I. — l^laies 'pénétrantes de la poitrine

23 cas ^ liommes: 12 traités; 7 opérés. 5 morts. \ 4 femrîies : 4 — 0 — 1

Les plaies produites par les instruments tranchants et picpiants et les plaies produites par les balles dé revolver doivent être examinées séparément.

1° hQs plaies par instruments tranchants et piquants.^w nombre de 15, ont été le résultat de coups de couteau ou de trancliet, agissant surtout par leur pointe plongée plus ou moins perpendiculairement dans la poitrine. Dans 1 seul cas, l'instrument vulnérant était une longue aiguille, enfoncée dans le quatrième espace intercostal gauche en dehors du sternum. Elle fut extraite facilement, et il n'y eut aucun accident.

10 fois, sur mes 15 cas, les plaies siégeaient à gauche parce que leurs auteurs avaient cherché à atteindre le cœur dans uiie intention de suicide (6 cas) ou de meurtre.

Le poumon m'a paru intéressé chez 11 blessés.

Le premier symptôme de la lésion pulmonaire, symptôme qui n'a jamais fait défaut, a été la dyspnée, plus ou moitis intense.

Si la plaie est béante, large, directe, l'air entre et sort pendant les mouvements respiratoires comme à travers l'orihce d'Un soufflet (obs. 70).

Au contraire, si la plaie est oblique, étroite, ses lèvres forment soupape et l'air ne peut entrer dans la Cavité des plèvres pendant l'inspiration ou en sortir pendant l'ex^Jiration. L'expiration produit souvent un soulèvement de la

(1) Exposé comprenant une période de seize années et sept niols depuis l« 1" janvier 1879 jusqu'au 1" août 1895.

peau au voisinage de la blessure el l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-cutané. 4 blessés ont présenté de l'emphysème sous-cutané (obs. 73).

L'épancliement du sang dans la plèvre a causé un hémothorax chez 6 blessés (obs. 66). Mais le pneumothorax se combinant avec l'hémothorax ne s'est montré que dans 2 cas (obs. 67 et 69). Ces variétés d'épanchement d'air et de sang tiennent à la blessure ou à l'intégrité des vaisseaux de la paroi thoracique et du poumon, aux adhérences préexistantes entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale, à la disposition de la plaie de la paroi costale et de la plaie du poumon.

L'hémoptysie m'a paru être un symptôme assez rare.

Aux accidents primitifs, dus à l'épanchement de l'air et du sang, succède presque toujours une pleuro-pneumonie, qui peut suppurer. Chez 1 de mes blessés, la pleurésie suppurée se compliqua d'une péricardite suppurée et amena la mort (obs. 70).

Quelquefois, malgré la plaie pénétrante, aucun accident ne survient. Le poumon et les vaisseaux échappent à l'instrument. La plaie se guérit comme une plaie simple, et on pourrait douter de lapénétration si quelque indice certain ne venait la démontrer. Témoin ce blessé qui, ayant reçu un coup de couteau dans le huitième espace intercostal gauche, avait entre les lèvres de la plaie un bouchon d'épiploon, et qui guérit très rapidement (obs. 68).

Lorsque les plaies par instruments tranchants ont ouvert le cœur, les gros vaisseaux de la base du cœur, ou les gros vaisseaux des bronches, elles sont rapidement mortelles.

Le 24 octobre 1888, on apporta à la Pitié un homme qui, pour se suicider, venait de se donner un coup de tranchet à la partie supérieure gauche de la poitrine. Il mourut rapidement avant ma visite. Il ne pouvait être sauvé par aucun secours chirurgical. Je ne le compte pas dans ma statistique, car je n'ai en vue que le pronostic des blessés que j'ai traités, et dont les plaies intéressaient surtout la plèvre et le poumon.

La gravité de ces plaies dépend uniquement de leur sep-

LÉSIONS TRADMATIQUES. 133

ticité. Si on peut rendre aseptique la plaie du thorax, l'air épanché, le sang épanché; tout se cicatrisera et se résorhera peu à peu sans accident. Mais si l'inflammation suppurative gagne la plèvre et le poumon, le danger devient très grand. Sur mes 15 blessés, 2 sont morts, l'un par pleurésie et péricardite suppurée (obs. 70), l'autre par pleuropneumonie (obs. 69).

Mon premier soin était de laver la plaie et de l'oblitérer par un pansement occlusif ou par la suture. Si l'épanchement sanguin ou séro-sanguin devenait très abondant, je faisais une ponction et une aspiration du liquide (obs. 69). Je ne suis d'avis d'agrandir la plaie, que dans les cas où il est indiqué de laver la plèvre, pour prévenir la putréfaction du sang épanché ou pour évacuer un épanchèrent purulent et des caillots septiques, comme on le fait dans l'empyème (obs. 67).

Mes 13 blessés ont guéri après un traitement de trentesept jours en moyenne.

2° Les ylaies pénétrantes par halle de revolver ont été beaucoup plus meurtrières que les plaies pénétrantes par instruments tranchants. En effet, sur 8 blessés, j'ai eu 4 morts.

Comme les plaies par instruments tranchants, et pour la même raison, elles siégeaient plus souvent sur le côté gauche ue sur le côté droit de la poitrine.

Dans la moitié des cas, le blessé avait voulu se donner la lort en dirigeant l'arme contre sa poitrine.

Les plaies par revolver et les plaies par instruments tranbhants ont été beaucoup plus fréquentes entre vingt et trente ans qu'à toute autre période de la vie. Pour 8 plaies par balle, j'en compte 6 entre vingt et trente ans, pour 14 plaies par instruments tranchants, j'en compte 9 au même âge.

6 fois il n'existait qu'une seule plaie, la plaie d'entrée. 2 fois, la poitrine avait été atteinte par plusieurs balles (obs. 71 et 73). Mais je n'ai constaté que des plaies d'entrée, point de plaies de sortie. Toutes ces plaies avaient été faites par des balles de petit calibre, en usage pour les

revolvers du commerce. Dans 2 cas, les côtes avaient été alLcinles sans avoir été fracturées complètement. Dans 2 autres cas, la balle avait pénétré dans l'abdomen après avoir traversé la poitrine (obs. 72 et 73).

Le poumon a été lésé cliez 6 blessés, le péricarde et le cœur chez 1 blessé (obs. 74).

La pénétration de la balle s'est révélée par l'empliysème souS'Cutané (2 cas), par le pneumothorax et par l'iiémothorax (4 cas), par l'hémoptysie (3 cas).

Le pronostic est toujours grave, soit immédiatement parce que la lésion des gros vaisseaux, du cœur ou du poumon est incompatible avec Iavie,soitconsécutivementparce que le poumon, la plèvre ou le péricarde s'inflamme et suppure.

La pleuro-pneumonie consécutive peut être très bénigne. J'ai vu, chez 3 de mes blessés, une balle traverser le poumon d'avant en arrière, sans causerune réaction inflammatoire bien vive (obs. 75, obs. 76, n° 2, obs. 77). D'autres fois la pleuro-pneumonie suppure et devient extrêmement dangereuse. Ces variétés tiennent à ce que la balle fait tantôt une plaie septique qui se complique de suppuration, tantôt une plaie aseptique qui se réunira par première intention.

Les causes de la mort chez mes 4 blessés ont été : le choc produit par l'intensité du traumatisme (obs. 7d), l'hémorrhagie pleurale et la complexité des lésions (obs. 72 et 73); la péricardite suppurée (obs. 74).

Dans les premiers jours tout le traitement consiste à assurer l'asepsie de la plaie et à l'oblitérer par un pansement. Ne pas insister sur l'exploration du trajet avec un stylet, même bien stérilisé, parce qu'on pourrait détruire des adhérences, qui commencent à s'établir, et provoquer un épanchement d'air ou de sang dans la plèvre. La balle est le plus souvent perdue dans le thorax, et il est bien rare qu'on puisse la rencontrer et l'extraire immédiatement.

