I. — Plaies pénétrantes de V abdomen

\ 11 hommes : 4 opérés, 7 traités, 4 morts. 18 plaies I 7 fg^^j^^g . i 6 - 2 -

Les instruments tranchants et piquants (11 cas), plus rarement les balles de revolver (5 cas), ont été les agents qui ont produit la plupart de ces plaies. Dans 1 cas, la plaie résultait d'un éclat d'engin anarchiste (obs. 111), et dans 1 autre cas, du passage d'une roue de fiacre (obs. 110).

Le plus souvent, pendant une dispute, un des adversaires avait reçu un coup de couteau. Il est aussi arrivé que le blessé avait fait une chute sur l'instrument vulnérant, couteau de cuisine ou dent de fourche. J'ai encore vu une femme de cinquante ans, qui s'était plongé un couteau dans le ventre pour mettre fin à ses jours et qui en mourut (obs. 109). Enfin une ponction ayant été faite dans la région épigastrique, je ne sais pour quelle raison chez une femme de vingt-six ans, une fistule stomacale, laissant sortir les aliments, et entretenue par un tube à drainage, persistait depuis onze mois. Il me suffit de supprimer le drain, pour que la plaie se cicatrisât en treize jours (obs. 134).

Sur les 4 plaies par balle de revolver, 2 avaient été faites dans une intention de suicide.

7 fois la plaie siégeait sur les côtés de l'abdomen^ dans le liane ou l'hypochondre \ 11 fois, sur la face antérieure, à l'épigastre ou à la région ombilicale. 3 fois l'agent vulnérant, couteau ou balle, avait traversé la poitrine avant de pénétrer dans l'abdomen en perforant le diaphragme. Ces plaies pénétrantes de la poitrine et de

'1) Kxposô comprenaDt les maladies de l'abdomen observées pend une période de dix-sept aaoées et deux mois, depuis le l"' janvier 187'Jj qu'au le' mars 1896.

l'abdomen, simultanément, ont déjà été signalées à propos des plaies pénétrantes du thorax (obs. 68, 72 et 73). Elles sont doublement graves. 2 fois on n'a reconnu l'ouverture de la cavité péritonôale qu'à l'autopsie.

Les plaies pénétrantes de l'abdomen par instruments tranchants et piquants, diffèrent des mêmes plaies par balles au point de vue de leurs symptômes et de leur pronostic. ,

Les couteaux, ou les instruments analogues, pénètrent par leur pointe, et font une plaie à bords nets. Ils glissent souvent entre les viscères sans les léser (obs. 105). Puis, au moment où ils sont retirés, une hernie de l'épiploon ou de l'intestin peut se produire. Sur mes 11 cas de plaie par instrument tranchant, 4 fois l'épiploon seul fit irruption, 2 fois l'intestin sorti^et s'étrangla à travers la plaie ; 5 fois aucune hernie ne se produisit .

En éliminant le cas de la malade qui eut une ponction malheureuse à travers Festomac, chez 1 seul blessé l'intestin paraît avoir été intéressé (obs. 109). Je n'ai observé que 2 cas d'hémorrhagie sérieuse

(obs. 108). ,

L'inflammation consécutive du péritoine ne se développa que 4 fois, et 2 fois la péritonite fut mortelle (obs. 108 et 109). Ce sont les seuls décès que j'aie à enregistrer pour les plaies pénétrantes par instruments tranchants.

Je suis bien loin d'avoir vu toutes les complications qui peuvent se produire ; néanmoins ma statistique, quelque courte qu'elle soit, m'autorise à dire que le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen par instrument tranchant n'est pas toujours très grave.

hQS plaies contuses par balles de revolver, ou par projectiles assimilables à des balles, se caractérisent par un petit orifice arrondi, dont les contours sont tantôt nets, tantôt déchirés. Au-dessous de cet orifice, la plaie en tunnel suit ordinairement une direction oblique pour pénétrer dans la cavité péritonéale. Chez mes 6 blessés, je n'ai observé qu'un orifice d'entrée, point d'orifice de sortie. En gênerai, rien ne s'écoule par la plaie cutanée, ni sang, m matière

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

intestinale. L'iiémorrbagie extérieure est , rare (obs. 112), et l'issue des produits de la digestion,, de la bile ou de l'urine, plus rare encore. Aucun de mes 6 blessés par projectile d'arme à feu n'en a présenté d'exemple ; 1 seul a eu une hémorrliagie (obs. 112), et l'homme, dont le ventre avait été écrasé par une roue de voiture, avait deux petites plaies contuses avec décollement et déchirure des muscles, mais rien ne sortait par ces plaies (obs. 110).

