IV. — Péritonite tuberculeuse

\ 2 hommes : 1 traité, 1 opéré, 0 mort. 14 cas j 12 femmes : 3 - 9 - 2 -

En 1884, je fus très surpris de voir une péritonite tuberculeuse se guérir après la laparotomie et le lavage du péritoine (obs. 116). En 1887, même événement: croyant a un kyste de l'ovaire, je tombe sur une péritonite tuberculeuse enkystée II n'en résulte aucune réaction du côté de l'abdomen, dont l'affection parait se guérir, et si l'opérée a succombé c'est qu'une tuberculose latente des poumons avait pris une marche galopante (obs. 120). Des faits semblables se sont multipliés, démontrant que la tuberculose peritonéale est améliorée, arrêtée dans sa marche, smon guérie, par l'ouverture du ventre et le lavage aseptique du foyer tuberculeux.

La péritoni te tuberculeuse s'estmontrée sous deux formes : la forme ascitique, avec épanchement enkysté ou généralisé (8 cas), et la forme sèche, sans épanchement (6 cas).

L'ascite symptomatique d'une tuberculose présente quelques signes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Si elle est enkystée, elle forme une tumeur globuleuse, mate, fluctuante, ressemblant à un kyste de l'ovaire, mais elle se dislingue du kyste de 1 ovaire en ce que la tumeur ne se déplace pas, soit par la palpation, soit par les ditférentes attitudes de la malade, et en ce que les culs-de-sac vaginaux sontUbres, ainsi que l'utérus, a moins que la tuberculose ne dépende des organes génitaux internes (obs 119) La ponction donne lantôt un liquide purulent

avec des grumeaux, tantôt une sérosité verdâtre, un peu trouble, un peu visqueuse. Quand on relire le trocart, on voit que le liquide continue à couler par la petite plaie, preuve qu'il vient de la cavité péritonéale elle-même et non d'un kyste situé dans cette cavité. Si l'ascite est généralisée on sent quelquefois, après la ponction, des nodosités et même des masses, comme dans le carreau.

Dans la forme sèche, il est quelquefois possible d'apprécier des tumeurs, soit par la palpation de la paroi abdominale, soit par le toucher vaginal ou rectalcar la tuberculose peut naître des ovaires ou des trompes (obs. 117 et 118), de l'intestin, du caecum et de l'appendice (obs. 133, n"^ i et 2), etsedisséminer ensuite sur le péritpine et sur l'épiploon. Mais, en général, le ballonnement du ventre, qui est presque toujours considérable, gêne l'exploration et empêche de sentir les nodosités et les tumeurs.

Il faut alors compléter le diagnostic par les signes fonctionnels et les commémoratifs. 9 de mes malades avaient des antécédents tuberculeux (ophtalmie scrofuleuse, tumeur blanche du genou, cystite, albuminurie, bronchite chronique suspecte, tulierculose pulmonaire). Plusieurs avaient perdu leurs parents d'une affection de la poitrine.

La maladie avait débuté, depuis plusieurs mois, par des coliques, de la diarrliéealternantavec des périodes de constipation. Chez 2 malades, la constipation était le signe prédominant (obs. 117 et '121), si bien que,chez l'une d'elles, on crut à une obstruction intestinale et on fit la laparotomie (obs. 121).

Les malades ont peu de réaction fébrile, mais ils ont de l'inappétence, maigrissent de plus en plus, et leur peau prend une pâleur de cire, Le volume du ventre contraste avec l'émaciation du reste du corps.

La gravité du pronostic autorise à pratiquer la laparotomie et le lavage du péritoine, qui ont donné des résultats si inespérés.

4 de mes malades, qui avaient des lésions tuberculeuses multiples, n'ont pas été opérés.

Les 10 autres ont été opérés : 3 par la ponction, 7 par la laparotomie.

La ponction n'a été, clans mes cas, qu'une opération palliative pour remédier à la gêne causée par l'ascite. Peut-elle devenir curative, en la faisant suivre d'un lavage du péritoine, à travers la canule du trocart, avec une solution boriquée ou autre ?Jenevoudraispas le nier. Maisje crois que si la sérosité contient du pus, des grumeaux, des fausses membranes, le lavage par une ponction n'est pas assez complet pour donner un bon résultat. Enfin, si la péritonite tuberculeuse est sècbe, il n'y a pas d'autre moyen que la laparotomie pour la rnodifier.

Sur mes 9 laparotomisés, 5 avaient de l'ascite (obs. 116, 119, n°^ 1 et 2, 120 et 121) ; 2 n'avaient pas d'épanchement ascitique (obs. 117 et dl8).

