V. Luxations des vertèbres

3 cas. — 3 hommes : 1 guéri ; 2 morts.

La luxation des vertèbres sans fracture est une lésion fort rare. Elle ne peut guère se rencontrer qu'à la région cervicale du rachis. Dans les autres régions, les vertèbres sont trop solidement engrenées, pour qu'un déplacement

LESIONS TRAUMATIQUES. 97

puisse se produire sans que les apophyses ou les corps soient brisés. Je n'ai observé que des luxations incomplètes. Sur 3 luxations, 2 ont été mortelles (obs. 50 et 51).

1 blessé s'est guéri par l'immobilisation sans manœuvres de réduction (obs. 52). Mais il ne me paraît pas impossible de réduire ces fractures, en faisant quelques tentatives prudentes de coaptation, soit sans extension, soit pendant la suspension par la tête.

Obs. 50. — Luxation incomplète de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième ; contusion de la moelle; mort (obs., avec pièces anatomiques, communiquée par M. Paul Berthod, à la Soc. anat., séance du 17 octobre 1884, p. 521 du Bulletin ).

B... (Pierre), âgé de 33 ans, charretier, entre le 6 octobre 1884, à six heures du soir, dans le service de M. Polaillon.

Le lendemain, à la visite, on le trouve dans l'état suivant : sou intelligence est obtuse, mais il répond aux questions. 11 nous apprend qu'il est tombé, la veille, d'une échelle, d'une hauteur de un mètre et demi environ, sur la région de la nuque, qui est très douloureuse. En l'examinant attentivement, on ne trouve aucune trace de paralysie faciale, ni aucun phénomène pupillaire. Les membres supérieurs et inférieurs sont paralysés, ainsi que tous les muscles du tronc. La respiration se fait parle diaphragme, à l'exclusion de tous les autres muscles respiratoires. Le pouls est plein et rapide. La température est à 41». Les yeux sont injectés et chassieux.

L'abdomen paraît augmenté de volume, sans tympanisme Rétention d'urine. Le cathétérisme retire un litre d'urine,qui ne contient ni albumine, ni sucre.

Au niveau de la région pariétale gauche, on observe une bosse sanguine du volume d'une noix et une ecchymose de la peau. Pas d'autres lésions.

Le blessé appelle surtout l'attention sur la région cervicale postérieure, qui est tuméfiée, douloureuse, et donne la sensation dun empâtement profond. Impossibilité absolue de remuer la tete. L'exploration par le pharynx permet de reconnaître une saillie des premières vertèbres cervicales. Pas p.

98 RÉGION RACHIDIENNE.

d'ecchymose pharyngienne. La déglutition de la salive s'exécute facilement.

En présence de ces symptômes, il était naturel de penser à une lésion de la moelle cervicale produite par un déplacement des corps vertébraux.

Dans lajournée la paralysie gagna le diaphragme, et B... succomba asphyxié à trois heures de l'aprés-midi.

L'autopsie est pratiquée le surlendemain, quarante-trois heures après la mort. L'ouverture de la cavité crânienne avec la scie permet de s'assurer qu'il n'existe aucune fracture dans le point correspondant à l'ecchymose pariétale gauche. Les sinus sont gorgés de sang veineux; la piemére est engorgée ; la substance cérébrale elle-même est fortement congestionnée, mais il n'y a pas le moindre épanchement de sang. Les méninges de la base ne sont pas décollées, et on n'observe pas de fractures autour du trou occipital.

Une incision médiane, pratiquée sur la partie postérieure du cou, fait reconnaître : 1° l'existence d'un épanchement sanguin considérable dans l'épaisseur des muscles ; 2° une . saillie anormale de la cinquième vertèbre. On procède alors à l'ablation en masse de la colonne cervicale et de l'occipital en faisant la coupe du pharynx, de telle fagun que la pièce puisse être étudiée à loisir. On voit que le corps de la quatrième : vertèbre cervicale a abandonné son congénère de la cinquième cervicale. Il a glissé en avant après la rupture du disque ligamenteux intervertébral. Le grand surtout ligamenteux an- ■ térieur est déchiré ou plutôt arraché entièrement au niveau du corps de la cinquième vertèbre. A la partie postérieure,les ligaments jaunes ont résislé ; mais les ligaments des apophyses ^ épineuses et articulaires sont rompus. Les artères vertébrales sont intactes. 11 s'agit donc d'une luxation incomplète en avant ^ de la quatrième sur la cinquième vertèbre cervicale.

Pour se rendre compte de l'état de la moelle et de ses enve- •.loppes, on met les méninges cervicales à nu en sciant toute la partie postérieure du canal rachidien. La dure-mere est / rouge Elle présente, au niveau de l'interligne du corps de la ; quatrième et de la cinquième cervicale, un ph transversal, . linéaire, formant une dépression qui s'exagère, quand on met ,

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 9^

la colonne cervicale dans l'extension forcée. Là pie-mère est intacte. La moelle n'est pas déchirée, mais elle paraît comme tassée au niveau du pli duremérien.

Obs. 51. — Luxalîon, au niveau de la sixième vertèbre cer^ vicale ; mort.

Le nommé B... (Pierre), terrassier, âgé de 57 ans, vient de faire une chute d'une hauteur de cinq mètres, lorsqu'il est apporté à la Pitié le 19 décembre 1892. On sent, à la partie postérieure du cou, à la place de la vertèbre proéminente, un creux qui correspond, dans le pharynx, à une saillie.Paralysie musculaire et anesthésie des quatre membres et du tronc. Lâ sensibilité est conservée seulement dans la zone du plexus cervical superficiel. Le nerf phrénique est intact et le blessé ne respire que par son diaphragme. Rétention des urines et des matières fécales. La verge est en état d'érection permanente.

Le 21 décembre. Mort par asphyxie, comme le malade de l'observation précédente.

Sa famille s'est opposée à ce que nous fassions l'autopsie.' Mais la disposition de la déformation, l'absence de crépitatioiï et de mobilité des apophyses épineuses, donnaient à ce cas une telle ressemblance avec le précédent, que nous n'avony pas hésité à le ranger parmi les luxations des vertèbres.

Obs. 52. — Luasaiion incomplète de la quatrième vertèbre cer~ 'bicale ; troubles moteurs ; guérison.

Le 25 août 1882, le nommé V,., (Jean), âgé de 69 ans, peintre, en allant aux cabinets d'aisance, glissa et tomba en arrière de telle façon que la partie postérieure de son cou porta sur l'arête d une planche. Il ne perdit pas connaissance et se releva sans aide. Mais, depuis ce jour, il éprouve de la fatigue à marcher. Ses jambes, dit-il, lui paraissent plus lourdes. Lorsqu'il est assis, il éprouve de la difficulté à se mettre debout. L'autre part, il ne peut porter la main droite derrièré le cou; elle atteint seulement roreillo. Cependant il n'existé aucune lésion de la clavicule ni de l'épaule. Il a ressenti dans

100 RÉGION RACHIDIENNE.

les membres iulérieurs quelques fourmillements, qui ont disparu.

Entré à l'hôpital, le 28 août, je ne trouve aucun trouble de la sensibilité à la douleur et à la température. Je ne constate rien d'anormal du côté de la vision.'

Le cou est porté en avant, en même temps que la tête est un peu dans l'extension. La tête est fixe, soudée en quelque sorte, comme dans la paralysie agitante. Si on cherche à lui imprimer quelques légers mouvements de rotation, on détermine de la douleur.

Le blessé accuse de la gêne pendant la déglutition, et le doigt porté sur la paroi postérieure du pharynx constate l'existence d'une saillie dure assez considérable, qui correspond à la quatrième vertèbre cervicale. La pression sur l'apophyse épineuse de cette vertèbre détermine delà douleur.

Il est évident que, dans la chute sur la nuque, la quatrième vertèbre a été propulsée en avant, et qu'il en est résulté une luxation incomplète.

Le 31. Application d'une minerve plâtrée, sans chercher à réduire la luxation.

• Le l^'- septembre. Le malade se trouve notablement soulagé depuis Timmobilisalion du cou et delà tête.

Le 16. On enlève l'appareil. Les mouvements du membre supérieur droit sont beaucoup plus libres. Il en est de même pour les membres inférieurs.

Le 23. Jean V... sort de la Pitié. Il conserve une légère parésie dans les muscles qui élèvent le membre supérieur droit. La motililé est redevenue normale dans les membres inférieurs.

J'ai revu ce malade quinze jours après sa sortie. Il marchait aussi bien qu'autrefois, mais il lui restait toujours un peu de faiblesse dans le mouvement d'élévation du membre supérieur droit. Les mouvements de la tête étaient gênés, mais nullement douloureux. Il n'éprouvait plus aucune difficulté pendant la déglutition. Cependant on retrouvait, au fond du pharynx,la saillie de la quatrième vertèbre. La pression sur cette saillie et sur l'apophyso épineuse correspondante n'était plus douloureuse.