En revanche l'épanchement du sang, des liquides intestinaux, de la bile, de l'urine, se fait souvent dans la cavité péritonéale. Le blessé peut alors mourir d'hémorrhagie interne. Mais il est surtout menacé de succomber à la péritonite générahsée, suraiguë, parce que les liquides intestinaux sont excessivement septiques. Sur mes 7 blessés, 3 furent emportés par la péritonite foudroyante (obs. 111 ; 112 et 113). Les 3 autres eurent une péritonite localisée et guérirent. Le pronostic des plaies par balle est donc beaucoup plus grave que celui des plaies par instruments tranchants.

S'il existe une hernie de l'épiploon ou de l'intestin, si des gaz, des liquides intestinaux, de la bile, de l'urine, sortent par la plaie, il est démontré que cette plaie est pénétrante. Mais s'il ne sort rien, le diagnostic de la pénétration est difficile. L'examen de l'instrument tranchant et la manière dont la blessure a été faite fournissent quelques indications utiles. L'introduction d'un stylet bien stérilisé donne des notions plus précises. Mais il ne faut user de cette exploration qu'avec une extrême prudence, afin de ne pas détruire des adhérences déjà établies qui servent de barrière à l'épanchement septique.

Du reste, le diagnostic de la pénétration n'est pas le plus important. Il faut surtout diagnostiquer si l'intestin ou quelqu'autre viscère a été lésé. Or les signes irrécusables d'une lésion viscérale ont été rares. Je n'ai observé qu'une fois le ballonnement brusque du ventre (obs. 109), 1 fois un vomissement de sang (obs. 113), 1 fois une hématurie (obs. 110). Les signes de la lésion viscérale font naturellement défaut lorsque les organes abdominaux ont échappé à toute lésion. Ils sont très vagues, lorsque la lésion de

ces organes tend à se réparer spontanément. Mais il faut savoir aussi qu'une blessure du tube digestif, qui ne s'est révélée par aucun symptôme pendant vingt-quatre, trentesix heureS;, et même pendant deux ou trois jours, peut produire tout à coup des accidents qui feront périr le l3lessé.

Il résulte de l'incertitude du diagnostic sur l'existence d'une lésion viscérale, que la laparotomie exploratrice s'impose dans beaucoup de cas que je vais chercher cà distinguer.

Les plaies pénétrantes par inslrument tranchant ou par balle sont quelquefois si petites, si exemptes d'accidents, si bénignes, que l'idée d'une laparotomie ne doit même pas venir à l'esprit. Ces plaies guérissent comme des plaies simples. Mais il faut, sans exception et par précaution, soumettre le blessé au repos absolu, à la diète, à l'opium, afin de favoriser la cicatrisation d'une lésion viscérale toujours possible.

Si un paquet d'épiploon a fait irruption à travers la plaie, il faut le lier et l'exciser au-dessous de la ligature, puis le laisser en place ou le réduire.

Lorsque c'est une anse intestinale qui fait hernie, et qui peut s'être étranglée, réduire avec ou sans débridement est la première indication. Mais le cas est déjà plus grave.

J'ai exo,isé 4 fois l'épiploon hernié, les 4 blessés ont guéri (obs. 106). J'ai pratiqué 2 fois le débridement et la réduction de l'intestin, l'un des opérés a guéri (obs. 107), l'autre est mort de péritonite consécutive (obs. 108).

Dans tous les autres cas où les conditions de la blessure et l'état du blessé font redouter une hémorrhagie interne ou un épanchement de matières intestinales, la laparotomie est indiquée, et l'indication est encore plus formelle dans les plaies par balle que dans les plaies par instrument tranchant.

