Marcé, Bull, de la Soc. anat., 1" série, t. XXYIII

administrer au malade une dose suffisante d'iodure de potassium et appliquer des linges amidonnés sur les orifices suppurants, La formation de l'iodure d'amidon a lieu plus ou moins vite, suivant la quantité d'urine entraînée avec le pus. Plusieurs autres réactions chimiques pourront être provoquées dans le même but. Telle est celle du perchlorure de fer mis en présence du salicylate de soude, à laquelle Ch. Monod a eu recours une fois. Ce moyen de diagnostic n'a pas, il faut le reconnaître, toute la valeur qu'on serait tenté de lui accorder théoriquement ; car, chez le malade de Monod, quoique le liquide fourni par la fistule contînt 5,85 d'urée par litre, la réaction attendue ne se produisit pas^

L'écoulement est généralement continu et variable en quantité, suivant la position gardée par le sujet; quelquefois il se produit des intermittences; la fistule peut même s'oblitérer momentanément et se rouvrir plusieurs fois jusqu'à la guérison spontanée, dont il ne faut pas désespérer avant plusieurs mois. C'est là une circonstance bien digne de remarque au point de vue du pronostic et du traitement. Il n'en est malheureusement pas de même si la lésion primitive est une pyélonéphrite calculeuse. L'extirpation des corps étrangers est seule capable de mettre fin à l'écoulement. Ce sont de beaucoup les cas les plus fréquents.

Dans les variétés exceptionnelles, les symptômes varient nécessairement suivant le siège de la communication et manquent d'ailleurs de précision. J'ai déjà signalé pour les fistules gastriques (à supposer qu'on en ait réellement observé), ou duodénales, la disparition brusque de la tumeur rénale, coïncidant avec l'apparition de vomissements, comme circonstance importante à relever dans les antécédents. La persistance d'évacuations muco- purulentes par le vomissement et de troubles

1. Ch. Monod, votj. Brodeur, Loc. cit., p. 276, et Biill. de ÏAcad. de méd., 15 juin 1886.

FISTULES RÉNALES. 585

dyspeptiques prolongés indiquerait que la communication ne s'est pas oblitérée. L'établissement d'une fistule intestinale est aussi précédée par l'affaissement de la tumeur lombaire et par des évacuations de pus par le rectum.

Dans les observations publiées de fistules réno-coliques ou réno-rectales, on voit presque constamment notée une inflammation chronique, ulcéreuse du gros intestin, accompagnée de diarrhée, de fièvre hectique, et suivie d'une mort plus ou moins rapide.

Dans ces cas, si les antécédents sont bien connus et si l'on pratique un examen très complet du malade, le diagnostic n'est nullement impossible, mais il n'en serait pas de même si l'on avait affaire, comme dans le fait rapporté par Cruveilhier, à une ectopie rénale congénitale compliquée de suppuration. On ne pouvait évidemment songer, ainsi que Rayer le fait remarquer, qu'à une communication de la vessie et du rectum, bien que la sortie de gaz par l'urèthre n'eût pas été observée chez le malade.

La communication d'un foyer purulent rénal avec la cavité de la plèvre donne lieu aux signes d'une pleurésie purulente chronique. Une ou plusieurs vomiques, suivies d'une expectoration purulente continue, annoncent la perforation du poumon.

Les phénomènes généraux qui accompagnent la fistule lombaire ne sont pas toujours les mêmes.

Cependant deux cas peuvent être distingués. Quand il existe une suppuration périrénale sans lésion du rein, les phénomènes généraux sont entièrement subordonnés à l'étendue des décollements et aux conditions de l'écoulement du pus; la rétention de ce liquide en favorise la résorption et peut donner lieu à des accidents d'une gravité variable.

Quand au contraire le rein est en cause, les phénomènes généraux dépendent, pour une très large part, de la lésion rénale elle-même. Il y a mélange des accidents liés au défaut de dépuration urinaire et à la résorption du pus. Ces phénomènes

386 AFFECTIONS DES RELNS.

généraux sont encore pi as accusés dans les variétés exceptionnelles de la fistule rénale: tous les cas cités par Rayer de fistule pulmonaire se sont terminés par la mort.

Diagnostic. — Au point de vue du diagnostic, deux cas doivent être distingués. Le premier à envisager est celui où la fistule donne issue incontestablement à de l'urine : si elle siège à la région lombaire, le diagnostic se trouve par cela même établi. Cependant Desault, dans un cas bien intéressant, hésita à conclure, malgré le siège lombaire de la fistule, et pensa que le point de départ de l'écoulement était dans la vessie et l'urèthre; le malade guérit après rétablissement du cours de l'urine par Turèthre et donna ainsi raison au célèbre chirurgien. C'est évidemment là un fait très exceptionnel et qu'on ne doit retenir qu'à titre de curiosité. Le siège lombaire doit entraîner le plus souvent la conviction qu'il s'agit d'une fistule rénale ou à la rigueur d'une fistule de la portion supérieure de l'uretère.

Mais le problème devient plus ardu, lorsque la fistule présente un siège anormal, comme dans le cas de La Peyre et dans un autre de Chopart, cité par Rayer, où elle occupait le pli de la cuisse. La fistule est-elle alors d'origine uretérale, vésicale ou uréthrale?Les commémoratifs d'une part, l'examen physique et fonctionnel des diverses parties de l'appareil génito-urinaire d'autre part, permettront seuls d'éviter l'erreur.

Quand la fistule ne livre pas passage à l'urine, le diagnostic devient encore plus épineux que précédemment, surtout dans le cas de siège anormal. S'agit-il d'une fistule stercorale lombaire ou surtout d'un abcès par congestion? Les commémoratifs, le passage des matières fécales, les lésions du squelette constituent de bons éléments de diagnostic. Enfin, lorsque les suppurations étrangères au rein ou à la fosse lombaire ont été écartées, il reste encore à savoir si la fistule est d'origine rénale proprement dite ou périrénale. Les commémoratifs jouent encore ici un rôle très important, mais l'exploration est presque toujours indis-

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pensable pour établir le point de départ précis de la fistule dans le parenchyme rénal et pour reconnaître les causes qui l'entretiennent. Cette exploration est, il faut bien l'avouer, le plus souvent illusoire, si l'on ne pratique pas des débridements préalables; le chirurgien doit alors se tenir prêt à appliquer séance tenante le traitement convenable.

Pronostic. — Le pronostic des fistules rénales dépend de la gravité de l'affection qui leur a donné naissance, de leur siège et des complications locales qu'elles entraînent. On a vu que quelques-unes sont susceptibles de guérison spontanée. D'autres, quoique n'ayant guère de tendance à guérir, sont compatibles avec une assez bonne santé. Les fistules viscérales et réno-cavitaires sont plus graves que les réno-cutanées, parce qu'elles sont moins accessibles aux moyens de traitement et nécessitent des opérations plus radicales. Si la vie est possible pendant quelque temps avec cette infirmité, elle est ordinairement très compromise à bref délai.

Traitement. — A. Fistules rénales. J'envisagerai d'abord les plus fréquentes, celles qui s'ouvrent à la surface des téguments. Contre celles-là, la thérapeutique chirurgicale dispose de plusieurs moyens. Je suppose naturellement qu'il s'agit d'une fistule simple, non entretenue par la présence d'un corps étranger, car, dans ce dernier cas, il est bien entendu qu'il n'y a qu'une chose h faire : débrider, inciser profondément et extraire les calculs ou les corps étrangers proprement dits qui entretiennent la suppuration. Mais il ne faut pas s'attendre à réussir toujours par cette intervention rationnelle. Il peut arriver que le parenchyme rénal, désorganisé par une longue suppuration, induré, sclérosé, se refuse au travail de cicatrisation complète qui seule pourrait mettre fin à une infirmité des plus pénibles.