Lorsqu'il y a de l'ascite, il n'est pas nécessaire de faire une laparotomie très étendue. Je me contente d'inciser le péritoine dans une longueur de trois à quatre centimètres, de manière à introduire l'index pour explorer la cavité abdominale. Dès que la sérosité s'est écoulée, je fais passer . dans le péritoine quatre à cinq litres d'une solution boriquéeou légèrement pbéniquée à la température de 38 à 39°. Lorsque le pus et tous les détritus tuberculeux ont été emportés par le courant d'eau, je referme le péritoine par une suture.

Si je reconnais un organe malade, ovaire, trompe ou appendice, et que je puisse l'enlever sans trop de délabrement, je me hâte d'en faire l'ablation pour ne pas laisser dans le ventre une cause de récidive,

Dans les cas de péritonite tuberculeuse sèche, il faut, en général, faire une laparotomie plus large, afin de bien découvrir les parties malades et de les réséquer, si cela est possible, avant de procéder au lavage péritonéal.

A la suite de la laparotomie 2 opérés sont morts, l'un par pneumonie tuberculeuse galopante (obs. 120), l'autre par la péritonite qui avait occasionné une obstruction intestinale (obs. 121). Ces décès ne sont pas imputables à l'opération.

5 opérés ont été guéris. Par là faut-il entendre que la tuberculose du péritoine a disparu sans retour ? On ne peut l'espérer. J'ai revu une de mes opérées au bout d'un an (obs. 117). Sa santé était bonne et elle avait pris de l'embonpoint ; mais, au bout de deux ans, elle revint me trouver pour une poussée do péritonite tuberculeuse sans ascite. Je ne fis pas une nouvelle laparotomie. La poussée péritonéale finit par s'arrêter, mais il est bien à craindre que d'autres crises ne se produisent, et que la généralisation de la tuberculose n'aie une issue fatale. Les 4 autres opérées n'ont pas été revues. Elles paraissaient très bien guéries lorsqu'elles ont quitté mon service.

Obs. 116. — Périloniie tuberculeuse enkystée ; laparotomie ; guérison.

G... (Marie), âgée de 15 ans, est admise le 4 juin 1884. Son père est mort d'une congestion cérébrale. Sa mère est bien portante. Elle a quatre frères qui sont tous bien portants. Elle a eu la rougeole et, à sa suite, des maux d'yeux qui ont duré longtemps. Elle a commencé à travailler à douze ans, dans de mauvaises conditions hygiéniques, chez un cordonnier, d'abord, puis dans une fabrique de suif.

Il y a un an, en juin 1883, elle a été obligée de quitter son travail, parce qu'elle ressentait de violentes douleurs dans le ventre et qu'elle était très faible. Elle garda le lit pendant un mois. On la traita avec des cataplasmes, des purgatifs, des vomitifs. Au bout d'un mois, elle se trouva un peu mieux et repris son travail. Mais les douleurs de ventre ayant reparu, elle tut bientôt obligée de le cesser de nouveau.

Le 13 juillet 1883, elle entra à l'hôpital lYousseau (purgatioDs, cataplasmes, badigeonnages de teinture d'iode sur le ventre). Cinq semaines après son entrée, on l'envoya à la campagne. Là, elle fut encore mal portante,. souffrant toujours dans le ventre; cependant elle avait un grand appétit, et elle se plaignait qu'on ne lui donnait pas suffisamment à manger.

En septembre 1883, elle rentra à Paris, ayant repris des forces et de l'embonpoint ; mais elle ne tarda pas à maigrir de nouveau, sous l'influence du travail, d'une mauvaise

nourriture et peut-être aussi des mauvais traitements que lui infligait sa belle-mère. Elle ressentait de temps en temps des malaises, qui l'obligeaient à rester à la raaisoii, où elle travaillait dans le ménage.

Vers la fin d'avril 1884, elle fut obligée de s'aliter. Elle avait complètement perdu l'appétit, vomissait, souffrait toujours dans le ventre.

Le 17 mai. Elle entrait à l'hôpital de la Pitié dans le service de M. Dumontpallier, qui trouva, au-dessus du pubis, une tumeur fluctuante, qu'il prit d'abord pour la vessie distendue, parce que la malade avait de la dysurie ; mais après l'avoir sondée on vit la tumeur persister. On fit alors une ponction sur le milieu d'une ligne allant de l'épine iliaque antérieure et supérieure droite à l'ombilic, et l'on retira un demi-litre de pus. La malade se trouva très soulagée, mais la tumeur ne tarda pas à se reproduire.

Le 4 juin. G... (Marie) est transférée dans le service de M. Polaillon comme ayant une affection chirurgicale.