J'ai avancé, d'après ma statistique, qu'il valait mieux traiter par des moyens médicaux les contusions graves de l'abdomen (p. 5). Mais il en est autrement quand il s'agit

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 209

d une plaie pénétrante de l'abdomen avec soupçon, sinon cerlitude, d'une lésion viscérale. Dans le premier cas, tout est incertitude et ténèbres, tout commande la plus grande réserve opératoire. Dans le second cas, une plaie exisie; sa direction donne quelques notions sur l'organe blessé • on voit quelquefois une hémorrhagie, un écoulement de matières intestinales ou autres; on sait que la cavité péritonéale est contaminée par l'instrument vulnérant ou par l'épanchement. On est donc sûr de n'ajouter aucun danger en ouvrant plus largement le ventre, afin de rechercher l'organe lésé et de nettoyer le péritoine. Et si l'on peut lier les vaisseaux coupés, suturer les plaies du tube digestif, on aura mis le blessé dans les conditions d'échapper à la mort.

Je préconise donc l'intervention par la laparotomie pour les plaies pénétrantes graves de l'abdomen. Mais la laparotomie n'est utile que si elle est précoce, pratiquée avant l'établissement de la péritonite, et exécutée dans un milieu aseptique. En outre, elle doit être faite sur la ligne médiane, parce que c'est l'incision médiane qui permet le mieux d'expiorer les organes.

Si je n'ai pratiqué aucune laparotomie chez mes blessés, c'est que la plupart d'entre eux avaient reçu leur plaie à une époque où l'indicalion de cette opération n'avait pas été résolue affirmativement, c'est que mon opinion n'était pas arrêtée à cet égard, c'est enfin que je ne disposais pas d'un milieu assez aseptique pour pratiquer l'ouverture du ventre sans danger.

Mais, actuellement, je croirais manquer à mon devoir si, en présence d'une plaie pénétrante que les -phénomènes cliniques me révèlent comme grave et compliquée de lésion viscérale, je n'ouvrais pas l'abdomen, soit pour laver le péritoine, soit pour lier des vaisseaux, soit pour suturer l'intestin, l'estomac ou la vessie. Et si la laparotomie me faisait découvrir des lésions incurables, si mon intervention n'était pas couronnée de succès, j'aurais au moins fait pour le mieux dans l'intérêt de mon blessé.

Sur mes 11 plaies pénétrantes par instruments tranchants

et piquants, 9 blessés ont guéri après un traitement moyen de vingt jours. Sur mes 7 plaies par balle ou instruments contondants, 3 blessés ont guéri après un traitement moyen de vingt-liuit jours. 4 blessés sont morts, et peut-être la laparotomie aurait pu en sauver quelques-uns.

Obs. 105.— Plaies muUiples pénétrantes de r abdomen et du thorax ; aucun accident ; guérison.

La nommée D... (Louise), couturière, âgée de 25 ans, est apportée à l'Hôtei-Dieu, le 23 juillet 1895. Dans une dispute avec son amant, celui-ci lui a porté plusieurs coups de tire-point à la poitrine et à l'abdomen. L'instrument vulnerant avait une longueur de trente centimètres, et les coups ont été donnés avec une grande Violence.

On voit, à la partie inférieure gauche du sternum, une petite plaie triangulaire, qui a donné beaucoup de sang. Autre plaie semblable sur la ligne médiane, entre l'appendice xyphoide et l'ombilic. Deux autres plaies dans le dos, l'une au niveau de l'omoplate gauche, l'autre au niveau des dernières fausses côtes. Toutes ces plaies paraissent avoir pénètre dans la poitrine et dans l'abdomen.

La blessée pousse des cris et des gémissements. Elle est dans un état de grande excitation. T. 38°.

Les battements du cœur sont bien frappés, normaux. A la percussion, sonorité exagérée de la région précordiale. A l'auscultation, murmure vésiculaire au sommet du poumon gauche, absence de respiration etégophonie à la base. Matite en bas et en arrière. A l'abdomen pas de ballonnement ; une douleur générale diffuse. La blessée dit avoir eu des crachements de sang. Elle se plaint de dyspnée, et d'une grande douleur dans les reins et dans le ventre.

Sur les bras et sur le tronc, on rencontre diverses plaies TDar piqûres et par coupure, qui n'ont pas d'importance.

Si l'on considère la longueur de l'instrument, qui était acéré comme un poignard ; si l'on considère aussi la violence avec laquelle les coups ont été portées ; si l'on ajoute à ces renseignements l'état d'anxiété de la malade, les signes sthetosco-

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 211

piques, la douleur du ventre, on a la certitude que les cavités thoraciques et abdominales ont été intéressées.

