I. Contusions sans plaie

[ 248 liommes : 245 traités; 3 opérés. 5 morts. :.99 cas | g.^ fe^imes : 51 — 0 — 0 —

Parmi la grande variété des chocs et des chutes, cfui sont les causes banales des contusions, j'ai à citer 23 contusions par roues de voiture passant sur le tronc, 12 contusions par tampon de wagon, 16 par coups de poing ou de pied d'homme, 22 par coups de pied de cheval, 2 par morsure de cheval, 2 par pression dans une foule, 1 par éboulement de pierres et de terre, 15 par chute d'une hauteur variant de cinq à dix ou douze mètres.

Les contusions du tronc ont été plus nombreuses entre trente-six et quarante-cinq ans qu'à toutes les autres périodes de la vie. Elles augmentent de fréquence à mesure qu'on se rapproche de trente-six ans. Elles diminuent, au contraire, à mesure qu'on s'éloigne de quarante-cinq ans.

Les saisons n'ont eu aucune influence sur les contusions

(1) CeUi- parUe de mon exposé clinique comprend seize années et demi, depuis le 1" janvier 187U jusqu'au 1" juillet 1895.

AFFECTIONS GÉNÉRALES

du tronc, et les mois de l'hiver, où les chutes sont plus fréquentes, en comptent un moins grand nombre que les mois de l'été.

C'est le thorax qui a été le plus souvent atteint par les corps contondants (11-4 cas). Après lui vient la région lombaire (94 cas), puis l'abdomen (56 cas) et, en dernier rang, les régions fessièrc et pelvienne (35 cas).

171 blessés, n'ayant que des contusions légères, ont séjourné à l'hôpital de un à cinq jours;

73 blessés, avec des contusions plus sérieuses, y sont restés de six à dix jours ;

22 blessés, avec des contusions graves, ont été soignés pendant une période de onze à quinze jours;

25 blessés^ avec des contusions très graves, ont dû être traités pendant plus de seize jours.

Les complications et le pronostic varient beaucoup, non seulement avec Tintensité de la contusion, mais aussi avec la région contusionnée.

1" Les 114 contusions du thorax se sont compliquées, 8 foiSjd^une hémoptysie, et, 3 fois, d'une pleuro-pneuraonie traumatique. Un de ces blessés eut une déchirure du poumon droit et mourut (obs. 7). Dans 4 cas, un épanchement sanguin se forma dans la paroi thoracique. Enfin, il y avait, chez 16 blessés, une contusion dans d'autres régions.

Aucune intervention chirurgicale n'a été nécessaire. Les contusions légères ont été de beaucoup les plus nombreuses. Un seid des blessés est mort (obs. 6). La durée moyenne du traitement a été de six jours.

%° Les 94 contusions de la région lombaire n'ont été graves que chez 10 blessés.

Parmi leurs complications, assez nombreuses, j'ai noté 11 cas de contusions multiples, 1 cas d'épanchement sanguin et 1 cas de rupture d'hémorrhoïdes au moment de la chute. Mais mon attention s'est surtout portée sur 5 cas d'hématurie, sur 4 cas de commotion cérébrale, et sur 5 cas de commotion de la moelle.

Les hématuries ont été passagères. L'un des blessés con-

TRAUMATIQUES.

serva dans les urines uni; grande quantité d'allDumine. 11 s'agissait, il est vrai, d'un homme de soixante-deux ans, qui élait probablement albuminurique avant le traumatisme. Mais le traumatisme n'avait-il pas aggravé son albuminurie? C'est une question que je me suis posée sans pouvoir la résoudre.

La commotion cérébrale accompagne souvent les contusions du rachis. Si elle est peu intense, on n'en tient pas compte. Mais, chez 4 de mes blessés, la commotion était au 2' degré. La perte de connaissance dura plusieurs heures et, dans 1 cas, l'intelligence ne revint qu'au bout de vingt-quatre heures.

La commotion de la moelle s'est traduite par une paralysie incomplète des membres inférieurs, par une rétention d'urine, par des plaques d'anesthésie. Ces phénomènes se dissipèrent au bout de quelques jours chez 3 blessés. Mais, chez 1 blessé, la paraplégie persistciit encore au bout de cinquante-cinq jours (obs. 1, n°l).Et, chez un autre blessé qui succomba, j'ai cru pouvoir rattacher sa mort à l'intensité de la lésion m.édullaire (obs. 2).

Sauf ce décès, tous les autres blessés guérirent après un traitement qui dura sept jours en moyenne.

