Voillemier et Le Dentu, loc. cil., t. II, p. 7i

PYÉLITE ET PYÉLONÉPHRITE. 241

A. — PYELITE ET PYELONEPIIRITE. — PYONEPIIROSE.

La pyélite est l'inflammation du bassinet et des calices; la pyélonéphrile est l'inflammation simultanée du bassinet, des calices et du rein.

Dans ces formes mixtes, qui sont extrêmement fréquentes, c'est tantôt le bassinet, tantôt le parenchyme qui est atteint primitivement. La marche du processus inflammatoire est ascendante dans le premier cas, descendante dans le second.

Étiologie. — La pyélite calculeuse et la pyélite ascendante sont les plus fréquentes parmi les pyélites chirurgicales. Les pyélites traumatiques, encore j)\us nettement chirurgicales, sont relativement rares, comme les traumatismes des reins. Elles ont déjà été signalées parmi les complications de ces traumatismes (Voy. p. 17 et 77). Le plus souvent elles sont secondaires, à moins que la lésion, plaie ou déchirure, n'ait porté sur le bassinet; mais ordinairement c'est le parenchyme rénal qui est atteint, et l'inflammation, quand elle se produit, est d'abord une néphrite.

Malgré l'invraisemblance du fait, il semble possible que les effets du traumatisme, quand il a été de médiocre violence, ne se manifestent qu'après de longues années. L'observation suivante est intéressante à cet égard.

Obs. XIY. — Contusion du flanc droit. — Pyélonéphrile suppurée plusieurs années après. — Néphrotomie. — Mort.

La femme L..., âgée de vingt-neuf ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Charles, le 51 octobre 1876. A l'âge de douze ans elle a reçu un coup de pied de vache dans le tlanc droit, mais elle n'en aurait souffert que trois jours.

A vingt-trois ans, des douleurs dans les lombes et dans les membres

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inférieurs l'obligent à s'aliter. Toute l'année qui suit, elle souffre de la hanche. Depuis lors, sa santé reste mauvaise. Elle a de la faiblesse dans les membres inférieurs, mais les douleurs de reins ont disparu.

A vingt-six ans, elle se marie; à vingt-sept ans elle accouche normalement, mais souffre violemment des reins.

Après dix-huit mois de vagues souffrances dans les régions lombaires, la maladie actuelle débute, en octobre 1875, par une douleur intense au flanc droit, qui s'accentuait au moment des règles. Un médecin constate alors de V albuminurie et un ulcère du col utérin qui fut soigné et guéri.

Après trois mois de traitement, elle est améliorée, mais non guérie (avril 1876). Depuis quelque temps étaient apparus deux nouveaux sif^nes, la fréquence des mictions et la dysurie.

État à Ventrée (51 octobre 1876). Rien à l'utérus, sauf un peu d'antéflexion. Urines muco-purulentes. Contracture doidoureuse du col vésical après la miction, accompagnée de ténesmc rectal.

Traitement : bains, balsamiques, quelques injections vésicales mal tolérées.

En janvier 1877, la malade est prise d'un grand frisson et en même temps de douleurs intenses dans la région lombaire droite, oii Von sent un peu d'empâtement, et tout le long de l'uretère. Urines mucopurulentes, précipitant abondamment par l'acide nitrique.

Traitement : sangsues, tisanes émollientes, etc.

Douleurs le long du membre inférieur droit (sulfate de quinine, 75 centigrammes). Pendant quatre jours, vomissements, diarrhée, urines abondantes, douleurs moindres.

A partir de ce moment l'état s'aggrave, et les signes d'un phlegmon périnéphrétique s'accentuent.

Le 24 janvier, j'incise la région lombaire droite transversalement. 11 s'échappe un verre de pus fétide. Drainage.

Après une détente momentanée, reprise de la fièvre et des vomissements. Comme il n'y a plus de pus dans Vurine, je pense qu'après l'oblitération de l'uretère un foyer s'est formé dans le rein lui-même. Je fais une deuxième incision au-dessus de la première et j'atteins avec le doigt une cavité à parois molles, d'où s'échappe une notable quantité de pus.

Malgré cette deuxième incision, il n'est pas douteux que la malade ne soit aux prises avec une véritable infection purulente. La courbe

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thermique n'est que trop significative à cet égard. Mort le 25 février 1877.