Plus tard le traitement doit être dirigé contre la pleuropneumonie traumatique, contre le pyo-hémothorax qu'il faut évacuer par une ponction ou par une opération d'em-

LÉSIONS TRAtIMATIQUES.

pyèmc. Enfin, si la balle révèle tardivement sa présence et cause des accidents, l'extraire. Chez 3 de mes blessés, j'ai pu faire l'extraction tardive de la balle (obs. 76 et 77).

La durée moyenne du traitement des malades guéris a été de trente-huit jours.

En résumé, les opérations que les plaies pénétrantes de poitrine ont rendues nécessaires sont :

1 extraction d'aiguille 1 guérison.

3 extractions de balle 3guérisons.

1 ligature d'épiploon. .1 guérison.

2 ponctionsdelaplèvreavecaspiralion. i guérison, 1 mort.

16 blessés ont été soumis à un traitement médical. Repos absolu, morphine, ventouses sur la poitrine. 3 sont morts rapidement par suite de la gravité du traumatisme ; 2 sont morts plus tardivement par pleuro-pneumonie ou péricar-dite suppurée ; 11 ont guéri.

Qbs. 06. — Plaie pénétrante paitrins. Pm d'emphysème. H émo -pneumothorax. Pleifrési§ çonsécuti'oe . Ponction de la plèvre. Guérison.

Pan^ I3, nuit du IQ février 1§93, le nommé T.., (Jeai;), âgé de 30 ans, est amené à l'Hôtel -Dieu. Il yienfc d'être atteint par un coup de couteau dans I9, poiti^ine.

Ses vêtements sont traversés parle sang. Il est pâle, affaissé et dans un état lypothimique. La respiration est fréquente, et la dyspnée augmente quand on fait asseoir le blessé.

On constate,au niveau de rextrémité antérieure dudeuxièine espace intercostal du côté droit, une plaie transversale, longue d'environ deux centimètres, dont les lèvres sont agglutinées par du sang coagulé. Le blessé prétend qu'il a perdu beaucoup de sang, et, d'après le dire des personnes présentes, à chaque mouvement respiratoire le sang sortait en bouillonnant.

Quoi qu'il en soit, au nioment de notre examen, on ne constate plus ce phénomène. Aucune bulle d'air ne sort par la plaie. Il n'y a pas trace d'emphysème à la paroi thorî^çique.

Sans chercher à sonder la plaie, on fait immédiatement un pansement antiseptique.

Le lendemain matin, il n'y a pas eu d'hémorrhagie extérieure, mais la dyspnée ne s'est pas modifiée, et le blessé présente toujours la même pâleur.

L'auscultation fait constater une exagération très marquée de la résonnance vocale. La voix et la toux ont un timbre amphorique. Il s'est formé, à la partie supérieure de la plèvre droite, un pneumothorax partiel. Le reste de la cavité pleurale est absolument mate, depuis la partie inférieure de l'omoplate jusqu'au diaphragme. On n'entend plus le murmure respiratoire. Les vibrations thoraciques sont abolies. Bref, il y a tous les signes d'un vaste épanchement sanguin dans la plèvre.

La température monte progressivement et, cinq jours après l'accident, elle est de 39°, 4.

Le 16 février. La température n'est plus que de 38°, le soir.

Tout signe de pneumothorax a disparu. Il ne reste plus que les signes physiques d'un épanchement pleural remplissant toute la plèvre droite. Le foie abaissé déborde les fausses côtes d'environ trois travers de doigt. Cependant le blessé ne se sent pas trop malade. Sa dyspnée a complètement disparu. L'appétit est conservé, et il semble que tout doive rapidement marcher vers la guérison.

On fait, au niveau du huitième espace intercostal droit, une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz,et on ne retire rien. Il est probable que l'aiguille n'a pas réussi à traverser la couche de caillots qui doit tapisser les parois de la plèvre.

Les jours suivants, pas de modification notable.

Le 22 février. La température descend à 37°,2.

A partir de ce jour, sans raison appréciable, la température remonte.

Le 2 mars. Elle atteint 39°,2.

Le 3 mars. T. 40°.

Les jours suivants, la courbe thermique oscille autour de 39°, avec des rémissions matutinales d'au moins 1°. M. Polail Ion pense que l'épanchement devient purulent.

Le 10 mars. Il ponctionne la plèvre avec l'appareil de Potain,

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 137

et retire un liquide, qui n'a nullement l'apparence du pus, et qui est franchement sanguinolent. C'est un liquide séro-hématique. On en aspire environ huit cents grammes.

T... (Jean), conserve toujours une température très élevée. La matité et les autres signes physiques de l'épanchement remontent un peu moins haut, mais la résorption ne tend pas à se faire. L'amaigrissement se prononce. L'appétit est nul. Les crachats et la toux font soupçonner un envahissement insidieux de tubercules pulmonaires. Cependant l'auscultation du côté sain ne fait pas reconnaître une évolution bacillaire,

Traitement tonique sous toutes ses formes : potion de Tood, quinquina, viande crue.

Le 17 mars. La température commence à baisser lentement; et, depuis ce jour, la défervescence se fait d'une façon très lente, mais progressive, la température du soir l'emportant toujours de 1° sur celle du matin. Ce n'est que vers le ô avril qu'elle tombe à 37°.

Le 17 avril. T... (Jean) sort de l'hôpital, n'ayant plus de fièvre, encore amaigri, mangeant bien, ne conservant de la malité que dans la moitié inférieure de sa plèvre.

Obs. 67. — Flaie pénétrante par coup de couteau. Hémopneumothorax. Lavages de la plèvre. Poussée de pneumonie iraumatique. Guérison.

L... (Georges), maçon, âgé de 28 ans, est amené dans mon service, le 7 février 1887, pour un coup de couteau qu'il a reçu dans la région inférieure gauche de la poitrine.

On ne s'aperçut pas, tout d'abord, que la plaie était pénétrante, et on fit un pansement iodoformé.

Le lendemain, en renouvelant le pansement, je vois à la partie inférieure du thorax, en arrière et à gauche, une large plaie horizontale, siégeant au niveau du dixième espace intercostal. Les lèvres de cette plaie sont largement ouvertes. En faisant tousser le blessé, il en sort un jet de sang spumeux, et de grosses bulles d'air.

L'index pénètre directement dans la cavité pleurale. Je lave largement la plèvre avec une solution phéniquée, puis j'introduis entre ses lèvres une tente de gaze iodoformée.

138 TPO^IAX.

L'état général est bon. Il y a peu de dyspnée ; pas de taux; pas de fièvre. Mais il y a UU pneumothorax avec léger épanchement séro-sanguin à la base de la plèvre.

Le 9 février. Le blessé tousse et crache un peu 'de sang mélangé à des mucosités visqueuses. La température s'éléye à 39°, 2. Il se fait évidemment une poussée (le brpncho-pneumonie. Nouveau lavage de la plèvre avep la solution phéniquée tiède.

Le 10 février. Pendant le lavage pleural, le blessé est pris d'un violent accès de toux. U se plaint que l'eau phéniquée pénètre dans ses bronches et lui donne un goût particulier dans la bouche au moment où il crache. 11 est, dès lors, évident que le poumon a été intéressé. La plaie pulmonaire, obturée d'abord par un caillot sanguin, s'est ouverte secondairement sous l'influence des lavages phcniqués, qui ont balayé le caillot protecteur.

Depuis ce jour, je me suis abstenu de faire des lavages dans la plèvre, dont la cavité était d'ailleurs aseptique. Je me contentai de panser la plaie avec de la gaze iodoformée. La température était encore à 390,7.

La broncho-pneumonie céda rapidement.

Le 26 février. Le trajet pleural était entièrement fermé.

A partir de ce moment, la guérison marcha avec une grande rapidité, le pneumothorax diminua de jour en jour et disparut complètement.

Le l""" mars. Aucun épanchement d'air ni de liquide ne ])ersistait dans la plèvre. La plaie extérieure bourgeonnait rapidement.

L'état général était resté excellent pendant toute la durée de la maladie.

Le 14 mars. Exeat.

Obs.6,8.— P/aî'e pénétrante de lapoUrine et de V abdomen avec hexni^ de Vépiploon. Guérison.

