PREMIERE PARTIE

Pyêlonéphrite calculeuse non suppurée à gauche. — Néplirectomie.

Guérison.

P..., Joseph, trente-neuf ans, camionneur, entre le 2 mars 1885 à l'hôpital Saint-Louis, salle Cloquet, n° 59, service de M. Le Dentu.

Ses antécédents héréditaires sont nuls ou à peu près. Son père est mort goutteux à l'âge de soixante-sept ans. Sa mère vit encore à l'heure actuelle et jouit d'une bonne santé. Deux de ses frères sont morts de phtisie pulmonaire; il lui en reste un troisième, ainsi qu'une sœur, tous deux bien portants.

Comme maladies antérieures, il accuse seulement des fièvres paludéennes dont il souffrit en Afrique en 1868 ; enfin, au mois de mai de l'année dernière (1884), il eut une fluxion de poitrine du côté gauche, affection à la suite de laquelle les douleurs qu'il éprouvait dans le côté augmentèrent d'une façon très notable.

Ces douleurs ont débuté il y a deux ans ; elles occupent la région lombaire du côté gauche et irradient en avant ; douleurs en ceinture et en bas jusque dans le testicule du même côté.

Ces douleurs présentent de temps à autre des exacerbations atroces, qui, d'abord assez éloignées, sont devenues de plus en plus fréquentes; et, à l'époque actuelle, les crises sont au moins au nombre de trois par jour.

Pour les combattre, le malade s'est soumis à la morphine, dont il prend environ 0,06 à 0,08 centigrammes par jour en injections. Poussé à bout et incapable de supporter plus longtemps de pareils tourments, P... entre à l'hôpital, résolu à tout pour guérir.

De taille assez élevée, bien constitué, P... est pâle, amaigri; il marche plié en avant.

La respiration est normale.

Léger souffle au cœur à la pointe et au premier temps; souffle anémique à la base et dans les vaisseaux du cou.

La pression révèle dans la région lombaire gauche une douleur extrêmement vive; à la palpation, le rein gauche paraît un peu augmenté de volume par rapport à celui du côté opposé. L'uretère gauche^

volumineux (plume à écrire), est sensible à la pression. On le sent très facilement, il roule sous la main qui l'explore et paraît plus court et plus vertical qu'à l'état normal. Rien de semblable du côté opposé. La percussion révèle une augmentation de volume notable du rein gauche en longueur et en largeur.

Les urines sont claires, rendues en quantité normale (1200 gr.), acides, ne contenant ni sucre ni albumine ; 22 grammes d'urée par jour. Traitement diurétique; chlorhydrate de morphine : 0,04 centigrammes par jour en injections hypodermiques. Cataplasmes sur le

ventre.

Ce traitement fut continué pendant quelques jours. N'en obtenant aucun bénéfice et croyant pouvoir établir d'une manière définitive le diaf^noslic de calcul rénal, M. Le Dentu propose la néphrectomie au malade. Celui-ci y consent volontiers.

Le 12, température du matin, 37"; T. s., 37°,8; 2 litres 200 gr. d'urine normale, 14 gr. d'urée. Le 13, T. m., 37°, 7; T. s., 37°, 8; 2 litres 1/2 d'urine, 17 grammes d'urée.

Néphrectomie. — Opération le 14 mars à dix heures et demie, en présence de MM. Th. Anger, Perier, Reclus, Maximin Legrand, Rrun, Lacroze, Efimoff de Moscou.

Le malade, couché sur le côté droit, est relevé sur un coussin. M. Le Dentu pratique une incision légèrement oblique en bas et en dehors à 8 centimètres en dehors de la colonne vertébrale, de manière à arriver de suite sur le bord externe du muscle carré des lombes, sans s'occuper de la masse sacro-lombaire. Il sectionne dans une étendue de 3 centimètres les insertions du premier de ces muscles à la crête iliaque. L'introduction de la main est facilitée par la résection de 2 ou 3 centimètres de l'extrémité de la douzième côte. Le rein remonte très haut. A la surface, on ne sent aucune saillie appréciable. C'est seulement à la face antérieure du bassinet que le doigt rencontre une résistance notable.

M. Le Dentu jette autour du pédicule des ligatures en masse doubles, au moyen d'un fil de soie solide, et détache le rein par une section verticale qui laisse une partie du bassinet dans la plaie.