Est-ce le mélange d'une certaine quantité d'urine avec le pus qui empêche la cicatrisation? Je ne le crois pas, car il y a des fistules franchement purulentes qui n'ont aucune tendance à

guérir, et, d'ailleurs, ne sait-on pas que le passage d'une grande quantité d'urine par une plaie rénale, par exemple à la suite de certaines népbro-litliotomies, ne s'oppose en rien à la fermeture rapide du trajet? Il faut chercher une explication bien plutôt dans les transformations que fait subir au parenchyme rénal une inflammation de date ancienne. La prolifération du tissu conjonctif et du tissu musculaire, la sclérose plus ou moins accentuée qui en résulte, sont de nature à rendre compte de la résistance qu'opposent souvent les fistules rénales aux moyens considérés comme les plus efficaces dans toute autre région.

Les injections stimulantes et irritantes méritent à peine une mention. Elles échouent à peu près constamment et n'ont guère d'autre avantage que de nettoyer le foyer dans ses parties les plus profondes, quoiqu'on ne soit jamais certain d'atteindre tous les culs-de-sac. J'en dirai autant des injections iodoformiques. Avec l'éther comme véhicule, elles sont mal tolérées: avec la glycérine elles le sont très bien, mais représentent encore un moyen infidèle. Ch. Monod a été assez heureux pour obtenir la guérison complète au moyen d'injections d'une solution concentrée de chlorure de zinc, continuées d'une façon régulière pendant deux mois.

Lorsqu'une fistule rénale a duré quelques semaines et que la quantité de pus sécrétée quotidiennement ne tend nullement à diminuer, on peut regarder la lésion comme incurable, si on l'abandonne à elle-même.

Les méthodes opératoires susceptibles de procurer la guérison sont : le débridement et la néphrectomie. Ce sont du moins celles qui ont fait leurs preuves jusqu'ici. Il en est une autre qui n'a pas encore eu sa sanction dans la pratique et que M. Guyon conseille; elle consisterait dans l'excision du trajet fîstuleux intrarénal et dans la suture des parois avivées en plein parenchyme. À cette méthode il y a une contre-indication formelle, c'est l'oblitération complète ou très accentuée de l'uretère.

FISTULES RÉNALES. 589

Si ce conduit était bien libre, ce qui malheureusement doit être rare, si la fistule était simple et facile à aborder, le conseil de M. Guyon serait certainement bon à suivre ^

Le débridement simple, consistant dans l'agrandissement de l'orifice jusqu'au fond du foyer, ne peut guère suffire, parce que le plus souvent le foyer lui-même est irrégulier, anfractueux, partagé en alvéoles multiples par des cloisonnements et des éperons résistants. L'intervention reste inutile, si l'on n'arrive pas à niveler le fond par la section et l'incision de ces éperons de tissu sclérosé. Bouilly^ a réussi, de cette façon, à guérir un de ses opérés, chez qui l'infirmité datait de dix-huit mois, mais on ne doit pas s'attendre à avoir toujours cette chance. On n'aura, du moins, rien négligé pour obtenir la guérison, si aux débridements on ajoute le curage des clapiers et la cautérisation profonde, réitérée, avec le thermocautère ou des fers rouges d'ancien modèle.

Si l'on échoue, malgré une vigoureuse intervention, il n'y a que la néphrectomie qui puisse procurer la guérison; encore faut-il qu'elle soit praticable. Le plus souvent les adhérences du rein avec les parties voisines sont devenues tellement intimes, tellement fermes, qu'il est absolument impossible de les rompre.

Quelques chirurgiens ont pourtant réussi, plus ou moins complètement, à extraire le rein malade, mais on ne pourrait guère citer actuellement plus de cinq à six cas de ce genre. D'après le tableau de Brodeur, la mortalité aurait été de 40 pour 100, proportion suffisante pour rendre réservé dans l'intervention, chez les malades qui n'ont qu'une petite fistule et dont l'état général ne souffre guère de cette incommodité.

Lorsque l'ablation totale du rein est reconnue impossible, il

1. Guyon, Ann. des mal. des organes génito-urinaires, août 1888, p. 522.

2. Bouilly, Observations de néphrotomie et de néphrectomie, Compte reudu du •1" congrès de chirurgie. Paris, 188(3, p. 155.

faut se rabattre sur l'extirpation incomplète. Celle-ci est représentée par deux procédés : la néphrectomie sous-capsulaire et Y héminéphrectomie postérieure. Ces deux opérations, qui seront décrites plus loin, peuvent échouer à leur tour, toujours à cause de la fusion absolue du parenchyme rénal avec les parties voisines ou de la sclérose de ce parenchyme. Aussi ai-je pensé qu'on pourrait, en assurant un drainage aussi parfait que possible du foyer de haut en bas, arriver à tarir la suppuration. De là le procédé que j'ai employé une fois et dont je n'ai pu établir la valeur réelle, l'opéré ayant succombé à une septicémie gangreneuse foudroyante, malgré l'antisepsie la plus rigoureuse. Ce procédé, c'est la trépanation de l'os iliaque\ dans un point correspondant à la partie la plus déclive du foyer, dans le but d'assurer l'écoulement continu du pus pendant la station. Un gros drain avait été placé verticalement au fond de la plaie. Son extrémité supérieure touchait au diaphragme, son extrémité inférieure sortait par le trou percé dans l'os iliaque et par une grande incision faite dans les muscles fessiers.

Je crois devoir transcrire cette observation presque en entier. Elle commence par une néphrotomie avec extraction d'un calcul du bassinet, elle contient le récit de deux opérations de débridement et d'extirpation incomplète du rein et se termine par la trépanation de l'os iliaque.

Obs. XXIII. — Néphrolilholomie du rein gauche suppuré. — Guérison avec persistance d'une fistule lombaire. — Traitement de la fistule par des opérations diverses. — Mort.

Je diviserai cette longue observation en quatre parties correspondant aux quatre opérations subies par ce malade "- :

i. Le Dentu, De la trépanation de Vos iliaque comme moyen de traitement de certaines fistules rénales. Ann. des mal. de l'appareil génito-urinaire, 1885, p. 457.

2. La première partie a paru in extenso dans le Bulletin de thérapeutique médicale et chirurgicale, 50 octobre 1881.

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Pyélonéphrile suppurée. — Extirpation cVun calcul du rein gauche pesant près de 52 grammes.

Au commencement du mois de juin 1880, un jeune homme de trente ans, atteint de coryza chronique ulcéreux, était admis dans mon service à l'hôpital Saint-Louis. Un mois après le début de son traitement, il se déclara chez lui une varioloïde contluente qui m'obligea à le faire passer dnns le service spécial de l'hôpital. Je le perdis de vue pendant le cours de la maladie et pendant une partie de la convalescence. Il revint un jour me consulter à l'occasion d'une douleur qu'il éprouvait dans la région lombaire et dans le flanc gauche. Je constatai alors dans ce point une tuméfaction profonde, non fluctuante, très sensible à la pression, qui me fit penser qu'un phlegmon périnéphrétique commençait à se développer, sous l'influence de la varioloïde très sérieuse dont ce malade avait été atteint.

Dans les derniers jours de juillet, je le repris dans mon service de manière à le suivre de plus près. La tuméfaction toujours profonde, plutôt globuleuse qu'étalée, ne se développait guère. Il semblait que la phlegmasie eût de la tendance à rester stationnaire, lorsqu'un jour l'urine devint trouble et un dépôt puiulent abondant se précipita au fond du vase.

