Trousseau, U7iion mécL, 1858, p

région épigastrique, par l'apposition sur la même région de tampons d'ouate hydrophile imbibés de chloroforme, par un petit vésicatoire instantané à l'ammoniaque. Malheureusement cette médication n'a d'effet utile qu'à partir du moment où les injections morphinées ou les inhalations de chloroforme mettront fm à la douleur; elle sera cependant utile pour dissiper l'état nauséeux qui persiste assez souvent au delà de la sédation de la crise.

Si celle-ci est suivie d'une réaction inflammatoire, les bains, les boissons délayantes et alcalines, les cataplasmes émollients laudanisés, au besoin même les émissions sanguines locales et générales en arrêteront ordinairement assez vite le développement.

C. Traitement de fanurie calculeme. — Le traitement de l'anurie calculeuse mérite une attention spéciale. Dans sa première période, caractérisée par le ralentissement de l'excrétion urinaire, par une oligurie plus ou moins accentuée, il est purement médical. L'indication principale est de suppléer au défaut d'élimination des principes excrémentitiels retenus dans le sang par une dérivation artificielle du côté d'une autre voie d'excrétion. L'expérience a démontré de quelle utilité pouvaient être en pareil cas les purgatifs drastiques, en provoquant à la surface de l'intestin une hypersécrétion propre à entraîner une quantité notable d'urée. Le traitement sera complété par les bains chauds, dans le but de diminuer la contracture de l'uretère, et par les boissons diurétiques, qui devront toutefois être administrées avec modération, sans quoi on s'exposerait à manquer le but en diminuant l'excrétion urinaire par l'exagération de la tension intra-rénale.

Certains auteurs, à l'exemple de Roberts, qui avait recommandé le massage de l'abdomen dans le cours des coliques néphrétiques, pour faciliter le déplacement des graviers, l'ont recommandé contre l'anurie calculeuse, conseil malaisé à suivre

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dans le premier cas, à cause des souffrances qui rendent les moindres frôlements intolérables, mais qui trouverait peut-être mieux son application dans le second, lorsqu'une concrétion, fixée momentanément dans l'uretère, arrête simplement le passage de l'urine ou détermine une suspension de la sécrétion rénale par voie réflexe, sans occasionner de vives douleurs. Quoique l'expérience n'ait pas démontré nettement qu'on puisse avoir dans ce moyen une confiance sérieuse, il ne paraît pas devoir être rejeté quand même comme inutile ou dangereux, à condition qu'on y ait recours avec une grande douceur. Dans le même ordre d'idées on a pensé que le mouvement modéré, que la marche dans l'appartement pendant quelques instants, à des intervalles réglés, pouvait favoriser le déplacement de la concrétion arrêtée.

Lorsque éclatent les accidents urémiques, la thérapeutique médicale n'est plus de mise. Il faut agir, mais comment? Ce côté de la question est tellement corrélatif à ce qui concerne les calculs de l'uretère qu'il y a tout avantage à en renvoyer l'étude au moment oii je m'occuperai des affections de cet organe. 11 importait cependant de préciser dès à présent les indications de l'intervention.

On a vu de combien de difficultés est entouré le diagnostic de l'anurie calculeuse. Comment savoir au juste si c'est bien un gravier arrêté dans l'uretère qui empêche l'urine de parvenir au dehors, et surtout si la sécrétion urinaire n'est pas simplement suspendue dans le rein du côté opposé? Si l'on arrivait à penser que l'oblitération de l'uretère est bilatérale ou que le rein du côté de l'oblitération est seul capable de fonctionner, l'indication n'en serait que plus pressante. On verra plus loin quel fond il faut faire sur le cathétérisme de l'uretère, sur l'incision du bassinet ou du rein. Ce qu'on peut dire dès à présent, c'est que la plus grande hardiesse est légitimée par le péril extrême où sont les malades. Si grand qu'il puisse être,

le risque opératoire n'est plus rien quand la mort est certaine et imminente.