La tumeur, de la grosseur d'une tête de fœtus à terme, remonte à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Le toucher vaginal est impraticable; le toucher rectal ne fournit pas de renseignements. Emaciation extrême.; pâleur cireuse de la peau.

Le 5. Chloroformisation. M. Polaillon fait, sous le spray et après avoir lavé la paroi abdominale à l'eau phéniquée, une incision de huit à dix centimètres sur la ligne médiane. Il coupe successivement, couche par couche, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, la couche fibreuse de la ligne blanche. Arrivé sur le péritoine, épaissi et induré, M. Polaillon procède avec précaution, en se servant de la sonde cannelée, pour décoller peu à peu de minces lamelles, car il croit à l'existence d'un kyste suppuré adhérent à la paroi abdominale. Après avoir coupé plusieurs feuillets, il arrive dans une cavité, d'où jaillit un liquide purulent, fétide, à odeur fécaloïde, dans lequel nage une quantité de grumeaux et de corpuscules, comme on en rencontre dans les abcès froids tuberculeux. Eu introduisant le doigt dans la cavité, M. Polaillon constate l'existence d'une véritable poche limitée par des

adhérences intestinales et s'étendant du côté du bassin. Le doigt plonge jusque dans le petit bassin, où on sent parfaitement l'utérus mobile et de volume normal.

Lavage de la poche avec une solution phéniquée faible, puis badigeonnage de la paroi avec une souition de chlorure de zinc au 1/20. Comme les parois de la cavité saignent beaucoup, on la tamponne avec deux éponges phéniquées attachées à un fil, qui sort par la plaie.

Le 6. Pansement. On enlève les éponges, que l'on remplace par deux drains. Lavage de la cavité. Très bon état général. Pas de fièvre. Langue rose.

Le 7. Les urines étant un peu enfumées, on fait le lavage avec de l'eau boriquée. La malade ne souffre plus.

Le 8. Pansements quotidiens, parce que la suppuration a mauvaise odeur et contient encore quelques fausses membranes et quelques grumeaux. La malade s'alimente bien. Pas de fièvre le soir.

Le 16 juin. A partir de cette époque, on ne fait plus les pansements que tous les deux ou trois jours. La suppuration est de bonne nature et diminue. La cavité se rétrécit, et les bords de l'incision sont couverts de bourgeons charnus.

Le 10 juillet. Presque plus de suppuration. La malade se lève, et commence à marcher dans la salle soutenue par deux personnes.

Le 29 juillet. On enlève le dernier drain. La malade n'accuse un peu de douleur que lorsqu'elle fait un efTort pour tousser, éternuer ou se moucher.

Le 17 aoiÀt. La cicatrisation est complète. La malade a engraissé et a repris ses forces. Elle ne souffre nulle part. La guéri.«on peut être considérée comme complète. Mais, comme on la sait malheureuse dans sa famille, on la garde plusieurs semaines dans le service.

^ Le 18 octobre. Exeat. C. . . (Marie) ne souffre plus dans le ventre. Elle a très bonne mine. La cicatrice adhère aux parties profondes. Elle ne mesure plus que cinq centimètres de longueur.

Le 15 avril 1885, C... (iMarie) revient dans le service. Elle continue à se bien porter. Elle ressent seulement quelques troubles dus à l'établissement de la menstruation.

Obs. ilî. — Tuberculose du péritoine sans acite; ovaro-salpingite tuberculeuse à droite; laparotomie; lavage du péritoine ; aucune ablation des organes malades. Guérison.

F... (Léontine), âgée de 18 ans, exerçant la profession de comptable, entre à la Pitié, le 26 mai 1892.

Elle a été réglée à l'âge de douze ans et demi. Ses règles ont été fort régulières jusqu'à seize ans. A cette époque, par suite de fatigues, elle a eu une perte fort abondante, avec des caillots et, depuis lors, ses règles sont devenues niétrorrhagiques.

Dans le courant du mois d'avril dernier, elle a été prise de douleurs dans le ventre et dans la région des reins. Ces douleurs, plus violentes à gauche, ont obligé la malade à se mettre au lit et, au bout de quelques semaines, à entrer à l'hôpital. ^

Sous l'influence du repos, les douleurs abdominales diminuent notablement, l'appétit revient et les forces augmentent.