3° Les contusions delà région fesnère et pelvienne peuvent aussi se compliquer d'hématurie et de commotion médullaire. Sur mes 35 cas, j'ai rencontré 1 cas d'hématurie et 1 cas de commotion de la queue de cheval avec anesthésie des régions, qui reçoivent leurs nerfs du plexus sacré. L'entorse du coccyx est une complication spéciale, qui n'a été observée qu'une fois. Chez une femme qui avait une rétroversion utérine, la contusion du siège exaspéra les douleurs et augmenta le déplacement. Chez un journalier de quarante-quatre ans, intoxiqué par l'alcool, allecté d'anesthésie du voile du palais, une contusion du bassin par une roue de voiture produisit la contracture hystérique des muscles de la cuisse droite. Mais la complication la plus fréquente, qui s'est présentée 11 fois, a été l'épanchement syngiun ou séro-sanguin, quelquefois énorme, dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les muscles de la fesse. J'ai

AFFECTIONS GÉNÉRALES

laissé ces hématomes se résorber spontanément. Dans i cas seulement, j'ai évacué une partie du sang épanché par la ponction aspiratrice.

Les bains, les applications résolutives, les frictions, les massages, le repos, m'ont servi à traiter des contusions du thorax, des lombes et de la région pelvienne. Ces moyens très simples m'ont toujours réussi à prévenir une inflammation suppurativeet à amener la résolution des phlegmons, qui tendaient à se développer.

Les contusions pelviennes, comme les contusions lombaires, ont retenu les blessés à l'hôpital pendant sept jours en moyenne.

4° Les contusions de V abdomen ont souvent une gravité que ne comportent pas les contusions des autres régions du tronc. Cette gravité s'explique par les lésions de l'intestin et des organes abdominaux, que les corps contondants peuvent facilement atteindre en refoulant la paroi du ventre.

Sur mes 56 contusions de l'abdomen, 23 étaient simples, limitées à la paroi seule, 13 étaient compliquées d'une lésion interne probable, 20 s'accompagnaient d'une lésion certaine de l'un des organes abdominaux.

La bénignité des 23 contusions simples se traduisit par l'absence de tout symptôme alarmant. Un des blessés eut une hémoptysie, un autre eut un vomissement d'aliments mélangés de sang. Mais ces accidents ne se renouvelèrent pas et ne retardèrent pas la guérison. La durée du traitement des contusions simples fut de deux à cinq jours.

Dans les cas, au nombre de 13, où la lésion d'un orga?ie inter?îe était probable, les blessés se plaignaient d'une douleur locale et profonde. Us gardaient instinctivement l'immobilité dans le décubitus dorsal. L'un d'eux rejeta du sang par l'anus. Dans tous ces cas, j'étais dans l'attente d'une aggravation, qui semblait imminente. Mais les lésions internes étant peu sévères, les accidents ne tardaient pas à se dissiper. 2 femmes, notamment, qui étaient enceintes, n'accouchèrent pas.

Ces contusions, plus sérieuses que les précédentes, nécessitèrent un traitement dont la durée varia entre six et onze jours.

TRAUMATIQUES. 5

Les 20 contusions compliquées de la lésion dvn organe abdominal causèrent 17 péritonites.

10 blessés n'eurent que les premières manifestations cle l'inllammation péritonéale, qui rétrocéda plus ou moins rapidement. L'un d'eux eut en même temps une pleurésie traumatique double. Un autre eut un épanchement considérable entre les muscles, épanchement qui fut incisé.

7 blessés eurent une péritonite très grave, et 2 succombèrent (obs. 3 et 4) (1).

Enfin, 1 blessé eut une hématurie persistante et abondante sans péritonite. 1 autre eut une rupture de la vessie (obs. 8). Un troisième eut une hémorrhagie intestinale suivie de mort (obs. 5).

Les blessés, qui guérirent, ne purent sortir de l'hôpital qu'après un traitement de trente jours en moyenne.

11 n'est pas très difficile de reconnaître qu'une contusion de l'abdomen se complique d'une lésion viscérale. Les circonstances dans lesquelles la contusion s'est produite, la violence et la nature du corps contondant donnent à cet égard les premiers renseignements. Souvent les téguments du ventre ne présentent aucun signe extérieur du traumatisme. Mais en déprimant doucement la paroi abdominale on provoque une douleur locale, profonde, indiquant que tel ou tel organe est lésé ; et le blessé rapporte lui-même ses souffrances toujours au même point. Quelquefois une hématurie, un vomissement de sang, une expulsion de selles sanglantes, vient confirmer l'existence de la lésion viscérale.

