V. — Tijplilites et appendicites

( 21 hommes : 6 traités (0 mort), 15 opérés (6 morts). ! 16 femmes : 6 - (1 — ) 10 (3 — ).

L'inflammation de l'appendice iléo-csecal est le point de départ presque constant du syndrome que l'on connaissait naguère encore sous le nom de typhlite ou de pérityphlite. Cependant je ne crois pas qu'il faille désormais rayer la typhlite du cadre nosologique pour ne connaître que l^appendicite. S'il paraît démontré que ce sont les lésions de l'appendice^ plutôt que les lésions du cœcum,qui ouvrent la scène pathologique, il n'en est pas moins vrai que l'inllammation de ces deux organes se confond souvent en clinique, et que l'on a affaire à une typhlo-appendicite. J'ai observé des appendicites pures, quelques rares typhlites sans inflammation appendiculaire (obs. 125) et surtout des typhloappendicites. De sorte qu'en adoptant la dénomination moderne d'appendicite, il faut savoir que la lésion est ordinairement complexe ; elle comprend l'appendice, le Ccccum, le péritoine péricfecal, et les ganglions lymphatiques.

La constipation prédispose à l'appendicite et souvent la détermine. La plupart de mes malades accusaient une constipation opiniâtre. On comprend que le séjour prolongé des fèces durcies dans le cœcum irrite cet organe et favorise l'introduction, dans son appendice vermicuiairc, d'un corps étranger, noyau de fruit, détritus de la digestion, calcul biliaire, concrétion stercorale. Chez 1 jeune femme, j'ai rencontré un calcul biliaire, gros comme une noisette, dans le pus de l'abcès périappendiculaire (obs. 127) ; chez 2 autres malades, un haricot avait produit la perforation de l'appendice (obs. 122 et 124 n" 4), et, chose remarquable, chez l'un d'eux la perforation eut lieu brusquement pen-

fiant un effort pour soulever un paquet de linge (obs. 122).

La jeunesse est une cause prédisposante i^ien reconnue : de seize à trente ans j'ai compté 23 cas. d'appendicite; de trente et un à quarante-cinq ans, 9 cas; au-dessus de quarante-six ans, 5 cas.

7 fois l'appendicite était de nature tuberculeuse (obs. 123; 128 ; 133, n°' 1 et 2) ; 2 fois j'ai eu affaire à une affection carcinômateuse du ceecum (obs. 126 et 148).

Tanlôt la maladie a eu un début lent, insidieux (22 fois) ; tantôt elle s'est déclarée brusquement (15 fois).

Dans le premier cas, les malades avaient éprouvé, depuis longtemps, une gêne ou une douleur sourde dans la fosse iliaque droite, de la constipation ou des alternatives de constipation et de diarrhée, des malaises d'embarras gastrique avec des rémissions et des recrudescences de fièvre. La région iliaque s'était empâtée, puis une tumeur s'était formée. En explorant cette tumeur, je constatais qu'elle était douloureuse,- mal limitée, adhérente dans la profondeur, de consistance assez ferme, rarement élastique ou fluctuante. La percussion me donnait habituellement une sonorité presque égale à celle de la fosse iliaque du côté sain. Quelquefois la tumeur avait la forme d'un boudin remontant vers riiypochondre, mais ce n'était qu'une accumulation de matières fécales; un purgatif la faisait disparaître. Chez un seul malade j'ai cru sentir l'appendice.

Dans les cas à début brusque, il y avait eu une douleur soudaine dans la fosse iliaque droite, des vomissements alimentaires et bilieux. On avait cru, d'abord, à une indigestion, mais la douleur avait persisté et la tuméfaction spéciale avait fait son apparition.

Quelquefois, à l'explosion de la douleur avait succédé le ballonnementdu ventre et lapéritonite.Gelle-ciarevêtu deux formes : l'une limitée autour du Cfecum et de l'appendice, l'autre généralisée et simulantune occlusion intestinale avec vomissements fécaloïdes, absence d'émissions stercorales et gazeuses.

