Emmet, New-York med. Journ., 19 avril

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cédé de lavage que Harrison conseille pour l'homme et que je trouve l'occasion de citer en passant*. La vessie étant remplie d'un liquide antiseptique et mise en communication avec un aspirateur de Bigelow, le chirurgien exerce sur ce liquide une pression soutenue, en agissant par refoulement sur la poire de l'aspirateur, de manière à forcer les orifices des uretères déjà un peu dilatés. Prétendre que par cette manœuvre brutale et aveugle on arrivera à faire monter la solution antiseptique jusque dans le bassinet, c'est se faire étrangement illusion et préconiser en môme temps une méthode pleine de péril. Le conseil n'est donc pas bon à suivre.

in. Greffe des uretères sur le rectum. — Afin de pouvoir extirper la vessie entière, sans condamner les malades à une fistule urinaire sus-pubienne intarissable, plusieurs expérimentateurs ont essayé de fixer dans la paroi rectale les extrémités des uretères séparés au préalable de la vessie. Gluck et A. Zeller, les premiers en date, ont recouru à cet artifice pour dériver le cours de l'urine, mais leurs expériences ne leur ont donné que de piètres résultats, car de tous les chiens mis en expérience un seul avait survécu jusqu'au quatrième jour. Bardenheuer, se contentant de transplanter un seul uretère, avait vu survivre les animaux opérés; mais ayant constaté qu'il s'était produit un rétrécissement au niveau du point d'abouchement et une hydronéphrose consécutive du côté opéré, le chirurgien de Cologne en était arrivé à déconseiller l'opération. Novaro renouvela cependant ces essais; seulement, au lieu d'extirper la vessie dans la même séance, il commença par la greffe seule, se réservant de faire dans une deuxième séance l'ablation du réservoir urinaire. Sur trois chiens mis en expérience, les deux premiers moururent dans les premiers jours, mais le troisième était encore vivant et bien portant trois mois

d. Harrison, The Laiicel, 10 mars 1888.

GREFFE DES URETÈRES. 803

après l'opération'. Il conseille donc de la faire sur l'homme aussi en deux temps espacés et décrit un procédé par lequel, après avoir pratiqué une incision en croissant, à concavité supérieure, dans la région sus-pubienne, incision allant jusqu'au péritoine inclusivement, le chirurgien fixerait le bord péritonéal du lambeau abdominal au péritoine rétro-vésical, de façon à rendre extrapéritonéale la plaie résultant de l'extirpation de la vessie.

Enfin, plus récemment, Tuffier reprend les mêmes expériences et y porte le soin le plus scrupuleux ^ Néanmoins les deux animaux mis en expérience succombent rapidement à une péritonite septique. Une uretéro-pyélite purulente s'était développée en même temps, et dans la première expérience l'uretère était oblitéré au niveau de l'abouchement.

Voilà encore des résultats peu encourageants. Une opération aussi délicate serait-elle plus facilement exécutable et plus heureuse dans ses suites chez l'homme que chez les chiens? On ne peut s'en flatter.

IV. Greffe de l'uretère sur la paroi abdominale. Création d'un méat uretéral artificiel. — Dans sa note sur la greffe des uretères sur le rectum, Tuffier fait allusion à des expériences d'abouchement de l'uretère à la paroi abdominale poursuivies par M. Dastre et à la suite desquelles les animaux auraient toujours succombé à une pyélonéphrite. J'ignore quel manuel opératoire a été adopté par le professeur de la Sorbonne et s'il a agi par la voie transpéri tonéale ou extrapéritonéale. L'essai que j'ai fait tout récemment sur le vivant m'a donné un bon résultat opératoire, mais comme, par suite de circonstances absolument indépendantes des résultats locaux de l'intervention et de l'élat des reins, l'opérée a succombé au bout de treize jours, il m'est impossible de rien déduire de ce fait relativement

1. Novaro, Sixième concjvès de la Société ilalieiine de cltirimjic, Bull, aiéd., 1887, p. 185.

2. Tuffier, Ann. xles mal. dea uryaiics (jénilo-urinaircs^ avril 1888, p. 241.

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aux chances de survie que semblable opération pourrait donner à l'avenir.

C'était une femme de 55 ans, à laquelle mon collègue M. Reynier avait pratiqué au mois de septembre 1888 l'hystérectomie totale par le vagin. Une récidive rapide, sous forme de masses sous-péritonéales, avait amené l'obstruction des deux uretères par compression concentrique. Depuis le 16 janvier 1889 la miction s'était suspendue. Des vomissements incessants étaient l'indice d'un empoisonnement urineux avancé. Le mercredi 25 janvier, une semaine après le début de l'anurie, je procédai à l'opération suivante :

Grande incision oblique du flanc gauche et mise à nu de l'uretère dans la fosse iliaque jusqu'au point où le croisent les vaisseaux utéro-ovariens. Dilaté par l'urine, il apparaît au fond de la plaie sous forme d'un cordon cylindrique d'un gris opalin, d'environ 7 à 8 millimètres de diamètre. Après l'avoir isolé avec précaution, je place en travers deux pinces hémostatiques le plus bas possible et je coupe le conduit avec des ciseaux entre ces deux pinces. Je ramène alors tout le tronçon supérieur, long d'environ 9 centimètres, vers la partie la plus élevée de la plaie abdominale et je l'y fixe par quatre points de suture au crin de Florence. Drainage de la fosse iliaque. Sutures perdues des muscles et des couches sous-cutanées. Un tube de caoutchouc non fenêtre, engagé dans l'uretère, conduit l'urine à travers le pansement dans un urinai placé à côté de la malade.