Les jours qui suivirent, l'urine présenta les mêmes caractères.

Il n'était pas douteux qu'un foyer développé en partie à l'extérieur du rein, en partie dans son épaisseur, ne se fût ouvert dans un calice et n'eût déversé dans la vessie une partie de son contenu. Néanmoins, je crus devoir m'en rapporter aux efforts de la nature pour la guérison de cet abcès et je ne pensai pas devoir aller immédiatement à sa recherche par la lombotomie.

Quant à la pathogénie de cette suppuration, il me semblait très naturel de la faire dépendre uniquement de l'influence de la varioloïde, et je trouvais dans ce fait la réalisation très simple d'une filiation d'actes morbides dont plus d'un observateur a fourni des exemples.

Les choses en étaient à ce point, lorsque vinrent les vacances.

Quand, au l'"" octobre de l'année 1881, je repris mon service, je trouvai ce malade à peu près dans le même état. Cependant ses forces

avaient décliné, ses douleurs s'étaient accrues. Il s'y était joint des crises gastralgiques, dues sans doute à l'irritation du plexus solaire. La tuméfaclion avait augmenté, sans doute parce qu'à plusieurs reprises l'orifice de communication du foyer purulent avec le bassinet s'était oblitéré.

Une induration profonde occupait la région lombaire et le flanc gauche jusqu'au voisinage de la ligne médiane. Dans rhypochondre gauche et même dans l'épigastre, on sentait une tumeur globuleuse dont la partie la plus interne était remarquable par sa dureté. La percussion accusait une matité complète dans toute cette étendue et réveillait facilement les douleurs. La fluctuation n'était pas franche dans tous les points. Là où elle se manifestait le mieux, c'était plutôt une résistance élastique qu'on sentait. Celte sensation perdait de sa netteté à mesure qu'on s'approchait des limites de la tumeur, principalement en dedans, là où les doigts rencontraient une portion plus dure que le reste, qui se mettait en contact avec la paroi abdominale antérieure lorsqu'on exerçait une légère pression sur cette dernière.

Je pensai que cette portion dure, si facile à sentir à travers la paroi abdominale, était formée par le bord convexe du rein déplacé par la suppuration, et que le reste de la tumeur était constitué par une collection purulente en même temps extra etintra-rénale, et je persistais à croire que la varioloïde suffisait pour expliquer cette complication.

Le lundi 11 octobre, la fluctuation étant plus nette, je fis comprendre au malade qu'il fallait en finir avec cette suppuration profonde qui épuisait ses forces et que la seule conduite rationnelle était d'ouvrir une large voie au pus par la région lombaire. La tumeur ne faisant pas saillie dans cette région, les parties molles n'étant pas œdématiées, il était nécessaire de recourir à quelques précautions pour aller à la recherche de ce foyer.

Opération, — L'opération fut pratiquée le mercredi 12 octobre. Je fis sur le bord externe de la masse sacro-lombaire et au moyen du galvanocautère une incision de 8 centimètres de long. La masse musculaire ayant été écartée en dedans, j'incisai successivement le feuillet antérieur de sa gaine, le feuillet moyen de l'aponévrose du transverse entre ce muscle et le carré des lombes, puis son feuillet profond. Je sentis alors nettement, à un demi-centimètre au-dessous de mon doigt, la partie postérieure globuleuse et fluctuante de la collection purulente.

FISTULES RENALES. 395

Lorsque j'y eus fait une ponction avec le galvano-cautère, il s'échappa un flot de pus bien lié qui inonda le lit. L'ouverture fut agrandie en haut et en bas au moyen des deux index. Le malade n'avait perdu que quelques gouttes de sang; une seule pince liémostatique avait été posée sur une branche de l'iléo-lombaire.

Lorsque le foyer fut à peu près vidé, je l'explorai attentivement avec l'index introduit aussi loin que possible et je constatai qu'il était formé de plusieurs anfractuosités séparées par de larges éperons. Il y en avait deux superficielles, dont le fond était dirigé en haut et en bas par rapport à l'axe du corps; au milieu et vers la cavité abdominale existait une large ouverture arrondie, d'environ 5 centimètres de diamètre, qui donnait accès dans deux autres larges alvéoles, dont l'un, occupant l'extrémité supérieure du foyer, se dérobait en partie à l'exploration du doigt, et l'autre, dirigé en sens inverse, ne pouvait être atteint qu'avec peine. Dans ce dernier, l'extrémité de mon doigt heurta un corps dur, un volumineux calcul enchatonné dans une loge spéciale. Je me convainquis alors que c'était ce calcul que l'on sentait dans la région épigastrique à travers une couche de tissu rénal dont l'épaisseur n'atteignait pas un centimètre.

A vrai dire, comme le malade ne s'était jamais plaint de souffrances dans cette région, comme il n'avait ajouté aucune réflexion aux miennes, lorsque j'avais pensé devoir attribuer ces nouveaux accidents à l'influence de la varioloïde, ma surprise fut grande au moment où je sentis ce calcul enchatonné dans le foyer. Il n'y avait qu'une chose à faire, c'était de l'extraire; auparavant il fallait bien déterminer ses rapports avec les tissus ambiants et ses caractères propres.

Dès l'abord, il fut certain pour moi que ce calcul était dans le bassinet et non dans le foyer d'un abcès périnéphrétique. La forme globuleuse de la tumeur, sa division en un certain nombre de loges incomplètes ouvertes dans une portion centrale commune, la surface veloutée de la paroi, ne pouvaient me laisser aucun doute à cet égard,

Quant au calcul, son volume indiquait qu'il était de df^te fort ancienne, mais j'avais besoin de nouveaux renseignements pour préciser le moment de sa formation, ou du moins la date des premiers accidents qu'il avait dû causer.

Je procédai à l'extraction de la manière suivante :

Je commençai par agrandir l'incision des parties molles, en reportant les extrémités jusqu'à la crête iliaque et à la douzième côte, de

manière à introduire plusieurs doigts et une partie de la main dans le foyer; puis, avec de grandes pinces courbées sur leur champ, j'essayai de saisir le calcul par son extrémilé supérieure, en même temps que la main d'un de mes aides, appliquée sur le ventre, le repoussait doucement vers moi; mais cette manœuvre n'eut d'autre résultat que de séparer quelques fragments de la masse, sans l'ébranler dans son ensemble. Je renonçai alors aux instruments et, me servant de la dernière phalange de l'index gauche, je détachai partiellement le calcul de la paroi à laquelle il était adhérent et je constatai qu'il avait les dimensions et la forme d'un petit œuf de poule. Après de nouvelles tentatives d'exlraction, je me convainquis que celle-ci serait à peu près impossible, si je ne débridais largement la substance rénale au-dessus et au-dessous de l'orifice donnant accès dans les cavités les plus profondes.

Un gorgeret en corne ayant été placé dans la partie supérieure de cet orifice, une longue pince entr'ouverte servant de conducteur, je fis le débridement inférieur au moyen de la lame du galvano-cautère; l'épaisseur considérable des parties à sectionner m'obligea à porter vingt fois dans le foyer la lame incandescente. Un peu d'une solution antiseptique fraîche y était injectée chaque fois que le rayonnement du calorique y développait une chaleur trop vive.