La malade nous apprend qu'à 1 âge de neuf ans ' elle a eu une fluxion de poitrine, après laquelle elle est restée longtemps malade. Elle toussait continuellement, surtout l'hiver. On lui avait ordonné de l'huile de foie de morue créosotée. Ces bronchites persistantes paraissent avoir disparu depuis deux ans ; mais la malade est restée d'une santé délicate, bien que l'auscultation des poumons ne révèle pas de lésions tuberculeuses évidentes. Depuis quelque temps, la miction est un peu douloureuse. Les urines sont troubles, et laissent déposer des flocons au fond du verre. Son père est mort d'une maladie inconnue. Sa mère,d'une tumeur abdominale. De ses frères et sœurs, assez nombreux, il ne reste plus qu'une sœur, qui est, comme elle, d'un tempérament délicat.

La malade est maigre, avec une peau fine, transparente, exsangue, très pâle. Ses membres sont grêles. Elle a l'aspect

d'une phtisique. .

Le ventre est un peu ballonné, douloureux a la pression. La

constipation est habituelle.

La présence d'un hymen rend le toucher vaginal assez difficile. Cependant je sens une tumeur dure, douloureuse, non fluctuante, grosse comme une orange, au-dessus du cul-de-sac

latéral droit. A gauche, je ne sens pas de tumeur, mais la trompe est douloureuse. Le col de l'utérus est petit, mobile, sain. La présence de cette tumeur, les troubles de la menstruation, les douleurs abdominales, tout indique qu'il s'agit d'une ovaro-salpingite, qu'il faut enlever.

Le 30 juin. Laparotomie dans le pavillon d'ovariotomie, Anesthésie par le chloroforme.

Incision de huit à neuf centimètres environ. Je trouve Vépiploon adhérent à la paroi. Après l'avoir décollé et écarté, je tombe immédiatement sur des anses intestinales adhérentes, criblées de nodules rouges, de nature tuberculeuse. J'introduis le doigt dans la direction de l'utérus, en détruisant des adhérences nombreuses, et je rencontre adroite une masse tuberculeuse englobant l'ovaire et la trompe. Cette masse est tellement confondue avec les organes du bassin et l'intestin, qu'il serait imprudent de l'enlever. Je laisse le tout en place, et je me contente de faire un abondant lavage du péritoine, avec le liquide aseptique ordinaire. Nettoyage des anfractuosités du bassin avec des éponges montées. Suture du péritoine avec un surjet au catgut. Suture du plan fibro-musculaire avec des fils de soie à points séparés, et suture de la peau avec des crins de Florence. Pansement de Lister.

L'opération a duré une demi-heure.

Dans la journée, pas de vomissements, pas de douleurs de ventre. Les urines sont émises spontanément et sont normales. Pas de gaz par l'anus. T. SG^ô. P. 81. R. 26.

Nuit sans sommeil, mais sans agitation. Une injection d'un demi-centigramme de morphine a été faite à dix heures du soir.

Le K juillet. T. 37o,4. P. 90. R. 24.

Etat général très satisfaisant. Quelques gaz ont été rendus. Pas de douleurs abdominales. Quelques vomissements, sans caractère particulier, ont eu lieu pendant la nuit. Urines spontanées, assez abondantes, un peu enfumées, et formant un dépôt. Quelques mucosités sont rejetées au moment de l'émission des dernières gouttes.

Sommeil pendant la journée. Urines, toujours enfumées, contiennent des mucosités. Champagne glacé. Lavement avec :

eau acidulée 60 grammes, chloral 2 grammes, sulfate de quinine 0 gr. 40, laudanum X gouttes.

Soir. T. 38°. P. 92. R. 28.

Le 2. T. 37°,4. P. 94. R. 20.

Sommeil presque toute la nuit. Urines semblables aux précédentes. Quelques gaz. Pas de selle. Pas de douleurs abdominales.

Le 3. T. 37°j2. P. 80.

Très bon état. Un peu d'appétit ; une côtelette. Le 4. T. 36°,9. P. 90.

Elle se plaint de transpirations abondantes. 4grarames d'extrait de quinquina dans une potion de Tood.Côtelette,vin, bière. Soir. T. 37. Pouls 74.

Le 5. T. 36°,6. P. 78.

La malade, qui n'a pas eu de selle depuis son opération, prend un verre de limonade purgative. Au bout de cinq heures, la purgation restant sans résultat, on donne un lavement avec deux cuillerées de glycérine. Dans la soirée, selle abondante. Côtelette, lait, bouillon.

Soir. T. 37°, 2. P. 88.

Le 6. T. .36°,8. P. 84.

Appétit. Apparition des règles, qui sont abondantes. Le 7. T. 36°,8. P. 66.

l"'^ Pansement. Les bords de la plaie sont un peu rouges. J'enlève quatre fils de la suture avec crin. Je la recouvre d'un protective et de compresses iodoforniées fraîches.