53 hommes

30 femmes

Affections organiques.

VI, Ostéite vertébrale. Mal de Poit.

83 cas

\ 27 traités : 24 guéris ou améliorés; 3 morts.

\ 26 opérés : 22 — — — 4 —

\ 13 traités : 12 — — — 1 —

\ 17 opérés : 12 — — — 5 —

Je crois pouvoir affirmer que tous mes cas d'ostéite vertébrale étaient de nature tuberculeuse. 18 malades avaient eu des accidents tuberculeux antérieurs. 2 malades contractèrent sous mes yeux une tuberculose pulmonaire. Et si j'avais pu suivre longtemps les malades, dont l'ostéite vertébrale me semblait être la seule manifestation tuberculeuse, j'aurais vu certainement, chez plusieurs d'entre eux, la tuberculose évoluer et se généraliser soit aux poumons, soit aux reins, à la vessie, aux méninges, aux articulations ou à d'autres os. L'ostéite vertébrale non tuberculeuse est une exception.

Chez 4 malades, un traumatisme (chute sur les reins, coup de poing, contusion par une locomotive) a paru être la cause déterminante de l'ostéo-arthrite. Dans tous les autres cas, la maladie était spontanée.

Le jeune âge est la cause prédisposante la plus évidente :

de 15 à 25 ans j'ai observé 33 ostéites vertébrales. de26à35— 24 — de36à45— 14 de46à55— 9 Au-dessus de 56 — — 3 —

Le nombre des malades diminue rapidement à mesure qu'on s'éloigne de la jeunesse, parce que les sujets atteints d'ostéite vertébrale ne parcourent pas une longue carrière.

Sur 66 cas où le siège de l'ostéite a été bien déterminé, les vertèbres lombaires ont été affectées 29 t'ois, les ver-

XÛ2

RÉGION RACHIDIEINNE.

tèbres dorsales 19 fois, les dernières vertèbres dorsales et les premières lombaires 6 fois, les vertèbres cervicales 7 fuis et les vertèbres sacrées 5 fois.

L'ostéite vertébrale débute-t-elle par le tissu osseux luimôme ou par les articulations? Je n'ai aucune donnée pour résoudre ce problème. En général, la maladie se développe sourdement, et j'ai de la tendance à croire que c'est tantôt le corps de la vertèbre ou ses apophyses, tantôt les articulations vertébrales, qui sont primitivement atteints. Puis Tostéite et l'arthrite se confondent, comme dans toute tumeur blanche, de manière à former une ostéo-arthrite qui devient fongueuse et suppure. C'est alors que la maladie se montre avec l'ensemble des caractères décrits sous le nom de mal de Pott.

Presque toutes les ostéo-arthrites vertébrales marchent vers la suppuration et forment des abcès par congestion. 65 de mes malades présentaient des abcès et,dans ce nombre, 10 avaientdes fistules à la suite d'une incision antérieure ou d'une ouverture spontanée. Chez 18 malades, la suppuration ne paraissait pas s'être encore produite ou s'était tarie.

Les abcès yar congestion suivent des voies diverses selon leur point d'origine. Si le corps de la vertèbre est la source du pus, ils descendent en avant, passent le long du psoas iliaque, et viennent faire saillie dans la fosse iliaque ou à la partie supérieure de la cuisse. Si, au contraire, l'ostéite suppurative a pour siège les apophyses épineuses, les lames ou les apophyses transverses, l'abcès se montre en arrière dans la région dorsale, dans la région lombaire ou dans la région sacrée. Mais j'ai observé plusieurs exceptions à cette règle. J'ai vu des abcès dorsaux communiquer avec une poche purulente formée dans le thorax, et des abcès iliaques s'étendre et proéminer à la région lombaire. Les abcès par congestion, qui fusent en avant, m'ontparu moins nombreux que ceux qui se dirigent en arrière.

Une fois formés, les abcès par congestion se remplissent de plus en plus, augmentent de volume, et s'ils ne sont pas incisés, s'ouvrent spontanément. Je n'ai observé aucun

exemple de régression de l'abcès cL de transformation du pus en matière caséeuse.

L'abcès, une fois ouvert, reste fistuleux tant que la source de la suppuration n'est pas tarie.

Une autre conséquence de l'ostéo-arthrite est la déformation du racliis , par suite du tassement des vertèbres ramollies et en partie détruites. Je n'ai observé la gibbositô que sur le quart de mes malades.

La douleur est le signe le plus constant du mal de Pott, signe beaucoup plus constant que l'abcès par congestion et la gibbosité. Au début, elle se manifeste par la pression sur une ou sur plusieurs apophyses épineuses. Plus tard, elle s'irradie en ceinture, et provoque des élancements dans les membres inférieurs. J'ai remarqué que la migration des abcès par congestion était souvent indolore, et que certains malades se présentaient avec un énorme abcès dans la fosse iliaque et à la partie supérieure de la cuisse, sans qu'ils aient éprouvé la moindre souffrance dans ces régions.

Enfin la compression de la moelle par le déplacement des vertèbres, par un abcès, par l'épaississement cicatriciel des tissus, par la pacbyméningite,a produit une paraplégie chez 3 malades, une contracture des muscles de la cuisse chez 1 malade et une atrophie unilatérale chez 1 autre malade. Ces troubles nerveux ont été beaucoup plus rares qu'on ne serait porté à le croire^ en considérant la fréquence de la gibbosité.

Le pronostic est fort grave. La guérison du mal de Pott est un fait exceptionnel. Sur mes 83 malades :

16 sont sortis guéris. Mais je ne me fais aucune illusion sur la solidité de cette guérison. Si quelques-uns sont restés définitivement guéris, les autres, en plus grand nombre, n'ont probablement obtenu qu'une guérison momentanée.

37 malades sont sortis améliorés, c'est-à-dire avec une santé générale meilleure, avec des douleurs diminuées, avec une suppuration presque tarie; mais ils n'étaient pas guéris.

17 malades ont quitté le service sans amélioration appré-

RÉGION RACHIDIENNE.

ciable et môme quelques-uns étaient dans un état plus grave qu'à leur entrée.

13 malades sont morts.

Toutefois la gravité du pronostic comporte des degrés selon la résistance individuelle à la tuberculose et selon la portion de vertèbre qui est atteinte. Les ostéo-arth rites du segment postérieur des vertèbi-es, avec abcès par congestion cheminant vers les régions postérieures du tronc, sont toujours moins graves que les ostéo-arthrites du corps des vertèbres, avec abcès par congestion fusant dans la fosse iliaque et la cuisse.

Lorsqu'il n'existe pas d'abcès par congestion, et 18 de mes malades n'en présentaient pas, ou lorsque l'abcès par congestion est petit, stationnaire, non douloureux, le traitement médical et le traiiement orthopédique me paraissent les seuls indiqués.

Le premier consiste en médicaments iodé? et phosphatés, en huile de foie de morue, en frictions térébenthinées, en révulsions(teinture d'iode, pointes de feu) loco dolenti, tous médicaments et moyens thérapeutiques que nous pouvons facilement fournir dans les hôpitaux. Maisilfaudrait y ajouter une meilleure hygiène et le séjour au bord de la mer.

Le second traitement, le tj'aitement orthopédique, a pour but de soutenir la colonne vertébrale avec un corset mécanique ou avec un corset plâtré. Chez tous mes malades qui souffraient de l'ostéo-arthrite, j'ai immobilisé la colonne vertébrale avec le corset plâtré. Chez ceux qui tendaient vers la gibbosité ou qui avaient déjà une gibbosité, le corset plâtré était appliqué, d'après la méthode de Sayre, pendant la suspension du tronc par la tête et les épaules. Le corset plâtré était remplacé tous les deux ou trois mois.

Le traitement médical et orthopédique m'a donné les résultats suivants :

1 guérison après un traitement de 48 jours.

19 améliorations après un traitement de 74 jours en moyenne.

6 états stationnaires après un traitement de 46 jours en moyenne.

2 aggrcavations chez 2 malades, dont j'ai suivi le déclin progressif, chez l'un pendant 3 ans, et chez l'autre pendant

6 ans.

4 morts : 3 par tuberculose pulmonaire (obs. 55, n"' 1, 2 et 3), 1 par septicémie (obs. 59).

9 malades enfin, ayant séjourné dans le service moins d'une semaine et n'ayant pas été revus, ne figurent que pour mémoire dans ce relevé statistique.

Le traitement chirurgical du mal de Pott s'impose Jdans deux circonstances : 1° lorsque l'abcès par congestion se remplit de plus en plus 'et menace de s'ouvrir spontanément ; 2" lorsque l'ostéo-arthrite est accessible à l'action opératoire.

