaissé entre les cuisses. Ce double mouvement permet à la pointe de franchir le détroit supérieur, de s'engager dans la partie supérieure, à peu près rectiligne, du conduit et même d'atteindre le bassinet, mais c'est au prix d'un redressement violent de la portion inférieure qui s'éloigne alors de la paroi pelvienne de 5 ou 4 centimètres. Or peut-on admettre que cette violence soit absolument sans danger, même lorsque l'uretère est sain et que le tissu cellulaire voisin possède sa laxité normale? Ne donne-t-elle pas l'explication d'un certain nombre d'accidents observés par différents expérimentateurs et par Pawlik lui-même, tels que de la fièvre, des douleurs abdominales, un peu de péritonite partielle?

Si ces accidents, comparables à ceux que détermine le cathétérisme de l'urèthre, ne doivent pas davantage faire rejeter le cathélérisme des uretères, ils doivent du moins imposer la prudence. Toute résistance manifeste à la marche de l'instru-

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ment doit arrêter la main de l'opérateur, de sorte que celui-ci se contentera le plus souvent d'explorer la portion du conduit où la sonde peut s'engager et cheminer sans peine.

L'opération se résume donc en ceci : placer la femme dans la position de la taille, vider la vessie et la laver avec une solution d'acide borique, y injecter ensuite 200"^ de la même solution, développer et tendre le vagin au moyen d'une valve de Sims ou de toute autre de dimensions convenables, appliquée sur la paroi postérieure du vagin, introduire la sonde uretérale et procéder à la recherche des mamelons suivant les règles exposées plus haut. Pour l'uretère gauche on se servira de la main gauche, pour l'uretère droit de la main droite. Il est reconnu que le cathétérisme du premier est plus facile que celui du second. Pourquoi? je ne saurais le dire. Comme le cathétérisme double n'est pas toujours indispensable, on fera donc bien de commencer par le côté gauche.

Les difficultés de l'opération ont à peine besoin d'être signalées. Si Pawlik y a acquis une habileté que tout le monde se plaît à reconnaître, ses échecs, dont la proportion est encore notable, si j'en crois les renseignements qui m'ont été donnés par des témoins de ses tentatives, quoique moins fréquents que ses succès, sont la condamnation relative de la méthode. Si elle n'est pas à la portée de tous les chirurgiens, s'il faut, pour la mettre en pratique, un exercice très prolongé sur le cadavre, et si, malgré cet exercice, elle reste difficilement exécutable, elle n'est certainement pas appelée à une large vulgarisation. Si, d'autre part, j'arrive à démontrer que les résultats qu'elle promet peuvent être obtenus presque aussi complètement par l'examen clinique très approfondi des malades, il me sera permis de déduire de cette démonstration que l'habileté dans ce cathétérisme peut rester, sans grand inconvénient, une sorte de talent personnel de quelque utilité, mais non indispensable. Théoriquement l'introduction d'une sonde dans l'uretère

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présente les avantages suivants : elle révèle les anomalies et les obstructions du conduit, elle désobstrue le conduit oblitéré par du sang, du pus, du mucus, des graviers; elle en dilate les rétrécissements, elle amène la débâcle des l'étentions d'urine du bassinet et des hydronéphroses, enfin elle fait reconnaître l'état anatomique et fonctionnel des deux reins. Voyons jusqu'à quel point les promesses de la théorie sont tenues par la pratique.

Pour ce qui est des anomalies et des obstructions de l'uretère, qui donc, après avoir échoué dans la recherche de l'orifice ou dans l'introduction de la sonde à partir d'un certain point, oserait en conclure avec assurance que l'échec est dû à l'absence du conduit dans la totalité ou une partie de sa longueur, ou à son oblitération par une bride cicatricielle, par une concrétion? J'admets que le contact de la sonde avec un gravier fournisse un élément de diagnostic précieux, mais n'a-t-on pas le toucher vaginal pour reconnaître les pierres de la partie de l'uretère voisine de la vessie? et quand on aurait rencontré un corps dur dans la portion pelvienne, loin de la vessie, en sera-t-on beaucoup plus avancé, puisque cette portion est la seule à laquelle on n'oserait peut-être pas s'attaquer aujourd'hui? Tout au plus pourrait-on espérer que le gravier, déplacé par le bec de la sonde, descendrait plus facilement vers la vessie, mais ce serait un pur hasard. Il en serait de mémo des cas où un bouchon de mucus, de pus concret, ou un caillot causerait une occlusion temporaire. En admettant qu'on réussît à détruire l'obstacle, ne se reproduirait-il pas immédiatement, et surtout n'est-il pas de nature à se lever de lui-même?

