Morris, Loc. cit., p

qiiable par l'ouverture d'un abcès rénal dans le duodénum. L'observation iv du mémoire récent de Thiriar est un exemple d'ouverture d'un abcès périnéphrétique dans le duodénum. L'évacuation du pus se fit par l'estomac et se renouvela assez souvent pour qu'on range ce fait parmi les fistules proprement dites \ étant donnée la durée des accidents. Le diagnostic de cette variété rare est naturellement fort difficile; on pourrait peut-être le porter si l'on voyait une tumeur rénale s'affaisser et le malade vomir ensuite des matières purulentes; mais il faut toujours, d'après Rayer, se méfier de la simulation. Au contraire, les cas d'ouverture dans une des parties du côlon sont assez fréquents. Hippocrate signale le fait. Rayer cite les observations deFantoni, Duverney, Raillie, Weigel, Wys, Pierre Frank, Portai. Il ajoute à cette énumération un fait personnel publié par son élève Bonnet. Ces fistules sont plus fréquentes à gauche.

Lancereaux mentionne un cas de perforation du côlon par des épingles que le malade avait avalées antérieurement et de suppuration périnéphrétique secondaire ; mais ce n'est plus un exemple de fistule rénale. C'est une sorte de fistule borgne interne de la fosse lombaire, d'origine intestinale.

Dans un cas de Cruveilhier, cité par Rayer, l'orifice de la fistule siégeait au niveau du rectum; la malade avait succombé à une fièvre hectique de cause indéterminée. A l'autopsie, on trouva les deux reins fusionnés, occupant le petit bassin derrière le rectum et atteints de suppuration. Ce fait sera rappelé à l'occasion des ectopies congénitales.

Rayer cite encore le cas bien remarquable de Howship, oii il existait à la fois une fistule recto-vésicale et une collection dans la fosse iliaque consécutive à une pyélonéphrite suppurée.

Fistules réno-péritonéales. — Quelquefois les foyers purulents

1. Thiriar, Considérations pratiques sur les affections chirurgicales du rein. Rev, de Chirurgie, Paris, 1888, p. 1.

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extra ou iiitra-rénaiix s'ouvrent dans le péritoine. Rayer a rapporté plusieurs exemples de cette complication déjà signalée par Bonet. Quand une péritonite suraiguë emporte le malade, on ne peut pas considérer l'orifice de communication entre la séreuse et le foyer comme ayant été une fistule. Ce terme ne serait légitimement applicable qu'aux cas où la péritonite résultant de cette coQimunication anormale aurait eu une marche chronique. C'est ce qui eut lieu chez un malade observé par Dupuytren et dont Rayer rapporte l'histoire*. A l'autopsie on trouva une perforation, non du rein ni du bassinet, mais de la partie supérieure de l'uretère. Les fistules réno-péritonéales vraies ne sont, que je sache, représentées jusqu'à ce jour que par cet unique exemple.

Fistules réno-pulmonaires. — Elles sont la conséquence de l'ulcération du diaphragme et du poumon, à la suite d'une pleurésie adhésive. Les quatre faits de Rayer, mentionnés par Lenepveu, ont été rappelés à propos des terminaisons des abcès périnéphré tiques. Si des adliérences n'existent pas entre les deux feuillets de la plèvre, au moment oii s'achève l'ulcération du feuillet pariétal, c'est une pleurésie purulente qui en est la conséquence. Lancereaux et plusieurs autres auteurs ont observé cette complication. Je signalerai pour terminer un exemple de fistule complexe, s'ouvrant à la fois dans le poumon et le côlon, observé jadis par Marcé^

Symptômes. — J'envisagerai d'abord ceux de la fistule commune, de la fistule lombaire. Le pus qui s'en écoule est ordinairement plus séreux et moins épais que le pus ordinaire. Son odeur indique généralement sa provenance; on y retrouve, mais non toujours, les éléments caractéristiques de l'urine. Dans les cas douteux on peut, ainsi que je l'ai fait une fois,