E... (Jean), tonnelier, âgé de 27 ans, est admis à la Pitié, le 4 décembre 1882.

Il présente, dans le huitième espace intercostal gauche, imméfliatP.m^nt au-dessous de la huitième côte et à deux

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 13Q'

travers de doigt en dehors de la ligne mammaire, une plaie transversale d'un centimètre et demi d'étendue, produite par un coup de couteau.

Cette plaie est complètement oblitérée par un paquet d'épiploon, dont le volume égale celui d'une grosse noisette. En cherchant à attirer l'épiploon hernié, on constate qu'il se continue, à travers la plaie thoracique, avec un faisceau d'é-, piploon qui a fait irruption par une plaie du diaphragme.

L'abdomen est souple et non douloureux. La respiration se fait normalement des deux côtés de la poitrine. L'auscultation du cœur ne révèle rien de particulier. Point d'hématémèse, ni de mœléna. La température est normale.

M. Polaillon fait immédiatement la ligature de l'épiploon hernié avec un fil de catgut, puis fixe le pédicule à la partie gauche de la plaie par un point de suture métallique. Il résèque ensuite la partie de l'épiploon située au-dessous de la ligature. Un second fil d^argent sert à réunir les lèvres de l'incision. Pansement de Lister.

Le 5 décembre. La nuit a été bonne. La température est restée normale. L'examen attentif de la poitrine et de Tabdomen ne révèle aucun phénomène morbidp. Le blessé se plaint seulement d'éprouver des tiraillements dans le côté gauche du thorax, lorsqu'il incline le tronc à droite.

Le 6 décembre. Premier pansement : la plaie se réunit par première intention.

Le 9 décembre. Le malade va très bien. Deuxième pansement. On enlève les fils de la suture.

Le 23 décembre. E. . . (Jean) sort de l'hôpital complètement guéri et sans avoir présenté aucun signe d'une inflammation de la plèvre, du poumon ou du péritoine. Il lui reste toutefois cette sensation de tiraillement signalée plus haut, sensation qui est absolument indépendante de la digestion, et ne se produit que dans les mouvements de flexion du tronc à droite, D'ailleurs les digestions s'accomplissent très bien,

Obs. 69. — Plaie pénétrante de poitrine. Pleuro-]ptneumo.r{içi traumatique. Mort.

, Y." (Emilej, âgé de 26 ans, a reçu un coup de tranchet dans

le deuxième espace intercostal gauche près da bord du sternum. Il est apporté à la Pitié le 21 janvier 1889.

La plaie a une étendue de deux centimètres et demi.

L'air sort et entre librement pendant les mouvements respiratoires. Il est facile de constater un hémo-pneumothorax. Grande dyspnée. Pas d'hémoptysie. Suture delà plaie. Pansement antiseptique.

Le 22. T. 38% 4.

Le 23. T. 38°, 7.

Le 24. T. 39°.

Le 26. Hémorrhagie par la plaie, produite par du sang noir qui reflue de la plèvre. Je pratique une ponction dans le huitième espace, et je retire avec l'aspirateur Potain un litre et demi de sang noir mélangé à de la sérosité. Après la ponction, l'état général s'améliore. La température tombe à 37°,2.

Le 27 . La température remonte à 39°.

Le 28. La température est à 40°. Il est évident que la pleurésie suppure. J'incise au niveau de la ponction et je lave la cavité pleurale avec une solution phéniquée et boriquée.

Le 29. Mort.

A l'autopsie, on trouve non seulement de la pleurésie mais une pneumonie, qui a été la principale cause de la mort.

Obs. 70. — - Plaie pénétrante du thorax par instrument tranchant, pleurésie et péricardite supputée. Mort,

G... (Jules), âgé de 45 ans, vivant en mendiant, est apporté à l'hôpital le 3 juin 1881. Pour mettre fin à ses jours il vient de se donner deux coups de couteau sur le côté gauche de la poitrine.

A l'âge de trente ans, il a eu une fracture de la cuisse gauche, qui ne s'est pas consolidée. Son membre est très difforme. La plante du pied regarde en dedans. Son gros orteil est déformé et rejeté en haut et en dehors. Du côté droit existe un pied bot varus équin. Le malade ne peut se tenir debout. 11 est obligé de se traîner en s' aidant de ses mains pour changer de place.

Des deux plaies de la poitrine, l'une est située en dehors du mamelon gauche. Bile est verticale, et mesure environ

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 141

deux centimètres. Cette plaie s'est fermée naturellement huit jours après l'entrée du malade.

L'autre plaie se voit au niveau du cinquième espace intercostal gauche, un peu en dedans et au-dessous du mamelon. Un stylet s'y enfonce jusqu'à une profondeur de trois centimètres. La plaie n'a laissé écouler que peu de sang.

Le blessé accuse une dyspnée assez intense. L'auscultation et la percussion des poumons et du cœur ne donnent aucun signe anormal. Pas d'hémoptysie. L'appétit est conservé.

Application de ventouses sèches sur la poitrine pour calmer la dyspnée. Pansement phéniqué.

Le 8 juin. La dyspnée persiste. Douleur vive à gauche, douleur augmentant pendant Tinspiration, qui est courte et fréquente. Matité. Diminution du murmure vésiculaire. Pas de souffle, ni d'égophonie, mais des frottements pleuraux en avant. Fièvre. Le blessé reste assis sur son lit. Il étouffe lorsqu'il essaie de se coucher sur le dos.

La respiration est normale à droite. Les bruits du cœur sont nets, bien frappés.

La plaie suppure assez abondamment. Le pus est fétide, sanieux. 11 s'écoule au dehors pendant les mouvements respiratoires. Lavage de la plaie à l'eau phéniquée. Drainage.

Le 12. Pas d'amélioration dans l'état général. La dyspnée continue. Insomnie. Transpiration abondante. Fièvre. Pouls fréquent, petit. Mêmes signes physiques du côté gauche de la poitrine. L'épanchement pleural remonte jusqu'à l'épine de l'omoplate. Suppuration abondante et fétide de la plaie. Lavage phéniqué.

Le 14. Aux phénomènes précédents s'ajoute de la congestion pulmonaire à droite, où l'on entend de nombreux râles sous-crépitants fins, disséminés dans tout le côté. Dyspnée intense.

Le 15. Persistance de la congestion pulmonaire à droite. Application de ventouses scarifiées.

Le 17. Pouls petit, fréquent. Insommie. Délire pendant la nuit. Le malade quitte son lit et se traîne dans la salle.

Large vésicatoire à droite, où les signes de la congestion pulmonaire sont très accentués. Epanchement dans tout le côté gauche de la poitrine.

Ll3 même jour à midi le malade meurt.

L'autopsie a été faite vingt-quatre heures après la mort. A l'ouverture du thorax, on trouve que la plèvre viscérale du côté gauche est adhérente à la paroi. La plaie qui se trouvé au niveau du cinquième espace intercostal, a un trajet très oblique qui lait communiquer la cavité pleurale avec l'extérieur. La cavité pleurale contient une grande quantité de pus fétide. La plèvre viscérale est très épaisse. Le poumon est fortement comprimé par l'épauchement.

A droite le poumon est congestionné au sommet. A sa base on trouve les lésions de la broncho-pneumonie; Les alvéoles pulmonaires contiennent du pus. Les plèvres n'offrent aucune altération du côté droit.

La cavité péricardique est le siège d'uîlépanchemént purulent assez abondant, dans lequel nagent des fausses membranes. Les parois du péricarde sont épaisses. Sa face interne est irrégulière, hérissée de prolongements papillaires,quilui donnent tout à fait l'aspect d'une langue de chat; Le cœUr est normal. Ses orifices ne présentent aucune altération.

Le foie et les reins sont légèrement congestionnés .

Gbs. 71. — Cinq plaies 'par balle de revolvet- à la poitrine. Mort.

Le nommé T.. . (Philippe), garçon maçon, âgé 24 ans\ reçoit, le 8 août 1886, cinq balles de revolver dans la poitrine et dans le dos. Il est apporté à la Pitié dans un état extrêmement grave. Stupeur, pâleur de la face, dyspnée, cyanose, refroidissement. Les plaies sont pansées.