Je recueille séance tenante une certaine quantité de ce liquide. Dès le premier jour la sécrétion urinaire se rétablit, au bout de deux jours la quantité d'urine émise était de 1500 grammes. Cependant, malgré une apyrexie complète, malgré une excrétion d'urée suffisante, une diarrhée abondante, due sans doute à l'irritation intestinale par les masses cancéreuses qui l'enveloppent, affaiblit graduellement l'opérée. Elle succombe au bout de treize jours.

MEAT URETÉRAL ARTIFICIEL .

A l'autopsie je trouvai le petit bassin rempli par des masses cancéreuses encéphaloïdes. La veine cave était seulement aplatie, non oblitérée; mais les deux veines rénales étaient presque

Fig. 52. — Uretère transplanté et s'ouvrant à la surface des téguments du flanc ; une sonde y est introduite jusqu'au bassinet. Quoique recouvert par rextrémité inférieure du rein, il laissait parfaitement passer l'urine.

U. Uretère. — B. Bassinet. — AR. Artèie rénale. — VR. Veine rénale.

complètement obstruées par un caillot dont la formation remontait sans doute à deux ou trois jours, car depuis deux ou trois jours aussi la sécrétion urinaire s'était ralentie, puis de nouveau entièrement suspendue.

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La figure ci-dessus représente l'uretère dans sa nouvelle situation, un peu recouvert par l'extrémilé inférieure du rein (fig. 52). On adonné à l'orifice cutané la disposition qu'il aurait acquise, si la cicatrisation avait eu le temps de se compléter au niveau de l'abouchement du conduit avec les téguments. Celui-ci était adhérent dans presque toute sa longueur aux tissus de la fosse iliaque. Dans aucun point ses parois n'étaient frappées de mortification ni même exulcérées superficiellement. Au voisinage de la section du bout inférieur de l'uretère, il y avait une goutte de pus; partout ailleurs le fascia sous-péritonéal s'était accolé par réunion immédiate aux parties molles de la fosse iliaque.

Mon ancien interne Albari-an a bien voulu faire l'examen histologique des reins de mon opérée. Yoici, transcrite intégralement, la note qu'il m'a remise :

Obs. XXXIY. — Création cVu7i méat uretéraJ artificiel dans la région du flanc, pour remédier à une anurie incurable.

Je ne reproduis pas ici les détails de l'observation, de l'opération et de l'autopsie rapportés plus haut.

Examen histologique des reins. — Les deux reins présentent à l'œil nu un aspect absolument analogue ; ils sont petits, à surface lisse, légèrement adhérents à leur capsule.

A la coupe les deux substances paraissent saines et conservent leur volume respectif. Le bassinet et les calices présentent une surface interne lisse, non congestionnée ; leurs parois ne sont pas épaissies.

Au microscope il existe des deux côtés des lésions d'ancienne sclérose disséminée et en outre, du côté opéré, un foyer cortical d'inflammation récente.

Les lésions communes aux deux reins sont surtout marquées dans la substance corticale; elles consistent eu une abondance anormale du tissu conjonctif interposé aux tubes urinifères. Un grand nombre de glomérules sont dilatés, l'espace qui sépare le bouquet vasculaire delà capsule est agrandi et cette dernière se trouve épaissie par l'adjonction

MÉAT URETERAL ARTIFICIEL. 807

de couches feuilletées de tissu conjonclif ; quelques très rares glomérules sont tout à fait fibreux. Les vaisseaux de la voûte sus-pvramidale sont atteints de péri et d'endartérite.

Les veines ayant été examinées trop tardivement après la mort, on ne peut faire une bonne étude des épithéliums qui sont en grande partie desquames, surtout dans la substance corticale.

Du côlé du rein opéré on voit, en outre des lésions communes décrites, un petit foyer de tissu embryonnaire intcrtubulaire et périglomérulaire ; à son niveau l'épithélium des tubes contournés paraît plus altéré que dans les autres portions. Rien à noter dans la substance médullaire, dans laquelle on ne distingue aucun foyer d'inflammation récente.

Les deux hassinels sont sains, sauf la desquamation épithéliale post mortem.

Bactériologie. — L'examen étant trop tardif, l'étude bactériologique n'a qu'un intérêt relatif. Les coupes colorées par la nouvelle méthode de Weigert (coloration avec l'huile d'aniline) montrent dans les deux reins quelques grandes bactéries sans localisation déterminée (probablement dues à un commencement de putréfaction); on ne distingue pas d'autres micro-organismes, ce qui permet d'affirmer Vabsence des microcoques pyocjènes.

En résumé les deux reins sont atteints de lésions anciennes de sclérose peu avancée; la dilatation des glomérules témoigne en outre d'une gêne mécanique dans l'écoulement de l'urine. Dans le rein du côté opéré, la substance corticale contient un foyer embryonnaire qui, étant donnée l'mtégrité de la substance médullaire, paraît dépendre d'une lésion descendante ])ar élimination circulatoire.

// n" existe pas de pyélonéphrite ascendante infectieuse en dehors de la sclérose.

MM. Yvon et Berlioz ont eu rextrême obligeance de faire plusieurs analyses de l'urine déversée au dehors par le méat uretéral artificiel. Ils ont examiné également l'urine recueillie par deux fois, tout de suite après la fixation de l'uretère à la plaie, et celle qui s'est échappée en très petite quantité de la vessie quelques jours après l'opération. Le tableau qui suit reproduit fidèlement tous les résultats de leurs analyses.