Il arrive assez souvent que l'appendicite, aiguë ou chronique, s'amende en peu de jours. La douleur diminue et dis-

paraît-, les fonctions intestinales se régularisent et la guérison semble complète. Mais, au bout de quelques semaines ou de quelques mois^ une nouvelle crise avec coliques appendiculaires survient et se guérit spontanément ; puis la crise se reproduit encore à intervalles variables. 12 de mes malades ont eu ainsi plusieurs crises, plus ou moins bénignes, avant d'arriver aux accidents graves.

En réagissant contre la typhlo-appendicite, le péritoine s'enflamme et crée des adhérences autour d'elle. De sorte que le pus de l'appendice et du CEecum, les liquides et les corps étrangers qui sortent à travers une perforation de ces organes, trouvent une barrière qui empêche leur passage dans la cavité abdominale. Il se forme un abcès circonscrit qui, abandonné à lui-même, peut s'ouvrir plus tard, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur dans les viscères abdominaux ou dans le péritoine lui-même.

Les variations dans l'intensité de l'inflammation péritonéale expliquent facilement la marcheplus ou moins aiguë, plus ou moins grave de la maladie.

Mais si les adhérences périccccales n'ont pas eu le temps de s'établir, si elles sont trop faibles ou si elles se déchirent, le pus et les matières septiques se répandent dans le péritoine et provoquent une péritonite généralisée, mortelle. 8 de mes malades ont succombé à cette péritonite généralisée septique (obs. ; ^123 • 124, n°' 1-2-3-4-5, et 125).

Le diagnostic de l'appendicite n'offre pas, en général, une très grande difficulté. La douleur et la tuméfaction locales s'accompagnant de constipation habituelle, de troubles intestinaux, se reproduisant sous forme de crises, sont les signes qui servent de base. Le toucher rectal donne peu de renseignements utiles. Il n'en est pas de même du toucher vaginal, qui peut faire sentir, dans la profondeur du cul desac latéral droit, une tumeur ressemblant à un ovaro-salpingitc. Le diagnostic différentiel entre l'ovaro-salpingite et l'appendicite est quelquefois très-embarrassant. Une jeune femme me fut adressée comme ayant une ovaro-salpingite. Un examen attentif me fit reconnaître que la tuméfaction

iliaque n'était autre qu'un phlegmon péricaecal, probablement non suppuré, qui se guérit par résolution (obs. 120). Dans un autre cas, je diagnostiquai une ovaro-salpingite, et je fis la laparatomie pour enlever l'ovaire malade. Or l'ovaire et la trompe étaient sains, mais l'appendice était tuméfié, enflammé et ramolli. J'en fis l'ablation et la malade fut guérie (obs. 132).

Il y aurait intérêt, au point de vue opératoire, à reconnaître d'avance si l'appendicite est de nature tuberculeuse ou cancéreuse. Les antécédents et la marche donneront quelques indices, souvent bien trompeurs. Un de mes malades avait des crises d'appendicite à rechute, une tumeur iliaque, de la constipation, tous les signes enfin d'une appendicite. Je l'opère et je tombe sur un cancer du ceecum (obs. 126).

Enfin, lorsque les malades arrivent avec une péritonite généralisée, il n'est plus possible de faire le diagnostic. Tout est masqué par le ballonnement du ventre. On peut croire tantôt à une occlusion intestinale,s'il y a des vomissements fécaloïdes et un arrêt dans l'émission des gaz par l'anus (obs. 122), tantôt à une perforation d'un point indéterminé de l'intestin ou de l'estomac, si la circulation des riiatières et des gaz est conservée. Ce n'est que la laparotomie, ou l'autopsie, qui permette de reconnaître la véritable cause de l'inflammation péritonéale.