Le lendemain, 9 août, la température s'est relevée. Mais la dyspnée et la cyanose persistent. A ces phénomènes s'ajoutent des vomissements bilieux, dus probablemènt à une lésion du péritoine par l'une des balies. Mort dans la journée.

L'autopsie, dont nous n'avons pas connu les détails, a été faite par l'autorité judiciaire.

qbs. 72. Balle ayant trâ'oersé la cavité pleurale, la voûte du diaphragme et la rate. Hémo-pneumothorax. Mort.

Le nomméD... (Antoine), cordonnier, âgé de 41 aûs, voulant se suicider, se tire une balle dé revolver dans la région pré-

LÉSIONS TRÀlîMÀTIQUES. 143

coKliale, le 5 juift 1887 à neuf lieuî^es du soir. Il perd connaissance et on le transporte à là Pitié. Une demi -heure après l'accident, l'interne de garde constate une petite plaie arrondie, à un centimètre en dehors dli mamelon gauche et à deux centimètres au-dessous de lui. Il n'y a pas d'hémorrbagie notable à l'extérieur. La balle est du calibre de six millimètres. Comme l'avant-bràs droitdu blessé a été désarticulé au niveau du coude, le coup a été tiré de la main gauche tenant le canon horizontalement contre la poitrine. ! Pansement occlusif de Lister. Glace en permanence sur la région précordiale. Etat désespéré au dire de l'interne de garde.

Le 6 juin. Le blessé est très agité. Soif vive. Pouls petit. Angoisse précordiale. Douleurs abdominales. Respiration haletante. Signes de pneumothorax. L'auscultation, difficile à pratiquer, fait entendre un bruit de moulin. Etat très grave. Anurie. A onze heures le pouls devient excessivement rapide. Somnolence dans la journée. Douleurs très vives au niveau du thorax et de l'hypochondre gauche. Le blessé prend un peu de lait et de bouillon. On continue la glace.

Le 7 juin. Un peu plus de calme, mais les douleurs abdominales sont toujours vives, surtout au moment de la déglutition des liquides. Respiration toujours haletante.

Le 8 juin. Etat un peu moins grave. La nuit a été relativement bonne. On entend un clapotement spécial au niveau du cœur, qui semble « barboiter » dans du liquide. Du côté du poumon rien de nouveau. On continue la glace Le blessé boit du lait, du potage, du vin. La douleur précordiale est moindre. La respiration est toujours difficile.

Le 9 juin. La température monte à 39°, 3. Apparition d'une vive douleur vers la fosse iliaque gauche.

Le soir, subitement l'état s'aggrave : respiration anxieuse, face pâle, froide. Sueurs. Pouls très petit. L'intelligence est conservée. Les signes d'épanchement avec pneumothorax se prononcent : il y a de la succussion hippocratique. Injection d'éther.

Le 10 juin Le malade meurt à une heure du matin. Aui.op.sie. La poau du ti-onc et des membres est très paie ; au

contraire, la face est congestionnée et violacée. Décollement autour de l'orifice d'entrée de la balle dans l'étendue de cinq centimètres environ. Son trajet se dirige vers l'ombilic et aboutit au sixième espace intercostal gauche. Il est situé dans l'épaisseur des muscles précordiaux, qui présentent de la suffusion sanguine.

Le doigt, introduit par l'orifice d'entrée de la balle, pénétre dans la plèvre, qui est remplie d'air.

FiG. 12. — Trajet schématique d'une balle ayant traversé la plèvre, la voûte du diaphragme, la raie, et s'ôtant arrêtée dans les muscles du dixième espace intercostal (d'après un dessin de M. Thiéry, interne).

A l'ouverture de la plèvre, issue d'au moins un litre de sang presque pur. Le poumon gauche rétracté contre la colonne vertébrale a le volume du poing. 11 ne présente pas de lésions inflammatoires.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Le poumon droit présente deux adhérences anciennes avec la plèvre et quelques tubercules crétacées.

La balle n'est pas dans la cavité pleurale, ni dans le sillon costo-diaphragtnatique.

Le péricarde contient très peu de sérosité. Il ne présente aucune solution de continuité.

Le cœur est intact, flasque et en diastole.

On trouve la balle logée, en arrière, dans les muscles du dixième espace intercostal, où elle a dû intéresser à ce niveau l'artère intercostale.

Le diaphragme, traversé par la balle, présente deux perforations. La rate elle-même a été traversée, et il y a, à ce niveau, une péritonite circonscrite avec quelques fausses membranes. La figure ci-contre donne une idée exacte du trajet de la balle (flg. 12).

Obs. 73. — Deux plaies par balle de revolver, l'une avec liemoihorax, l'aulre avec pénélration dans l'abdomen. Mort.

La nommée G... (Françoise), écuyére, âgée de 2S ans, est admise le 24 juin 1891, salle Gerdy, n" 3.

Sur le point d'être arrêtée pour banqueroute frauduleuse, elle s'est tirée de la main droite deux balles de revolver, l'une au-dessous du'sein gauche, l'autre au-dessus du sein droit. Ou la transporte immédiatement à la Pitié.

La blessée est très faible. Elle est dans le décubitus dorsal. La dyspnée est très prononcée ; les in.spirations sont brèves, superficielles, incomplètes. Elle accuse une vive douleur à la partie postérieure et sur le côté droit du thorax. Cette douleur est augmentée par les mouvements respiratoires et surtout par les changements de position. Pas d'hémoptysie. Pas de toux. La faiblesse et la douleur rendent l'examen très difficile.

On constate au-dessus du sein droit, au niveau du troisième espace intercostal, une plaie confuse produite par l'une des balles, et dans la fosse sous-épineuse droite, un emphysème sous-cutané, qui indique que la balle a traversé le poumon et le thorax. L'auscultation de la poitrine ne révèle que

146 THOP-AX.

des râles de bronchite, affection qui, au dire de la blessée, remonterait à plusieurs années.

Une seconde plaie contuse existe au-dessous du sein gauche, dans le septième espace intercostal,à un centimètre en dehors de la ligne du mamelon. Le ventre est souple, non douloureux à la pression. Les battements du cœur sont un peu accélères, mais normaux. Il n'y a pas de troubles vasculaires.

On remarque la présence de grains de poudre mcrustes sur la peau de la face antéro-externe de l'avant-bras gauche.

Le '^5 juin. La blessée est très agitée et se plamt beaucoup duventre,quiest légèrement ballonné.La dyspnée est toujours considérable. Il y a une paralysie complète de la motilite d3s membres supérieur et inférieur gauches. La sensibilité y est iutacte. Pas de réflexe rotulien.

Cinq ventouses scarifiées sur la poitrine.

Le 26. Mort à neuf heures du matin.

Autopsie le 27 juin à huit heures du soir. ^ ^ ^

Le corps est en rigidité cadavérique. Emphysème gêneralisé, dû principalement à un commencement de putréfaction L'abdomen est beaucoup plus distendu qu'il ne l'était pendant

^^A rouverture du corps, on constate les lésions suivantes : Du côté gauche, la balle a pénétré dans le septième espace intercostal, elle a respecté le poumon correspondant, elle a en uite perforé le diaphragme, et, suivant une ^--t-n obhqu en bas et en arrière, elle a traversé le mesocolon au n veau de son insertion intestinale, en un point f^^'^^f ^^^^^^^Z^^^^nion du côlon transvep.e et du côlon descendant. On peid Luite le trajet de la balle ; mais l'existence ^ - oriflce dan l'épaisseur du carré des lombes, au voisinage •J^J'O^ J^^^^/^, terne près du bord inférieur de la douzième cote, fait piesu mer iueîa balle s'est portée vers la partie postérieure du Sonc En effet, une incision faite dans la région lombaire dé couvre le projectile immédiatement sous la peau. La douzième côte a été lésée au niveau de son bord inférieur, qui présente rne esainlle longue d'envi.'on quinze millimètres à partir de la riéS Le X gauche est intact Le côlon ouvert dans oute of^^^^^^^^^^ nlst pas perforé. La rate est dans un état.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 147

de décomposition très avancée ; elle ne semble pas avoir été lésée.