(1) Je ne compte pas dans ces décès le cas d'un blessé qui fut apporté mourant dans la journée du 12 février 1890, et qui succomba à cinq heures de l'après-midi. Les renseignements apprirent qu'il , avait reçu dans le ventre un coup de pied de cheval trois jours auparavant, qu'une péritonite suraiguo .s'était développée et que, sou état s'aggravant de plus en pins, on l'avait envoyé in extremis à l'hôpital. Aucun traitement n'a pu ftlre commencé. Je n'ai pas eu le temps d'arriver auprès du lilessé. Je crois légitime d'éliminer de ma statistique tous les blessés qui sont apportés mourants ot quelquefois morts, blessés que je n'ai pas pu examiner, et qui n'offrent aucun intérêt n\i point de vue de la statistique chirurgicale.

AFFECTIONS GÉNÉRALES

^ Mais le diagnostic d'une lésion plus ou moins localisée à l'un des organes abdominaux ne suffit pas pour servir de base à une intervention chirurgicale. Il faudrait encore savoir quelle est la nature de cette lésion : est-ce un simple épanchement sanguin dans le parenchyme de l'organe contusionné? est-ce une mortification dont l'eschore va se détacher dans quelques jours ? est-ce une déchirure avec hémorrhagie ou avec issue des matières intestinales dans le péritoine? En un mot, s'agit-il d'une lésion qui pourra se réparer et guérir spontanément, ou d'une solution de continuité de l'intestin ou de l'estomac, particulièrement, qu'il faut suturer immédiatement, sous peine de voir le blessé succomber à une péritonite suraiguë? 11 est impossible de résoudre ces questions dans l'élat actuel de nos connaissances. Nous n'avons pour nous guider que les signes très vagues d'une hémorrhagie intra-abdominale, d'un ballonnement rapide du ventre dans les cas où les gaz font irruption à travers une déchirure de l'intestin. Le plus souvent, quelle que soit la lésion, le blessé est dans la stupeur avec ventre rétracté pendant les premières heures. Puis le ventre se tympanise avec l'apparition de la péritonite, et le diagnostic devient de plus en plus obscur.

L'indication opératoire est aussi incertaine que le diagnostic.

La laparotomie immédiate peut sauver quelques blessés, si on trouve l'organe lésé, si on peut lier les vaisseaux, suturer les ruptures, faire l'ablation de l'organe écrasé. Mais si on ne découvre pas la lésion, ou si on ne rencontre qu'une de ces lésions qui peuvent se réparer spontanément, la laparotomie, même exécutée dans les meilleures conditions, aura été inutile et elle augmentera encore la gravité du traumatisme. Je n'y ai pas eu recours chez mes blessés, faute d'une indication quelque peu précise.

Je me suis borné au traitement médical, dont les principaux éléments sont : le repos absolu, la glace en permanence sur le ventre, l'opium à doses fractionnées pour paralyser les contractions de l'intestin, la diète sévère.

Sur mes 20 cas de contusions avec lésion d'un des organes

TRAUMATIQUES.

de l'abdomen, j'ai employé 19 fois le traitement médical

I seul malade est mort de péritonite (obs. 3-); 1 autre est mort d'Uémorrliagie intestina!e,etrien ne pouvait faire supposer une lésion de l'intestin (obs. 5) ; 17 ont gueri : 89,47 pour 100. J'ai pratiqué une seule opération pour ouvrir un abcès stercoral -, le malade est mort (obs. 4).

Sans condamner la laparotomie dans certains cas, je veux seulement faire ressortir que ma statistique plaide en faveur de l'expectation et du traitement médical.

Obs. 1. — Qmlre cas de commotion de la moelle à la mite d'une contusion du rachis.

10 Le nommé G... T..., âgé de 41 ans, tombe à la renverse dans un escalier. A l'hôpital, le 18 janvier 1882, je constate un affaiblissement de la contraction musculaire dans les quatre membres. La sensibilité cutanée est intacte. Le patient ne peut pas se tenir debout, non pas parce qu'il soufre, mais parce que ses membres inférieurs se dérobent sous lui. Il ne peut serrer un objet dans ses mains, et la parésie est plus prononcée dans le membre supérieur gauche.

Le traitement a consisté en frictions, électrisations, bains. Repos au lit.

Le 14 mars, lorsque le malade alla en convalescence à l'asile de Vinceunes, il y avait encore de la faiblesse dans les membres inférieurs.

2o Le 24 septembre- 1883, Ch... (Henri), couvreur, âgé^ de 22 ans, tombe d'un deuxième étage sur la région lombaire.

II ne peut uriner. En le sondant, on donne issue à des urines très chargées de sang. La parésie de la vessie dura cinq jours. L'hématurie cessa spontanément.