Viande, œufs, bagnols, bière.

Le 8. T. 36^6. P. 76.

Après un verre de limonade purgative, plusieurs selles copieuses. Il y a, de temps en temps, quelques douleurs dans la région hypogastrique droite. La faiblesse est assez grande, malgré l'alimentation qui est abondante.

Le 9. T. 36«,7.

État général très-satisfaisant.

Le 11. Elle rentre dans la salle commune.

Le 27. Guérison. Elle sort pour aller en convalescence à

l'asile du Vésinet.

Le 2L septembre 1893. F... (Léontiue), étant revenue me

voir, je constate que sa santé est très bonne. Elle a repris, depuis plus d'un an, ses fonctions de comptable, et elle les remplit sans fatigue. Elle est bien réglée,et n'a pas de leucorrhée. Les fonctions intestinales se font bien, et elle ne ressent plus de douleurs dans le ventre. Elle a notablement engraissé.

Mais lo 23 février 1895, elle rentre dans mon service à l'Hôtel-Dieu pour une poussée de péritonite tuberculeuse, la seule qui se soit produite depuis l'opération faite il y a deux ans et deux mois. Depuis quelques semaines, elle avait de l'inappétence, maigrissait et s'affaiblissait. Puis des vomissements survinrent. Le ventre devint douloureux et se ballonna.

Par la palpation, je ne trouve aucune tumeur appréciable. Pasd'ascite. Parle toucher vaginal, rien à l'utérus, rien dans les culs-de-sacs vaginaux. L'ovaro-salpingite droite s'était résolue.Une constipation opiniâtre, et presque invincible, existait depuis le début des accidents. Aucun signe de tuberculose pulmonaire. Température 38°, 5.

Comme il n'y avait ni tumeur, ni épanchement, aucune opération nouvelle ne me parut indiquée. Des inhalations d'oxygène firent cesser les vomissements. Quelques doses de calomel amenèrent des selles. Peu à peu la malade put digérer quelques aliments. Le ballonnement et les douleurs abdominales disparurent. Je donnai alors un régime tonique et de la créosote.

Le 26 mars. Elle quitte la salle, encore affaiblie, mais ne souffrant plus, et pouvant reprendre son emploi.

Le 4 juillet. Elle est tout à fait remise. Elle a bon appétit, elle n'a plus de coliques. Les régies sont normales.

Cette malade, dont l'histoire est si intéressante, aura-t-elle de nouvelles poussées? la tuberculose se généralisera-t-elle dans l'abdomen? envahira -t-elle les poumons? Ce sont des éventualités menaçantes. Mais il n'est pas moins certain qu'un simple lavage du péritoine a arrêté l'évolution des tubercules sur cette séreuse, et a provoqué la résolution d'une ovaro-salpingite tuberculeuse.

Ops. 118. — Tuberculose du pérùoine, sans ascite, sani signes

j^38 ABDOMEN.

autres que ceux d'une ovaro-salpingile double; laparotomie; lavage du péritoine ; guérison.

L... (Alice), domestique, âgée de 18 ans, est reçue dans mon service, le 20 juin 1895.

Son pére était diabétique et mourut, à quarante-quatre ans, d'une méningite tuberculeuse. Il n'y a pas d'autres antécédents tuberculeux dans sa famille.

Elle-même fut mal nourrie dans son enfance, qui fut très malheureuse. A treize ans, elle fut réglée, et depuis lors les règles viennent normalement. A seize ans, elle fut déflorée et contracta une vaginite blennorrhagique, qui ne se guérit pas complètement. A dix-sept ans, arthrite poly-articulaire au poignet, à l'épaule, au genou du côté droit. L'arthrite du genou ne s'est pas guérie et menace de devenir une tumeur blanche.

Il y a trois mois, elle a commencé à ressentir, dans le ventre, des douleurs fugaces, mal localisées. Elle continua à travailler, mais, les douleurs devenant plus vives, elle se décida à entrer à l'hôpital. ^

Le ventre est douloureux à la pression dans toute la région hypogastrique. Au toucher vaginal, l'utérus est en position normale, souple, indolore. Sur le côté droit de l'utérus existe une tumeur, grosse comme un œuf de dinde ; sur le côté gauche on sent une induration qui s'étend dans le ligament large. Ces deux tumeurs, douloureuses à la pression, sont certainement des ovaro-salpingites, probablement d'origine blennorrhagique, dont l'ablation est indiquée.

Sauf les douleurs abdominales, qui empêchent le travail, la santé est bonne. La malade a conservé des couleurs, et n'a pas maigri. Cependant les .sommets des poumons présentent de la matité et de l'obscurité dans le murmure respiratoire, sans signes bien évidents de tuberculose. La toux est fréquente. Le 4 juillet. Laparotomie.