Mais il n'y a aucune raison d'intervenir. Comme on a affaire à des plaies par instrument piquant, les lésions viscérales, s'il en existe, peuvent se réparer spontanément.

D... (Louise), doit conserver l'immobilité dans le décubitus dorsale, avec vessie de glace sur le ventre. Diète absolue. Injections de morphine.

Le 26. Aucune aggravation. T. 37°, 5.'

Le 27. Les plaies se guérissent sans suppurer. Aucune trace de pleurésie, ni de péritonite. T. 37°.

Le 31. La malade exige d'être transportée chez elle. Comme l'amélioration s'accentue de plus en plus, je la laisse partir. J'ai appris depuis qu'elle avait guéri sans accident.

Obs. 106. — Plaie pénétrante de V abdomen par un couteau ; issue de l'êpiploon ; résection de l'épiploon ; guérison.

B... (Léonard), cultivateur, âgé de 25 ans, reçoit un coup de couteau dans le ventre le 26 août 1894. Transporté dans mon service, on trouve, sur la ligne médiane, entre l'ombilic et la région épigastrique, une tumeur, grosse 'comme une mandarine, formée par de l'épiploon qui a fait irruption à travers une plaie de la paroi abdominale. La plaie paraît avoir une longueur d'un centimètre et demi. La masse épiploïque s'est étranglée à travers cette plaie. Elle ne présente pas de sonorité et, en dépliant l'épiploon, on s'assure qu'une anse d'intestin ne fait pas partie de cette hernie. Pas d'écoulement sanguin.

La blessure existe depuis douze heures. L'épiploon a été eu contact avec les vêtements. Il a été souillé par des attouchements divers, et il serait très imprudent de le réduire dans la cavité péritonéale.

Le blessé est endormi avec le chloroforme. Toute la région est bien nettoyée avec du savon, de l'alcool, de Téther, de la liqueur de Van Swieten. La plaie est un peu agrandie avec le bistouri. Le pédicule de l'épiploon est attiré au deliors, puis lié avec un fil de catgut, et réduit dans le ventre. Suture de la plaie cutanée.

Aucun accident consécutif.

Réunion immédiate de la plaie.

Le 14 septembre. Sortie du blessé.

Trois autres blessés, qui avaient une hernie de l'épiploon, furent traités de la même manière et guérirent.

Obs, 107. Hernie et étranglement secondaires de l'intestin

à travers une plaie pénétrante de l'abdomen. Débridement, guèrison.

L... Caravaglia, terrassier, âgé de 28 ans, reçoit pendant une dispute, deux coups de couteau dans le ventre. Il est apporté à la Pitié le 16 avril 1884.

Il existe dans la région-sous-ombilicale deux plaies longues de deux centimètres environ, situées à gauche delà ligne médiane et séparées lune de l'autre de trois travers de doigt. Il n'y a pas d'hémorragie interne. Aucun phénomène pouvant indiquer une lésion viscérale. Peu de douleur. Un stylet, bien nettoyé et trempé dans l'eau phéniquée forte, pénétre profondément jusque dans la cavité péritonéale en suivant un trajet oblique. Lavage des plaies et pansement avec une compresse phéniquée humide.

Le 17 et le 18 avril, rien d'anormal.

Le 19. Douleurs dans le ventre, plus spécialement au niveau de la plaie la plus interne.

Le 20. Ballonnement du ventre. Absence des selles. J attribue ces phénomènes, qui n'avaient pas une grande intensité, à la péritonite consécutive. Glace sur le ventre. Diète. Opium.

Le 21. Le ballonnement a augmenté. Le malade a eu plusieurs vomissements fécaloïdes. Aucune émission de gaz par l'anus En examinant la plaie interne, qui était le siège de douleurs je constate qu'au-dessous d'elle la peau forme une saillie rénitente, sonore. En écartant les lèvres de cette plaie, i'aneixois, profondément, un corps violacé qui n'est autre chose qu'une anse intestinale. II,. est dès lors facile de se rendre compte delà marche des accidents. La plaie, qui avait un trajet oblique, paraissait complètement libre au moment où je l'ai sondée avec un stylet. Mais,sousrinfluence de quelque

hÉSIONS TRAUMATIQUES. 213

effort, une anse intestinale a fait hernie dans ce trajet et s'est étranglée au niveau de son orifice interne.