3" C... (Albin), âgé de 24 ans, porteur aux Halles, est tombé sur les reins. Il entre à la Pitié, le 4 juillet 1888, pour une paralysie des deux membres inférieurs. 11 peut retenir ses urines et les émettre volontairement. Il n'y a pas de paralysie du sphincter anal. La sensibilité est intacte. Sous l'influence du repos, la paralysie diminue rapidement. Le 13 juillet, elle avait disparu.

(Emilie), blanchisseuse, âgée de 34 ans, a -fait une

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chute sur la région lombaire pendant une attaque d'épilepsie. On l'apporte àia Pitié le 29 juillet 1889. Elle se plaignait de vives douleurs dans la région lombaire,surtout à droite. Elle avait de l'incontinence des urines et des matières fécales, accidents qui n'existaient pas avant la chute, bien que la malade fûtépileptique. Les muscles de la cuisse droite étaient contractés et maintenaient la jambe dans la flexion. Ventouses scarifiées sur la région lombaire. Le 2 août, je constate une hyperesthésie de tout le membre inférieur droit. Quelques jours après les muscles de ce membre commencent à s'atrophier. Vésicatoires, teinture d'iode dans la région lombaire. Electrisation des muscles.

Le 30 septembre. Exeat. Les muscles n'avaient pas encore repris leur volume, mais la malade marchait facilement. Elle ne perdait plus ses urines ni ses matières fécales.

Obs 2. — Contusion du ironc. Commotion médullaire. Mort.

A... (Jean), terrassier, âgé de 34 ans, est apporté à la Pitié le 3 août 1881. Il travaillait dans une tranchée profonde de quatre mètres, lorsqu'il fut pris par un éboulement, d'où on le retira sans connaissance.

Il se plaint de douleurs vagues dans le rachis. On ne constate aucune fracture des vertèbres, aucune lésion des organes thoraciques et abdominaux. Il a delà parésie,sans anesthésie, des quatre membres, surtout des membres inférieurs. Il a de la rétention d'urine et du priapisme.

Le 4 août, la température est à 40°. Aucun phénomène nouveau alarmant.

Le 5 août, la température monte à 41°. Mort dans la journée.

La mort me paraît avoir été causée par une hémorrhagie traumatique de la moelle. Mais je ne peux faire que des suppositions à cet égard. Comme il arrive trop souvent dans les cas de décès par cause traumatique, l'autorité judiciaire nous a empêché de faire l'autopsie.

Obs. 3. — Contusion de l'abdomen. Péritonite. Mort.

Le nommé B... (Charles), charretier, âgé de 36 ans, est

TRAUMATIQUES. 9

tombé sous une voiture dont la roue a passé sur son ventre. Il est transporté à la Pitié le 27. septembre 1882. Dés le lendemain, je trouve le ventre très douloureux sans pouvoir localiser la douleur dans une région déterminée. Le ballonnement commence à se produire. Vomissements bilieux. Faciès pâle et altéré. Pas d'hématurie. Pas de selles sanglantes. La paroi abdominale ne présente ni ecchymose ni traces de contusion. Il est évident que le traumatisme a produit une lésion sur l'un des organes intra-abdominaux, probablement une rupture intestinale, et qu'une péritonite commence à se développer.

Glace sur le ventre. Diète absolue. Un centigramme d'extrait thébaïque toutes les deux heures. Repos absolu.

Le 29 et le 30 septembre, la péritonite s'aggrave et devient suraiguë.

Le 2 octobre. Mort de péritonite.

L'autopsie n'a pas pu être faite.

, Ops. 4. — Contusion de ï abdomen. Mortification de Hntestin. Abcès stercoral. Débridement. Anus artificiel. Perforation consécutive de V intestin. Péritonite sur aiguë. Mort.

N... (Charles), jardinier, âgé de 41 ans, est tombé du haut d'un peuplier, et dans la chute la région droite de son abdomen est venue heurter un corps dur. L'accident était arrivé aux environs de Paris. On le transporta dans un hôpital cantonal où il ne fut pas admis. Le lendemain, 10 juillet 1894, on l'amena à l'Hôtel-Dieu.

Le 11 juillet, je constate une large ecchymose au-dessus du pubis à droite et les signes d'une péritonite peu grave, paraissant localisée à la région iliaque droite. Vomissements verdâtres; absence de gaz par l'anus. Traitement médical (glace, opium, repos, diète).