Les mêmes manœuvres furent pratiquées sur l'éperon supérieur, un peu moins épais que l'inférieur. Alors seulement je pus aborder le calcul plus commodément. En vain j'essayai, par les frottement réitérés du dos de mon ongle, de le faire cheminer vers l'orifice largement ouvert, en vain je cherchai à glisser sous son extrémité inférieure le bec d'un brise-pierre, ses adhérences le maintenaient toujours en place. Je fus réduit à le morceler au moyen de longues pinces dont je m'étais déjà servi au début; il s'écrasait du reste assez facilement. Ce ne fut qu'après de longs efforts que je saisis un fragment volumineux représentant environ le tiers de la masse totale. Il portait sur une de ses faces de brisure une sorte de petite capsule dans laquelle s'emboîta comme de lui-même un petit calcul ovoïde que je venais d'extraire, et qui devait être considéré comme le noyau du calcul entier.

Des lavages à l'eau phéniquée complétèrent l'opération et une dernière exploration me permit de m'assurer qu'il ne restait probablement dans le foyer ni un fragment de calcul ni une goutte de pus. Deux gros tubes à drainage furent placés aux deux angles de la plaie et aussi

FISTULES RÉNALES. 395

profondément que possible; un pansement à la gaze phéniquée fut appliqué sur la région.

L'opération avait duré en tout une heure et demie, le morcellement et l'extraction du caictd avaient bien absorbé les deux tiers de ce temps, c'est-à-dire une heure. Le malade, un peu abattu par le chloroforme dès le commencement de l'opération, eut quelque peine à sortir de son sommeil, mais lorsque je le quittai, il était en bon état.

Des renseignements complémentaires fournis par le malade le jour même de l'opération nous apprirent qu'à Vâge de six ans il avait été tourmenté par de vives douleurs dans la région lombaire gauche et que, jusqu'à l'âge de douze ans, elles s'étaient reproduites de temps à autre. Chaque fois il était obligé de garder le lit.

De douze à quinze ans il y eut un répit assez complet. A partir de l'âge de quinze ans les douleurs reparurent à intervalles éloignés.

Il y a quatre ans, une série de crises douloureuses obligea le malade à garder le lit pendant plus de deux mois. Il n'a d'ailleurs jamais rendu de graviers, ni uriné de sang.

S'il avait eu l'idée de me fournir ces renseignements avant l'opération, le diagnostic aurait pu avoir plus de précision; d'un autre côté, le développement d'une néphrite infectieuse à la suite de la variole ayant été signalé comme chose assez fréquente, il y avait bien lieu de croire que les accidents du côté du rein avaient été provoqués par la fièvre éruptive.

Suites de V opération. — Les suites de l'opération furent assez

simples. Le lendemain, 14 octobre, le ventre n'était pas douloureux,

-mais les vomissements chloroformiques n'avaient pas encore cessé. Il

n'y avait pas de fièvre. Le pansement à la gaze phéniquée est renouvelé.

Le 15, les vomissements ont cessé, l'état du malade continue à être satisfaisant.

Le 16, je remarque la grande abondance des urines rendues dans les dernières vingt-quatre heures (2 litres et demi). Elles contiennent un peu de muco-pus et sont riches en phosphates.

La réaction fébrile est peu importante. On a noté le 16 au soir 59 degrés; le 17, même heure, 38", 6; le 18, 38%4.

Du 21 au 24, la quantité de l'urine retombe à 800 grammes.

Le 28 réapparaissent les douleurs gastralgiques dont j'ai déjà parlé. Elles ne durent que quelques jours.

Dans le cours de novembre nous voyons la suppuration diminuer de

396 AFFECTIO^sS DES REINS,

jour en jour et les forces revenir. De temps en temps une couche de rauco-pus d'une épaisseur variable se dépose au fond du bocal à urine.

Le malade souffre chaque fois que l'évacuation par l'uretère se ralentit ou se suspend. Le 14 novembre, la rétention momentanée du pus détermine l'élévation de la température jusqu'à 40 degrés; cette fièvre tombe rapidement.

Le 8 du même mois, un incident nouveau avait attiré mon attention. Les tubes à drainage avaient été bouchés momentanément par deux petits fragments du calcul qui avaient échappé à mes instruments et qui venaient sans doute de l'alvéole supérieur que j'avais reconnu être tout à fait inaccessible. Depuis lors, d'autres petits fragments ont été recueillis à l'orifice externe de la plaie. Cette circonstance me fait penser qu'il reste dans un point du foyer un calcul ou des graviers et que leur élimination est rendue difficile par leur enchatonnement.

Je n'ai rien dit jusqu'ici de phénomènes singuliers qui se sont montrés dès le lendemain de l'opération et qui m'ont causé une certaine surprise. Le malade se plaignit d'une insensibilité complète de la peau dans la région du grand trochanter et dans la zone voisine.

Le fait est qu'on pouvait le piquer, le pincer, sans provoquer de douleurs. Beaucoup d'autres points de la moitié gauche du corps étaient frappés de la même insensibilité, tandis que rien d'analogue ne s'observait à droite.

Une exploration attentive nous fait constater que la sensibilité tactile est partout conservée, mais il y aune analgésie complète, accompagnée d'insensibilité au froid et à la chaleur, non seulement sur toute la partie externe de la cuisse, surtout au niveau du grand trochanter, dans la région iliaque et dans le flanc gauche, mais encore sur tout Vavant-bras, sur la face postérieure du bras gauche, et sur la moitié gauche de la face.

Quelques points d'hyperesthésie sont disséminés au milieu des zones analgésiques. La distance qui sépare plusieurs de ces dernières de la région atteinte par l'opération, la rapidité d'apparition de ces phénomènes bizarres éloignent de l'idée qu'ils pourraient être le résultat d'une névrite ascendante, et l'on se trouve amené k penser à une analgésie d'ordre réflexe, sans être du reste bien satisfait d'une explication aussi vague.

Ces phénomènes persistent encore aujourd'hui, bien qu'à un degré beaucoup moindre.

FISTULES RENALES. 397

La plaie continue à fournir une assez grande quantité de pus, l'urine en contient chaque jour un dépôt notable. La guérison ne s'est pas encore complétée, sans doiite pour les raisons suivantes :

Il faut en accuser tout d'abord l'étendue et surtout l'irrégularité, la disposition alvéolaire du foyer; en outre, il est possible qu'il soit resté dans les points inaccessibles au doigt et aux instruments des concrétions dont la présence entretient la suppuration. L'introduction d'une tige delarainaria dans le trajet fistuleux permettra d'introduire le doigt dans le foyer, et si cette exploration est insuffisante, je n'hésiterai pas à pratiquer de nouveaux débridements au moyen du galvanocautère.

La fistule préexiste et m'oblige à faire l'opération projetée.

Débridement de la fistule rénale. — Incision et excision de nombreux éperons de substance rénale. — Cautérisation au thermocautère. — Drainage.

L'orifice de la fistule occupait la région lombaire gauche vers le bord externe de la masse sacro-lombaire, à peu près à égale distance de la douzième côte et de la crête iliaque. Il s'en échappait chaque jour une assez grande quantité de pus non mélangé d'urine, ce qui n'empêchait pas l'état général d'être satisfaisant. Le malade n'avait pas de fièvre; son appétit était bon. Ses forces étaient beaucoup revenues depuis l'évacuation du foyer purulent du rein.

Assez souvent il passait du pus dans la vessie; l'urine en présentait un dépôt notable, mais cette particularité se produisait d'une façon intermittente. Par moments, l'uretère s'oblitérait de nouveau, et tout le pus s'échappait par la fistule.