Du côté droit, la balle a pénétré dans le troisième espace intercostal. A Tioverse du trajet de la balle gauche, soû trajet est oblique de bas en haut et d'avant en arrière. Le projectile est entré dans le poumon au niveau du lobe moyen ; il en est sorti à la partie postérieure du lobe supérieur ; puis, rasant le bord inférieur de la troisième côte qu'il a légèrement ébréché, la balle a perforé le quatrième espace intercostal, à quelques millimètres en dedans du bord spinal de l'omoplate, et s'est logée dans l'épaisseur du muscle romboïde, à égale distance du bord spinal de l'omoplate et des apophyses épineuses.

La plèvre droite est remplie par une grande quantité de sang noirâtre et coagulé.

Les deux projectiles sont des balles coniques de sept millimètres.

Le péricarde et le cœur sont normaux.

Le foie est normal.

En raison de l'heure avancée, le cerveau et la moelle n'ont pas été examinés. Nous restons donc dans le doutesur la cause réelle de la paralysie des membres gauches.

Obs. 74. -- Plaie 'pénétranle du 'péricarde par une balle de revolver ; péricardile ; brml de moulin ; tintement métallique ; pleur 0 -pneumonie ; mort au bout de vingt-quatre Jours. (Bull, de la Soc. de médecine de Paris, séance du 26 avril 1884, p. 81 ; et in Union médicale, n" 163, p. 839, 1884. Je dois à M. Ghas- Im, interne, les principaux détails de cette observation).

Le nommé D... (Louis), âgé de 12 ans, est admis, le 23 mars 1884, dans mon service à l'hôpital de la Pitié.

Ce jour-là,Jl jouait avec un garçon de son âge qui tenait à la main un revolver chargé, du calibre de six millimètres. Il avait saisi l'arme par le canon pendant que son camarade tenait la crosse. Le coup partit inopinément et la balle pénétra dans le tronc de notre patient.

Sur le moment, la douleur ne fut pas considérable. L'écoulement de sang fut peu abondant et s'arrêta spontanément.

148 thokaa.

Le blessé ayant été transporté à l'hôpital de la Pitié, l'interne de garde fit immédiatement l'occlusion de la plaie avec du collodion et de la baudruche. Potion avec extrait thé-

baïque. -, - j i

Le 24 j'examine le blessé. La plaie est petite, située dans la région épigastrique, à gauche de la ligne médiane, entre l'appendice xyphoïde et le rebord des cartilages costaux gauches. Pas d'écoulement de sang par la plaie, pas d'emphysème, pas de douleur à la pression ; légère douleur spontanée dans la région du dos, sur la ligne médiane, au niveau de la pointe des omoplates. Les battements du cœur sont réguliers, quoique précipités et émotifs. La respiration est régulière et assez calme L'auscultation du poumon et du cœur ne révèle rien d'anormal Ni vomissements, ni crachements desang. Aucune miction sanguinolente ; aucune selle depuis l'accident. Tem-

Dér.,36»,6. . , ,

Pansement avec une feuille de protective maintenue par du diachylon. Couche d ouate sur le ventre et la poitrine. Ban-

daee de corps. . . ,.

Comme on ignorait la direction du projectile, comme le lieu de son orifice d'entrée pouvait faire croire aussi bien a une pénétration dans la cavité abdominale que dans la cavité tho- Lique, comme .1 n'y avait aucun trouble de la respiration n. deTa ci culation, j'admis, provisoirement, que la balle avait pénétré dans l'abdomen ; et, dans l'hypothèse d'une esion de quelque viscère abdominal, je prescrivis le repos absolu, l'o^um à doses fractionnées, du lait, du bouillon comme aliment et comme boisson.

La balle était restée dans les tissus, car je ne trouva, aucun orifice de soi-tie. Il .l'y avait même aucun point on je puisse la sentir dans les parties molles ou sous les téguments. Le soi. , la temoérature monta à39°. . .

LeT Pendant la nuit, le blessé a une selle ordinaire, non .anglalte. Pas de vomissements, pas de frissons Un peu de Seur rétro-sternale en respirant. Temp. matin, * ,-,

'"l; '^La nuit a été bonne. La douleur pendant la respiration a uim^nu' La respiration est calme, mais nn peu accélérée. Pouls à 136. Temp. maUu, 38",6; soir,38 ,8.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 149

Les 27 et 28, l'araélioi'ation continue. Le faciès est bon, et je commence à espéi'er une issue favorable. La crainte d'une péritonite primitive me paraît écartée.

Le 29 mars, à sept heures et demie dn matin, après avoir ingéré un peu de bouillon, D... est pris d'un étourdissement et d'un état syncopal subits. La face est grippée, très paie, les lèvres sont bleues et les extrémités froides. La respiration est exclusivement costale ; le diaphragme est immobile. Le pouls est imperceptible, mais les battements cardiaques sont réguliers. Pas de vomissements. Le malade n'accuse aucune douleur, mais il a une anxiété extrême, s'agite et appelle à sou secours. Temp., 37°, 8.

L'explosion de ces phénomènes, si alarmants, me paraît due à une péritonite foudroyante, produite par l'élimination d'une eschare intestinale et l'épanchement des matières stercorales dans le péritoine.

Le soir, le ventre est ballonné, mais non douloureux. Mictions rares. Un vomissement de substance liquide. Respiration costale supérieure, anxieuse et précipitée. Pouls irrégulier et faible. Temp., 38°1. Grande agitation ; grande impatience du malade. Mais le faciès est moins grippé et moins pâle.

On remarque que la plaie donne issue à une quantité de sérosité sanguinolente assez grande pour mouiller le pansement et couler sur le ventre.

Le 30. Respiration moins fréquente, toujours exclusivement costale. Le pouls continue à être faible, inégal et irrégulier. On découvre qu'une pression au cou, sur le trajet du pneumogastrique gauche, est très douloureuse. Pas de selle. Pas de vomissements. Ecoulement continuel de cette sérosité trouble que j'ai déjà signalée. Pansement de Lister, sans spray, parce que le malade ne peut supporter la pulvérisation phéniquée. Temp. mat. 36', 8. Soir, 38°, 4.

Le 3L Fouis meilleur, quoique faible ; il n'est plus inégal ni irrégulier. Respiration plus calme. Amélioration notable. L'état d'esprit du petit blessé est insupportable; il est exigeant, violent et d'une extrême impatience. Temp. mat, 37°,6; soir, 3S'>,H.

En pré.sence de ces phénomènes, mes craintes d'une périto-

nite généralisée se dissipent, et j'incline plutôt à penser qu'il y a une lésion du diaphragme avec péritonite localisée ou, peut-être, avec pleurésie diapliragmatique. Mais l'auscultation de la poitrine ne nous révèle rien, et l'auscultation du cœur fait entendre les bruits normaux. Ilest impossible d'exercer la percussion, en raison de la douleur et de l'opposition du malade.

Le P'' avril, D... est toujours très irritable et très difficile à examiner. Il se plaint d'un poids à la partie supérieure du sternum et d'une vive douleur autour de la plaie. Quand on explore cette douleur, on trouve qu'elle s'étend à toute la surface du péricarde. Le liquide séro-sanguinolent, qui s'écoule par la plaie, est beaucoup moins abondant. La plaie a toujours le même aspect : elle est remplie de bourgeons charnus pâles, et offre à droite un petit pertuis, par où on voit sourdre le liquide séro-purulent pendant les mouvements d'expiration. Pendant les mouvements d'inspiration, au contraire, le vide se fait dans ce pertuis, et l'air est attiré en dedans. Je m'abstiens d'explorer le trajet fîstuleux, avec un stylet, de peur de provoquer quelques désordres.