Le 12 juillet. La péritonite tend à se généraliser. L'état général est plus grave. Au-dessus de la région inguinale droito je trouve une voussure, rénitente , sonore à la pression, donnant la sensation d'un gargouillement quand on la déprime par un petit coup brusque. Il s'est formé en ce point un épanchement liquide, mélangé de gaz, qu'il faut ouvrir.

AFFECTIONS GÉNÉRALES

Séance tenante, le blessé est endormi par le chloroforme. Au-dessus de l'arcade crurale, je pratique une incision de huit centimètres, sur le milieu de laquelle je iais tomber une autre incision dirigée vers l'ombilic. J'ouvre un foyer rempli de sanie purulente, de détritus mortifiés et de gaz fétides. Au fond de ce foyer, je trouve une anse intestinale qui fait hernie à travers une déchirure des muscles abdominaux. Il faut débrider la paroi pour attirer l'anse au dehors et l'examiner. Les tuniques sont en voie de mortification, produite par la contusion ou par l'étranglement à travers la déchirure des muscles et des aponévroses. L'anse intestinale est fixée dans la plaie et ouverte.

Le 13 juillet. L'anus artificiel fonctionne très bien. L'état général est meilleur.

Le 14 juillet. L'amélioration se maintient.

Le 15 juillet. L'anus artificiel a cessé de fonctionner. Le ventre s'est ballonné d'une manière considérable. La face est grippée. Teinte cyanosée delà peau. Refroidissement cholériforme .

Le 16 juillet. Mort à deux heures du matin.

L'autopsie a montré qu'il existait, au-dessous de l'anse fixée et ouverte à la paroi abdominale, une perforation qui avait laissé échapper les matières intestinales dans le péritoine. Cette perforation paraissait avoir été récemment produite par la chute d'une eschare. Je suppose que la contusion de l'abdomen avait amené la mortification de l'intestin en deux points distincts assez voisins. Le débridement du foyer gangreneux m'avait permis d'ouvrir un des points sphacélés. L'autre était resté dans le ventre. L'eschare, en se détachant, avait causé l'épanchement des matières dans le péritoine, l'arrêt du fonctionnement de l'anus artificiel et la péritonite suraiguë du dernier jour.

Obs. 5. — Contusion de l" abdomen. Déchirure du duodénum et du rein droit. Pas de péritonite. Aucune indication de faire la laparotomie. Hémorrhagie intestinale. iWor/. (Obs. recueillie par M. Sourdille, interne.)

Il s'agit d'un vieillard de 74 ans, nommé C..., qui, le

TRAUMATIQUES. .

]3 octobre 1894, au matin, fut renversé par une voiture dont une des roues passa sur lui, de l'hypochondre droit à l'hypochondre gauche. Amené aussitôt à l'Hôtel-Dieu, le blessé ne paraît pas gravement atteint. Son état général est très bon. Aucun signe de choc. II ne se plaint que d'une douleur diffuse, peu accentuée au niveau de l'hypochondre droit. Les téguments sont absolument intacts, et ,il n'existe aucune trace de la contusion. La palpation et la pression, au niveau du thorax, sont légèrement douloureuses. En présence de cette douleur, on porte le diagnostic d'une fêlure probable d'une des fausses côtes, avec légère contusion de l'abdomen. Un bandage de corps est prescrit.

Pendant toute la première journée, le blessé n'accuse aucun symptôme inquiétant. Il se lève, boit, mange et a plusieurs émissions d'urine claire et transparente.

Le 14 octobre, le lendemain, son état était aussi satisfaisant, quand le soir, vers six heures, il a une miction légèrement temtée en rouge. A huit heures, en se mettant sur le bassin, il a une hémorrhagie par l'anus et rend un litre et demi de sang. Cette hémorrhagie est suivie d'un affaiblissement extrême et le blessé meurt au bout d'un quart d'heure.

Autopsie. Les téguments ne présentent aucune trace de contusion, sauf au niveau des bourses qui sont ecchymosées.

A l'ouverture de l'abdomen, on trouve, dans le petit bassin, deux ou trois cuillerées de liquide séro-sanguinolent. Deux anses d'intestin grêle présentent, sur leur bord convexe, une légère sufïusion sanguine sous-séreuse; mais en aucun autre point du tube digestif, on ne peut constater, à ce premier examen, de perforation ou de point violemment contusionné.

En enlevant le plastron thoracique, on trouve du sang épanché entre les muscles superficiels et les côtes droites. Les 5% 6", 7", 8«, 9«, 10« côtes sont fracturées à trois centimètres envirop. de leur insertion cartilagineuse. La huitième côte est même fracturée en deux endroits. A gauche la huitième côte seule est fracturée.