Le premier temps de l'opération consista dans le débridement de l'orifice, au moyen du bistouri dans les parties superficielles, du thermo-cautère dans les parties profondes. J'arrivai ainsi jusqu^à la cavité centrale, que je trouvai constituée par la substance rénale ellemême; mais cette cavité était très irrégulière. Des loges multiples, séparées par d'épaisses cloisons, représentaient autant de diverticulums 011 pouvait s'accumuler le pus. Les unes remontaient vers le dia-

phragme, sous les fausses côtes; les autres s'avançaient vers la cavité abdominale, et au fond de l'une d'elles, située non loin de la fosse iliaque interne, était caché l'oritîce supérieur de l'uretère.

Avec un soin minutieux, je m'assurai qu'aucune de ces loges ne contenait de calculs, ni de concrétions capables d'entretenir la suppuration. Au moyen de forts ciseaux et du thermo-cautère je sectionnai les cloisons, je fis communiquer les loges les unes avec les autres, je passai la lame incandescente à plusieurs reprises sur tous les points de la substance rénale.

Puis je plaçai un gros drain aux deux extrémités de la plaie et j'appliquai un pansement de Lister, sans faire de sutures.

Les suites immédiates de l'opération furent bénignes. Un peu de réaction inflammatoire se produisit, mais aucun phénomène alarmant ne vint entraver la chute des eschares et le bourgeonnement du foyer. Celui-ci sembla marcher vers une rapide cicatrisation. Malheureusement, au bout de quelque temps, il devint évident que le fond de la cavité continuait à sécréter du pus en trop grande abondance, relativement aux dimensions de la plaie extérieure. La reproduction de la fistule était à craindre. Cette crainte était confirmée six semaines à deux mois après l'opération.

Tout était à recommencer, mais sur un plan nouveau, puisque les débridements multiples et la cautérisation au thermo-cautère n'avaient pas suffi.

Héminéphreclomie postérieure avec résection de la douzième côte.

Je commençai l'opération avec l'idée de pratiquer la néphrectomie totale, si elle était possible, mais il était à présumer qu'elle ne le serait pas, à cause des adhérences qu'une aussi ancienne inflammation avait dû développer. Après avoir incisé au bistouri et au thermo-cautère au-dessus et au-dessous de la fistule, jusqu'à la onzième côte et jusqu'à la crête iliaque, je suivis de près la face externe de la masse sacro-lombaire, de manière h me rapprocher le plus vite possible des apophyses transverses des vertèbres lombaires et du muscle psoas.

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Chemin faisant, je rencontrai le muscle carré des lombes désorganisé, et j'en excisai une portion pour me donner du jour.

Ce temps préliminaire me permit d'arriver droit au hile et de m'assurer si je pouvais jeter une ligature autour de lui. Il me fut aisé de constater rapidement que l'uretère et les vaisseaux formaient, avec le tissu conjonctif ambiant, une masse commune, indurée et non isolable.

Je m'assurai également que, si la moitié postérieure du rein se laissait passablement séparer des parties voisines, sa face antérieure était si étroitement unie au péritoine que toute tentative imprudente d'isolement de ce côté eût causé fatalement des déchirures de la séreuse et peut-être du côlon descendant.

Je me contentai donc d'exciser, avec de forts ciseaux, toute la moitié postérieure du rein que j'avais préalablement décortiquée. Cela fait, je régularisai le fond par une abrasion aussi complète que possible de la substance rénale, hérissée d'éperons et de cloisonnements multiples. Je me servis de puissants ciseaux courbes et du thermo-cautère.

Comme le rein était sclérosé ou graisseux, suivant les points, l'écoulement de sang ne prit à aucun moment des proportions inquiétantes; il ne m'inspira pas d'inquiétudes sérieuses.

Mais l'opération fût restée incomplète si je n'avais consacré une attention particulière à la partie supérieure du foyer purulent, que les dernières côtes dérobaient à la vue et un peu aussi à l'exploration par les doigts. Pour mettre à nu les alvéoles les plus élevés, il me parut nécessaire de réséquer partiellement la douzième côte.

Avec une rugine et un détache-tendon, je l'isolai dans l'étendue de deux centimètres et demi environ et je coupai les deux extrémités de la portion dénudée avec de petites cisailles. Sur le moment, aucun signe de déchirure de la plèvre ne se produisit, mais, quelques instants plus tard, mon attention fut attirée soudain par le sifflement caractéristique de l'entrée de l'air dans le thorax. La séreuse, d'une minceur extrême, dont celle d'une pelure d'oignon peut seule donner une idée, s'était rompue sous l'influence des mouvements du malade et du déplacement des tissus sous l'effort des doigts.

La déchirure s'agrandissait d'elle-même à vue d'œil, et entre ses lèvres on voyait, faisant hernie, une membrane molle, d'un gris rosé, qui n'était autre que le diaphragme.

Je m'empressai de jeter plusieurs points de suture au catgut sur la

solution de continuité de la séreuse et sur les tissus voisins, de manière à constituer deux étages de fils solidement serrés.

Tout bruit anormal cessa, et l'opération put être terminée sans autre incident. Je régularisai la partie supérieure du foyer, comme j'avais régularisé le reste.

Le fond de la plaie était formé par la plus grande partie de la moitié antérieure du rein, dont la capsule était confondue avec le péritoine. Il se présentait sous l'aspect d'une surface plane, sur laquelle l'espérais voir se développer une couche dense de bourgeons charnus, en même temps que les autres plans du foyer seraient le siège du travail de granulation qui aboutit à la cicatrisation normale.

Après avoir touché toutes les surfaces avec une solution concentrée de chlorure de zinc au dixième, je plaçai deux gros drains plongeants dans la plaie, et je pansai avec la gaze de Lister.

L'antisepsie la plus rigoureuse avait été observée pendant le cours de l'opération.

Cette fois encore, les suites furent simples. Après un peu d'abattement et une période de fièvre traumatique qui fut courte, la suppuration s'établit normalement et diminua peu à peu. Au bout d'un mois, j'étais plein de foi dans la guérison. Malheureusement, à partir de ce moment, il devint évident que la cicatrisation du fond restait en retard sur celle des plans superficiels. Les lèvres de la plaie tendaient à se rapprocher; les tubes tenaient difficilement en place et la suppuration restait abondante.

En vain j'eus recours à des injections quotidiennes d'une solution d'éther saturé d'iodoforme. Quoique assez bien supportées, elles n'amenèrent aucun changement, et, comme il passait dans la vessie une certaine quantité du liquide injecté, l'irritation qui en résulta m'obligea à suspendre ce traitement.

Je m'en tins là, impuissant contre le défaut de cicatrisation de la substance rénale et contre la reproduction de la fistule. Celle-ci se rétrécit de plus en plus dans sa portion superficielle, et il devint bientôt impossible d'y maintenir un drain quelconque.

L'état général avait, malgré tout, beaucoup gagné. Le malade put, au bout d'un certain temps, marcher, rester debout, se livrer à diverses occupations peu fatigantes mais assez soutenues, sans ressentir de trop grandes fatigues et sans avoir de fièvre.

Dans ces conditions, la vie eût peut-être été tolérable pour lui, si

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la suppuration n'avait été assez abondante pour exiger deux pansements par jour et si parfois le pus n'eût exhalé une odeur très fétide.

Par suite de diverses circonstances, le malade resta dans cet état depuis le commencement de Tannée 1882 jusqu'au 0 juin 1885.

Trépanation de fos iliaque. — Déhridement et drainage des foyers. Septicémie aiguë à forme emphysémateuse . — Mort.