Le traitement des abcès par congestion à un double but, celui d'évacuer la suppuration et celui de modifier ses parois, de modifier même les surfaces osseuses cariées, de manière à tarir la source du pus.

Pour ouvrir les abcès par congestion j'ai eu recours

7 fois à la ponction et 22 fois à l'incision. Pour produire une modification favorable de l'ostéite et des fongosités, je me suis servi tantôt de l'éther iodoformé, tantôt, et plus souvent, d'une solution phéniquée.

L'éther iodoformé injecté 4 fois dans les abcès par con gestion, après évacuation préalable du pus, m'a donné : 2 guérisons, 1 amélioration, 1 échec. A chaque injection, j'employais trente à cinquante grammes d'éther iodoformé, selon le volume de l'abcès, et je renouvelais l'injection toutes les deux semaines environ. C'est un procédé douloureux.Malgré cet inconvénient, il faudrait le recommander entre tous, s'il donnait toujours 2 guérisons sur 4 tentatives.

Les bons résultats, que j'avais obtenus avec les solulions phéniquées fortes dans le traitement des ostéites suppurées des membres, m'ont engagé à employer aussi ces solutions dans les abcès par congestion.

3 fois après la ponction et l'évacuation du pus, j'ai injecté par là canule du trocart une solution phéniquée au 20"°% de manière à distendre la cavité de l'abcès et à faire pénétrer la solution jusqu'à l'os malade. Puis je faisais

106 EÉGION EACHIDIENNE, |

ressortir le liquide injecté, afin do n'en laisser qu'une petite 3

quanliLù dans la cavité purulente. Sur ces 3 essais, je n'ai f

obtenu que 2 améliorations. Le 3" malade n'en a retiré |

aucun avantage. -i

22 fois, après l'incision de l'abcès au bistouri, j'ai lavé j la cavité purulente avec des irrigations pliéniquées au 20""°,

et j'ai recommencé ces lavages au moment des pansements j

tous les trois ou quatre jours. Les résultats n'ont pas été ^

]3ons, probablement parce que j'avais affaire à des ostéo- i

arthrites très avancées et à des malades très tubercu- J

leux. Voici ces résultats : |

4 opérés guérirent après un traitement dont la durée -

moyenne fut de près de trois mois. J'ai revu plus tard l'un |:

de ces malades; son abcès avait récidivé. -j

7 opérés furent améliorés, mais, après un traitement de i

quatre mois en moyenne, ils avaient encore une fistule à la i

place de l'incision. J

2 opérés, chez lesquels la marche de l'ostéo-arthrite "j

n'avait pu être enrayée, sortirent de l'hôpital dans un état ; plus grave.

9 opérés moururent : 1 de méningite tuberculeuse (obs. |;

o3); 2 de tuberculose pulmonaire (obs. 55, n"' 4 et 5) ; ^

2 d'albuminurie (obs. 56, n"' 1 et 2) ; 2 d'affaiblissement ,

par la suppuration (obs. 58 n°' 1 et 2); 1 par érysipèle j

(obs. 57) ; 1 par intoxication phéniquée (obs. 54). |^

Parmi ces décès, je signale surtout celui qui fut causé j

par une intoxication phéniquée (obs. 54). Il doit servir ']

d'enseignement sur les dangers de la rétention d'une trop •

grande quantité d'acide phénique dans la cavité d'un abcès. !

Dans ce cas, une disposition anatomique particulière a favo- ,

risé, à mon insu, la rétention de la solution injectée, car -i

j'ai pour règle de disposer l'irrigation de manière à ce J

qu'elle puisse ressortir facilement après avoir lavé la paroi i

purulente. Et si je crains qu'une notable quantité d'acide * phénique soit restée dans la cavité, je conseille de l'enlever

par une nouvelle irrigation avec une solution boriquée. '

Avec ces précautions, les accidents dus à la toxicité de .

l'acide phénique ne se produisent pas. , ,

Toutes les fois que la lésion des vertèbres est accessible, je suis d'avis de tenter, pour le mal de Pott, les opérations de curage, d'évidenient et de résection que l'on pratique pour les ostéo-arthrites suppurécs des membres. Le segment postérieur des vertèbres, apophyses épineuses et lames, est facilement abordable (obs. 60, 62, 63). Les masses laté^r raies, les apophyses transverses avec leurs insertions cos-» taies peuvent aussi être attaquées par nos instruments. J'ai opéré 14 malades qui se présentaient dans ces conditions. Dans 12 cas, la vertèbre fut ruginée, cautérisée ou évidée. Dans 2 cas, il y eut résection de l'articulation costale et de l'apophyse transverse.

Le premier temps de ces opérations consiste à faire, sur la ligne des apophyses épineuses ou un peu en dehors, une très longue incision. On ouvre en général un abcès par congestion, dans la profondeur duquel on trouve la vertèbre malade ou un trajet fistuleux qui y conduit. Comme la vertèbre malade est toujours située plus haut que l'abcès par congestion, il faut ordinairement prolonger l'incision en haut dans l'étendue de dix et de quinze centimètres. Le thermocautère rend de grands services pour compléter l'incision dans ses parties profondes.

Une fois sur le point carié, la curette tranchante sert à ruginer, à éviderle tissu malade, à emporter les fongosités. Les trajets fistuleux sont ensuite curettés, ainsi que la face interne de l'abcès par congestion. Pendant l'opération, un jet d'eau phéniquée forte sert à nettoyer le champ opératoire et à entraîner tous les détritus morbides.

Après avoir badigeonné les surfaces saignantes avec le chlorure de zinc au 10« ou avec le naphtol camphré, le pansement consiste à tamponner la plaie avec de la gaze iodoformée. Il m'est souvent arrivé de diminuer la longueur de l'incision en faisant quelques points de suture à ses extrémités.

Chez 3 malades, une première opération n'ayant pas réussi, il a fallu faire une nouvelle cautérisation ou un nou^ veau curage.

RÉGION RACHIDIENNE.

En somme les 15 opérations de curage et d'évidement raehidien chez 12 malades m'ont donné :

7 guérisons après des pansements et un traitement qui ont duré trois mois et demi en moyenne ;

4 améliorations, qui se seraient vraisemblablement transformées en guérison, si les opérés n'avaient pas voulu sortir prématurément de l'hôpital vers le trente-septième jour ;

4 récidive chez un opéré qui a été traité pendant un an et sept mois (obs. 61).

Le manuel opératoire de la résection costo-rachidienne est le même que celui du curage raehidien. Il n'en diffère que par la section de l'apophyse transverse et de la côte, pour laquelle j'ai employé une pince coupante et la pince gouge. Mes 2 opérations {obs. 62 et 63) ont été suivies de guérison : l'une après soixante-trois jours de traitement, l'autre après cent onze jours.

Les 15 opérations sur les vertèbres m'ont donc donné des résultats très satisfaisants. 11 y a deux raisons à cela : la première, c'est qu'on ne peut intervenir chirurgicalement que dans les ostéo -arthrites vertébrales les moins graves ; la seconde, c'est que Topération remplitbien le but de favoriser l'élimination du foyer tuberculeux.

Obs. 53. — Mal de Polt précédé d'une ostéite da tibia. Abcès par congestion. Incision, Guérison momentanée. Tuberculose pulmonaire. Méningo-encéphalile tuberculeuse. Mort.

Le nommé Louis L,.., gaînier, âgé de 21 ans, avait été traité dans le service, du 19 février au 4 novembre 1879, pour une ostéite du tibia droit, qui fut guérie par des pansements phéniqués. Il ne restait plus qu'une cicatrice adhérente à la face interne de l'os.

Quelques mois plus tard, le 21 mars 1880, il rentre à la Pitié avec un mal de Pott dans la région dorsale.

Un abcès par congestion vient faire saillie au pli de l'aine. Ouverture de l'abcès. Injections phéniquées et pansements phéniqués. La suppuration est très abondante d'abord, puis elle va en diminuant et finit par se tarir complètement. Mais

une fistule persiste. L'état général, mauvais au début, s'améliore beaucoup, et le malade est envoyé à Vincennes le 6 septembre 1881.

Le 28 septembre, il rentre dans le service. L'abcès par congestion recommence à suppurer. Les douleurs sont assez vives. L'état général est moins bon qu'au départ. Malgré les injections phéniquées, la suppuration continue, mais sans prendre une odeur fétide. Les forces baissent graduellement. Amaigrissement; perte d'appétit. Toux et expectoration assez abondante. L'auscultation indique l'existence de gros craquements aux sommets. La respiration est soufflante. L'habitus du malade confirme la phthisie pulmonaire.

La cachexie va en s'accusant, et bientôt le malade ne peut plus quitter le lit.

Vers le milieu de décembre, le malade accuse tout à coup des douleurs dans l'œil droit. Sa vue est trouble, et il lui est impossible de lire. Deux jours après, la vue est moins voilée, mais il y a des points obscurs dans le champ visuel.