Immédiatement, le blessé est endormi par le chloroforme. La paroi antérieure du trajet est incisée depuis son orifice externe jusqu'à son orifice interne. L'orifice interne est débridé avec un bistouri mousse. L'anse intestinale, qui commençait à contracter des adhérences avec les bords de l'orifice et les tissus du trajet, fut nettoyée et réduite. Deux points de suture profonde furent placés sur l'incision péritonéale. La plaio cutanée fut ensuite réunie par des sutures superficielles.

Le 13 mai. Le blessé était guéri.

Obs. 108. — Issue de Vinlestin à travers une plaie de V abdomen ; réduction ; péintonite ; mort.

Le nommé F..., forgeron, âgée de 37 ans, est apporté le 14 septembre 1884, parce qu'il vient de recevoir un coup de couteau dans le ventre. La plaie est située au-dessus de l'ombilic. Elle mesure cinq à six centimètres et livre passage à plusieurs anses d'intestin grêle. Hémorrhagie par l'artère épigastrique.

Immédiatement l'interne de garde agrandit un peu la plaie, et après avoir examiné l'intestin, qui paraît indemne, on le réduit dans la cavité péritonéale. L'artère épigastrique est liée, et la plaie est suturée. Pansement de Lister.

Mais soit que l'intestin, qui était resté plusieurs heures hors du ventre, ait été souillé par des matières septiques, soit que l'instrument qui avait ouvert la cavité péritonéale y eût introduit des substances infectieuses, une péritonite suraiguë se développa. Vomissements verts. Ballonnement du ventre. Fièvre. Pouls petit. Le blessé mourut au bout de deux jours, le 16 septembre.

Ods. 109. — Plaie pénétrante par un couteau ; lésion probable de l'intestin ; péritonite ; mort.

La nommée G... (Marie), ménagère, iigèe de 50 ans, se plonge un couteau dans le ventre pour se suicider. Voyant qu'elle n'était pas parvenue à se tuer par cette première blessure, elle se fait une plaie au cuir chevelu avec un clou qu'elle voulait enfoncer dans le crâne.

Amenée à la Pitié le 7 novembre 1883, l'interne de garde fait une suture de la paroi abdominale. Il est probable que l'intestin avait été lésé. Une péritonite suraiguë survient et la blessée succombe rapidement le 9 novembre à quatre heures du matin.

L'autopsie n'a pas pu être faite.

Obs. 110. — Plaie contuse de V abdomen; hématurie; péritonitè; mort.

D... (Arthur), horticulteur, âgé de 45 ans, a été renversé par un fiacre dont les roues ont passé transversalement sur son ventre. Il est transporté à l'Hôtel-Dieu , le 12 avril 1894.

Un peu au-dessus de la crête iliaque droite existe une plaie avec décollement très étendu de la peau. Plus en dedans, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, on voit une seconde plaie, grande comme une pièce d'un franc, avec màchure des muscles. Le péritoine est probablement déchiré au-dessous des plans musculaire et aponévrotique. Cependant la pénétration dans la cavité abdominale n'est pas certaine, et je ne crois pas qu'il soit utile de s'en assurer par un sondage.

A l'exception d'une douleur profonde et d'une anurie, il n'y a pas de signe de lésion viscérale.

Le 13. Vers le soir le blessé a une hématurie abondante.

Le 14, ballonnement du ventre. Vomissements d'abord verts, puis fécaloïdes. Péritonite aiguë généralisée. Grande faiblesse. Etat désespéré.

Le 15. Mort à sept heures du matin.

Dans ce cas encore, la laparotomie faite dès le premier jour, aurait mieux valu queTexpectation. Mais nos idées sur l'utilité de l'intervention n'étaient pas arrêtées comme elles le sontaujourd'hui.

Obs. 111. — Pluie pénétrante par un éclat de bombe d'anarchiste. Plaies multiples de l'intesHn. Epanchement de matières fécales. Péritonite suraiguë. Mort.

Lors de l'attentat anarchiste de la rue Saint-Jacques, dans la nuit du 19 au 20 février 1894, Mme A... (Ambroisine),

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 215

femme 0..., propriétaire d'hôtel, reçut dans le ventre un éclat de la bombe qui venait de faire explosion. Transportée àl'Hôtel-Dieu,je l'examinai à neuf heures du matin.