D. Traitement des graviers retenus, des calculs et des pierres. — La longue persistance des douleurs ou le retour périodique de crises sans résultat, non suivies d'expulsion de graviers, ont démontré péremptoirement que la terminaison de la maladie, spontanée ou provoquée par la thérapeutique médicale, ne pouvait plus être espérée. Toute la série des révulsifs a été épuisée (badigeonnages d'iode, pointes de feu, moxas, cautères à demeure). Alors commence le rôle de la chirurgie.

Quand l'affection est latente, quand elle ne cause pas plus d'accidents généraux que d'accidents locaux, la temporisation est permise, ou plutôt elle s'impose tout naturellement, puisque les malades ne consultent pas et que c'est souvent une circonstance purement accidentelle qui révèle le mal.

Mais à côté des malades qui ne souffrent pas, il y en a bon nombre dont les crises douloureuses, après avoir été intermittentes, deviennent continues. C'est de ceux-là surtout qu'il va être question.

La conduite à tenir variera, selon que les concrétions retenues seront petites ou volumineuses, uniques ou multiples. Elle variera encore selon l'état du rein, selon qu'il sera à peu près intact ou sérieusement altéré.

Les diverses opérations, entre lesquelles il faudra choisir, sont :

1" Le désenclavement des concrétions;

2° Le débridement de la capsule propre du rein ou néphrotomie superficielle;

3° La néphrolithotomie ;

4° La néphrectomie.

A l'époque oii Hévin écrivait son fameux mémoire justement célèbre et tant de fois cité, les conceptions hardies de certains chirurgiens, tels que Rousset, s'arrêtaient devant des difficultés

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d'exécution sur lesquelles le premier appuya tellement que personne n'osa de longtemps passer outre. Hévin avait condamné toute tentative d'extraction de calcul sur un rein sain, comme vouée à l'insuccès. Une croyait pas à la possibilité d'une pareille opération, et, chose curieuse, il se montra encore moins disposé à admettre la néphrotomie lombaire que la néphrotomie transpéritonéale, par la région des iles, comme on disait alors, dont Rousset s'était déclaré partisan et avait même tracé le manuel opératoire. Il Mlut un siècle de progrès pour que la chirurgie s'affranchît de cet arrêt considéré comme définitif jusqu'à nos jours.

Ce côté historique de la question, plein d'intérêt, sera développé plus loin comme il le mérite. Pour le moment je me propose seulement de démontrer :

1° La possibilité du déplacement, du désenclavement des petites concrétions retenues dans le parenchyme rénal ;

2" L'efficacité de la néphrotomie superficielle ou débridement de la capsule propre du rein, lorsque la néphrectomie est contre-indiquée par certaines circonstances spéciales ou que le diagnostic d'une lithiase présumée ne peut être établi d'une façon absolue ;

3° La possibilité de l'extraction des calculs inclus dans le bassinet, les calices ouïe parenchyme du rein, sans extirpation de cet organe ;

4° La supériorité de la néphrectomie par rapport à la néphrotomie, dans certaines circonstances dont l'anatomie pathologique a depuis longtemps révélé la fréquence.

A l'exemple de Hévin, je traiterai séparément des cas où le rein est sain ou a conservé à peu près son volume normal et de ceux où une augmentation notable de ses dimensions ou une fistule consécutive à l'ouverture spontanée d'un abcès, peuvent servir de guide à l'opérateur. Je suppose d'abord le cas où le volume du rein n'est pas sensiblement augmenté.

A. — Cas OÙ le rein est sain ou a des dimensions à feu 'près

normales.

a. — Le déplacement des petites concrétions enclavées dans le parenchyme est possible. Yoici un fait qui le prouve. Des ponctions multiples, pratiquées dans un rein mis à découvert, m'avaient révélé l'existence de petits graviers que j'essayai d'extraire par une incision au thermocautère; mais, au bout de quelques instants de recherche, je ne les sentis plus et le malade les expulsa les jours suivants avec l'urine. Je transcris ici l'observation telle qu'elle a été communiquée à l'Académie de Médecine en 1881 :

Obs. XII. — Tentative d'extraction de graviers du rein gauche motivée par des doideurs lombaires et abdominales incessantes. — Long débridement de la capsule du rein au moyen du thermocautère. — Cessation des douleurs. — Guérison complète.