Cet état persiste jusqu'à la fin de décembre. Cependant il semble au malade que ses taches oculaires sont moins noires, et il n'est plus gêné sensiblement pour distinguer les objets ordinaires. Il lui est toujours impossible de lire; les lettres lui semblent mélangées les unes avec les autres.

Le 3 janvier 1882. Fourmillements dans les membres et surtout dans le membre supérieur gauche.

Le 4. On constate une parésie très marquée des muscles de l'avant-bras. Le malade ne peut plus serrer la main, mais les muscles du bras ont conservé toute leur puissance, et résistent aux efforts de flexion et d'extension. Ce phénomène est, d'ailleurs passager et la force musculaire reparaît bientôt.

Le malade a remarqué que, dans les moments où son bras se paralyse, sa parole s'embarrasse. Il a de la peine à remuer la langue, et il lui semble sentir le côté gauche de la face « se tordre ». Cependant on n'a pas pu constater d'asymétrie apparente.

La température reste normale.

Le 15. Le malade a un peu de délire. Il divague pendant la visite, et ne reconnaît pas les personnes qui l'approchent.

no RÉGION RACHIDIENNE.

Le 18. Pas de délire, mais somnolence continuelle. Prostration. La respiration est libre. La voix est affaiblie. Le malade a beaucoup de peine à se remuer, et fait entendre des plaintes fréquentes.

Le 19. Perte de connaissance ; état presque comateux. Le soir le malade est assez agité et a une carphologie très marquée.

Le 20. Mort â sept heures du matin.

Le 21. Autopsie. A l'ouverture du thorax, on constate que les poumons recouvrent presque complètement le cœur; cependant il n'y a pas d'emphysème. Congestion hypostatique très marquée. Les sommets préseatent des adhérences, de consistance molle à gauche, plus résistantes à droite.

A la coupe, infiltration de granulations tuberculeuses dans les deux poumons. Gros noyaux caséeuxaux sommets, mais pas de cavernes.

Les plèvres présentent des fausses membranes et jpas de liquide.

Le péricarde contient quelques grammes de sérosité citrine.

Le cœur est normal.

Lé foie est légèrement graisseux.

La rate ét les reins sont sans altération.

Le péritoine ne présente pas de tubercules.

La carie vertébrale siège au niveau des insertions supérieures du psoas. Vaste foyer caséeux, d'où s'écoule une abondante quantité de pus grumeleux. Les corps vertébraux sont détruits dans une assez grande profondeur. Leurs bords présentent des jetées osseuses multiples. Le pus a fusé dans les deux psoas, dont toute la partie abdominale est transforméë en un clapier, limité par une coque très épaisse et fibreuse. Â gauche le foyer ne dépasse pas l'arcade crurale ; â droite le foyer se prolonge jusqu'au pli de l'aine, où existait lé trajet fîstuleux, vestige de l'incision faite l'année précédente.

Cerveau. La pie-mère présente une grande quantité de granulations tuberculeuses. Elles sont moins nombreuses sur la face convexe de l'hémisphère gauche, que sur l'hémisphère droit. Ces granulations sont particulièrement confluentes au niveau de la partie moyenne du sillon de Rolaudo. La moitié

AFFÈCTIONS ORGANIQUES. Hl

inférieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes en est-, couverte. La face inférieure du cerveau est presque saine, sauf au niveau de la scissure de Sylvins, où les nodules tuberculeux sont très nets.

Le lobe gauche du cerveau est normal. Le lobe droit est aussi normal, sauf au niveau du sillon de Rolando. Dans les points correspondant aux granulations méningées confluentes, on voit une zone de substance grise, grande comme une pièce de cinquante centimes, qui est ramollie et infiltrée de granulations tuberculeuses. A la partie inférieure des mêmes circoll volutions, on voit un foyer de ramollissement tuberculeux, mais ce foyer est plus petit que le précédent.

A la coupe du cerveau aucune lésion.

Obs. 54. — Mai de Poit avec abcès par cungestion. Incision de l'abcès. Lavages et pansements avec la solution phéniquéè forte. Intoxication par facide phénique. Mort.

La nommée B... (Rosalie), ménagèi-e, âgée de 49 ans, est admise à la Pitié le 13 février 1880.

La malade raconte qu'il y a environ un an, elle a été prise de douleurs dans les reins, de fièvre et de faiblesse dans les membres inférieurs, accidents qui l'ont forcée à garder le repos pendant quelques semaines ; puis, tout en ressentaîlt encore un mal continuel à la partie inférieure du dos, elle â J)u reprendre ses occupations. Jusqu'au mois de janvier dernier, rien de nouveau n'est survenu. Mais, dans la première • quinzaine de ce mois, elle a remarqué une grosseur à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche, grosseur qui, de jour en jour, a augmenté et a bientôt rendu la marche impossible* C'est ce qui l'a déterminée à entrer à l'hôpital.

Au niveau du triangle de Scarpa, â gauche, on constate uilé volumineuse tumeur de forme ovoïde, s'étendant du pli de l'aiflé à la partie moyenne de la cuisse. Cette tumeur est mate dans toute son étendue, molle, nettement fluctuante, non réductible. La pression n'y détermine aucune douleur, et jamais la malade n'en a ressenti dans cette région. Les téguments sont sains et ne présentent pas d'élévation de température.

Au-dessus de l'arcade de Fallope, existe une saillie quî

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soulève légèrement la paroi abdominale. A la palpation, on perçoit une masse, qui occupe toute la Ibsse iliaque, et paraît se \ prolonger en haut et eu dedans. Mate à la percussion, indolore à la pression, cette masse présente une assez large surface un , peu dure. En raison sans doute de l'épaisseur des parois, il est 'i assez difficile de dire si son contenu est liquide.La pression ne , diminue pas son volume,et il ne semble pas y avoir communi- ^ cation avec la tumeur de la cuisse.

Au niveau des premières vertèbres lombaires, on constate -j une gibbosité douloureuse à la pression. Le membre infé- j rieur à gauche est dans l'abduction et la demi-flexion. Toute j tentative pour étendre la cuisse sur le bassin est impossible, ' et cette manœuvre s'accompagne de douleurs. -, ,

L'examen des viscères ne révèle aucune lésion . Les urines qui, d'après la malade, s'écoulaient par mictions fréquentes, .| ne renferment ni albumine, ni sucre. d

Le 24 février. Ouverture de l'abcès à la partie la plus déclive. - . Il s'écoule une quantité assez considérable de pus, bien lié, , jaunâtre, ne présentant pas l'aspect du pus des abcès ossi- i fluents. Lavage avec la solution phéniquée au 20°'^ Drainage. . Pansement de Lister. :

Le 26. La malade est un peu agitée. Son sommeil est, de temps en temps, interrompu. Elle n'a aucun appétit et, à chaque | raoment.elle éprouve des douleurs dans l'aine. La pression sur j l'abdomen est douloureuse. Même traitement, consistant à \ laver la poche avec une irrigation d'eau phéniquée et à faire j un pansement de Lister. ]

Le 28. L'état général ne s'améliore pas : les fonctions diges- ] tives sont entièrement abolies. A l'agitation des jours précé- | dents a succédé de la torpeur. L'hyperesthésie abdominale ' persiste. Les pupilles sont largement dilatées. Le pouls est . petit, lent. La température est normale. Pas de frissons. Les i urines sont colorées en brun noirâtre. |

Dans l'hypothèse d'une intoxication phéniquée, je supprime 1 les lavages et je remplace le pansement phéniqué par un pan- : sèment à l'alcool camphré.

le' mars. Affaiblissement de plus en plus prononcé. Somuo- ] lence. Faciès jaunâtre. Inappétence absolue; constipation. , Pouls leui à 60. Température à 86°, 6. j

Le 3.1ctèi'e généralisé, peu marqué. Nausées très fréquentes. Quelques vomissements jaunâtres. Respiration un peu accélérée, entrecoupée de cris plaintifs. Etat demi-comateux, sans convulsions, sans contractures. Pas de frissons. Hyperesthésie cutanée. Pouls à 100, petit, fréquent, régulier. Abaissement de la température 30°. Urines albumineuses.

Le 4. Peau chaude, sèche. Ictère plus accentué. Même hyperesthésie de la peau. Continuation des vomissements jaunâtres. Diarrhée fétide. Somnolence. Pouls à 100. Température à 36°.

Le 6. La malade tombe dans le coma et meurt dans la nuit.

Autopsie. Le cerveau, les plèvres, les poumons, le péricarde, le cœur, l'estomac, les intestins sont sains. Le foie est peu volumineux, jaune pâle et a subi la dégénérescence graisseuse. Des coupes, faites en différents sens, ne montrent aucune lésion. Les reins sont également graisseux. Dans aucun de ces organes, on ne rencontre d'abcès métastatiques.

