MÉDECINE OPÉRATOIRE

étranger. C'est du moins probable, car il me semble que sans cela l'opération aurait eu bien peu de chances de succès, l'infiltration d'urine devant être une conséquence presque inévitable d'une incision de l'uretère dans sa portion intra-pelvienne.

L'uretérotomie type, l'uretéro-lithotomie proprement dite, serait celle qui se pratiquerait sur l'uretère peu ou point altéré, non enveloppé par un foyer purulent; ce serait tout autre chose qu'une simple ouverture d'abcès. Cette opération type n'a pas encore été faite. Sa réussite implique d'une façon à peu près inéluctable la suture immédiate du conduit, sauf le cas où elle porterait sur un point voisin du bassinet. Alors seulement on pourrait à la rigueur se contenter de sectionner la paroi en regard du calcul et d'établir un drainage convenable vers la plaie du flanc; mais, si les plaies du bassinet se cicatrisent facilement, il n'en est plus de même de celles de l'uretère, et les faits deguérison des traumatismesdece conduit sont bien rares en comparaison de ceux oii une fistule incurable s'en est suivie.

La suture doit donc être considérée comme un complément presque obligé de l'uretérotomie. Reste à savoir si elle est pratiquement exécutable. L'expérimentation n'a encore fourni à cet égard qu'une réponse à moitié satisfaisanle. C'est ainsi que Poggi, après avoir coupé l'uretère transversalement sur des animaux, en a réuni les deux bouts au moyen d'un procédé de suture par invagination tout à fait semblable à celui de Jobert pour les plaies transversales complètes de l'intestin'. Poggi affirme avoir obtenu de cette façon la cicatrisation parfaite, sans rétrécissement, en quelques jours.

Tutfier, ayant eu moins à se louer de ses tentatives de suture transversale, à la suite desquelles il avait vu se produire le sphacèle

1. Poggi, La guarigione iinmcdiala [délie ferile Iransversali complele delV uretère, Rif. med. cli Napoli. Mars 1887.

800 AFFECTIONS DES URETERES.

de l'uretère, des fistules urinaires, des péritonites et des rétrécissements chez les animaux qui avaient survécu, se rabattit sur la suture longitudinale'.

Son procédé, qui vise la section et la suture de la partie moyenne de l'uretère, nécessite une laparotomie préalable. Sur le conduit amené à l'extérieur entre les lèvres de la plaie, il place une série de fils distancés de 5 millimètres à peine et ne prenant que la couche celluleuse. Le résultat est le rétablissement du conduit sans coarctation ultérieure, mais « si la suture n'est pas parfaite, l'animal meurt de péritonite dans les cinq jours », d'où l'on peut conclure que chez l'homme, en dépit des facilités que donneraient les dimensions beaucoup plus considérables du conduit, l'opération serait scabreuse, sans compter qu'il ne serait peut-être pas très facile d'attirer l'uretère à l'extérieur avec le faisceau des vaisseaux spermatiques.

On en est donc encore réduit à la théorie à l'endroit de l'uretérotomie. Morris propose, dans le cas de calcul arrêté dans la portion intravésicale de l'uretère, d'en faire l'incision après dilatation préalable de l'urèthrc chez la femme, après l'opération de la boutonnière périnéale chez l'homme ^ Je préférerais beaucoup, pour mon compte, la taille sus-pubienne comme opération préalable, peut-être aussi bien dans le premier cas que dans le second.

L'incision par le rectum est recommandable chez l'enfant, lorsque des adhérences inflammatoires ont uni le bas-fond de la vessie au gros intestin et qu'un abcès s'est développé autour du calcul. L'incision par le vagin a été exécutée il y a très longtemps par Emmet pour l'extraction d'une pierre.

La partie supérieure de l'urelère étant assez facilement accessible dans l'étendue de 6 à 8 centimètres par le flanc et la

1. Tuffier, Études expérimentales sur la chirurgie du rein, Paris, 1880, p. 125.

2. Morris, American journ. of med. Sciences, octobre 1884, p. 458.

KOLPO-URETÉRO-CYSTOTOMIE. 801

fosse iliaque, la suture, tout en restant délicate, ne serait pas impraticable sur son tiers supérieur chez les sujets maigres ou d'un médiocre embonpoint; mais mieux vaudrait encore refouler le calcul vers le bassinet, ainsi que l'a fait Israël (voy. p. 630), sans oublier toutefois que son opéré a succombé à une infiltration d'urine et que cette manœuvre serait impossible dans le cas d'un calcul solidement enclavé. J'ai déjà cité le cas d'extraction par le bassinet incisé, publié par Bergmann.

II. Kolpo-uretéro-cystotomie. — Bozeman a décrit sous ce nom une opération qu'il a cru exécuter le premier, en 1887, au dire de Sherwood-Dunn*. Elle consiste à inciser l'épaisseur entière de la paroi vésico-vaginale, au niveau de l'angle du trigone correspondant à l'uretère dont on se propose de mettre l'orifice à découvert. On suture ensuite l'une à l'autre les deux muqueuses sur les deux lèvres de l'incision, de manière à créer une fistule temporaire par laquelle on fait passer aussi souvent qu'il est nécessaire la sonde uretérale. Ainsi est rendu possible le traitement de la pyélite catarrho-purulente.

Emmet aurait déjà, paraît-il, fait en 1884 une opération analogue^ La question de priorité est discutée d'une façon assez obscure dans la thèse de Shervvood-Dunn à laquelle je viens de renvoyer le lecteur.

Si j'ai bien compris sa description, l'uretère n'étant pas intéressé par l'incision, le terme employé par Bozeman serait impropre. Il s'agissait d'une simple kolpo-cystotomie suivie de la création d'une fistule vésico-vaginale temporaire.

L'opération de Emmet -Bozeman est certainement très défendable, mais on ne peut la recommander qu'avec réserve tant qu'il ne sera pas démontré que le cathétérisme répété de l'uretère n'est pas un trop gros danger et que le lavage du bassinet n'est pas un leurre. Il n'en est plus de même du pro-

■I. Shenvood-Dunn, Loc.cit., p. 9i.