J'avais affaire à une femme âgée de 55 ans, très obèse, assez mal portante, au dire des personnes de son entourage.

Un peu au-dessous et à droite de l'ombilic, on voyait une plaie, à bords irréguliers et mâchés, de forme à peu près triangulaire, dont le plus grand diamètre avait environ un centimètre et demi. Le fond de cette plaie était formé par les muscles déchirés. En la sondant avec un stylet stérilisé, on constatait qu'elle se dirigeait obliquement de haut en bas pour pénétrer dans le ventre. Il n'y avait pas eu d'hémorrhagie. Au moment de mon examen, la plaie était presque exsangue et ne laissait sortir aucune matière ni aucun gaz. Le ventre était ballonné, douloureux à la pression.

La blessée accusait une grande douleur dans la région du foie. Elle avait des vomissements continuels de matières glaireuses. Sa physionomie exprimait la frayeur et une grande anxiété. Sa température était à 38°; son pouls à 112. L'accélération de la respiration se traduisait par 44 inspirations par minute. Cet ensemble de symptômes indiquait le début d'une péritonite.

Le projectile avait probablement lésé un des organes abdominaux, mais il n'y avait aucun signe certain de cette lésion. La laparotomie était le seul moyen d'éclairer le diagnostic, d'extraire le corps étranger et de réparer les lésions qu'on aurait pu rencontrer, si toutefois ces lésions avaient été réparables. Mais, dans ce cas particulier, la laparotomie me parut contre-indiquée par l'obésité de la blessée et par le mauvais état de sa santé. La suite m'a montré que j'avais eu tort de ra'abstenir, que j'aurais facilement trouvé le projectile et que, l'intestin ayant été suturé, les chances de survie auraient été plus grandes.

A... (Ambroisine) fut soumise à l'opium à doses fractionnées, à la diète absolue, au repos absolu, et une vessie de glace fut appliquée en permanence sur l'abdomen.

Le soir, T. 38°. Les vomissements continuent.

Le 21 février. Le matin, T. 38°. Les vomissements de-

viennent verts. Le ballonnement du ventre a augmenté. Grande dyspnée.

Le soir, la température monte à 40", 5. Etat asphyxique. Mort dans la soirée.

V autopsie a été faite par un médecin légiste, le D'Descouts, qui a bien voulu me communiquer les détails suivants : la plaie se dirigeait obliquement de haut en bas et de droite à gauche dans la paroi abdominale. Après un trajet en tunnel de six à sept centimètres, elle pénétrait dans la cavité péritonéale. Immédiatement derrière la face postérieure de la paroi abdominale, on trouvait une petite quantité de sang épanché et des matières fécales étalées sur l'intestin. En suivant la direction du projectile, à quelques centimètres au-dessous de la plaie qu'il avait faite au péritoine, on rencontrait une anse intestinale traversée par ce projectile, qui s'était arrêté sur le mésentère, immédiatement au-dessous de l'intestin lésé. La lésion existait vers le milieu du jéjunum. On y voyait trois perforations, en forme de plaies déchirées, groupées sur une anse dont la longueur n'excédait pas huit centimètres. Aucune autre lésion de l'intestin ni des autres organes.

Le projectile était un morceau de fonte cassée. Sa forme était triangulaire. Il mesurait deux centimètres de longueur et un centimètre de largeur à sa base.

Le résultat de cette autopsie est bien propre à démontrer l'urgence de pratiquer la laparotomie dans tous les cas de plaies graves de l'abdomen.Le projectile aurait été enlevé, l'intestin aurait été suturé ou réséqué, le péritoine aurait été nettoyé,et la péritonite, qui a occasionné la mort, aurait peut-être été évitée.

Obs. 112. — Plaie pénétrante de l'abdomen par balle; lésion du tube digestif; fracture durachis; mort.

F... (Clément), cordonnier, âgé de 37 ans, est apporté dans mon service le 18 novembre 1879. Il vient de recevoir un coup de revolver, qui a produit des lésions multiples.

L'avant-bras gauche présente une plaie en séton avec fracture du radius.

Après avoir traversé l'avant-bras, la balle a pénétré dans

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 217

l'hypochondre gauche, au niveau de la base du thorax, et est venue se loger dans la région lombaire gauche. On la sent sous la peau dans cette région.