Les trois premières vertèbres lombaires offrent les altérations du mal de Pott. La fosse iliaque gauche est occupée par une vaste poche à parois très épaisses, qui contient du pus en assez grande quantité. En arrière de l'arcade crurale existe un. orifice très petit, ou plutôt un trajet sinueux, qui fait communiquer la poche iliaque avec l'abcès de la cuisse. En pressant sur la première collection purulente, on fait passer le pus dans la deuxième, difficilement il est vrai, à cause des adhérences que l'on voit à ce niveau ; mais il existe une communication, que les injections phéniquées ont franchie, j Ce qui le prouve, c'est le mélange de la solution phéuiquée avec le pus de l'abcès iliaque, mélange que l'on peut encore constater. En raison du trajet sinueux, on peut presque affirmer qu'il y a eu rétention de la solution phéniquée dans labcès de la fosse iliaque,

La partie supèro-interne de la cuisse contient un vaste abcès, développé entre les masses musculaires et refoulant les vaisseaux en arrière et en dehors. Sa cavité est remplie de liquide purulent, et sa face interne très inégale, rugueuse, présente cà et là de petites plaques noirâtres, dues à l'action caustique de l'acide phénique.

Les vaisi^eaux ne sont pas altérés.

114 RÉGION RACHIDIENNE.

L'articulation coxo-fémorale est an. communication avec l'abcès, et sur la tête du fémur, ainsi que sur la surface articulaire de la cavité cotyloïde, on constate des lésions diverses : ici, le cartilage est entièrement détruit; là, la surface osseuse est attaquée, rugueuse, rougeâtre. Partout la destruction n'a pas dépassé la couche superficielle.

A l'époque où j'ai traité cette malade, février 1880, mon attention n'avait pas encore été attirée par les effets toxiques des solutions phéniquées. Tous les jours, je lavais les abcès avec des solutions au 20'"° et je n'en retirais que des avantages. Dans le cas particulier de Rosalie B..., les lavages étaient faits comme d'habitude, et le liquide injecté était évacué par des pressions sur l'abcès et par l'établissement d'un drain. Mais la disposition de l'abcès en deux cavités, communiquant par une ouverture étroite, rendait cette évacuation incomplète, et une intoxication phéniquée s'est produite.

On a pu croire,au début,qQe les accidents étaient ceux d'une infection purulente. Mais la malade n'a jamais eu de frissons ni de sueurs. La température s'est abaissée au lieu de s'élever. En outre, l'autopsie n'a révélé aucune des lésions propres à l'infection purulente, point de phlébite, point d'abcès métastatiques.

L'abaissement de la température, la prostration, l'inappétence, les vomissements, la coloration noire des urines, l'albuminurie ultime, tous ces signes me donnent malheureusement la certitude que la résorption de l'acide phénique a été la cause principale de la mort. Sans doute, la malade présentait une susceptibilité particulière à cet agent, par suite d'un afiaiblissement antérieur ou de l'état de ses reins. Mais le fait reste. Des lavages phéniqués qui, dans l'immense majorité des cas, n'ont aucun efifet nuisible, ont produit chez notre opérée un empoisonnement carbolique. ^ ^

J'appelle l'attention sur l'ictère intense que j'ai observé six jours après le début des lavages et des pansements phéniqués. C'est un signe, qui n'a pas été signalé dans les intoxications phéniquées? Y a-t-il là une simple coïncidence ou une action spéciale de l'acide phénique sur le tissu du foie?

Obs. 55. — Cinq faits de mal de Pott. Morts 'par tuberculose pulmonaire.

1° Le nommé V... (Louis), âgé de '43 ans, emballeur, réséqué par moi du coude droit, le 19 avril 1879, pour une tumeur blanche suppurée, et présenté, le 2 juin 1880, à la Société de chirurgie, était bien guéri (obs. 336, in Affections chirurgicales des membres, 1895, p. 651), lorsque, le 31 août 1881, il rentra dans mon service pour un mal de Pott avec abcès par congestion. En outre, il était atteint d'une tuberculose pulmonaire au début. A titre d'ancien opéré, je le gardai dans ma sallependant toute l'année 1882.La tuberculose pulmonaire fit des progrès incessants.

Le 24 janvier 1883, mort de phtisie pulmonaire.

2° B... (Jean), maçon, âgé de 18 ans, entré le 2 octobre 1882, est atteint d'un mal de Pott avec abcès par congestion sans gibbosité. Il porte aux deux jambes des abcès froids. L'auscultation ïait constater les signes d'une tuberculose pulmonaire, qui emporte le malade le 24 janvier 1884.

3° T... (Auguste), albàtrier,âgé de 23 ans,est admis,le 14 novembre 1884, pour un mal de Pott dans la région cervicale supérieure. Fistules à la nuque. Torticolis osseux. Pas de paralysie. Douleurs vives dans l'oreille gauche. Phtisie pulmonaire a la dernière période. Mort le 18 décembre 1884.

4° D... (Marie), âgée de 23 ans, domestique, entrée le 24 novembre 1888, a un mal de Pott dans la région lombaire sans gibbosité. Un abcès par congestion se forme. Il vient proerainer dans la région fessière de chaque côté.

Le 3 décembre, incision de l'abcès. Lavages phéniqués. Pan-^ sements lodoformés.

La tuberculose envahit les poumons. Amaigrissement rapide ; fièvre hectique. Mort le 26 mars 1889. JI^a'\ ^^""'Y^^' journalier, âgé de 38 ans, avait déjà été soigné dans le service pour un mal de Pott. Il y revient le 4 janvier 1892, Un gros abcès par congestion s'était formé dans la losse iliaque. Double incision au-dessus de la crête Iliaque et au niveau de l'arcade crurale. Lavages phéniqués ûe la poche. L abcès iliaque semblait se cicatriser, mais la

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tuberculose pulmonaire fît succomber le malade le 30 iuiu

A l'autopsie, nous trouvons une ostéite tuberculeuse des deuxième et troisième vertèbres lombaires, des cavernes pulmonaires et des ulcérations tuberculeuses sur la muqueuse intestinale.

Obs. 56. — Deux faits de mal do Poit. Albuminurie. Morl.

V' R... (01otilde),passementiére, âgée de 44 ans, atteinte d'un mal de Pott à la partie inférieure de la région dorsale, avec abcès par congestion dans la fosse iliaque et la cuisse droite, se présente une première fois à la Pitié, le 5 mai 1879. Son abcès est ouvert, lavé et pansé avec la solution phéniquée. Elle sort très améliorée, le 20 juillet suivant. Les douleurs lombaires avaient disparu et l'abcès était presque complètement fermé .

Le 8 octobre, elle rentre à la Pitié. La suppuration est redevenue abondante. Amaigrissement. Peu à peu les membres s'œdéraatient. Les urines examinées contiennent de l'albumine. Anasarque et mort le 13 février 1880.

2° L... (François), employé d'octroi, âgé de 32 ans, présente à peu près la même histoire. Il entre le 28 décembre 1888, pour un mal de Pott avec abcès dans la région lombaire. Incision et lavages de l'ubcés. Mais le mal continue sa marche. Survient un cèdème généralisé avec albumine dans les urines. Accidents uréraiques. Le 12 mai 1889, il succombe presque subitement dans le coma.

Obs. 57. — Mal de Pott. Abcès par congestion. Incision. Ery- ^pèle. Mort.

La nommée A. ..(Louise), journalière, âgée de 61 ans,entre,le 6 février 1880, pour un abcès par congestion dans la fosse iliaque et la partie supérieure de la cuisse droite. Il n'y a pas de gibbosité, mais quelques douleurs lombaires. J'incise Tabcès au niveau de la cuisse. Evacuation d'une grande quantité de pus. Lavages et pansements phéniqués. L'abcès se ferme peu à peu. Au milieu de mars, la malade a de la ^iè^Te et du malaise. Le 20 mars, un érysipéle apparaît sur le tronc.

Le point de départ de l'érysipèle n'est pas à l'incision de l'abcès. L'érysipèle envahit successivement tout le thorax, tout l'abdomen. La malade s'affaiblit. Le 29 mars, elle meurt de son érysipèle.

Obs. 58. — Deux faits de mal de Polt aoec abcès par congestion. Epuisement par la suppuration. Mort.

1° W... (Marie) fleuriste, âgée de 40 ans, entre, le 4 avril 1883, pour un mal de Pott dans la région dorsale. Un abcès par congestion s'est formé en arrière, de chaque côté de la colonne vertébrale. Incision double. Drainage. Pansement de Lister. Rien ne peut arrêter Tabondance de la suppuration. Amaigrissement et affaiblissement de plus en plus grand, sans que les organes internes paraissent atteints par la tuberculose. Mort le 30 octobre.