La dilatation des rétrécissements, les injections détersives et antiseptiques ne resteront-elles pas à l'état de rêve, tant qu'on n'aura pas trouvé le moyen d'agir à coup sûr, et avec des instruments souples? L'évacuation de l'urine retenue momentanément dans le bassinet est pour l'heure une conception

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aussi peu fondée, et la prétention de faire disparaître les hydronéphroses concorde mal avec le mécanisme de production de beaucoup d'entre elles, qui implique une déformation de l'orifice supérieur de l'uretère, plus ou moins combinée avec l'abaissement du rein. Si Pawlik a eu le bonheur de réussir dans quelques-unes de ces circonstances, ses succès doivent être considérés comme d'heureuses exceptions, mais ils ne prouvent rien en faveur de la valeur générale de la méthode.

Reste à l'envisager comme moyen de reconnaître l'état anatomique et fonctionnel des reins, soit pour différencier leurs affections de celles de la vessie, soit pour permettre la néphrectomie en faisant savoir si le rein du côté opposé est intact. Voilà la belle partie du programme à réaliser, celle qui comporte la plus grande utilité.

Admettons qu'on ait pénétré dans l'un des uretères. Le cathéter, laisséen place dix à quinze minutes, porte au dehors l'urine sécrétée par le rein correspondant, tandis que celle qui provient de l'autre rein se collecte dans la vessie, d'où on la retire lorsque le cathétérisme est terminé. Seulement il peut se faire qu'il ne s'échappe pas une seule goutte d'urine du cathéter pendant l'exploration. C'est ce qui m'est arrivé récemment; après une douzaine de minutes d'attente je n'étais pasplus avancé. Je veux bien que ceci soit rare, mais si j'en avais déduit une conclusion quelconque, c'eût été une erreur, car je suis parfaitement certain que la malade a ses deux reins.

Néanmoins, quand on peut réussir, il n'est pas douteux qu'il soit avantageux de substituer une certitude absolue aux probabilités, quelque fondées qu'elles soient, qui résultent de l'examen clinique ; mais on ne peut nier non plus que l'examen clinique ne fournisse des données très suffisamment approximatives, si elles ne sont pas dignes d'une confiance absolue. Les lésions des reins assez avancées pour créer un un cas d'opération, sont presque toujours reconnaissables par

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les signes cliniques ; par exemple, y a-t-il lieu d'hésiter beaucoup, en ce qui concerne les lésions Iraumaliques, la pyélonéphritc, même la lithiase dans ses formes habituelles, Thydronéphrose, les tumeurs solides, et ne trouve-t-on pas dans les divers modes d'exploration exposés en détail plus haut des moyens de diagnostic nombreux et précis? J'accorde que l'absence d'un rein ou sa destruction suivie d'atrophie est quelquefois difficile à reconnaître, que la tuberculose, la dégénérescence kystique, la néphrite parenchymateuse ou interstitielle échappent aisément à leurdébut aux explorations extérieures les plus consciencieuses; mais il est cependant permis bien souvent de les soupçonner avec beaucoup de vraisemblance, en tenant compte des moindres particularités révélées par l'examen actuel et par les commémoratifs.

Je dirai donc, en manière de conclusion, qu'il faut s'exercer au cathétérisme des uretères, qu'il est bon d'arriver à y réussir assez souvent pour bien se rendre compte de la cause de ses insuccès complets ou des résultats négatifs de l'exploration et pour n'avoir plus trop à se méfier de sa propre insuffisance, mais qu'il ne faut ni lui demander plus qu'il ne peut donner, ni négliger les ressources variées de l'examen clinique, sous prétexte qu'on possède un moyen certain d'aller directement au but.

D. Ligature des uretères par le vagin. — Voici en quoi consiste ce procédé d'isolement des uretères imaginé par Warkalla* : la malade étant dans la position génu-pectorale, l'opérateur reconnaît le conduit sous la paroi vaginale et fait passer au-dessous de lui une aiguille qui entraîne avec elle un fil solide. Il suffit ensuite de tirer sur l'anse de ce fil pour comprimer momentanément l'uretère.

\. Warliulla, A)xh. f. Gijnœk., XXIX, II. 2.