En auscultant la région précordiale, nous entendons, à la pointe du cœur, des battements précipités, réguliers et forts, sans bruit de souffle, mais en plaçant le sthétoscope ou l'oreille au niveau du troisième espace intercostal gauche, nous sommes fort surpris d'entendre un bruit de clapotement de roues de moulin, et de temps en temps un tintement métallique analogue à celui que produit une bulle d'air, qui vient éclater à la surface du liquide de Fhydropneumothorax. Audessus et au-dessous du point indiqué, le bruit de moulin va en s'affaiblissant. Dans l'aisselle gauche, on entend seulement les bruits éloignés du cœur et la respiration normale.

L'auscultation du poumon, soit à droite, soit à gauche, ne révèle rien de morbide. Quelques crachats sans caractère- Inappétence. Lait. Température matin, 37°,8; soir, 38»,9.

Le 2 avril. Le maximum du bruit de moulin est situé plus haut que la veille; il est loca'isé dans le deuxième espace intercostal, à deux travers de doigt du sternum. Il ne se propage pas iusqu'à la pointe, où les bruits cardiaques sont bien

LÉSIONS TRAdMATIQUES. iO-l

fl'appés, réguliers et forts. Le bruit de moulin est certainement produit par les mouvements du cœur, mais le tmtement métallique en est indépendant, et coïncide manifestement avec certaines inspirations. En aucun point, les bruit.« cardiaques ne sont masqués par les bruits surajoutés.

L'issue du liquide par la plaie ne se fait pas par saccades isochrones avec les mouvements du cœur. Ce liquide est devenu franchement purulent.

Douleur à la pression dans tous les espaces intercostaux gauches.

L'ensemble de ces signes, si étranges, nous conduit à admettre une péricardite avec épanchement d'air et de liquide dans le péricarde.

Le 3. Amélioration, bien que le blessé soit toujours difficile à alimenter. Diminution du bruit de moulin, qui paraît maintenant coïncider non seulement avec les battements cardiaques, mais aussi avec les mouvements respiratoires, et surtout avec l'inspiration. Diminution de l'écoulement.

On continue chaque jour à panser la petite plaie avec le protective et la gaze phéniquée.

Le 4. Les bruits anormaux ont disparu. Les bruits du cœur sont très nets. Le pouls est régulier. La douleur le long de la portion cervicale du pneumogastrique, ainsi que la douleur au niveau du péricarde, n'existent plus.

Les 5 et 6. L'amélioration continue.

Les 7 et 8. Quelques tintements métalliques reparaissent à l'auscultation.

Le 9. Vers deux heures de l'après-midi; après avoir mangé, le malade est pris tout à coup d'envie de vomir et d'une sensation de froid, sans frisson caractérisé. Cependant la nuit se passe assez tranquillement.

Le 10. L'auscultation du cœur ne donne rien d'anormal; mais, en arrière de la poitrine et à gauche, nous trouvons une submatité, qui remonte jusqu'à la moitié de la fosse sous-épineuse. Souffle à l'expiration. Pectoriloquie et voix de polichinelle. Respiration anxieuse et accélérée. Pouls petit et dépressible. Diminution considérable de l'écoulement purulent.

Pendant toute la journée le petit malade a une sensation de froid et des nausées.

Le 11. Anxiété. Agitation. Emplâtre de thapsia sur le côté gauche de la poitrine.

Le 12. Dans toute la hauteur du poumon gauche, râles crépitants assez gros, souffle etœgophonie. A droite et en arriére, respiration soufflante à la base, avec quelques râles fins. Pas de toux. Quelques crachats visqueux sans coloration. Pouls accéléré, inégal, faible. Respiration anxieuse.

11 est évident qu'une pleuro-pneumonie bâtarde est venue compliquer l'état du malade, déjà si grave.

Vésicatoire à la base du poumon gauche ; eau-de-vie ; extrait de quinquina.

Le 13. L'état général est très mauvais; suppression de l'écoulement purulent. L'auscultation du cœur ne donne rien d'anormal.

Le 14. La pleuro-pneumonie s'aggrave et s'étend jusqu'au niveau de l'aisselle à gauche.

Le 15. Agitation. Délire loquace. Anxiété respiratoire. Crachats sanglants. Souffle tubaire dans le côté gauche. Dans le côté droit, les signes sthétoscopiques ont diminué. Œdème des parois thoraciques. Inégalité des pupilles.

Depuis le 10 avril, la température avait oscillé entre 37°, 5 et 39°.

Le 16. Mort à trois heures de l'après midi.

Autopsie. L'orifice d'entrée de la balle est exactement situé au niveau de l'angle que forme l'appendice xyphoïde avec les cartilages des côtes gauches. Cet orifice conduit directement dans le péricarde.

En ouvrant la paroi thoracique, on voit que la plèvre gauche contient environ trois quarts de litre d'un liquide séreux. Pas d'épanchement à droite.

Pas d'adhérences entre le feuillet externe du péricarde et le tissu sous-sternal. Le péricarde est distendu par du liquide purulent.

Après avoir enlevé en masse tous les vi.scères de la poitrine, les parois thoraciques et la colonne vertébrale, au ni-

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 153

iP veau du médiastia postérieur, sont examinées avec soin. On n'y trouve aucune trace de la balle.

La plèvre médiastine gauche est fortement vascularisée et adhérente au péricarde. La plé^-re diaphragmatique droite est aussi très vascularisée sans fausses membranes.

Tout le poumon gauche est congestionné. A sa partie inférieure et postérieure, il est noir, peu crépitant, avec des noyaux durs produits par de petits infarcti.

Le poumon droit est sain.

Point de lésion ni de foyer purulent dans les médiastins.

Le péricarde est très épaissi par le dépôt à la surface de ses deux feuillets, viscéral et pariétal, d'une couche de fausses membranes rugueuses, comme chagrinées. Le liquide purulent, qui le distend, ne contient plus de gaz. Un peu en arriére de son insertion au diaphragme, à la partie inférieure de son feuillet antérieur, on voit l'orifice d'entrée de la balle. Après bien des recherches, on finit par découvrir un autre oriQce, vers la base du cœur, juste au niveau du point où le péricarde se réfléchit de l'oreillette gauche pour descendre sur la face postérieure du sternum. En introduisant une sonde par cet orifice, on lui fait suivre un trajet qui chemine à travers les veines et les artères pulmonaires, et qui aboutit contre la paroi de l'oreillette droite sans y pénétrer. Ce trajet se termine en cul-de-sac au voisinage du trou de Botal. Dans ce point, la paroi auriculaire semble plus consistante, plus blanche, comme s'il y avait là le vestige d'une cicatrice. En incisant le trajet, on est obligé de couper les veines et les artères pulmonaires, qui ne paraissent pas avoir été intéressées par la balle.

Le cœur est absolument sain. Ses parois ne présentent aucune cicatrice, sauf l'épaississement que nous venons de signaler vers le trou de Botal. Ses valvules n'offrent aucune altération.

Tous les organes, et en particulier les organes abdominaux, sont sains.

Puisque la balle n'avait pas été découverte dans les parois de la poitrine, et que cependant on suivait son trajet jusqu'à l'oreillette droite, on devait vraisemblablement la trouver

154 TtlOUAX.

daus le parenchyme du cœur ou dans celui des poumons. Aussi avait-on conservé ces organes pour les examinei' à loisir; puis on avait continué l'autopsie de l'abdomen et des autres parties du corps, avec l'idée que la balle ne s'y trouverait pas, et, il faut le dire, sans apporter toute l'attention nécessaire a la recherclie d'un corps étranger aussi petit qu'une balle de six millimètres. En effet, on ne la rencontra pas, et le cadavre fut inhumé. Lorsqu'on constata, quelques jours après, que la balle n'existait pas non plus dans le tissu du cœur, m dans les poumons qui avaient été incinérés, il était trop tard pour faire de nouvelles recherches du côté du ventre. Nous avons la certitude que la balle n'était pas dans la poitrine. Nous supposons qu'elle s'était logée dans la cavité abdominale ; mais nous n'en avons pas la démonstration. L'ignorance, dans laquelle nous sommes obligés de rester, constitue pour notre observation une lacune fâcheuse. ^ ^

D'après l'autopsie, il est évident que la balle dirigée de bas en haut, a pénétré à la partie inférieure du péricarde, qu'elle a glissé sur la face antérieure du cœur sans le blesser, qu'elle est sortie du péricarde au voisinage de l'oreillette gauche, et qu'elle a cheminé entre les vaisseaux de la base du cœur jusqu'au voisinage de l'oreillette droite

où l'on perd sa trace. , , , , -,

La blessure du péricarde ne s'est révélée pendant es hu premiers jours par aucun signe sthétoscopique. Le seul md ce qui pût mettre sur la voie, était la douleur retro-sternale. Mais cette douleur se confondait avec l'endolorissement général de l'abdomen, de la poitrine et même du cou.