2° T... (Léon), bijoutier, âgé de 48 ans, est admis, le 13 novembre 1886, pour un abcès par congestion symptomatique d'un mal de Pott. II existe une légère gibbosité lombaire. L'abcès proémine à la partie supérieure de la cuisse droite, où il est incisé. Lavages phéniqués. Drain. Pansements à la gaze iodoformée, renouvelés tous les dix ou quinze jours.

Le 26 avril 1887, T... (Léon) sort guéri de son abcès.

Le 19 janvier 1888, retour à la Pitié avec une récidive de l'abcès par congestion. Nouvelle incision. La suppuration continue. Le malade s'aff'aiblit et se cachectise. Mort le .11 juillet.

Ob3. 59. — Mal de Pott. Septicémie. Mort.

P... (Rosine), ménagère, âgée de 66 ans, est admise, le 5juin 1889, pour un abcès par congestion symptomatique d'un mal de Pott. Elle est atteinte en même temps d'une ostéite tuberculeuse de la clavicule gauche, avec suppuration fétide. L'état général est très mauvais. Fièvre. Langue sèche. Inappétence complète. Frissons. Je m'abstiens d'ouvrir l'abcès par congestion.

• Le 26, la malade succombe à la septicémie,

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Obs. 60. — Ostéite suppurée des quatrième et cinquième vertèbres dorsales ; abcès par congestion. Résection de V apophyse épineuse des vertèbres malades. Guérison. (Obs. par M. Peltier, in Bal. de la Soc. de Médecine de Paris, t. XVIII, p. 7, 1883.)

La nommée S... (Marie), âgée de 31 ans, domestique, entre le 17 avril 1882, à la Pitié, salle Gerdy, n» 16, dans le service de M. Polaillon.

Pas de maladies antérieures ; pas d'antécédents strumeux. Pas de grossesse, ni de fausse couche. Les règles sont irrégulières depuis quatre mois.

Il y a un an et demi, la malade a vu se produire à la base du thorax, du côté droit, sans cause appréciable, un abcès indolent,qui fut ouvert par M. Lancereaux, drainé et lavé à l'acide phénique.

Après être restée cinq mois à l'hôpital, elle sortit avec une fistule donnant issue à une assez grande quantité de pus. Cette suppuration ayant augmenté au commencement de 1882, elle entra dans le service de M. Polaillon.

Au niveau de la dernière fausse côte droite, à six centimètres en dehors de la colonne vertébrale, une fistule donne passage à du pus légèrement fétide et contenant quelques grumeaux. Avec un stylet, on constate que la côte est dénudée.

La santé général est assez bonne. L'appétit et les forces sont conservés. L'auscultation et la percussion ne révèlent rien d'anormal du côté des poumonfe. Il y a seulement un amaigrissement notable.

Le 20 avril. Ghloroformisation. Incision depuis la fistule jusqu'à la côte dénudée, Rugination de cette dernière. Pansement à l'iodoforme.

Au bout de quinze jours, la suppuration est aussi abondante et présente les mêmes caractères qu'au moment de l'entrée de la malade.

Le 14 mai, nouvelle rugination du foyer et de la côte dénudée. Pansement à l'iodoforme tous les trois jours. La malade absorbe l'iodoforme et l'élimine par les urines et la salive.

La suppuration augmente au lieu de diminuer. La malade

maigrit et présente des accès fébriles le soir (38° le matin et 39",5 le soir). Cependant, elle ne tousse pas et ne présente aucun phénomène de tuberculisation pulmonaire.

Un jour, la malade se plaint de souffrir dans le dos, et, en efïet, entre la troisième et la cinquième vertèbre dorsale, M. Polaillon découvre un léger gonflement avec un peu de fluctuation. Il n'y a point de gibbosité. Pas de trouble de la sensibilité ni de la motilité. La pression des apophyses épineuses, au-dessus et au-dessous du point fluctuant, n'est pas douloureuse.

Le 27 juin. Chloroformisation. Incision avec le thermocautère sur la ligne médiane, à partir de la troisième apophyse épineuse dorsale, dans l'étendue de dix centimètres environ. Un foyer purulent, qui a son siège dans les muscles de la gouttière vertébrale droite, est mis à nu. Les apophyses épineuses des quatrième et cinquième vertèbres sont atteintes d'ostéite et en contact avec le pus. M. Polaillon résèque leur extrémité postérieure et rugine toutes leurs parties dénudées. A l'extrémité inférieure de l'incision qu'il vient de pratiquer avec le thermocautère, il découvre un trajet plein de fongosités, passant au-dessous des muscles de la masse lombaire et venant aboutir au foyer qui a été ouvert au niveau de la dernière fausse-côte droite. Toutes les fongosités de ce foyer sont enlevées avec la curette de Volkmann. Une contre-ouverture est pratiquée dans la région lombaire et un drain est placé dans cette contre-ouverture.

Tous les trois jours, lavages phéniqués de la plaie et des trajets, puis pansement à l'iodoforme.

Amélioration rapide de l'état général. Disparition de la fièvre. A aucun moment, la malade n'a été incommodée par l'iodoforme des pansements.

A la fin de juillet, la suppuration était fort peu abondante.

Au commencement de novembre, la malade allait très bien. La longue incision dorsale était complètement cicatrisée. Il ne restait plus que deux petites fistules, l'une au niveau de l'abcès costal primitif, l'autre au niveau de la contre-ouverture lombaire. Ces fistules ne donnent plus passage qu'à une quantité très minime de pus.

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Séjour d'un mois au Vésinet, pendant lequel la santé générale se consolide de plus en plus.

Marie S... vient nous voir au commencement de 1883; les deux fistules étaient complètement guéries.

Obs. 61, — OsléUe suppurc^e d'une vertèbre, lombaire; abcès par congestion dans la réqion sacrée; guérison momentanée. (Obs. par M. Peltier, in Bull, de la Soc. de Médecine de Paris, t. XVIir, p. 6, 1883.)

. Le nommé W... (Jean), âgé de 38 ans, employé d'octroi, entre, le 23 juin 1882, salle Broca n" 34.

Pas d'antécédents strumeux. Ses frères et sœurs sont bien portants. Fièvres intermittentes légères pendant un séjour en Gochinchine ; depuis qu'il est rentré en France, plus d'accès.

Au mois de décembre 1879, lo malade s'est heurté la région lombaire en passant sous un vagon. Quelque temps après, en janvier 1880, il aurait ressenti, dans le côté gauche, un peu au-dessus de la hanche, une douleur lancinante, peu intense d'abord, puis très vive. Au bout de quatre mois, le malade était comme courbaturé, et ne pouvait ni se baisser, ni se redresser. Néanmoins, il n'avait aucun trouble de la motilité, sauf un peu de faiblesse des membres inférieurs, qui ne dura que quelques jours.

Au bout de cinq mois et demi, le malade s'est aperçu qu'il avait une petite tumeur dans la région sacrée, tumeur qui a augmenté rapidement et qui a atteint le volume d'une grosse ora,nge. En même temps que la tumeur, qui était un abcès, s'accroissait, disparition des douleurs.

En juillet 1880, W... est entré à l'hôpital Necker dans le servie 3 de M. Guyon. L'abcès est ouvert avec le bistouri. Drainage, injections phéniqiiées et injections de teinture d'iode. Après sept semaines de traitement l'abcès suppurait encore et le malade quitta l'hôpital.

Depuis cette époque, la fistule s'est fermée et ouverte trois fois.

A l'union de la région lombaire et de la région dorsale, existe une fistule qui donne, depuis huit mois, passage à une suppuration modérée. On arrive avec le stylet

sur des os dénudés de leur périoste, qui dépendent des apophyses épineuses de la première lombaire et de la douzième dorsale. Décollement de la peau jusque sur la face postérieure gauche du sacrum. Les douleurs locales sont nulles. Depuis plusieurs années, le malade tousse assez fréquemment. Quelques sueurs nocturnes. Pas de fièvre le soir. Jamais d'hémoptysies. Auscultation pulmonaire négative. Perte d'appétit. Amaigrissement.

1" juillet 1882. Chloroforniisation. Incision avec le thermocautère depuis la fistule supérieure jusqu'à la région sacrée, dans une étendue de douze à quatorze centimètres, de manière à mettre à nu les parties malades et les tissus décollés. Cautérisation du trajet flstuleux et des parois de l'abcès. Rugination des deux apophyses épineuses malades, depuis leur extrémité postérieure jusqu'à leur base au niveau des lames vertébrales. Pansement à l'iodoforme.

Consécutivement à l'opération, malaise, céphalalgie, bouche amére, anorexie. Ces accidents sont attribués à l'absorption de riodoforme. M. Polaillon abandonne ce mode de pansement pour recourir aux pansements avec des compresses phéniquées. Les accidents disparaissent totalement.

Tous les deux ou trois jours, le pansement, est renouvelé. Il consiste en lavages avec la solution phéniquée au 20'' injectée dans le fond de la plaie, et en applications de plusieurs doubles de compresses phéniquées, recouvertes d'un taffetas gommé et d'une couche de ouate ; le tout maintenu par un bandage de corps.