Chloroformisation facile, mais peu complète.Incision ae huit centimètres. Derrière le péritoine, je trouve l'épiploon adhérent à la paroi. Il adhère aussi aux amiexes de l'utérus et a la vessie J'explore avec le doigt et je rencontre, dans le petit bassin, un magma que je m'abstiens de décoller. Sur le péritoine il y a des granulations miliaires, rouges, de nature tuber-

culeuse. La questioii est jugée ; j'ai affaire à une tuberculose diffuse et il faut suspendre l'opération. Il y a un écoulement sanguin en nappe assez abondant. Lavage du péritoine avec un courant d'eau chaude stérilisée. Suture de la paroi en deux plans.

Dans la journée, douleurs dans le ventre. Deux ou trois vomissements vers le soir.

T. soir, 37°,8.

La nuit a été calme.

Le 5. T. 37^4. P. 93. R. 22.

Physionomie bonne; la face est animée, colorée. L'opérée urine seule, et renddes gaz avec la sonde placée dansle rectum. Soif vive. Les vomissements ontcessé. Elle se plaint un peu du ventre.

Glace sur le ventre. Champagne, bouillon, lait. Lavement avec 25 centigrammes de sulfate de quinine et 1,50 de chloral, deux fois par jour.

Le 6. T. 37''4. P. 82. R. 22.

Très bon état. Elle ne souffre pas, dort, urine seule et rend des gaz.

Glace sur le ventre. On cesse les lavements avec sulfate de quinine, parce qu'il semble que ces lavements la font vomir.

Le 8. Très bon état. Elle est redescendue salle Ste-Marthe.

Depuis lors, aucun incident. Elle mange abondamment ; va bien à la garde-robe, ne soufifre aucunement. Elle n'a pas eu ses règles à l'époque habituelle.

Le 24. Elle va au Vésinet.

Obs. 119. — Deux faits cCascite symptomniique d-iine périlo' nite tuberculeuse ; laparotomie ; lavage du péritoine ; guérison.

1° La nommée F... (Marie), femme Q..., âgée de 41 ans, ménagère, est entrée le 5 avril 1893.

Son père est mort de coliques de plomb. Sa mère est morte d'une péritonite à quarante-cinq ans. Elle n'a ni frère ni sœur.

Pas d'autres maladies qu'une rougeole dans l'enfance. Réglée depuis l'âge de quatorze ans, toujours régulièrement. Elle n'a jamais eu d'enfants, ni de fausse couche. Pas d'antécédents syi)hilitiques. Grippe il y a trois ans.

Le début de l'affection actuelle remonte au mois d'octobre dernier. A cette époque, elle ressentit à diverses reprises, à la suite de fatigues, des douleurs lancinantes dans le ventre. A partir du mois de novembre, ces douleurs devinrent continuelles, et elle s'aperçut, pour la première fois, que son ventre grossissait.

Cet accroissement de volume marcha rapidement, et en l'espace de trois semaines l'abdomen devint énorme.

Le 8 décembre, elle entre à la Pitié. Pas d'interv^ention chirurgicale. Repos. Purgatifs. L'abdomen ne diminue que très lentement de volume.

Le 4 janvier. Elle entre à l'Hôtel-Dieu dans ma salle Ste-Marthe. L'épanchement ascitique est toujours abondant, et empêche la palpation de l'abdomen.

Vers la fin de février, je pratique une première ponction, qui donne huit litres d'un liquide citrin, légèrement trouble et sanguinolent. Après la ponction, il est facile de sentir, à travers la paroi abdominale relâchée, des tumeurs dures, bosselées, qui en imposent pour des tumeurs solides des annexes de l'utérus ou de l'utérus lui-même, d'autant plus que, par le toucher bi-manuel, j'apprécie nettement la connexion de ces tumeurs avec le corps utérin.

La malade quitte i'Hôtel-Dieu le 14 mars, pour y rentrer le

5 avril.

L'ascite s'est reproduite et a acquis un volume assez considérable pour gêner la respiration.

Le 8 avril. Nouvelle ponction. Je retire neuf litres d'un liquide présentant les mêmes caractères que précédemment. Je constate encore,après l'évacuation de répanchement,l existence de tumeurs dures dans l'abdomen, tumeurs en connexion avec les organes pelviens, et dont la nature est douteuse.

L'ascite se reproduit plus rapidement qu'après les deux premières ponctions, et le 29 avril il faut encore évacuer le liquide.