Revenant alors à l'examen du bassinet, il y reconnaît la présence d'un calcul qu'il extrait avec quelque difficulté, à cause des adhérences qui l'unissent à la paroi. Par précaution, il place une troisième ligature double sur la base du pédicule.

LITHIASE. 227 .

Remarquons en passant la grande sensibilité de ces régions. Malgré la chloroformisation la plus complète, à chaque contact avec le rein, des mouvements réflexes généraux se produisent.

Drainage par deux tubes : Tun remontant dans le cul-de-sac supérieur de la plaie; l'autre dirigé horizontalement d'arrière en avant. Sutures superficielles.

Pansement avec gaze au sublimé et ouate.

Le malade, soumis à la chloroformisation pendant une heure et demie, est déprimé; pouls lent et faible; injection d'éther, 2 grammes (onze heures et demie).

Les douleurs étant devenues vives à deux heures, injection de 0,005 de chlorhydrate de morphine; le malade se plaint beaucoup et demande constamment à boire; Champagne frappé, potion de Todd étendue d'eau.

A six heures, M. Le Dentu trouve le malade dans l'état suivant : T., 58", 2; P., 80; R., 50. Agitation grande; douleurs vives au niveau de la partie gauche de l'abdomen le long de l'uretère; la langue est sèche ; soif très vive ; quelques vomissements verdàtres pendant la journée; pas de ballonnement du ventre. Dans la journée, le malade a rendu quelques gouttes d'urine. Sondé à cinq heures, il en a évacué un peu.

Injection de morphine à onze heures du soir, deux heures et cinq heures du matin. Grandes douleurs.

15 matin. — Mieux accentué; langue bonne. P., 92; R., 35; T., 58°, 2. La pression du ventre est douloureuse sur la fosse iliaque gauche.

15 soir. — Fièvre assez intense, 59°; les douleurs sont un peu calmées; elles reviennent par crises et siègent toujours du côté gauche. Urine : 500 gr. contenant 21 gr. 75 d'urée; 2 injections de morphine pendant la journée (0,005 milligr.). Quelques vomissements.

16 matin. — Mieux. T., 58°, 2; premier pansement au sublimé; les fils à suture sont enlevés; un second drain est placé; douleur toujours localisée à gauche; 5 injections de morphine de 0,005. Alimentation : un œuf, potage. Le soir, 58°. Urine : 800 gr., rouge, très chargée, beaucoup d'uratcs, pus. Quantité d'urée : 22 gr. 50.

17 matin. — Mieux accentué. Température du matin, 57°, 9; du soir, 58°, 2. Même quantité d'urine et d'urée que la veille.

18. — Dans la journée, le malade a pris des bouillons et 4 œufs au

rhum. Lavement glycérine : 200 gr.; deux selles. 38°, 2 matin et soir. 800 gr. d'urine; D., 1,060; urée, 23 gr. 5.

19 matin. — 38°. Pansement au sublimé. Injection de glycérine iodoformée. Temp. soir, 38°, 2. Environ 900 gr. d'urine normale, dont la densité est 1,040.

20. — Le malade commence à s'alimenter : œufs au rhum et côtelette. T. m., 37°, 4; T. s., 58°, 3. Tout près d'un litre d'urine contenant 18 gr. 50 d'urée et dont la densité est de 1,025. Une selle dans la journée ; quelques douleurs le soir.

21 et 22. — Mieux accentué. Poulet, bifteck. Le matin, la température est à 37",2, le soir à 38°, 2 ou 38°,4. Urine, 1200 gr.; D., 1,020; urée, 16 gr.

23. — Hier, dimanche, visite. T. m., 38°. Pansement. Une selle dans la nuit. T. s., 37°, 8. Dans les vingt-quatre heures, 1750 gr. d'urine.

25. — 4'' pansement (Lister). T. m., 37°, 3; T. s., 37°, 6. Urine : 1300 gr. Injection de 30 gr. glycérine iodoformée au 1/1 0^

27. — 5" pansement (sublimé); le malade peut s'asseoir pendant le pansement. T. m.:, 37%3; T. s., 38°,2. Urine : 1650 gr.

30. — Pansement. T. m., 37°,4; T. s., 38°,8. Urine : 1900 gr.