M. X..., âgé de cinquante-cinq ans, habitant le midi de la France, avait eu à plusieurs reprises, et principalement depuis trois ans, des attaques de coliques néphrétiques, et ces crises douloureuses n'avaient abouti qu'à l'évacuation par l'uretère d'un peu de sable urique très fin. Jamais un gravier, même de faibles dimensions, n'avait été éliminé.

Les coliques avaient toujours siégé à gauche.

Depuis plus de six mois, des douleurs continues, occupant le même côté, accompagnées de menaces incessantes ou très fréquentes de coliques néphrétiques, empoisonnaient l'existence du malade, après lui avoir rendu absolument impossible l'exercice de sa profession.

Les choses en étaient à ce point, quand mon distingué collègue des hôpitaux, le docteur Labadie-Lagrave, lui parla d'une opération qui le débarrasserait de ses souffrances et qui consisterait à pratiquer l'extraction du calcul logé dans le rein, calcul qui devait être ou enchatonné, ou de dimensions supérieures à celles de l'uretère, puisque, malgré de nombreuses crises de coliques néphrétiques, il n'avait pas encore été expulsé.

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Le malade ne repoussa pas la proposition ; il consentit même à me faire venir auprès de lui, gfîn d'être fixé sur l'opportunité et les chances de succès d'une opération de cette nature.

Le 8 octobre je le trouvai dans l'état suivant :

Obligé de garder le lit ou de se tenir étendu sur une chaise longue; toutes les fois qu'il se levait, la marche réveillait immédiatement ses souffrances. Il ne pouvait faire quelques pas qu'en se tenant fléchi en avant. Les douleurs étaient donc continues et les mouvements les exaspéraient.

Le malade étant placé à quatre pattes sur son lit, la région lombaire gauche paraissait un peu plus large et plus arrondie que la droite, ce qui me fit penser que le rein était un peu plus volumineux que dans l'état normal, ou qu'il y avait eu à plusieurs reprises des poussées de périnéphrite non suppurée.

La percussion sur la région correspondant au rein gauche réveillait les souffrances, le maximum de la douleur était placé un peu au-dessous de la douzième côte; elle se prolongeait jusqu'en haut vers la dixième.

Les mêmes parties étaient très sensibles à la pression, mais à un degré moindre. Un poinl douloureux existait dans la paroi abdominale, à gauche, au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antérosupérieure, point superficiel comparable à ceux qu'on observe dans les cas d'affection profonde du foie ou même de l'estomac.

La diffusion de la douleur en arrière, son siège profond, l'absence d'un point douloureux très limité, d'autre part les coliques néphrétiques antérieurement constatées, devaient éloigner la pensée que nous étions en présence d'une simple névralgie lombo-abdominale tenace. Je me ralliai donc complètement au diagnostic de mes confrères et je pensai qu'il n'était pas déraisonnable de proposer au malade une opération exploratrice qui pouvait, si la chance se mettait de notre côté, devenir radicalement curative. J'appuyai mon opinion vis-à-vis de moimême sur les considérations suivantes :

Le malade m'avait déclaré qu'il ne se souciait pas de courir de très grands risques et de jouer sa vie dans une tentative opératoire par trop téméraire. C'en était assez pour m'empêcher de penser à l'extirpation du rein, opération grave dont je ne lui parlai même pas et sur les indications de laquelle je reviendrai plus loin ; mais ses souffrances continuelles, qu'aucun des moyens employés n'avait pu supprimer,

lui faisaient une existence des plus pénibles, et il acceptait franchement la pensée d'une opération même aléatoire, offrant en réalité des chances favorables et incapable de compromettre gravement l'existence, dans le cas où elle manquerait son but.