La malade a notablement maigri, bien que son appétit soit conservé. Ses règles n'ont pas reparu depuis le mois de novembre. Pas de troubles digestifs. Pas de toux, et l'examen des poumons ne dénote rien de particulier.

La reproduction incessante de l'ascite et la présence de tumeurs dans les annexes me décident à tenter une opération pour les enlever.

Le 4 mai. Laparotomie dans la salle spéciale. Chloroforme. Incision de huit à neuf centimètres. Petite ouverture du péritoine. Il s'écoule immédiatement un flot de liquide ascitique brunâtre. J'introduis le doigt dans la cavité -péritonéale et je reconnais : 1° du côté des organes génitaux, des bosselures nombreuses avec des adhérences au petit bassin, tumeurs diffuses qu'il est impossible d'enlever ; 2» sur le péritoine pariétal, des granulations tuberculeuses, grosses comme des grains de millet et comme des lentilles ; 3° au niveau de la fosse iliaque droite, un gros magma adhérant à la paroi. Le péritoine est épaissi, vascularisé. Il s'agit d'une tuberculose des annexes et du péritoine. Dans ces conditions, je juge qu'il est inutile de pousser l'opération plus loin. Je lave le péritoine et je le referme par une double suture avec catgut et avec crins.

Bonne journée.

Le 5. T. 370,2. P. 88.

La nuit a été assez bonne. Urines spontanées. Pas de gaz par l'anus. Deux vomissements dans la nuit ; pendant l'un des vomissements, la malade a rendu un long lombric.

Glace sur le ventre. Bouillon, lait, Champagne.

Le soir 37o,4. P. 92. Bon état.

Le 6. La malade est transportée dans la salle commune.

Les jours suivants, le bon état se maintient. Le ventre est toujours un peu ballonné, mais l'état général est satisfaisant.

Le 24. Départ pour le Vésinet, paraissant guérie.

2° L... (Marie), domestique, âgée de 51 ans, entrée à la salle Ste-Marthe le 25 novembre 1894, n'a point d'antécédents morbides.

Réglée à quinze ans, normalement du premier coup, elle perd beaucoup, pendant une semaine. Jamais de pertes blanches. Elle a eu deux enfants, qu'elle a perdus. Depuis quatre années, ses menstruations ont cessé.

Ily a deux ans, son ventre a commencé à grossir sans provoquer de douleurs, mais seulement une pesanteur. Depuis

un mois, la tumeur est devenue plus visible et plus gênante.

Pas de constipation ni de troubles vésicaux. L'estomac est paresseux et la dyspepsie s'est accrue dans ces derniers temps. Maux de tête fréquents. Migraine parfois.

Le 26 novembre. Ponction qui donne issue à trois litres d'un liquide clair, jaune citrin. Après l'évacuation du liquide, je sens une grosse tumeur lisse, sans bosselure, mate, paraissant fluctuante, se déplaçant très peu avec les mouvements de la malade. Cette tumeur présente tous les caractères d'un kyste de l'ovaire. Elle proémine un peu dans le cul-de-sac postérieur. Les culs-de sac latéraux sont libres. L'utérus est abaissé, mobile, avec un col entrouvert, regardant en arrière. L'hystéromètre donne six centimètres de cavité utérine. Les mouvements de la tumeur sont à peine transmis à l'utérus.

I,e 4 décembre, laparotomie.

Ghloroformisation facile. Incision du péritoine dans l'étendue de trois centimètres. Issue du liquide ascitique. Le doigt mepermet de constater qu'il n'y a pas de tumeur,mais des granulations tuberculeuses sur l'utérus, les annexes,les intestins, le péritoine pariétal. Lavage abondant avec la solution aseptique. Sutures de la paroi eu deux plans. Pansement iodoforme et ouaté sur le ventre.

Journée assez bonne. L'opérée n'a presque pas souSert. bile a uriné seule. Elle tousse un peu. Le pouls est faible.

Le soir T. 38°,6. P. 100. R. 20.

Le5. T. 38°,4. P.98. R. 20.

Bonne physionomie, bon état. Elle rend des gaz et urine seule»

Lait. Glace sur le ventre.

Le soir. T. 38°. P. 96. R.20.

Le 6. T. matin 37%8. Soir 39°. R. 22. P. 100.

Le7. T. 37°,8. P. 90. R. 18.

Bon état. Elle ne souffre pas. Un peu d'appétit. Lavement avec 25 centigrammes de sulfate de quinine. ■ La malade a un peu de bronchite.

Le9. T. 37°,6. . .

Lavement avec 15 centigrammes de sulfate de quinme. La

plaie est cicatrisée.