A cette date, le malade, âgé de 55 ans, pourvu d'un certain embonpoint, jouissant d'une très bonne santé générale, porte dans la région lombaire gauche, au milieu d'une ligne cicatricielle correspondant k ses trois premières opérations, deux très petits orifices fîsluleux légèrement saillants. Ils n'admettent qu'un stylet, et celui-ci s'enfonce à une profondeur de plus de dix centimètres, dans une direction perpendiculaire à la surface de la peau.

On voit sourdre du pus par ces deux orifices, mais il s'en échappe beaucoup plus lorsque le malade est couché que lorsqu'il est debout. Les secousses de la toux en projettent une quantité notable à l'extélieur. Ces deux circonstances prouvent : 1° qu'il y a rétention du pus derrière les orifices; 2° qu'il y a une portion du foyer située plus bas que leur niveau quand le malade est debout.

Par la palpation on sent nettement une tumeur qui occupe une partie du flanc gauche. Elle est formée, à n'en pas douter, par les parois de la cavité où s'accumule le pus. La pression sur cette tumeur ne laisse pas d'être douloureuse.

Le liquide qui s'échappe par les fistules n'est pas mélangé d'urine. Je m'en suis assuré par l'inspection directe plusieurs fois répétée, et aussi par l'expérience suivante : après avoir ingéré une dose convenable d'iodure de potassium, le malade s'est appliqué, pendant plusieurs heures, des linges amidonnés sur les orifices suppurants. A aucun moment la coloration bleue de l'iodure d'amidon ne s'est produite. On devait en conclure que les débris du rein étaient inaptes à la sécrétion urinairc et ({u'il ne se faisait pas de reflux d'urine dans le foyer par l'uretère.

L'urine ne contenait un peu d'albumine que lorsqu'il s'y trouvait du pus. On n'y rencontrait pas trace de sucre. Elle était émise quotidiennement en quantité normale. La présence du pus y était intermittente, et on l'y voyait toujours mélangé d'une quantité notable de mucus.

Telles étaient les conditions où s'écoulait la vie du sujet. Son infirmité était de celles qui enlèvent tout gagne-pain. Elle légitimait à l'avance une intervention chirurgicale, si hardie et si nouvelle qu'elle pût être.

La néphrectomie avait été reconnue impraticable dans la dernière opération. Les adhérences anciennes ne pouvaient que s'être renforcées. Il y avait moins de chances que jamais de les rompre, sans léser même temps les organes ou les tissus voisins.

Les injections stimulantes, irritantes et caustiques ne pouvaient pas mieux faire que la cautérisation par le feu combinée avec le grattage, les excisions partielles et les larges débridements.

Il fallait tenter autre chose. Or, deux particularités devaient occuper dans le choix d'un procédé une place importante. C'était d'abord ce fait que, à la suite de la dernière opération, les drains n'avaient pu être maintenus dans le foyer aussi longtemps que je l'aurais voulu. A partir du premier mois ils avaient été refoulés chaque jour au dehors par le resserrement des plans superficiels.

C'était encore cette circonstance que le pus s'écoulait beaucoup mieux lorsque le malade était dans la position horizontale. Cela permettait de penser qu'une partie du foyer s'était abaissée jusqu'au voisinage de la fosse iliaque interne.

De là deux conclusions qu'il fallait tâcher de mettre en pratique dans la nouvelle opération : 1° s'arranger pour laisser passer un ou plusieurs drains à demeure pendant tout le temps nécessaire pour que le fond du foyer se couvrît de bourgeons charnus et se cicatrisât finalement ; 2° assurer l'écoulement du pus par le point le plus déclive du foyer, et s'opposer à la formation d'un nouveau cul-de-sac.

Après de longues réflexions, j'arrivai à penser que le seul moyen de réaliser ces indications était de ménager un écoulement facile et constant au pus, à travers l'os iliaque, vers la partie supérieure de la fesse. La trépanation de Vos iliaque devenait ainsi le pivot de la nouvelle opération. Elle serait combinée avec le débridement, le grattage, la cautérisation, l'excision partielle des parois du foyer, qu'elles fussent

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constituées par du tissu conjonctif induré ou par des débris de substance rénale.

En admettant même que la cicatrisation exigeât un temps très long, il me semblait plus que probable qu'en m'opposant à toute stagnation du pus, j'obtiendrais peu à peu la rétraction du foyer. Du moment qu'il ne s'échappait pas d'urine par les fistules, je ne voyais pas quelle raison anatomique pourrait empêcher le travail de granulation normale des surfaces suppurantes de se produire, après que ces surfaces auraient été modifiées par l'action du feu et de la cuiller tranchante. J'espère que le lecteur partagera la confiance que j'avais dans mon idée.

Le malade en ayant saisi le côté avantageux, accepta l'opération que je lui proposai, mais il est k noter qu'il ne se montra pas courageux comme les autres fois. Ses appréhensions étaient telles que je dus, à plusieurs reprises, le rassurer en lui affirmant qu'il avait déjà couru de plus grands dangers. D'ailleurs, c'était absolument ma conviction. La néphrectomie partielle qu'il avait subie, la déchirure de la plèvre qui avait compliqué l'opération, et dont heureusement les suites avaient été nulles, occupaient une place plus élevée dans l'échelle de la gravité que la trépanation de l'os iliaque. Celle-ci a fait ses preuves relativement à sa bénignité relative. Je l'ai pratiquée moi-même une fois, pour l'extraction d'une balle logée dans le muscle iliaque, et quoique cette extraction eût été pénible et longue, quoique l'antisepsie, non encore appliquée, ne m'eût pas couvert de ses précieuses garanties, j'ai vu la plaie marcher vers la guérison sans qu'un incident quelconque vînt entraver la cicatrisation. Ma confiance était donc légitime, et surtout j'avais raison de penser que je ne ferais pas courir au malade des risques supérieurs à ceux des opérations moyennes.

Je ne sais quelle malechance en a disposé autrement et me réduit aujourd'hui à relater l'opération que j'avais conçue, sans pouvoir fournir la preuve de son efficacité. A un autre est réservée cette satisfaction, si ma tentative paraît digne d'être renouvelée.

Opération. — Le mardi 7 juin, en présence de MM. Jalaguier, Nélaton, Preugrueber, chirurgiens des hôpitaux, le malade étant chloroformisé et couché sur le côté droit, je procède de la manière suivante :

f" Après introduction d'une sonde cannelée dans la fistule inférieure, je débride, au moyeu du bislouii, juscpi'à la crête iliaque en

suivant l'ancienne cicatrice. J'ouvre ainsi un foyer dont la partie inférieure repose sur la partie la plus élevée du muscle iliaque. Il ne s'en échappe qu'une faible quantité de pus. Plusieurs petites concrétions calculeuses, dont la plus grosse n'est pas plus grosse qu'une lentille, y sont éparses; preuve que, sans sécréter une quantité assez grande d'urine pour révéler sa présence dans le pus, les débris du rein ont pu, à la longue, laisser exsuder quelques-uns des éléments constitutifs de ce liquide.

De nouveaux alvéoles se sont formés; des mamelons de substance rénale isolés ou formant éperon, cloisonnent sans aucun ordre le fond de la cavité.

Une paroi irrégulière d'un centimètre d'épaisseur sépare le foyer du muscle iliaque.

Tantôt avec mes doigts, tantôt avec des pinces, tantôt avec des ciseaux, je tâche de niveler ce fond par grattage, arrachement, torsion, section et excision.

Des éponges aseptiques sont introduites fréquemment dans le foyer, encore plus pour le déterger que pour arrêter l'hémorrhagie ; car ces tissus, où l'on reconnaît cependant encore assez bien la trame de la substance rénale, saignent peu. Ils sont friables encore plus que sclérosés, ce qui me permet d'en détacher des fragments assez volumineux, sans exercer des tractions violentes qui pourraient être funestes au péritoine voisin.