Six iours après sa blessure, le petit malade tombe tout a coup dans un'état syncopal grave avec anxiété respira oire comme s'il venait de se produire une embolie pulmonaiie. Ces phénomènes se dissipent au bout de quelques heures.

Bientôt la plaie épigastrique donne issue a une giande ouantité de liquide séro-purulent, qui venait manifestement Tpé ard Et, en effet, nous découvrons pour la première ?ol neuf iours après la blessure, un bru'it analogue au clapoemen d'ine roue de moulin et un tintement métallique L p^m^er bruit, isochrone avec les battements cardiaques, était

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 155

évidemment produit par les mouvements des ventricules dans un espace contenant à la fois du liquide et de l'air. Le second bruit, qui se faisait entendre d'une manière intermittente et irréguliére, était dû non moins sûrement à des bulles d'air qui, après avoir été aspirées par les inspirations du thorax, cheminaient de la plaie épigastrique jusque dans le péricarde, où elles venaient éclater à la surface du liquide épanché.

L'épanchement aérien du péricarde diminua pendant les jours suivants et même se résorba en totalité, puisqu'on n'entendit plus le bruit de moulin ni le tintement métallique, et puisqu'on ne trouva point d'air dans le péricarde au moment de l'autopsie.

Le petit malade semblait devoir guérir, lorsqu'il fat pris d'un malaise avec sensation de froid. Une pleuro-pneumonie bâtarde se déclara du côté gauche, et la mort arriva vingtquatre jours après la blessure.

Est-il possible d'expliquer les phénomènes morbides qui se sont déroulés sous nos yeux ? On ne peut répondre à cette question que par des hypothèses plus ou moins plausibles.

Je ne suis pas éloigné d'admettre que la balle a pénétré d'emblée dans l'oreillette droite, où elle s'est logée dans une anfractuosité, et où elle a séjourné pendant quelques jours, sans manifester sa présence par aucun accident.

Les faits dans lesquels on a trouvé des balles ou des corps étrangers dans les cavités du cœur, sans que l'on ait pu retrouver la cicatrice de la plaie pénétrante, rendent très bien compte de la pénétration d'une petite balle dans la cavité auriculaire, bien qu'on ne puisse voir le point précis où la paroi a été perforée. J'ai dit pourtant qu'une petite plaque laiteuse marquait, sur la paroi de l'oreillette, le point où l'on perdait le trajet du corps vulnérant.

Vers le sixième jour la balle se serait déplacée tout à coup et aurait causé, dans les fonctions cardiaques, un trouble dont l'état syncopal, observé à ce moment, n'a été que la manifestation. Pendant son déplacement, la balle n'est pas tombée dans le ventricule droit, où ou l'aurait certainement retrouvée. Quel chemin a-t-elle donc suivi? Ne peut-elle pas avoir glissé dans la veine cave inférieure, où son propre poids

i'a entraînée dans les régions inférieures Oe ce vaisseau? Maliieureusement, le cadavre n'était plus à notre disposition, lorsque l'idée de la rechercher dans la veine cave nous est venue à l'esprit.

Enfin, dans l'hypothèse d'un séjour de la balle, soit dans l'oreillette droite, soit dans la veine cave, on s'explique très bien que ce corps étranger ait prov(;qué la foi-matiou de petits caillots, qui sont devenus des embolies pulmonaires et qui ont déterminé, quelques jours plus tard, une pneumonie mortelle.

Quant au traitement, toute intervention active nous a paru contre-indiquée. Dans les premiers jours, nous nous sommes abstenu d'explorer le trajet pour ne pas provoquer une irritation de la plaie et une inflammalion suppurative. Lorsque l'épanchement du péricarde se fut produit, une ponction était inutile, puisque le liquide épanché s'écoulait facilement par la peau.

Dès le premier jour, tous nos efforts ont tendu vers la réunion immédiate du trajet de la balle. Dans ce but, nous avons employé le pansement de Lister. Mais l'indocilité du malade, qui dérangeait sans cesse les pièces du pansement et qui ne voulait pas supporter le spray phéniqué, a fait échouer nos tentatives. La petite plaie cutanée s'est enflammée, et, de proche en proche, l'inflammation a gagné le péricarde où elle est devenue suppurative.

Le péricardite aurait certainement emporté le petit malade, si le dénouement n'avait pas été brusqué par la production des infarcti pulmonaires et de la pneumonie consécutive.

Obs. 75. — Plaie du poumon 'par balle^ perdue dans îapoi-

trine. Guérison.

D... (Lucien), corroyeur, âgé de 40 ans, se présente dans mon service, le 25 mars 1888. Deux balles de revolver ont été tirées sur lui. L'une a fait sur son front une plaie superficielle. L'autre a pénétré dans sa poitrine au-dessous delà pointe de l'omoplate droite, et paraît s'être logée dans le poumon. En effet, après la blessure et pendant les premiers jours,

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 157

le blessé eut des hémoptysies assez abondantes. Il présenta tous les signes d'un hémo-pneumothorax. Un emphysème sous-cutané se généralisa au tronc. Une douleur fixe audessous du mamelon droit se faisait continuellement sentir.

Pansement antiseptique occlusif. Repos au lit.

Le 24 avril, D... (Lucien), bien guéri, quitte l'hôpital pour aller en convalescence à Yincennes. [1 sent toujours une douleur au-dessous du mamelon droit, et prétend que la balle est logée dans cette région. Mais l'exploration ne la découvre pas, soit sous la peau, soit sous les muscles de la paroi ; et la légère douleur qu'éprouve notre homme n'autorise pas à l'aller chercher plus profondément.

Obs. 76. — Deux faUs de plaie pénétrante par halle ayant traverse le poumon. Extraction de la balle. Guèrison.

1° Le nommé D... (Justin), tailleur d'habits, âgé de 23 ans, entre dans le service le 17 mai 1889. Il s'est tiré, hier, un coup de revolver au niveau de la région antérieure de la poitrine, à cinq centimètres à peu près au-dessous de l'extrémité interne de la clavicule gauche, et à quatre centimèti^es en dehors de l'axe du sternum. La plaie a été obturée presque aussitôt, par un pharmacien, avec du collodion.

Le blessé n'a pas eu de syncope, ni d'hémorrhagie par la plaie.

Il est pâle, un peu oppressé, avec un léger point douloureux du côté gauche. Il a craché du sang noirâtre en assez grande quantité et à plusieurs reprises. Pas de fièvre. Pas de vomissements. Pas de douleurs abdominales.

A la palpation, dans la région sous-claviculaire gauche, légère crépitation d'emphysème, très localisé autour de la plaie. A la percussion, matité complète en arrière et à gauche, remontant jusqu'à deux centimètres de l'épine de l'omoplate. Léger skodisrae sous la clavicule. A l'auscultation, rien à noter du côté du cœur. Mais la respiration ne s'entend pas dans toute la région mate, en arriére et à gauche. Il y a là un «ouffle doux, assez intense. Pectoriloquie aphone. (Egophnnie caractérisée. Pas de pneumothorax.

On décolle la couche du collodion mise la veille, pour hu-

mecter la plaie avec une solution phéniquée et l'oblitérer de nouveau avec du collodion iodoformé.

Le 19 mai. Le blessé a passé une bonne nuit. L'oppression a diminué. Il y a eu quelques petits crachats sanguinolents.