Le blessé est dans la stupeur. Il perd beaucoup de sang par l'orifice d'entrée de la balle et succombe après son entrée.

A l'autopsie nous trouvons une plaie de l'estomac, plusieurs plaies de l'intestin, une fracture des vertèbres lombaires avec ouverture du canal rachidien.

Obs. 113. — Plaie pénétrante de rabdomen -par balle de revolver; lésion du foie, de l'œsophage el de l'aorte; péritonite ; mort.

F... (Eugène), garçon de café, âgé de 20 ans, s'est tiré un coup de revolver à sept heures et demie du matin, le28 janvier 1885. Il est ausitôt conduit à l'hôpital. En arrivant, il a deux, vomissements abondants de sang altéré.

On constate, à deux travers de doigt au-dessous de la pointe du sternum, une plaie arrondie, de quatre millimètres de diamètre, ne donnant lieu à aucun écoulement sanguin. Cette petite plaie est exactement située sur la ligne médiane. Température 37°,8.

Le 29. Le malade n'a pas eu un instant de sommeil. 11 est pâle, couvert de sueur. Son pouls est faible, extrêmement rapide, à 144 pulsations. Sa température est à 37°, 5. Sa respiration est courte, précipitée (quarante respirations par minute). Le ventre est tendu, ballonné. Absence de matières et de gaz par l'anus. Les urines sont normales. Le blessé n'a pas eu de vomissements depuis la veille. Il ne se plaint même pas de nausées, mais il éprouve, à la base du thorax, une douleur très vive quise propage de bas en haut le long du sternum, et qui est exagérée par chaque inspiration.

Le 30. Grande faiblesse. La dypsnée est toujours excessive. La température est à 37°,5 le matin, et à 36",8 le soir. La mort survient vers sept heures et demie du soir.

Autopsie le 1" février. Un stylet, introduit dans la plaie, montre que la balle a suivi un trajet situé exactement dans le plan médian, 'd'avant e)i arrière et un peu de bas en haut.

A l'ouverture de l'abdomen les intestins très distendus par les gaz font irruption. Le péritoine, pariétal et viscéral, est très

rouge et les fausses membranes, que l'on trouve çà et là, ne laissent aucun doute sur l'existence d'une péritonite intense.

Les organes de la cavité thoracique étant enlevés avec le diaphragme et le foie, on peut reconstituer le trajet de la balle. Après avoir pénétré par l'orifice cutané, à un centimètre audessous de l'appendice xyphoïde, elle a traversé, un peu obliquement de bas en haut, la paroi abdominale au niveau des insertions du diaphragme; puis, elle a pénétré dans le foie, à un centimètre à gauche du ligament suspenseur, traversant tout le lobe gauche et venant sortir à la face inférieure du foie, à un centimètre en arrière de l'extrémité gauche du sillon transverse. La balle a ensuite atteint, obliquement, le côté droit de la partie terminale de l'œsophage, et elle a fait à ce conduit une ouverture elliptique, située à huit ou neuf millimétrés du cardia. Poursuivant son trajet, la balle a perforé une seconde fois le diaphragme au niveau de l'anneau qu'il forme à l'œsophage. Elle a atteint alors l'aorte, qu'elle a transpercée de part en part, pour venir enfin s'arrêter sur le cartilage,qui unit la neuvième à la dixième vertèbre dorsale. Là on voit que le ligament vertébral antérieur présente une fente elliptique au-des*sous de laquelle la balle s'est logée, en creusant une fossette dans le fibro-cartilage.

Les organes traversés par la balle sont diversement altérés. Les parois abdominales présentent autour du trajet une zone de sphacèle. Dans le foie, le trajet est arrondi, exactement du diamètre de la balle. De la circonférence de ce trajet partent des fissures longues de deux à trois centimètres, et des infiltrations de sang. Le foie a conservé son aspect normal ; on voit seulement, à l'orifice d'entrée et de sortie de la balle, des dépôts de fausses membranes, et la péritonite paraît avoir eu pour point de départ les lésions du foie.

La plaie de l'œsophage ne présente aucune altération spéciale. Les plaies de l'aorte sont étalées : la plaie d'entrée est étalée avec saillie des lambeaux vers la lumière du vaisseau,la plaie de sortie fait saillie du côté de la périphérie. Ces plaies sont notablement plus petites que toutes les autres et présentent à peine un millimètre et demi de diamètre dans leur partie la plus large. Pas de caillot au niveau de ces plaies.