La cavité pleurale est saine, sans liquide hématique ou

AFFECTIONS GÉNÉRALES

autre. Les poumons sont également sains, sauf un peu de congestion hypostatique des bases. De même, le péricarde et le cœur sont sans lésion apparente.

Le foie est normal. Il ne présente ni ecchymose, ni fissures, ni points contus, tant superficiels que profonds.

La rate est petite (35 gram.), mais sans lésion traumatique.

En essayant d'enlever le rein droit, on constate, dans toute la fosse lombaire de ce côté, un abondant épanchement de sang sous le péritoine, s'étendant du bord postérieur du foie jusqu'à l'arcade crurale , et fusant dans les bourses et le triangle de Scarpa. Le rein droit présente les lésions suivantes (fîg. 1) : sur sa face antérieure, une fissure

Fa CE PostLRi eu RC .

FiG. 1. — Déchirure du rein droit par une contusion de l'abdomen (dessin par M. Popesco, externe du service).

profonde, large de huit à neuf millimétrés, part de l'angle supérieur du hile, s'étend obliquement en haut et en dehors, et décrit une légère courbure à concavité iuférieure. Audessus et au-dessous de cette large entaille, existent sept ou huit petites fissures, variaûtde quinze à vingt-cinq millimé-

TRAUMATIQUES.

très de longueur,légérementzigzaguées,à concavité inférieure , et concentriques à la première déchirure. Elles empiètent sur le bord convexe du rein. Sur la face postérieure du rein, il n'existe pas de fissure proprement dite, mais un léger sillon transversal, passant horizontalement au niveau du bord supérieur du hile, où la substance corticale est légèrement meurtrie.

Le rein ouvert, ou voit que les lésions n'ont pas pénétré jusqu'au centre. Il n'y existe aucun caillot. Les artères, veines, calices, bassinet et uretère ne présentent pas de lésions appréciables. Les artères sont athéromateuses.

Le rein gauche n'offre aucune lésion traumatique. On y voit seulement quelques kystes superficiels.

Le duodénum présente le type en V. Sa portion descendante, située sur le côté droit de la colonne vertébrale,

l-'iG. o Petite perforation sur la portion verticale du duodénum à la suite d'une contusion de l'abdomen (dessin par M. Popesco).

est en rapport direct avec le bord interne du rein lésé. Ses tuniques sont infiltrées de sang, contusionnées. En outre, vers son milieu, le bord externe de cette portion du duodénum prosente une perforation circulaire, comme si elle avait été faite à l'emporte-piéce, de dix millimètres de diamètre (fig-2). L'intestin,ouvert depuis ce point jusqu'au rectum, contient dans

J4 affections générales.

sa cavité du sang mélangé au liquide intestinal ; mais en aucun autre point il n'est possible de découvrir d'autres lésions.

Obs. 6. — Contusion de l'abdomen. Èlal grave pouvant justifier une laparotomie. Traitement médical. Guèrison.

Le 6 juin 1895, à onze heures du matin, le nommé H... (Firmin), charretier, âgé de 24 ans, reçoit un coup de pied de cheval sur la région épigastrique. Le cheval était vigoureux et traînait un camion. Le blessé tombe et ressent une vive douleur, mais il ne perd pas connaissance. On le relève, et comme l'accident était arrivé dans le voisinage de l'Hôtel-Dieu, on l'amène dans mon service. Il peut marcher soutenu par deux personnes.

Examiné une heure après la contusion, le blessé accuse une douleur excessive dans tout le ventre. Il vomit les aliments pris le matin. Glace sur le ventre. Champagne par petites cuillerées. Injection de morphine. Repos absolu. Soir, T. 38°,2.

Le 7. Le blessé reste immobile dans lé décubitas dorsal, n'osant faire le moindre mouvement pour ne pas exaspérer sa douleur. Le ventre est rétracté. Les muscles de la paroi abdominale sont contracturés. Le diaphragme est immobile, et le blessé ne respire que par les côtes supérieures. Sa phj'sionomie est anxieuse. Ses yeux sont excavés, 11 a eu un vomissement bilieux à cinq heures du matin. Pas d'hémoptysie, pas d'hématurie, pas de selles sanglantes ou autres, pas d'émissions de gaz par l'anus.

La palpation provoque des douleurs iosuiDportables. La douleur semble siéger particulièrement au niveau du foie, et s'étendre dans la profondeur du. côté des lombes. Aucune trace de contusion sur la peau de la paroi abdominale. Pouls petit rapide. T. 38°, 4. Soif vive, langue sèche.