La gravité du pronostic tient surtout à fapparition de cette péritonite diffuse, septique. Or toutes les formes de l'appendicite exposentà ce redoutable accident, l'appendicite aiguë par la perforation de l'appendice, l'appendicite chronique par la rupture de l'abcès périccecal. D'après ma statistique, tous les malades atteints de péritonite généralisée sont morts, et il semble bien que cette péritonite soit toujours fatale, malgré la laparotomie, malgré les lavages du péritoine, malgré tout ce qu'on peut essayer. Le traitement doit donc avoir pour but de la prévenir, puisque nous ne pouvons rien contre elle.

Le pronostic est encore grave, lorsque l'abcès péricaîcal s'ouvre spontanément dans un organe du voisinage, intes-

tin, vessie, rectum ; mais le danger est moins immédiat et moins pressant.

Cependant beaucoup de typhlo-appendicite ne s'ulcérant pas, ne se perforant pas, ne suppurant pas, ont un pronostic bénin. L'attaque se termine par résolution et ne se renouvelle pas. La situation ne devient sérieuse que s'il y a des rechutes, que si on a affaire à une appendicite à répétition. Alors il ne faut plus s'attarder à un traitement palliatif et médical parce que l'inflammation appendiculaire peut amener un jour les accidents dus à la suppuration et à la perforation.

Lorsque je me suis trouvé en présence d'une première' atteinte d'appendicite, caractérisée par des symptômes légers, j'ai prescrit un traitement médical : repos au lit, diète, applications émollientes et narcotiques sur le ventre, purgatif à doses fractionnées, par exemple, quinze grammes d'huile de ricin tous les jours. 8 malades furent soumis à ce traitement médical, et guérirent au bout de deux semaines en moyenne.

Dans les cas où la fièvre persistante, l'empâtement profond, la Huctuation, me faisaient supposer un abcès péricœcal, ou m'en donnaient la certitude, j'ouvrais cet abcès le plus tôt possible.

Pour arriver sur le coscum, je préfère l'incision faite parallèlement à l'arcade crurale à un centimètre et demi au-dessus d'elle (employée 11 fois), ou l'incision oblique partant du^milieu de l'arcade crurale pour se diriger vers l'ombilic (employée 5 fois), à l'incision sur le bord externe du muscle grand droit (employée 1 fois) dont je n'ai pas été satisfait. Les incisions parallèles ou obliques à l'arcade crurale donnent assez de jour, lorsqu'elles ont sept ou huit centimètres d'étendue, pour permettre de décoller et de soulever le péritoine, sans ouvrir sa cavité.

L'index introduit dans la plaie est poussé peu à peu au milieu des adhérences dans la direction du caecum, et ne tarde pas à rencontrer le foyer, dont le pus, ordinairement très fétide, s'écoule au dehors.

On recherche alors l'appendice pour l'attirer entre les

lèvres de la plaie. Quelquefois il se rencontre du premier coup, et il est facile de le lier et de le réséquer. D'autre fois il est introuvable. Je suis d'avis de ne pas trop persister dans sa recherche, afin de ne pas détruire les adhérences qui protègent le péritoine. Le hut principal de l'opération est atteint, la suppuration a une voie pour s'écouler au dehors.

Il ne reste plus qu'à laver le foyer avec une solution antiseptique, phéniquée ou autre, à placer un drain ou une tente de gaze iodoformée, pour maintenir l'issue facile du pus. La cavité se ferme ensuite par bourgeonnement.

L'expérience m'a démontré qu'il n'était pas nécessaire de suturer le feuillet péritonéal au-dessus du moignon de l'appendice réséqué. D'ailleurs, cette suture n'est pas possible lorsque l'appendice est tuméfié, ramolli, sphacélé. Dans ces cas, il est même difficile de lier l'appendice audessous du cœcum, parce que les ligatures coupent son tissu. Chez plusieurs opérés, j'ai du abandonner le moignon sans ligature, et la guérison n'en a pas moins eu lieu.