La sonde cannelée, introduite dans l'orifice fistuleux supérieur, pénètre dans une autre cavité immédiatement sous-diaphragmatique, qu'une mince cloison sépare complètement de la première. Je procède avec la plus grande prudence aux débridements nécessaires pour mettre à jour la partie supérieure de ce foyer, de peur de blesser la plèvre dans l'intervalle des deux bouts de la douzième côte, là où elle a été jadis réséquée.

Cette première phase de l'opération a pour résultat de convertir en une cavité unique, passablement régulière, tout l'espace compris entre le diaphragme et le muscle iliaque. Le fond de cette cavité est encore constitué par une couche de substance rénale, que des excisions et des arrachements réitérés ont dû amincir considérablement. Des débris de la capsule propre du rein ont même été emportés. Dans ces points il ne reste que la capsule graisseuse, transformée en tissu fibreux, et le péritoine.

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2° Je me mets en demeure de faire communiquer le cul-de-sac inférieur de cette cavité avec la fosse iliaque externe. Une incision transversale faite à trois travers de doigt au-dessous de la crête iliaque, d'abord avec le bistouri, puis avec le thermo-cautère, met à nu la face externe de l'os iliaque.

Dans un point qui semble bien correspondre au foyer rénal, j'applique trois couronnes de trépan, et je complète avec la gouge et le ciseau un canal oblique, très régulier, admettant facilement le pouce, qui aboutit à la face profonde du muscle iliaque. Avec une sonde courbe en métal j'en dilacère les fibres et j'établis la communication d'un côté à l'autre.

Après un lavage abondant à l'acide phénique au vingtième , je place U7i système de drains composé de trois tubes. Le premier, le plus important, gros comme le petit doigt, est couché au fond du foyer. Son. extrémité supérieure est engagée dans la portion sousdiaphragmatique du foyer; son extrémité inférieure émerge du canal osseux dans l'incision de la fosse iliaque externe. Celui-là devra rester en place très lougtemps. Il assurera aussi complètement que possible l'écoulement des liquides provenant des profondeurs de la plaie.

Il sera maintenu en place indéfiniment si le fond ne montre pas une très grande tendance à la cicatrisation; il sera retiré peu à peu, par en bas, très lentement, si cette cicatrisation se fait normalement.

C'est la pièce principale du système de canalisation établi sur un plan nouveau. Un autre drain plus petit passe également par le canal osseux, et sort au dehors par l'angle inférieur de la plaie. Enfin un troisième, aussi volumineux que le premier, plonge perpendiculairement dans le cul-de-sac supérieur du foyer et occupe l'angle supérieur de la plaie.

Des tampons de gaze iodoformée sont introduits jusqu'au fond des deux plaies entre les drains. Des compresses de la même gaze sont appliquées à plat superficiellement, et le tout est recouvert par un grand carré de gaze phéniquée, bien maintenu par une épaisse couche d'ouate et des bandes de mousseline mouillée.

Comme j'avais pu exécuter de point en point le plan opératoire auquel je m'étais définitivement arrêté, et qu'aucun incident, capable de m'inspirer des craintes sérieuses, n'avait surgi, je me retirai satisfait et confiant.

Suites de V opération. — Un peu d'abattement, soif vive, deux vomissements.

A 6 h. du soir, temp. : 38°, 1.

Pendant la nuit, douleurs vives au niveau du grand trochanter, s'exaspérant au moindre contact. — Injection morphinée faible.

Mercredi, 10 juin. — Le pansement étant taché de sang, je le renouvelle avec le plus grand soin, mais je laisse en place les tampons de gaze iodoformée. La plaie n'a pas mauvais aspect.

Toujours de la sensibilité à la face externe de la cuisse.

Quantité d'urine émise dans les vingt-quatre heures : un litre, dont 300 c. c. depuis le moment de l'opération jusqu'à 8 h. du soir.

Temp. matin : 39°, 2.

— soir (6 heures) : 42°, 3.

— soir (7 heures) : 40°, 5.

Face vultueuse, agitation, anxiété. L'opéré se plaint de douleurs vives à la fesse, puis au talon gauche (du côté opéré). îl éprouve dans ces points une sensation de compression, de constriction.

Quantité d'urine depuis hier : 400 grammes.

Le jeudi, 11 juin, je défais le pansement à cause de la haute température de la veille. Pas de pus,- les lèvres de la plaie sont pâles.

Après un examen attentif des régions où le malade dit éprouver des douleurs, je ne constate rien d'anormal et je reste dans le doute relativement à la cause des douleurs du talon.

Vers 4 heures du soir, M. Secheyron, interne du service, qui a donné à l'opéré des soins très assidus, reconnaît que le pied gauche est froid au toucher. Les orteils, l'avant-pied sont d'un blanc jaunâtre terne. La limite de cette coloration spéciale est difficile à préciser. D'après le malade, les orteils auraient bleui avant de blanchir, et il aurait eu depuis la veille au soir des fourmillements.

Par des piqûres d'épingle, par l'apposition d'un corps chaud, on s'aperçoit que la sensibilité est, sinon abolie, du moins obtuse et retardée. Le réflexe plantaire a disparu; tout cela seulement au pied gauche.

L'état général se modifie, le nez s'effile, le visage prend une teinte terreuse, plombée; coloration ictérique des conjonctives. Surexcitation, sensation de chaleur intense. Un peu de transpiration au front et, aux tempes.

Ni ballonnement, ni douleurs nbdominales.

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Temp. matin : 39% 1.

— soir : 39°, 6.

L'agitation, les douleurs du pied et du mollet continuent la nuit; incontinence d'urine.

Le 12 l'état est très grave. Physionomie altérée; conjonctives de plus en plus jaunes, peau du visage et du corps de plus en plus plombée.

Langue sèche, soif ardente.

Temp. matin : 38".

Des sacs de sable chaud, appliqués depuis la veille autour de la jambe et du pied gauche, n'ont pu les réchauffer sérieusement. Jusqu'au tiers inférieur de la cuisse inclusivement, le membre est augmenté de volume, par suite d'une infiltration de gaz, que révèlent nettement la crépitation caractéristique de l'emphysème sous-cutané et une sonorité tympanique à la percussion.

Et cependant nulle part il n'y a de gangrène apparente. La peau est d'une pâleur mate, teintée de jaune, mais elle ne présente ni marbrures livides, ni taches noirâtres circonscrites.

Au-dessus d'une ligne passant par le canal du grand adducteur, il n'existe rien d'anormal. Aux environs de la plaie les tissus sont absolument sains.

Je découvre de la crépitation emphysémateuse dans un point situé à la partie externe et inférieure de la cuisse droite, dans l'étendue de quelques centimètres carrés. En plus, on réveille une vive douleur en comprimant la fosse sus-épineuse, au côté droit du dos.

Les urines sont rares; une selle diarrhéique.

Yers midi on reconnaît l'apparition de l'emphysème au bras îroit.

A 4 heures le malade meurt, sans avoir eu bien nettement cenzcience de la gravité de son état.

Une heure après la mort la décomposition était déjà très avancée dans toutes les parties du corps.

Examen du sang. — Dans le sang de la veine médiane droite, M. Secheyron découvre de petits corps allongés en forme de bâtonnets, visibles sans coloration spéciale du liquide. Ils sont légèrement renflés à leurs extrémités.