Le 12 janvier 1895. Mon opérée quitte le service. Sa péritonite paraît guérie. Ses forces sont bien revenues. Sa santé générale est très satisfaisante. Mais, en auscultant les poumons, je troîive quelques craquements au sommet gauche, rien au sommet droit. Il est à craindre que la guérison ne soit que momentanée, et que ladiathèse tuberculeuse n'évolue dans un avenir plus ou moins éloigné.

Obs. 120. — ÂscUe symptomatique d'une tuberculose du péritoine; laparotomie; lavage du péritoine; mort de tuberculose pulmonaire galopante.

Le 20 novembre 1887, j'avais reçu dans mon service, B... (Thérèse), femme de 43 ans, balayeuse de rues, pour une tumeur abdominale.

L'examen me montra que le volume du ventre était produit par une ascite. Mais l'exploration vaginale et rectale révéla, d'autre part, qu'il y avait une tumeur, que je pris pour un kyste de l'ovaire.

Comme conséquence de ce diagnostic je me décidai àprati^ quer une laparotomie, qui évacuerait la sérosité abdominale et me permettrait d'enlever la tumeur.

La malade ayant une bronchite aiguë, je retardai l'opé-^ ration et, pour diminuer la dyspnée, j'évacuai l'ascite par une ponction. La sérosité était un peu trouble, vert briinàtro, ce qui aurait dû me mettre sur la voie du diaguostic. Mais, en 1887, je connaissais mal les caractères de la sérosité d'une péritonite tuberculeuse.

Le 8 décembre. Anesthésie parle chloroforme. Laparotomie. Le péritoine est très épais et je le prends, d'abord, pour l'enveloppe d'un kyste adhérent à la face postérieure de la paroi abclommale.Une foisouvert,la sérosité sort en abondance,et je m aperçois bien vite que mon doigt pénètre dans la cavité péri^ lonéale, et qu'il n'y a point de kyste. Le péritoine pariétal et le péritoine viscéral, qui recouvrent les intestins et les organes du ' oassin, sont criblés d'une grande quantité de petits noyaux ouges, dont l'ensemble ressemble à une éruption confluente.

Y avait rien à enlever. Le péritoine fut copieusement avéavecun courant d'eau distillée aseptique, contenant un

centième d'acide phénique. Suture de la paroi. Pansement de

Le 9. T. 3T",0. Tout va bien du côté du ventre. L'opérée ne souffre pas, urine seule et rend des gaz. Elle n'est gênée que par une toux assez fréquente.

Le 10. T. 38°. La toux a augmenté. Un peu d'oppression.

Le 11. T. 38°,5. La bronchite, qui existait avant l'opération, a tait un retour off"ensif, ce qui explique la fièvre, car tout'va très bien du côté du ventre. Ventouses sèches sur la poitrine.

Le 12. La bronchite se complique de congestion pulmonaire, Dyspnée.

Le 14. La plaie abdominale est réunie. Le ventre est plat, indolore. Il y a eu une garde-robe à la suite, d un lavement légèrement purgatif, mais la dyspnée augmente. Des râles fins s'entendent à la face antérieure du poumon droit. A gauche la respiration est obscure.

Le 15. L'état de la poitrine s'est encore aggravé. Il n est pas douteux que^j'm affaire à une pneumonie de nature tuber-

Le 17", neuf jours après la laparotomie, la malade succombe à son Section pulmonaire. L'opération du ventre avait réussi.

Obs. 121. -- Péritonite tuberculeuse simulant une obstruction intestinale ; ascite symptomatique ; laparotomie ; mort.

La nommé L... (Clémence), âgée de 38 ans, couturière, était soio-née depuis une semaine dans un service de médecine pour des°accidents graves d'obstruction intestinale, lorsqu'on la fit passer dans mon service le 12 mai 1893.

J'ignore quels étaient ses antécédents et quelle avait été la marche de la maladie, car le jour même de son entrée, on fit appeler le chirurgien de garde. Jugeant qu'il ne fallait pas attendre celui-ci endormit la malade et fit, séance tenante, une laparotomie. Après l'évacuation d'un épanchement ascH tique très abondant, on vit que l'épiploon, le péritoine, les organes génitaux internes et le petit bassin étaient criblés de o-ranulations tuberculeuses. Sans faire un lavage de la cavité péritonéale, la paroi abdominale fut suturée.

Le 13 mai. La péritonite continue sa marche. T. 38°. Vomissements.

Les jours suivants, ballonnement du ventre. Pas d'évacuations alvines. Les vomissements continuent. Fièvre. Le 23. Mort par péritonite tuberculeuse,