17 opérations d'incision paracœcale, avec ou sans résection de l'appendice, m'ont donné 15 guérisons et 2 morts. 1 laparotomie sur la ligne médiane, faite par erreur de diagnostic, m'a permis de réséquer l'appendice malade et de guérir ma malade (obs. 132). 3 malades, qui présentaient une suppuration péricsecale évidente, refusèrent l'opération, malgré mes avertissements sur le danger qu'ils couraient.

Les 16 guérisons nécessitèrent des pansements assez fréquents pendant une période qui dura cinquante-deux jours en moyenne, 3 opérés conservèrent une fistule pendant plusieurs mois, et ces opérés avaient une appendicite tuberculeuse •

Les 2 décès eurent pour cause une hémorrhagie foudroyante de l'artère iliaque externe (obs. 127) et une péritonite, à la suite de la déchirure du cœcum affecté de cancer (obs. 120).

Dans les cas de perforation brusque de 1 appendice, perforation qui survient d'ordinaire en pleine santé, il faudrait faire immédiatement la laparotomie, médiane ou

latérale, laver le péritoine, réséquer et lier l'appendice. Mais la gravité (ie la maladie est presque toujours méconnue. On perd plusieurs jours à faire un traitement médical, et comme le malade va de plus en plus mal, on l'apporte à l'hôpital avec une péritonite généralisée septique. 8 malades m'ont été amenés dans ces conditions désespérées.

Le ballonnement du ventre, les vomissements bilieux et fécaloïdes, l'absence d'émissions gazeuses par l'anus, les hoquets, le faciès grippé et péritonitique, font croire à une occlusion intestinale. Chez 3 malades, mes collègues du Bureau central, appelés d'urgence, ont pratiqué la laparotomie médiane et le lavage du péritoine (obs. 123; obs. 124, n's 3 et 4). Chez 1 malade, après une incision exploratrice, j'ai établi un anus artificiel (obs. 122). Tous ces opérés sont morts.

Chez 3 malades, en proie à la péritonite générale, j'ai pu distinguer, dans la fosse iliaque droite, une douleur spéciale et constater que la circulation des gaz n'était pas complètement interrompue. J'ai donc pratiqué l'incision iliaque et ouvert un abcès péricaecal. Néanmoins la péritonite préexistante a emporté 1 opéré (obs.l24,n°2);l autre opéré est mort de septicémie stercorale (obs. 124, n° 5); le 3" allait guérir, lorsqu'une indigestion de fruits raviva les accidents de la péritonite qui fut mortelle (obs. 124, n° 1).

Un peu découragé par ces résultats désastreux, j'ai voulu faire de l'expectation chez une malade fort affaiblie, dont la péritonite affectait des caractères moins aigus, semblables cà une occlusion intestinale à marche lente. Le traitement médical la soutint pendant dix-sept jours, mais elle finit par succomber et, à l'autopsie, on trouva, entre autres lésions, une perforation du Cit'cum avec un épanchement de matières fécales et de pus dans le petit bassin (obs. 125).

Obs. 122. — Rupture de V appendice il^o-cœcal pendant un effort] péritonite s' accompagnant des signes d'une occlusion inlestxnale; établissement d'un anus artificiel in extremis. Au-

topsie. (Communiquée à la Soc. de méd. de Paris, le 27 octobre 1883. Union médicale, n° 2, p. 14, 1884.)

La nommée M... (Clémence), âgée de 19 ans, exerçant la profession de blanchisseuse, jouissait d'une bonne santé. En particulier, elle n'avait jamais éprouvé de troubles du côté des fonctions digestives, sauf une certaine prédisposition à la constipation. Elle était normalement réglée. Elle ne se connaissait ni hernie, ni tumeur abdominale. Bref, elle se portait très bien, lorsque, le 8 octobre, elle ressentit tout à coup une vive douleur dans le ventre en faisant un effort pour soulever un gros paquet de linge. En même temps, elle eut la sensation de quelque chose qui se brisait ou qui éclatait dans le ventre,

A partir de ce moment, la douleur ne fit qu'augmenter d'mtensité et obligea la malade à se mettre au lit.