LÉSIONS TRAUMATIQUES, 219

Le tissu cellulaire du médiastin postérieur est infiltré de saûg. Cette infiltration, qui n'est pas excessive, s'étend debas en haut dans le tissu cellulaire du cou jusqu'à l'os hyoïde; en bas elle fuse un peu, le long de l'aorte et de - la veine cave, derrière le mésentère ; en dehors elle s'étend dans le tissu cellulairedahiledes poumons. Surlesplaiesde l'aorte existent deux caillots noirâtres, ayant cinq centimètres de hauteur environ sur deux d'épaisseur.

Les poumons ne présentent aucune altération. Le péricarde et le cœur sont sains. Le cœur droit contient des caillots noirâtres, et le cœur gauche un caillot fibrineux assez consistant, qui se continue dans l'aorte jusqu'au niveau de l'origine de la sous-claviére gauche.

La description des lésions montre qu'elles étaient irréparables. Si la laparotomie n'avait rien pu faire pour sauver le blessé, elle n'aurait rien ajouté à la gravité de son état.

Obs. 114. — Trois faits de plaie 'pénétrante de l'abdomen par balle de revolver; traitement médical; pMnomènes bénins; guérison .

1° P... (Adèle), âgée de 17 ans, est amenée à la Pitié le 17 août 1888. Elle s'est tiré un coup de revolver pour mettre fin à ses jours. La balle a pénétré à la partie moyenne du dernier espace intercostal droit, puis s'est perdue dans les tissus. Un stylet stérilisé pénètre profondément en dedans dans la direction de la cavité abdominale. Douleur dans le flanc droit. Léger ballonnement du ventre. Un vomissement de matières muqueuses. Anxiété. Dyspnée parce que la jeune blessée immobilise instinctivement son diaphrague pendant les mouvements respiratoires. Rien ne sort par l'orifice fait parla balle. Point de fièvre.

Je soumets la malade au repos et à la diète absolue. Je lui fais prendre, toutes les deux heures, un centigramme d'extrait d'opium, et j'attends les événements.

Une péritonite bénigne, localisée dans le côté de la blessure, se développe pendant les premiers jours, puis disparaît. La malade est toujours maintenue au lit.

Le 2 septembre, la malade a une hémoptysie, qui ne paraît

pas dépendre de la tuberculose. Les fonctions digestives se font bien.

Le 26 septembre. Guérison. La balle est restée dans les tissus.

• 2° L... (Elise), couturière, âgée de 18 ans, a reçu une balle de revolver, qui a pénétré en dehors du creux épigastrique à travers un cartilage costal gauche.

Le 15 mai 1889, à son entrée à l'hôpital, je constate une douleur vive dans le côté gauche de l'abdomen. Rien ne sort par la plaie de la balle, qui est perdue dans les tissus. Quelques vomissements alimentaires et bilieux, de la dyspnée; pas d'hémoptysie; aucun phénomène morbide à l'auscultation.

Pansement antiseptique de la plaie. Traitement médical. Expectation.

Peu à peu tous les symptômes s'amendent et disparaissent.

Le 25 mai, la blessée peut sortir. Elle est guérie.

Le 28 aoiàt, L... (Elise) rentre dans le service pour des accidents syphilitiques secondaires. Je constate que la plaie faite par la balle est bien cicatrisée, et que cette balle s'est logée dans les tissus et y reste sans produire aucune douleur ni aucune gêne. Traitement spécifique.

Le 24 septembre. La malade demande à retourner chez elle, où elle continuera l'usage de l'iodure de potassium et du protoiodure de mercure.

3° T... (Henri\ âgé de 26 ans, corroyeur, entré le 30 septembre 1889, présente deux plaies pénétrantes de l'abdomen par coups de revolver : l'une est située dans l'hypochondre droit, l'autre au niveau du rebord des fausses côtes gauches. Aucune issue de matière par les plaies. Pas de phénomènes graves. Expectation et traitement médical.

Péritonite bénigne dans les premiers jours.

Le 2 novembre. Guérison. Exeat. Les balles ont été recherchées dans les matières fécales rendues, et n'ont pas été retrouvées.

LÉSION.S TRADMATIQUES.