La partie libre du poumon gauche, au-dessus de l'épanchement, est le siégé de gros râles humides.s'entendant aux deux temps de la respiration. La raatité est la même. Le souffle est peut-être un peu plus intense.

Le 20. Le malade va mieux au point de vue des phénomènes fonctionnels. L'emphysème sous-cutané a totalement disparu. Les crachats sanglants sont moins nombreux. II n'y a aucune fièvre. Les phénomènes sthétoscopiques sont restés les mêmes. Le cœur a une tendance à battre un peu plus vers la droite, mais il touche à peine le bord gauche du sternum.

Du 22 au 28. Le blessé va bien. Il accuse une douleur à deux cenximètres de l'épine de l'omoplate. A ce niveau on sent un petit corps mobile, qui est la balle.

Le 31 . Après une incision avec le bistouri, M. Polaillon extrait une petite balle de quatre à cinq millimètres, logée presque sous la peau. Elle est un peu aplatie et déformée. Réunion immédiate par une suture.

Le 3 juin. L'épanchement paraît avoir augmenté de nouveau. Les battements du cœur s'entendent et se sentent en arrière du bord droit du sternum. La matité s'est étendue jusqu'à l'épine de l'omoplate. On n'entend qu'un souffle voilé à ce niveau. Œgophonie manifeste. L'oppression nest pas assez forte pour nécessiter une intervention immédiate.

Le 8. L'épanchement est resté à peu prés en l'état, mais le malade n'a aucun trouble fonctionnel. Le cœur est toujours

dévié vers la droite.

Le 12. L'épanchement commence à diminuer. La ligne de matité est redescendue vers le quart inférieur de l'omoplate. La respiration s'entend à ce niveau. Le cœur revient vers la

De jour en jour, l'amélioration s'accentue. La plaie de l'incision s'est réunie par première intention. Le 3 juillet. D... (Justin), sort guéri.

LÉSIONS TRAUMAÏIQUES. X59

La balle avait traversé le poumon d'avant en arrière sans produire des désordres très graves.

2" L'anuée précédente, j'avais observé un fait semblable.

Un étudiant en médecine, F... (Félix), âgé de 25 ans, fut transporté dans mon service le 27 octobre 1888, après s'être tiré un coup de revolver dans la poitrine. La plaie d'entrée de la balle était située à droite, au niveau du quatrième espace intercostal, en dehors du sternum. Il n'y avait pas d'orifice de sortie. Mais on sentait la balle en arriére, près de

la pointe de l'omoplate.

Le blessé eut des crachements de sang et nn léger emphysème sous-cutané. Mais il n'eut ni pneumothorax, ni pleurésie consécutive.

Les 28 et 29. T. 39°, puis abaissement de la température à la normale.

Le 6 novembre. Chloroformisation. Incision et extraction de la balle. Réunion de l'incision par deux points de suture.

A la suite de cette petite opération quelques nouveaux crachats sanglants.

Le 10. Le blessé rentre chez lui.

Obs. 77. — Balle de revolver traversant le poumon. Hémothoraœ. Pleura-pneumonie consécutive. Extraction tardive de la balle. Guérison.

F... (Jean-Baptiste), mégissier, âgé de 26 ans, a eu des con-, vulsions dans son enfance. 11 est d'un tempérament nerveux et très susceptible. Il s'est battu sept fois en duel pendant son service militaire. Depuis dix-huit mois, il a eu quatre attaques nerveuses, probablement de nature épileptique. Son caractère en a été aigri.

Pendant son séjour au régiment, il a eu plusieurs fois envies d'attenter à ses jours au sujet de contrariétés peu importantes.

Le 16 février 1883, après une discussion assez vive avec sa mère et une autre personne, il est rentré chez lui, vers deux heures de l'après-midi, et s'est tiré un coup de revolver dans le côté gauche de la poitrine. Le revolver était du calibre

de sept millimètres. Il n'a pas perdu connaissance, et il a pu descendre son escalier. L'oppression avait commencé aussitôt après la blessure, et, quand il arriva à l'hôpital, à quatre heures, il rendit un seul crachat sanglant. L'oppression ne fit qu'augmenter et le blessé dut rester assis sur son lit.

Le 17. Oppression très grande pendant toute la nuit. Pas d'hémoptysie.

Le blessé est pâle, avec pouls faible et très rapide. Il ne peut rester couché et expulse quelques crachats sanglants.

En examinant sa poitrine je trouve, à la partie antérieure gauche, au-dessous du mamelon, et à la hauteur du septième espace intercostal, une petite plaie ronde, contuse, qui n'est autre que l'entrée de la balle. Pas d'autre plaie sur le thorax.

Les mouvements du diaphragme sont douloureux. Le blessé ne peut uriner à cause de la douleur que lui cause tout effort. A la percussion je trouve de la matité dans tout le côté gauche de la poitrine, et à l'auscultation j'entends le murmure respiratoire seulement dans la fosse sus-épineuse. Ou a donc affaire à un épanchement sanguin dans la plèvre.

On ferme la plaie avec du collodion et de la baudruche.

Temp. 38°. Le soir, iemp.38o,2. L'oppression est moins forte.

Le 18. L'oppression a beaucoup diminué. Le blessé rend, de temps en temps, des crachats sanglants et visqueux, qu'il a beaucoup de peine à expectorer, parce que les efforts d'expuition le font vivement souffrir. La douleur est continue dans tout le côté gauche du thorax, et s'irradie dans le cou sur le trajet du pneumogastrique.

Le pouls est plein et plus calme que la veille, à 80 pulsations.

Temp. 38°.

Les jours suivants, l'oppression diminue ; les crachats sanglants sont moins abondants. Peu de fièvre. Le malade commence à s'alimenter.

Le 25. La douleur de côté est plus vive et l'oppression augmente. Matité dans tout le côté gauche. La respiration est voilée et accompagnée de quelques râles humides disséminés. Pas de souffle appréciable en aucun point. On a affaire a une pleuro-pneumonie. Badigeonnages de teinture d'iode sur tout le côté gauche, en avant et en arrière. Purgation.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 161

Le 2 mars. L'oppression est beaucoup plus grande. Peu de crachats. Ceux-ci sont jaunes et un peu adhérents au vase. Souffle assez étendu en arrière et à la base. Au sommet on entend de gi-os râles. Pas de tympanisme. Ventouses sèches.

Le 3. On voit à gauche, en arriére et prés de la colonne vertébrale, à la hauteur des dernières côtes, une petite m ecchymose, qui correspond au point où s'est logée la balle, H après avoir traversé le poumon. En effet, en ce point, il y a ■ un œdème assez marqué de la paroi thoracique, et l'on sent ^ profondément un petit corps dur, qui roule sous le doigt.

Le 4. L'oppression augmente, ainsi que la douleur. Le malade est très affaibli. Petits frissons qui présagent la suppuration de la pleuro-pneumonie. On craint d'être obligé d'avoir recours à l'empyème.

Le 7. Amélioration, l'oppression diminue. T. 37«,5. P. 84. Le 16. Le blessé va bien. L'oppression a complètement disparu. Pas ou peu de fièvre. Il y a toujours de la matité en arrière jusqu'au sommet, mais on entend la respiration normale dans toute la poitrine.

Le 20 avril. Exeat.La matité n'a pas complètement disparu du côté gauche. Mais la respiration est normale et s'accompagne de nombreux frottements pleuraux, surtout à la base. Le blessé se plaint de tiraillements dans la poitrine, et d'une sensation de chaleur dans le côté gauche de la face et du cou, accompagnée de rougeur passagère.

Le 17 mai. Jean Baptiste F... revient dans le service pour faire extraire sa balle, qui s'est logée en arrière, près de la colonne vertébrale, et que l'on sent distinctement avec le doigt, à la hauteur des dernières côtes.

Sans endormir le patient, je fais une incision de deux centimètres et je saisis facilement la balle avec une pince. Cette balle présente une forme un peu allongée et un diamètre de cinq à SIX millimètres. Lavage de la plaie avec de l'eau phéniquée au 20' ; puis suture.

Le 18. Réunion immédiate. F... sort absolument guéri.