Le lendemain, le ventre était très-douloureux, surtout dans la fosse iliaque droite. Vomissements alimentaires ; absence de selles, bien qu'il y eût des envies fréquentes d'aller à la garderobe.

Notre collègue et ami, le D-- Antonin Martin, fut appelé auprès de la malade. Il fit ce que nous avons tous l'habitude de faire en pareille circonstance: il chercha à calmer les douleurs abdominales par des cataplasmes laudanisés, par des injections hypodermiques de morphine, par des applications de glace; à modérer les vomissements par des boissons glacées; à rétablir le cours des matières par des lavements purgatifs et des lavements d'eau de Seltz. Mais ses efforts ne purent enrayer la maladie. Les vomissements continuèrent; ils devinrent bilieux, puis fécaloïdes. Aucune évacuation de matères fécales ne se produisit. Le ventre se ballonna de plus en

plus. .

En présence de ces symptômes et de leur succession, il parut évident à M. Antonin Martin qu'il avait affaire à une occlusion intestinale. Comme les moyens médicaux avaient été impuissants, il pensa à une intervention chirurgicale et engagea la malade à entrer dans mon service de la Pitie,mais la malade et ses parents mirent plusieurs jours à s'y décider. Ce n'est que le 16 octobre 1883 au matin, sept jours après le

début des accidents, que Clémence M... fui apportée sur un brancard à la salle Gerdy, n° 22.

Son état est très grave. Le faciès grippé, le refroidissement des extrémités, le pouls rapide et filiforme, l'anxiété, les plaintes et les cris accusant de vives douleurs dans le ventre, sont les premiers symptômes qui attirent l'attention. Les vomissements sont presque continuels et la malade vomit sous mes yeux une grande quantité de liquide jaunâtre, manifestement fécaloïde. Le ventre est très ballonné et très douloureux à la pression. Point de selles depuis le début des accidents. Les lavements ont été rendus tels qu'ils ont été injectés. En outre, les réponses de la malade me permettent de conclure qu'il ny a pas eu d'émission de gaz par Vanus depuis le début des accidents. Le toucher rectal fait reconnaître que la partie supérieure du rectum, est refoulée de haut en bas. Le toucher vaginal n'apprend rien, si ce n'est que la pression contre le col et contre les culs-de-sac du vagin provoque de vives douleurs.

Les vomissements fécal oïdes, le ballonnement et l'absence d'émission gazeuse par l'anus, signes dont la réunion caractérise l'arrêt des matières dans l'intestin, me conduisent naturellement à admettre une occlusion intestinale. Il y a, en outre, une péritonite évidente.

Pour compléter mon diagnostic, j'ai cherché à découvrir quelle était la cause de cette occlusion. Etait-ce un étranglement par une bride, par un anneau; était-ce une invagination ou un volvulus ; était-ce simplement une obstruction par des matières fécales? Le ballonnement était uniforme ; les anses intestinales, et en particulier le gros intestin, ne se dessinaient pas à la surface, comme dans certains cas d'obstruction au niveau de l'S iliaque. Les régions, qui donnent habituellement passage aux hernies, ne présentaient rien d'anormal. Les douleurs n'avaient aucun siège spécial : elles avaient commencé dans la fosse iliaque droite, pour se généraliser ensuite dans tout l'abdomen. Pourtant, la marche des accidents n'avait pas été rapide, ce qui indiquait qu'il n'y avait pas un étranglement très serré, comme par une bride ou par un anneau. Il n'y avait pas eu d'écoulement sanguinolent par l'anus, comme on l'ob-

serve dans certaines invaginations. Enfin, par exclusion, j'arrivai à soupçonner une obstruction par des matières durcies ou par un volvulus.