D'autre part, s'il est vrai que de très petits calculs emprisonnés dans la substance rénale peuvent occasionner de très vives souffrances, on sait aussi que de. volumineux calculs peuvent séjourner longtemps dans le rein, sans révéler leur présence par des douleurs d'une intensité hors ligne. Chez mon malade, le phénomène douleur, pénible encore plus par sa persistance que par sa violence, pouvait donc aussi bien tenir à la présence d'un gros calcul qu'à celle d'un petit calcul ou d'un certain nombre de petites concrétions.

L'absence de phénomènes fébriles devait faire penser que le calcul n'était pas enfermé dans une poche suppurée,mais que, suivant toutes probabilités, il était enkysté dans une loge fibreuse ou enchâssé dans le bassinet; comme cette loge pouvait être superficielle et que le bassinet n'est pas trop difficilement accessible aux instruments, attendu qu'il est placé en arrière de l'artère rénale et sur le côté de la masse musculaire du psoas, il ne devait pas y avoir témérité à tenter l'ouverture de cette loge ou du bassinet. Cependant la crainte d'une infiltration d'urine et de la formation d'une fistule urinaire diminuait, à mes yeux, les avantages de l'opération, dans le cas où il eût fallu inciser le bassinet. Garanti vis-à-vis de moi-même par l'assentiment du malade, j'arrêtai le plan opératoire suivant :

1" Faire au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire une incision étendue de la onzième côte à la crête de l'os iliaque. Employer pour cette incision, comme pour tout le reste de l'opération, le thermocautère.

2° Pénétrer par l'interstice du grand dorsal et du carré lombaire jusqu'à la capsule graisseuse du rein.

5" Diviser cette capsule et mettre à nu la surface du rein.

4° Décortiquer doucement avec le doigt la face postérieure du rein pour la séparer de son enveloppe graisseuse, et aller de suite explorer le bile.

5° Dans le cas où je ne sentirais pas nettement une saillie dure soulevant la paroi du bassinet ou la surface du rein, enfoncer dans la substance de l'organe une longue aiguille à acupuncture dont la rencontre avec un calcul donnerait une sensation facile à percevoir.

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6° En cas de rencontre d'un calcul, tenter son extraction; dans le cas contraire, arrêter là l'opération et ne pas me laisser entraîner à pratiquer l'extirpation de l'organe.

Opération. — Le 8 octobre au matin, j'exécutai rigoureusement ce plan avec l'aide des docteurs Labadie-Lagrave et Pomier. Le thermocautère m'ouvrit une large voie jusqu'à la capsule graisseuse. Une ou deux artères, entre autres la douzième intercostale, ayant donné un peu de sang, je fis l'hémostase provisoire au moyen de pinces hémostatiques. Ayant soulevé la couche graisseuse périrénale avec des pinces à griffes, j'y fis une section que j'agrandis avec une sonde cannelée, puis avec l'index de la main gauche.

Le sujet étant passablement gras, la plaie avait déjà à ce moment plus de 10 centimètres de profondeur.

Je décortiquai la face postérieure du rein avec le doigt, en procédant avec précaution pour ne pas rompre quelque vaisseau important, et je le dirigeai peu à peu, sans violence, jusque vers le hile, et là, je sentis un corps résistant, cylindrique, qui n'était autre que l'artère rénale; car, ayant exercé sur elle une pression, j'en comptai les pulsations, tandis qu'un de mes aides comptait de son côté celles de la radiale.

L'uretère, aplati sur la face postérieure de l'artère, ne se sentait même pas; il n'y avait donc pas de calcul dans ce point. Je dirigeai alors mes recherches ailleurs, en poursuivant la décortication vers l'extrémité supérieure du rein, et j'atteignis ainsi le bord inférieur de la capsule surrénale. Il me sembla sentir une légère intumescence au niveau de la réunion du tiers moyen et du tiers supérieur, mais cette sensation ne me parut pas suffisamment nette. L'exploration avec l'aiguille à acupuncture était devenue indispensable.