^ Le 20 octobre. La suppuration, quoique très diminuée, persiste encore et vient d'un point situé très profondément. L'exploration avec le stylet permet de constater qu"il y a encore un point osseux dénudé. Ce point paraît être au niveau de l'apophyse articulaire supérieure de la première lombaire. M. Polaillon plonge le thermocautère jusqu'à ce point, de manière à le cautériser complètement.

Les lavages et les pansements phéniqués sont continués.

Le 5 décembre. Toute la plaie, faite par l'incision avec le thermocautère, est cicatrisée. Il ne reste plus qu'une fistulette qui ne donne plus passage qu'à quelques gouttes de pus. Au-

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cune douleur lombaire, aucune gêne des mouvements de la colonne vertébrale. Le malade est envoyé eu convalescence à Vincenues.

Le 27, à son retour de Vincennes, W... vient se pré.senter dans le service de M. Polaillon. Sa fistule est guérie. Sa santé générale est bonne. Il marche et exécute tous les mouvements qu'il désire, sans éprouver ni fatigue ni douleur.

Il a été encore revu depuis lors ; la guérison paraissait complété, mais, le 7 novembre 1883, il revient avec une fistule qui s'est ouverte au niveau de la cicatrice.

Le 4 janvier 1884, il rentre encore dans le service. Il a une nouvelle poussée d'ostéite vertébrale. L'auscultation fait reconnaître les signes évidents d'une tuberculose pulmonaire qui commence. Il n'a plus été revu depuis le 17 janvier.

0ns. 62. — Mal de Pott dorsal. Abcès par congestion. Résection costo-ràchidienne. Guérison.

B... (Julien), âgé de 37 ans, entre à la Pitié le 7 mars 1887. Il porte dans la région dorsale droite un abcès symptomatique d'un mal de Pott, qui me parait accessible à une opération .

Le 16 mars. Choroformisation. Longue incision. Après l'écoulement du pus, je constate, au fond de l'abcès, une côte dénudée au niveau de son articulation vertébrale.En décollant avec l'extrémité de l'indexje trouve une seconde côte dénudée au même niveau, et entre ces côtes le doigt pénètre dans une cavité d'abcès, qui est située dans la cage thoracique. Résection avec une pince coupante de la portion dénudée des deux côtes et des apophyses transverses correspondantes. Cette résection est très facile. Après la résection, grattage avec la curette des fongosités qui remplissent la cavité de l'abcès intra et extra-thoracique. Grattage de toutes les parties osseuses mises à nu. Cautérisation avec le thermocautère promené sur la surface de l'abcès par congestion. Pansement ouvert avec la gaze iodoformée.

Le 28 juin. Guérison. Sortie.

Obs, 63. — Abcès par congestion symptômatique dune osiéoarthrite costo-vertébrale. Résection. Guérisun.

La nommée G... (Mathilde), âgée de 15 ans, couturière, entre à la Pitié le 21 octobre 1885.

Elle ne présente aucun antécédent héréditaire. Sa santé à toujours été assez bonne, quoique sa constitution soit en apparence délicate.

Il y a un an, elle fit une chute sur le siège d'une hauteur de trois étages. Il n'en résulta aucune lésion osseuse. Après s'être reposée pendant quelque temps pour calmer les douleurs d'une violente contusion, elle put reprendre toutes ses occupations ordinaires.

Il y a un mois, quelques douleurs se firent sentir dans la région dorsale, surtout du côté gauche. Puis la malade s'aperçut qu'elle portait à ce niveau une tuméfaction assez volumineuse, sur laquelle les vêtements exerçaient une compression pénible.

I Au moment de l'entrée à l'hôpital, Mathilde G... est pâle, anémiée, dans un état de très grande émaciation.

I Dans la région dorsale gauche, au niveau de la huitième côte, on constate l'existence d'une tuméfaction allongée obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, fluctuante, peu douloureuse. La pression sur la côte et la région vertébrale correspondante est difficilement supportée. La peau est rouge et paraît amincie.

Le 25 octobre. La malade est endormie avec le chloroforme. Longue incision en T sur la tuméfaction. L'une des branches est parallèle à la ligne épineuse, l'autre est dirigée le long de la huitième côte. Il s'écoule une certaine quantité de pus. Au milieu du foyer, qui se prolonge en haut et en dedans, on trouve une côte dénudée, entourée par le pus sur une longueur de trois centimètres au moins. La plèvre est refoulée en ayant. La portion de la côle malade est réséquée à l'aide d'une pince de Liston. Cela fait, je m'aperçois qu'il y a une arthrite suppurée à l'articulation costo-vertébrale. Passant alors un doigt en avant de l'apophyse transverse pour décoller lr;s tissus, je résèque d'un coup de pince coupante environ les 'l'^ux tiers externes de cette apophyse.

RÉGION RACHIDIENNE.

Après un lavage phéniqué abondant, la cavité, préalablement curettée et cautérisée dans tous les sens avec le thermo-cautère, est bourrée de gaze iodoformée. Une couche de coton et un bandage sont appliqués autour du tronc.

Les suites de l'opération sont très simples. Pas de fièvre ; pas de toux. L'appétit revient promptement.

Le 29. Pansement; lavage phéniqué.

Le 2 novembre. Nouveau pansement. La plaie bourgeonne bien et se remplit peu à peu. L'appétit est bon. L'état général excellent.

Les pansements sont renouvelés tous les quatre ou cinq jours, puis espacés de plus en plus.

Le 23 décembre. La malade part pour le Vésinet dans un état très satisfaisant. La cicatrisation est parfaite.

Tumeurs.

Vn. Tumeur par hypertrophie des muscles lombaires. 1 cas. — 1 homme : 1 opéré, non guéri.

Obs. 64. — Le nommé K... (Xavier), âgé de 43 ans, journalier, entre à la Pitié le 9 novembre 1887.

Il y a quatre mois, sans efifort, sans traumatisme d'aucune sorte, il a vu se former, de chaque côté de la ligne médiane, dans la profondeur de la masse lombaire, deux tumeurs qui étaient d'abord grosses comme une noix et sans douleur.

Actuellement il existe deux masses volumineuses à droite et à gauche de la colonne vertébrale, entre l'os iliaque et la dernière côte. A gauche, la tumeur est presque du volume du poing. A droite, elle est moins volumineuse. L'une et l'autre forment une saillie sous la peau, qui est saine. Elles sont d'une consistance mollfi. La contraction des muscles lombaires ne les immobilise pas complètement. Pendant cette contraction, elles prennent une forme. bosselée, avec saillies séparées par des sillons, comme si elles étaient bridées par une aponévrose dont les fibres se sont écartées. Depuis quinze jours, elles sont devenues douloureuses à la pression. Les apophyses épineuses sont indemnes et indolores. Le malade n'a jamais eu la syphilis.

AFFECTIONS ORGANIQUES. i-^O

Le diagnostic était difficile. Je songeai, d'abord, à une hernie musculaire ; mais, pendant les contractions, les tumeurs ne prenaient pas la consistance dure, caractéristique des hernies; ou ne sentait pas, pendant le relâchement des muscles, une dépression au niveau de l'aponévrose déchirée, et les tumeurs ne s'étaient pas produites brusquement dans un effort, mais lentement et progressivement. Je penchai ensuite pour un abcès froid, profond, bilobé, bridé par les muscles et dont la fluctuation était peu appréciable.

Une ponction et une aspiration avec l'aiguille de la seringue de Pravaz ne donna rien.

Le 10 novembre, une nouvelle ponction avec une aiguille volumineuse de l'aspirateur Dieulafoy ne donna pas plus de résultat. Il fallut donc renoncer au diagnostic d'abcès froid. Il s'agissait évidemment d'une tumeur solide.

Le 18. La tumeur du côté droit commença à faire souffrir. Le malade avait une grande faiblesse dans les reins. Il ne pouvait porter aucun fardeau, même peu lourd. Il était incapable de tout travail.

Le 24. Je me décidai à faire une incision qui me permettrait d'enlever la masse morbide, que je supposais exister dans la protondeur.Le patient fut endormi par le chloroforme. Incision de dix centimètres sur la tumeur gauche, la plus volumineuse. Je découvre l'aponévrose lombaire, qui est absolument saine, sans déchirure. Je l'incise, et je tombe sur les muscles lombaires qui font une saillie considérable. Je pénètre profondément dans le muscle avec mon bistouri, mais je ne trouve que du tissu musculaire, rouge, sainMl n'y a aucune tumeur à enlever. Suture de la plaie avec sept points de fil d'argent. Pansement humide au sublimé.

Le 25. L'opéré va très bien.