Autopsie. — Abcès métaslatiques dans le pouinon gauche, dans le foie, dans la rate, dans le rein gauche.

Du côté du rein droit on constate que Fenveloppc cellulo-fibreusc est transformée en une coque épaisse qui limite le foyer de l'abcès extra-rénal. L'incision inférieure correspond à la partie inférieure de ce foyer qui envoie un diverticulum vers la fosse iliaque interne.

L'uretère droit étant incisé de bas en haut jusqu'au bassinet inclusivement, on voit à la membrane interne de ce dernier deux orifices fistuleux qui font communiquer cette cavité avec l'abcès ; mais en outre on constate que, dans toute sa moitié inférieure, le rein est ramolli et suppuré. L'incision la plus élevée aboutit à ce point. Elle représente donc une véritable néphrotomie, faite après l'incision d'un abcès périnéphrélique.

La muqueuse de l'uretère et de la vessie offre l'aspect d'une inflammation chronique.

Réflexions. — A l'époque, j'avais considéré ce cas comme un exemple de pyélonéphrite ascendante, mais, après quelques années d'expérience de la chirurgie rénale, je crois pouvoir renverser l'ordre de succession des phénomènes inflammatoires. Je m'appuie sur ce que, à un moment où l'uretère s'était trouvé oblitéré par un bouchon de muco-pus (28 janvier), il n'y a plus eu de pus dans l'urine. iN'est-ce pas la preuve que le pus ne provenait pas de la vessie?

Je crois donc pouvoir interpréter ainsi tous les renseignements fournis par la malade :

Contusion du rein à l'âge de douze ans. Pyélonéphrite latente se manifestant de temps à autre par des signes trompeurs (douleurs lointaines vagues, douleurs dans les membres inférieurs).

Aggravation sous l'influence d'une grossesse à vingt-six ans. Dans la suite, dysurie réflexe d'origine rénale, puis, en janvier 1877, extension de l'inflammation aux tissus périnéphrétiques, après l'ulcération du bassinet. Infection purulente et mort.

L'évolution de la maladie, depuis le traumatisme jusqu'à la mort, aurait donc duré près de dix-huit ans.

Dans le cas de désordres étendus frappant en même temps el rein et le bassinet, la maladie prend d'emblée la forme d'une

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pyélonéphrite. H y a cependant un cas plus spécial à envisager, c'est celui où, à la suite d'une blessure ou d'une rupture du rein, il se forme au bout de quelques jours une collection sanguine centrale, une hématonépbrose proprement dite. Alors il peut arriver que, sous l'influence d'une cause pyogène quelconque (infection locale ou générale), l'hématonépbrose se transforme en pyonéphrose. L'abcès du bassinet constitué de cette façon ne diflère en rien de celui qui a eu pour cause première une uretéro-pyélite ou une pyélonéphrite d'origine non traumatique.

Il serait assez difficile de dire si cette transformation d'une hématonépbrose en pyonéphrose s'est observée fréquemment. Si toutes les observations intitulées abcès du rein d'origine traumatique devaient être acceptées aveuglément, on pourrait dire que la science compte un certain nombre de .faits de ce genre, mais comment être certain qu'il ne s'agissait pas simplement d'hématomes périnéphréliques suppures, de ces hématomes dans lesquels on trouve les fragments du rein divisé, mais qui n'occupent pas le centre môme de cet organe?

Tout au plus peut-on admettre que ce sont des collections sanguines mixtes, ayant un prolongement jusque dans le bassinet largement ouvert, mais ce ne sont pas des hématonéphroses vraies, dans le sens le plus absolu de ce terme. En conséquence la suppuration développée dans ces collections sanguines se rattache plus légitimement aux collections périnéphrctiques qu'aux pyonéphroses.

Cependant, si le doute est encore permis relativement dans le cas de Marshall', qui dit avoir guéri un hématome suppuré par le drainage, il ne peut l'être pour celui de West, qui, après avoir échoué par ce moyen, fit l'extirpation du rein^

\. Marsliall, cilé par Cl. Lucas, Des iraumaiismes du rein, The Lancet, l'j avril 1884, p. 698.