Quatre ou cinq piqûres faites dans le tiers supérieur, vers l'union de ce tiers avec le tiers moyen, restèrent sans résultat; mais, à environ un centimètre du bord convexe, je perçus une crépitation fine qui ne pouvait, guère s'expliquer que par le frottement de l'instrument sur de petits graviers.

Un peu plus en dedans, la pointe de l'aiguille heurta une surface dure et j'eus la sensation d'une rencontre avec une pierre, sensation qui se reproduisit plusieurs fois de suite et qui fut perçue par mes assistants d'une façon très nette. Aucun d'eux ne douta de la présence d'un calcul dans ce point, mais il restait à en déterminer le volume;

s'il eût été volumineux, il eût fait sur la face postérieure du rein un relief sensible; car il ne paraissait pas être à plus d'un centimètre et demi de profondeur dans la substance rénale. Je pensai donc avoir affaire à un petit calcul; néanmoins, j'eus à ce moment la presque certitude d'arriver à l'extraire.

Ayant laissé l'aiguille fichée dans la place où elle avait rencontré le corps étranger, j'enfonçai dans la même direction le couteau du thermocautère; puis j'essayai de débrider longitudinalement la substance rénale dans l'étendue de 6 à 7 centimètres ; sur cette incision tombèrent deux débrideraents transversaux. Malheureusement l'action du thermocautère, dans cette plaie profonde où j'avais peine à le diriger, était très lente. La moindre couche de sang retenue dans les anfractuosités des incisions et des lobules graisseux de la capsule diminuait considérablement l'intensité du feu, et d'un autre côté je ne voulais à aucun prix faire des débridements avec le bistouri, sachant bien que c'eût été m'exposer à une hémorrhagie des plus graves, ainsi qu'il résulte des expériences de Simon de Heidelberg sur les animaux.

Ce fut donc à grand'peine que je conduisis mon incision dans la substance rénale jusqu'à 7 à 8 millimètres de profondeur.

Au moment de terminer l'opération, je procédai de nouveau à la recherche du calcul, mais sans pouvoir percevoir une autre sensation que celle du frottement sur de petits graviers ou sur les trabécules fibreuses d'un tissu sclérosé. Il semblait que le corps étranger se fût déplacé. Après plusieurs explorations infructueuses avec l'aiguille à acupuncture, je me servis d'une de ces broches qu'on emploie pour la fixation du pédicule des kystes ovariques, toujours sans résultat. J'enfonçai alors à une grande profondeur, et presque de part en part dans la substance rénale, le trocart le plus gros de la série de l'aspirateur du professeur Potain. A la suite de chacune des piqûres faites par cet instrument, une certaine quantité de sang d'un rouge vif emplissait l'excavation de la plaie, mais cet écoulement n'avait rien d'inquiétant.

Néanmoins, il contribua au parti que je pris alors de renoncer à l'extraction du calcul ou des graviers, pensant que de nouvelles tentatives pourraient créer de sérieux dangers sans profit pour le malade. Il me restait l'espoir que le débridement de la capsule fibreuse du rein mettrait en quelque sorte à l'aise le tissu propre congestionné

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par des crises douloureuses réitérées, que la violente révulsion locale réalisée par le thermocautère agirait sur le phénomène douleur, et que les graviers déplacés par les instruments explorateurs exerceraient une irritation moindre sur le tissu du rein.

L'opération avait duré plus de deux heures et demie; la perte de sang n'avait pas dépassé 200 à 300 grammes.

La chloroformisation, bien supportée par le malade, ne prolongea pas ses effets au delà de l'opération. Un quart d'heureaprès, le malade, bien réveillé et pansé, élait installé dans son lit; mais il commença alors à éprouver de violentes douleurs dans les régions voisines de la plaie et le long de Turetère.