Le 28. Les contractions musculaires ont fait céder deux points de la suture vers son milieu. Dans le reste de son étendue, la plaie semble se réunir par première intention. La saillie de la tumeur est plus considérable qu'avant l'incision.

Le 2 décembre. Toute la partie moyenne de l'incision est désunie. La plaie offre un aspect noirâtre, sanguinolent, comme dans les plaies des muscles. Pansement iodoformé.

126 RÉGION RACHIDIENNE.

Les jours suivants, la cicatrisation se fait par suppuration. Le malade se plaint de douleurs très vives surtout du côté droit.

Le 31. La cicatrisation est complète. Le malade n'éprouve plus aucune douleur à gauche, mais il continue à souffrir à droite, et il demande que je lui fasse de ce côté la même opération qu'à gauche. Mais je m'y refuse, car j'ai affaire à des muscles hypertrophiés, qu'il est tout à fait irrationnel d'exciser.

Le 3 janvier 1888, K... (Xavier) va à l'asile de Vincennes conservant ses tumeurs et ses douleurs.

Le 19 septembre, il revient passer quelques jours à l'hôpital. Les tumeurs musculaires sont daas le même état. Je fais encore une ponction exploratrice qui ne donne rien.

Je crois qu'il s'agit, dans ce cas, d'un fait très rare de tumeurs par hypertrophie musculaire et non d'une hernie musculaire, puisque les aponévroses lombaires n'étaient pas déchirées .

Au moment de l'incision, j'ai enlevé un petit lambeau de ce tissu musculaire que j'ai fait examiner au microscope. On n'a trouvé que des fibres musculaires normales, sans altération graisseuse ou autre. Leur diamètre était seulement plus considérable, comme si ces fibres étaient hypertrophiées.

Malformations.

Vin. Spina bifida.

3 cas. — 3 filles : 2 non opérées ; 1 opérée. 0 mort.

On m'a amené 3 enfants qui étaient affectés de spina biflda, 1 dans la région cervicale;, 2 dans la région lombaire.

Je n'ai pas voulu opérer 2 de ces enfants, parce que la tumeur était réductible, parce qu'il n'y avait aucun trouble nerveux, et surtout parce que la peau, distendue par le kyste, était normale et solide. Avec un appareil conipressif, qui maintiendrait la réduction des enveloppes médullaires, on était fondé à espérer que les progrès de l'ossilication et

du développement viendraient oblitérer la fissure rachidienne. Ces 2 enfants avaient, l'un seize mois, l'autre vingt et un mois \ ils étaient très bien portants. Rien ne pressait donc d'intervenir.

Chez le 3" enfant (obs. 65), le spina bifida était formé par une membrane transparente, très mince, ulcérée dans sa partie saillante. La peau s'arrêtait au pourtour du kyste. D'un moment à l'autre le spina bifida pouvait se rompre. Et si, avec de grandes précautions, on pouvait éviter sa rupture, l'enveloppe pellucide allait s'enflammer et s'ulcérer de plus en plus au contact des langes. L'indication d'opérer était formelle. Je fis donc l'excision des membranes du spina bifida, puis je rapprochai par une suture les deux lèvres de la plaie. La réunion se fit et l'enfant guérit.

Obs. 65. — Spina bifida lombaire. Ablation de la poche. Suture. Guérison.

Le 19 juin 1892, une fille de trois jours, L... Lucie, est apportée dans le service par une sage-femme .

L'accouchement s'était fait à terme, naturellement, et après une grossesse qui n'avait pas été particulièrement pénible. Il était seulement arrivé à la mère de faire plusieurs chutes pendant qu'elle portait son enfant.

C'était sa troisième grossesse. Les deux enfants précédents étaient venus à terme et étaient bien conformés.

La mère et le père sont sains et indemnes de tout anté- ■ cèdent morbide et de toute malformation.

Aussitôt après la naissance, la sage-femme a remarqué la présence d'une tumeur médiane, fluctuanie, rougeâtre, à la région lombaire du nouveau-né, et elle pensa avoir affaire à un spina bifida.

Il existe, en effet, à la région lombaire, une tumeur médiane, elliptique, du volume d'une noix verte environ (fig. 11). Sa couleur est violacée. A son centre on voit un commencement d'ulcération, qui donne lieu à un suintement séro-purulent.Elle bombe légèrement pendant les cris et devient transparente. On remarque alors combien sa paroi est mince. On

128 RÉGION RACIIIDIENNE.

peut la réduire en partie et,uiie fois réduite, on sent très nettement une solution de continuité au niveau de la partie postérieure de la colonne vertébrale. La peau s'arrête à la base de la tumeur et se soude avec la membrane très mince du kyste.

FiG. 11. — Spina bifida chez uu nouveau-né.

Sur la tête de l'enfant on remarque la largeur insolite des fontanelles antérieui-e et postérieure. La suture lambdoide et la sutarecoronale sont très larges. D'ailleurs aucun autre vice

de conformation.

Les membres inférieurs ne peuvent exécuter que de faibles mouvements. Les sphincters semblent bien fonctionner.

L'enfant se nourrit bien et son état général est bon.

Le peu d'épaisseur de la poche, l'ulcération commençante et la crainte de voir l'inflammation se propager a l'intérieur du kyste et aux mé3iinges font décider une intervention d ur-

La peau est incisée. La paroi est disséquée, puis réséquée avec des ciseaux, ainsi que les expansions nerveuses qui y adhérent. Une suture, avec des fils de soie, réunit les bords

de la plaie cutanée. Pansement avec des compresses boriquées humides et un bandage ouaté.

A l'examen de la pièce, on remarque de nombreux filets nerveux qui vont, en majorité, prendre attache sur la paroi de la poche. Au milieu d'eux, on voit la coupe d'une substance blanche que l'on soupçonne être la partie inférieure de la moelle.

Le 21. Pansement boriqué. La santé générale de l'enfant se maintient bonne. Les membres inférieurs sont paralysés, tandis que le tronc et les bras s'agitent. De plus, il y a de l'incontinence des urines et des matières fécales. Le chatouillement au niveau de la plante des pieds n'est pas perçu, non plus qu'une légère piqûre au mollet et à la cuisse. Avant l'opération l'enfant avait une paraplégie incomplète. Cette paralysie est devenue complète par l'excision des membranes adhérentes à la partie inférieure de la moelle irrégulièrement conformée. Il n'a pas été possible d'éviter cette excision.

Le petit opéré est pansé tous les deux jours avec des compresses boriquées humides.

I e 1" juillet. Les fils de la suture sont enlevés.

Le 8. L'incision est complètement réunie. Mais la paraplégie persiste. L'enfant tette bien. Il n'a aucun mouvement convulsif. La guérison du spina bifidaest complète. Depuis ce jour je n'ai plus eu de nouvelles de la petite opérée.

Résumé .

On voit par le tableau ci-dessous que les lésions traumatiques, qui intéressaient les vertèbres, ont été les seules graves, parce qu'elles se sont souvent compliquées d'une lésion de la moelle épinière. Les .31 fractures et luxations du racliis ont occasionné 11 morts : 4 par choc, le choc semblant primer la lésion médullaire (obs. 45, 1, 2, 3 et 4); 5 par compression, contusion ou écrasement de la moelle (obs. 46, obs. 47, n"^ 1 et 2, obs. 50 et obs. 51) ^ 2 par myélite consécutive (obs. 48, n"^ 1 et 2). Les 38 lésions des parties molles n'ont amené aucun décès.

Les affections organiques étaient presque toutes des

Polaillon. 9

RÉ0ION RAOHIDIENNE;

ostéo-artlirites Vertébralesv Leur mortalité a été considérables, puisque 13 malades ont succombé : 4 sam opération, 9 après avoir été opérés. La cause pï'incipale de la mort a été, comme dans toutes les tumeurs blanches, la tuberculose pulmonaire (obs. 55, n°' 4, 2, 3, 4 et 5) et la tuberculose des méninges (obs. 53); L'épuisement par la suppuration et par la septicémie a emporté 3 malades (obSi 58, ri"' 1 et 2, et obs. 59). La suppuration prolongée a produit 2 cas d'albuminurie mortelle (obs. 56, n°H et 2). Enfin 1 malade est mort d'érysipèle (obs. 57) et 1 autre d'intoxication par l'acide phénique (obs. 54).

MORTS

lo LÉSIONS TRAUMiVTIQUES

Giiérisons ou amélioration;

Par la lésion primitive

1 Par accident J

ou maladie 1 intercurrente f

Par cachexie antérieure

en

<u 0 OT

28 fractures du rachis

(y compris 5 fractures

ElriCiëuues) .m 28 traitées .

21 déchirures des mus- ^

17 entorses des articu- .

lations vertébrales... 17 traitées.

oo i« A t, +t ^40 traités.; 83 Maux de Pott .... opérés. .

3 malformations. Spiiia { 2 traités ;.

LÉSIONS TËAUMÀTIQUES.