Il est certain que ce blessé a une lésion d'un des viscères abdominaux, probablement du foie. Mais quelle est cette lésion? Où siège-t-elle ? Impossible d'avoir la moindre notion à cet égard. L'état est très grave, et une laparotomie pourrait se justifier. Mais, d'après ma pratique habituelle et en l'absence d'une indication quelque peu précise, je m'abs-

TRADMATIQUES. ■''^

tiens d'opérer. On étend sur le ventre des compresses laudauisées et une vessie de glace. Champagne. Extrait thébaïque toutes les deuK heures à la dose d'un centigramme. Repos absolu. Diète absolue.

Le 8. Même état. Dyspnée. Absence de gaz par 1 anus. Le soir, un vomissement bilieux. Le ventre tend à se ballonner. Le pouls est plus fort, régulier. T. 3T°,6.

Le 9. Le ventre est légèrement ballonné. Il est toujours douloureux. Vomissements jaunes, bilieux, comme au début d'une occlusion intestinale. T. 38o,2. Pas d'émissions anales de matières ni de gaz. La péritonite existe. Même traitement. Sonde dans le rectum. Un lavement avec 0,50 centigrammes de sulfate de quinine et 1 gr. 50 de chloral.

Dans la soirée, une petite selle liquide, sans mélœna.

Le 10. Les vomissements bilieux cessent. Le ventre ne s'est pas ballonné davantage. Petite amélioration. T. Matin, 37°,6. Soir, SS^Z.

Les jours suivants, la douleur va peu à peu en s'amoindrissons. Le ballonnement disparaît. Les selles reprennent leur cours. Les muscles abdominaux se détendent.

Le 16. Le blessé commence à prendre quelques aliments liquides.

Le 18. Je lui permets de se lever. Son alimentation est encore peu abondante.

Le 22. Il est tout à fait rétabli. Exeat.

Obs.. 7, — Contusion de la poitrine. Rupture sous-pleurale du poumon. Hémorrhagie secondaire du poumon. Mort. (Obs. recueillie par M. Sourdille, interne.)

Un cocher, de 28 ans, Th... (Pierre), d'une constitution robuste, reçut, le U mars 1895, un violent coup de pied de cheval sous l'aisselle gauche, un peu en arrière du mamelon. Immédiatement après ce traumatisme,il éprouva une dyspnée intense et se mit à cracher du sang.

Il est amené le 14 mars à l'Hôtel-Dieu, où il est couché salle Saint-Gôme, lit n" 14. Son état paraît très grave. Faciès violacé. Dypsnée extrême. Asphyxie. Crachements fréquents d'an sang noirâtre. Température 39", 4.

AFFECTIOiNS GÉNÉRALES.

En présence de ces signes,il est probable qu'il y a une fracture de plusieurs côtes, compliquée de lésions pulmonaires.Mais, dans la crainte que le malade ne puisse supporter un examen approfondi, on se contente de prescrire le repos absolu, des injections sous-cutanées de caféine et d'éther, des ventouses sèches sur la poitrine. On se rend compie cependant qu'il n'existe pas de lésions appréciables des parois thoraciques au niveau du point contusionné; et, à l'auscultation, on entend à gauche, sous l'aisselle, un souffle tubaire très prononcé.

Les 16 et 16. Le malade reste toujours dans un état grave.

Le 17. La température baisse ; la respiration devient un peu plus facile ; mais, à chaque effort de toux, le malade expulse des crachats sanguinolents.

Le 19. La température qui, le jour précédent, était tombée à 38°, 4, se relève brusquement à 39°, 4. Le malade se sent cependant mieux. Le murmure vésiculaire n'est pas perceptible. Le souffle tubaire a disparu, mais il y a de la matité dans toute la moitié gauche de la poitrine. Quand le malade tousse, on entend, au-dessous de l'aisselle, un bruit de gargouillement, semblant indiquer soit la présence d'un hydro -hémothorax communiquant avec les bronches, soit une vaste caverne pleine de liquide.

Tout à coup le malade, en s'asseyant brusquement sur son lit, a un accès de toux et se met à cracher du sang rutilant, spumeux. Puis ime hémorrhagie foudroyante sort parla bouche et par le nez. Le malade meurt en moins de deux minutes étouffé par l'oblitération des bronches remplies de sang.

Le 23. A.ulopsie. Au niveau du thorax contusionné, les téguments offrent une légère teinte ecchymotique. Il existe un peu d'attrition des tissus sous-cutanés avec infiltration sanguine. Mais il n'y a pas de fractures de côtes.

La cavité pleurale gauche contient environ deux litres de liquide séro-sanguinolent.