Lorsque je le revis vers deux heures de l'après-midi, il éprouvait des espèces de coliques néphrétiques avec irradiations jusqu'au col de la vessie. Le sphincter contracté empêchait l'écoulement de l'urine. Je pratiquai une injection d'un centigramme de chlorhydrate de morphine.

Le calme était revenu vers cinq heures. Dans la soirée la température était à 37%3, le pouls à 108. Le lendemain matin, vendredi, on trouvait 38 degrés pour la température, 108 pour le pouls. Il y avait eu un peu de ballonnement du ventre, mais pas de sensibilité très marquée. Malaise général, soif ardente.

La miction est devenue facile ; l'urine renfermait du sang, elle avait la couleur du chocolat. Rien de particulier du côté de la plaie. Le reste de la journée est signalé par de vives douleurs abdominales et par de fréquentes mictions.

L'évacuation d'une certaine quantité de gaz par l'anus amène un soulagement marqué. Grâce à une injection de morphine et à un peu de chloral, la nuit est très bonne : les souffrances ont disparu.

Le samedi 8, le pouls est toujours à 108, la température à 58°, 7, comme la veille au soir. Le ballonnement a beaucoup diminué.

Urines toujours sanguinolentes, mais moins foncées qu'hier. Un petit dépôt de muco-pus s'observe au fond du vase.

Le reste de la journée est bon, nuit calme, sommeil facile. Le soir, 38°,5.

Le dimanche 10, le pouls est à 104, la température à 38 degrés. Urines très peu sanguinolentes, peu de muco-pus. Ventre souple. Du côté de la plaie tout va bien.

Le côté gauche du tronc est le siège d'irradiations douloureuses

partant de la plaie, mais n'ayant pas de rapports avec les anciennes souffrances.

Le mardi matin, cinq jours après l'opération, la température est tombée à 37 degrés, le pouls à 88. Le soir on constate 38 degrés, et 110 pulsations.

Les urines sont à peine plus foncées que dans l'état normal et renferment très peu de mucus.

La plaie suppure à peine; il s'en échappe de la sérosité purulente peu abondante.

Une lettre du 22 octobre me donne les nouvelles suivantes :

La suppuration est presque nulle , la plaie bourgeonne franchement.

La quantité d'urine varie dans vingt-quatre heures de 1500 à 2000 grammes.

Elle ne contient ni sang, ni pus, ni albumine, mais seulement un dépôt assez abondant de mucus.

Un fait important s'est produit deux jours de suite dans la semaine qui a suivi l'opération. Le malade a rendu par l'urèthre quelques petites concrétions . Cciie élimination a coïncidé avec une assez forte douleur siégeant près de la fosse iliaque gauche, le long du trajet de l'uretère, et qui a duré deux ou trois jours.

Depuis le 22 octobre jusqu'au commencement de décembre je suis resté sans nouvelles. J'ai appris alors que la plaie était entièrement fermée, que l'opéré n'éprouvait plus aucune douleur dans la région lombaire, qu'il pouvait marcher, se promener en s'appuyant légèrement sur une canne, sans avoir le corps fléchi en avant comme jadis. Il ne persistait chez lui qu'un point douloureux, dans le voisinage de la fosse iliaque, peu gênant d'ailleurs et ayant de la tendance à s'atténuer de jour en jour.

En réalité il était guéri, et l'opération, bien que restée incomplète par le fait, avait donné les résultats que j'attendais de l'extraction d'un calcul.

Réflexions. — Comment expliquer cette terminaison bien timidement espérée?

Ainsi que je l'ai fait pressentir plus haut, je crois qu'on peut l'attribuer au concours de trois circonstances, et peut-être à l'une d'elles seulement : au débridement de l'enveloppe fibreuse du rein.

Ces trois circonstances sont : le désenclavement des graviers par

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dilacération de la substance rénale, la révulsion due à l'action directe du thermocautère sur le tissu du rein, l'incision de l'enveloppe propre de cet organe dans une grande étendue au-dessus et au-dessous du point où j'avais constaté la présence des concrétions.