Ce premier examen est pratiqué une heure après la mort; deux heures après, M. Ménétrier, interne de M. Fournier, reconnaît dans le sang de la saphène interne gauche les mêmes bâtonnets, mais en

408 AFFECTIONS DES HEINS.

nombre beaucoup plus grand. Ils se colorent par le violet de méthyle et la fuchsine. Ils ne paraissent pas doués de mouvements propres.

L'autopsie n'a malheureusement pu être pratiquée. Du reste l'état de décomposition du cadavre était tel que je crois qu'elle n'aurait pas été possible.

Avant l'opération, aucune circonstance spéciale ne devait faire prévoir ce fatal dénouement. Le sujet n'était ni diabétique, ni albuminurique, ni alcoolique. Loin d'être cachectique, il offrait bien plutôt un embonpoint quelque peu exagéré. Toutes ses fonctions s'accomplissaient régulièrement, malgré la suppuration assez abondante qui s'écoulait par ses fistules ; jamais il n'avait de fièvre.

Il est vrai que le moral ne répondait pas chez lui au physique. L'opération lui inspirait une terreur qu'il n'avait jamais éprouvée auparavant. Il s'y était soumis avec une extrême répugnance, étant persuadé qu'il en mourrait. Je relate cette circonstance sans vouloir en tirer de conclusion.

D'autre part, le pavillon où j'ai fait l'opération avait été entièrement lavé à l'eau phéniquée. La literie avait été épurée; les rideaux étaient tout neufs. On a vu que la méthode antiseptique avait été mise en pratique pendant l'action chirurgicale et après.

L'opération elle-même ne l'emportait pas en gravité sur bon nombre de celles qui sont exécutées journellement dans mes salles avec succès (évidement d'os, résections, etc.).

Si, suivant toute probabilité, l'infection n'était pas venue du dehors, il faut en chercher la source dans le foyer purulent luimême. La petitesse des orifices des deux trajets fistuleux m'avait empêché de désinfecter, avant de pratiquer aucune incision, les deux poches où stagnait un pus fétide depuis bien des mois. Il était peut-être déjà trop tard, lorsque j'y portai les éponges aseptiques, après les débridemenls préalables. Le poison quel qu'il

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ffit, plomaïne ou microbe, avait sans doute déjà pénétré dans les vaisseaux. Peut-être aussi était-il retenu dans les nombreuses anfractuosités des foyers. Bientôt la surface déchiquetée de la substance rénale, attaquée par les pinces, devait lui offrir une voie facile d'absorption.

Le résultat ne se fit pas attendre longtemps; car dès le lendemain commençait l'évolution d'une des formes les plus formidables de la septicémie aiguë, de celle qui est peut-être l'expression la plus grave de l'intoxication, de celle à laquelle s'applique le mieux la définition de Davaine : La septicémie est la putréfaction des êtres vivants.

L'empoisonnement se révélait d'emblée par un emphysème étendu, et, chose curieuse, le membre inférieur du côté opéré était atteint tout d'abord. Sur la peau, on ne constatait rien qui rappelât l'érysipèle bronzé. Point de suppuration nulle part; des gaz, rien que des gaz, et au pourtour de la plaie, pas la moindre altération.

Il me faudrait remonter jusqu'aux périodes les plus funestes de la guerre franco-allemande pour retrouver dans mes souvenirs un cas analogue. Depuis lors, j'avais observé diverses formes de septicémie aiguë, entre autres plusieurs cas de gangrène foudroyante, mais jamais ces emphysèmes putrides d'emblée, développés loin d'un foyer purulent ou d'une plaie fraîche, dont le premier exemple s'était présenté à moi dans une ambulance des environs de Sedan.

Dans toute autre circonstance, pareil mécompte eût été moins fâcheux. Si les suites de l'opération avaient été celles auxquelles j'étais en droit de m'attendre, j'aurais vu le foyer largement débridé se couvrir de bourgeons charnus et les tubes conduire régulièrement au dehors la suppuration des surfaces profondes. J'aurais laissé en place très longtemps le gros drain dont l'extrémité inférieure émergeait au dehors, après avoir suivi le canal osseux. Finalement, le résultat, bon ou mauvais, aurait

montré s'il y avait à faire fond sur la trépanation de l'os iliaque dans le traitement de certaines fistules du rein.

La démonstration est à recommencer. La question n'est toujours que posée, elle n'est pas résolue. Néanmoins l'opération, telle que je l'ai exécutée, m'a permis de constater que cette trépanation établit une communication facile entre le foyer et l'extérieur. En assurant l'évacuation continue du pus, elle met la cavité dans les conditions les plus favorables pour une cicatrisation complète. Dans le cas où une terminaison aussi heureuse ne serait pas entièrement obtenue, la suppuration se réduirait graduellement à un minimum, et, à défaut d'une guérison parfaite, le malade bénificierait toujours d'une amélioration marquée.

Voilà ce que la logique permet d'espérer, voilà ce que de nouvelles occasions permettront peut-être à moi-même ou à d'autres chirurgiens de réaliser.

Le traitement des fistules réno-viscérales et réno-cavitaires est naturellement plus complexe, sinon plus difficile, que celui des fistules réno-culanées; mais à elles aussi conviennent les méthodes et procédés qui viennent d'être exposés. S'il s'agit de fistules borgnes internes, il faut les convertir d'abord en fistules complètes, en ouvrant le foyer du côté des téguments. S'il existe déjà un orifice cutané, on doit essayer du débridement, du curage, de l'excision partielle, du drainage. En cas d'insuccès, la néphrectomie offre une dernière ressource, mais ses difficultés, déjà grandes par le fait des adhérences, sont encore augmentées par la nécessité d'obturer autant que possible l'orifice viscéral de la fistule. La chute dans la plaie de mucosités septiques venant des bronches, quoique moins à redouter peut-être que l'irruption des matières fécales, serait suffisante pour entraver la guérison. Malheureusement, on ne peut guère se flatter de découvrir à la face inférieure du diaphragme l'orifice du court trajet intermédiaire entre le rein et le poumon. Il y aurait

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peut-être un moyen d'interrompre la communication, ce serait de jeter une ligature sur le point adhérent du rein et de la serrer fortement avant de détacher la portion voisine de cet organe; mais, outre qu'on ne voit guère ce qu'on fait à cette profondeur, il y a lieu de craindre que le maintien dans la plaie d'un fragment, même très petit, du rein ne s'oppose à la cicatrisation.

11 est permis de prévoir plus de facilité du côté de l'intestin, soit en employant le même procédé d'isolement, soit en faisant une suture régulière de l'orifice. L'insuccès de tentatives de ce genre n'impliquerait du reste pas un échec définitif. Le passage des matières fécales dans la plaie pourrait n'être que temporaire, et l'on réussirait à le rendre inoffensif par l'antisepsie intestinale. Dès les premières apparences de phlegmon stercoral, il faudrait enlever les sutures superficielles et mettre largement à nu tout le foyer. L'obturation spontanée de l'orifice par bourgeonnement pourrait très bien se faire à la longue.

B. Fistules provenant d'un foyer d'abcès périnéphrétique. — Ces cas offrent les plus grands rapports, au point de vue thérapeutique, avec les fistules rénales auxquelles conviennent le débridement, le curage, la cautérisation. Tels sont les moyens à mettre en œuvre, en y ajoutant un traitement général approprié à la cause probable de l'abcès et à l'état constitutionnel du sujet; mais il n'est pas superflu de répéter qu'on est en droit de soupçonner toute collection périnéphrétique, qui ne s'oblitère pas entièrement, d'être en communication avec le rein. L'opération permettra de s'assurer de cette communication. On se comporterait ensuite suivant ce qu'on aurait constaté.