Le poumon gauche est rétracté contre la colonne vertébrale. Son sommet adhère à la paroi par des fausses membranes, épaisses, mais molles, faciles à détacher. Ces fausses membranes,qui existent également sur toute la plèvre pariétale et

TItAUMATIQUES. 17

viscérale,sont constituées par de la fibrine légèrement teintée de sang.

Le lobe inférieur est dans un état marqué d'atélectasie . Le lobe supérieur, légèrement congestionné, présente les lésions suivantes : à sa surface la plèvre est recouverte de fausses membranes, mais ne présente aucune solution de continuité. A l'œil et au doigt on constate cependant, dans la partie latérale de l'organe, au niveau du point où le thorax a été contusionné, une poche fluctuante. Cette poche, ouverte avec des ciseaux, laisse écouler environ deux cents grammes de sang noirâtre, mélangé de caillots. Elle présente à peu près la dimension d'un gros œuf de dinde. Elle est située en plein parenchyme pulmonaire et recouverte extérieurement par la plèvre épaissie et par une couche de tissu pulmonaire de deux à trois millimètres. Ses parois sont déchiquetées, irrégulières, anfractueuses. Ony voit la section de plusieurs bronchioles. Une de ces bronches rompues a quatre millimètres de diamètre. On n'y aperçoit pas de gros vaisseaux déchirés.

A droite, la cavité pleurale contient environ un litre de liquide séreux. La plèvre viscérale est tapissée par quelques membranes, minces, flbrineuses, de formation récente. Le lobe inférieur du poumon est le siège d'une congestion notable.

En résumé, le blessé a subi une contusion de la poitrine sans lésion profonde de la paroi thoracique, sans fracture de côtes. Mais le traumatisme a produit, à travers la paroi restée intacte, une déchirure ou plutôt un éclatement sous-pleural du tissu pulmonaire. Une sorte d'hématôme communiquant avec les bronches s'est formé dans le lobe supérieur gauche, et a élô la cause des crachements de sang. Bientôt un épanchement séro-sanguin a envahi la plèvre. Puis, sous l'influence d'un mouvement brusque, la déchirure pulmonaire a donné une hémorrhagie qui a entraîné la mort.

Oiis.8. — Contusion de l'abdomen. Rupture de la vessie. Fractures multiples. Guérison.

Le nommé D. .. (Louis), âgé de 28 ans, exerçant la profession de couvreur, tombe d'un troisième étage dans une cour pavée.Il estimmédiatement transporté à la Pitié le 4 avril 1892,

AFFECTIONS GÉNÉRALES

Je coustaté une fracture du fémur droit au tiers supérieur, une fi'acture sus-malléolaire des deux os de la jambe droite, et une fracture compliquée de plaie à rcxtrcmité infériem-L; de l'humérus du même côté (fait cité in vol. sur les A ffecLkm chirurgicales des membres^ p. 147 et 286).

En outre, l'abdomen a élé fortement contusionné'.

Les fractures de la jambe et du bras sont immobilisées dans des appareils plâtrés, et on applique l'appareil de M. Hennequin sur la fracture delà cuisse.

Le blessé ne pouvant uriner, on est obligé de le sonder et, pendant les premiers jours, l'urine évacuée est mélangée à du sang.

Le 7 avril. La température s'élève à 39°1.

Les jours suivants, la flévre diminuait le matin, pour reprendre le soir une nouvelle intensité.

Le 15. Je constate dans la région iliaque droite, au-dessus de l'arcade crurale, une poche flactuanle. Convaincu qu'il s'était formé un abcès, d'où dépendait la fièvre quotidienne, je me mets en devoir de l'ouvrir. L'incision donne issue à un flot d'urine sans suppuration. En introduisant le doigt dans la cavité, je m'assurai que celle-ci communiquait avec la vessie.

Ainsi la contusion du ventre avait produit une rupture de la vessie. L'urine s'était épanchée dans le tissu cellulaire, à la partie inférieure de la fosse iliaque. Comme elle n'était pas septique, une infiltration urineuse avec suppuration et gangrène avait été évitée, mais une cavité s "était formée par le refoulement des lames du tissu cellulaire.

La cavité urineuse et la vessie furent minutieusement lavées avec un courant d'eau boriquée.Un drain fut établi dans l'incision inguinale et une sonde fut placée à demeure.

Cbaque jour les lavages boriqués furent renouvelés.

Le 3 juin, l'incision inguinale était cicatrisée, ainsi que la plaie de la vessie, qui se remit à fonctionner comme à l'état normal .

Le 20 juin, le blessé quittait l'hôpital. Ses fractures étaient consolidées.

TRAUMATIQUES.