A vrai dire, j'aurais plus de sécurité pour l'avenir si j'avais réussi à extraire ces dernières; mais si elles sont petites, si leur volume reste stationnaire, si elles sont actuellement logées dans un alvéole communiquant avec un calice, il n'est pas impossible que la guérison se maintienne. En tous cas je ne regrette pas de n'avoir pas poussé plus loin les tentatives d'extraction, après avoir constaté que les concrétions se dérobaient de plus en plus à mes recherches. Inciser largement le rein avec le bistouri, c'eût été provoquer à coup sûr une hémorrhagie redoutable et mettre peut-être, pour y parer, dans la nécessité de procéder à l'extirpation de l'organe entier. Or, je pense que personne ne me contredira si j'avance que, dans le cas actuel, cette opération aurait été en disproportion avec l'affection qu'il s'agissait de combattre.

L'opération que j'ai pratiquée n'a provoqué aucune complication.

Le résultat a été tel que, si je me trouvais en présence des mêmes indications : douleurs permanentes, impossibilité de toute occupation, nécessité de garder la position horizontale, ma conduite serait sans doute la même; mais cette fois, je ferais systématiquement le débridement de la capsule fibreuse du rein. A défaut de l'extirpation d'un calcul reconnue impraticable, je ferais de ce débridement la base, le but principal de l'opération, au lieu de le considérer comme un pisaller ou simplement comme une défaite.

J'ai eu à diverses reprises, depuis 1881, des nouvelles de mon opéré. La guérison s'est maintenue. J'ai appris tout récemment qu'il était mort cette année (1887) d'une affection sans rapport avec la lithiase rénale.

Quelle qu'ait pu être dans ce cas l'importance du débridement de la capsule, il n'en faut pas moins tenir grand compte du déplacement des graviers prouvé par l'impossibilité de les rencontrer de nouveau dans la dernière partie de l'opération et par leur élimination quelques jours après. On pourrait penser que ceux que j'ai sentis avec la pointe des trocarts ne sont pas

les mêmes qui ont été expulsés, mais à supposer qu'il en soit resté de plus volumineux dans le rein de mon opéré, il faudrait a fortiori attribuer à leur désenclavement une part prédominante dans le succès, puisque depuis l'opération, c'est-à-dire pendant six ans, la guérison s'est maintenue.

Je n'en suis pas moins disposé à penser que le débridement de la capsule propre a pu agir très efficacement sur les douleurs; mais à cet égard j'ai à citer un cas beaucoup plus net, puisque l'opération a consisté uniquement dans ce débridement et qu'elle a été suivie d'une amélioration très notable.

h. — Le débridement de la capsule propre du rein consiste dans une incision étendue d'une extrémité à l'autre de la face postérieure ou du bord convexe de cet organe, incision qui dépasse l'épaisseur de la membrane fibreuse et entame la substance corticale sur une épaisseur de 5 à 4 millimètres. Son but est de faire cesser l'étranglement que le parenchyme congestionné et douloureux subit de la part de son enveloppe inextensible. On a vu, dans les lignes qui terminent l'observation précédente, que je me proposais de faire à l'occasion de ce débridement le but principal de mon intervention, au lieu de le considérer comme un pis-aller ou simplement comme une défaite. Dans le cas suivant, j'espérais pouvoir pratiquer une extraction de calcul, mais, faute d'avoir rencontré des concrétions dans le rein, je me rabattis sur le débridement. Ce fut encore, si l'on veut, un pis-aller, mais un pis-aller voulu, procédant d'une idée bien arrêtée à l'avance.

C'est peut-être le cas de rappeler que la simple incision des parties molles superficielles, jusqu'au rein exclusivement, a procuré à certains opérés un soulagement plus ou moins prolongé. Les cas bien connus de Durham et de Moses Gunn ont été les premiers observés. Annandale attribue ce résultat à la section des branches du plexus lombaire, Morris à la fixation cicatricielle d'un rein un peu mobile auparavant.

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Obs. XIII (recueillie par M. Berthod, interne des hôpitaux).