La conséquence de ce diagnostic était d'ouvrir la cavité péritonéale, de chercher à détruire la cause de l'occlusion et, si on ne pouvait y parvenir, de donner artificiellement issue aux matières fécales. Du reste, l'opération était la seule chance de salut pour la malade. Elle ne devait pas empirer beaucoup son état déjà si grave, et la présence de la péritonite n'était pas une contre-indication, car on a vu l'opération réussir bien qu'elle eût été pratiquée pendant le cours de cette redoutable complication.

Comme j'avais peu de chance de rencontrer l'agent de l'étranglement et de le détruire, comme j'avais beauQOup plus de chances d'être obligé de créer un anus artificiel, je fus d'avis que l'incision au-dessus de la région inguinale gauche, comme dans le procédé de Littre, était préférable à une large laparotomie sur la ligne médiane.

La malade et ses parents étant décidés à tenter l' opération, celle-ci fut immédiatement pratiquée.

Chloroformisation. Spray phéniqué. Incision parallèle à l'arcade crurale gauche et à quatre centimètres au-dessus. Le péritoine est épaissi et induré. Je le ponctionne avec la pointe du bistouri. Immédiatement un jet de liquide séro purulent à odeur fétide s'échappe par la petite incision. Cette odeur fétide indique que l'intestin est déjà perforé et qu'il y a eu épanchement de matières et de gaz dans le péritoine. Un doigt introduit dans la cavité péritonéale par l'incision suffisamment agrandie, me permet de reconnaître que les intestins sont recouverts de fausses membranes et agglutinés entre eux. Je ne rencontre, d'ailleurs, aucune bride, aucun agent de l'occlusion intestinale. En présence d'une perforation et d'une péritonite purulente, qui vont entraîner la mort de la malade à bref délai, je juge qu'il est parfaitement inutile de prolonger mes explorations. Je me borne donc à donner issue au liquide purulent, à saisir une anse intestinale, à là fixer à l'incision abdominale et à l'ouvrir. Une grande quantité de matières fécales s'écoule par l'anus artificiel.

Après l'opération, la malade se sentit soulagée. Les vomissements cessèrent. Elle manifesta à plusieurs reprises le besoin de manger, mais l'amélioration ne fut pas de longue durée. La péritonite suivit son cours fatal. A neuf heures du soir, dix heures après l'opération, la malade succombait.

V autopsie fut faite trente-six heures après la mort par l'interne du service, M. Brossard.

Fig. 14. — Caecum et partie terminale de l'iléon insufflé d'air. A. Haricot 'arrêté dans l'appendice iléo-cœcal au-dessus de la perforation. (Dessin d'après nature par M. Caussade, externe du service.)

Les intestins sont couverts de fausses membranes molles , qui font adhérer les anses les unes avec les autres et avec l'épiploonqui les recouvre. En particulier, les anses de l'iléon, au voisinage du caecum, décrivent des sinuosités coudées où les matières fécales ne pouvaient circuler eu supposant que la tunique musculaire n'eût pas été paralysée par l'inflammation.

Du pus, en assez grande quantité, se trouve accumulé dans le petit bassin.

En soulevant la masse intestinale, on voit que l'appendice iléo-cœcal est adhérent au détroit supérieur et entouréde suppuration. Cet appendice, qui est rouge et enflammé, présente vers son extrémité libre une ulcération ovale d'environ un centimètre de longueur. Aucune autre partie de l'intestin ne présente de lésion pouvant expliquer la production de la péritonite.

En examinant attentivement l'ulcération de l'appendice iléocfBcal, nous trouvons, à son centre, une perforation de forme arrondie, mesuranttrois ou quatre millimètres de diamètre. Un peu au-dessus de l'ulcération nous sentons très distinctement (au point A de la figure 14) à travers les parois de l'appendice, un corps étranger dur, qui a la forme d'un haricot, et qui est, en effet, un haricot. Ce -haricot oblitère exactement la partie du conduit qu'il occupe. On peut le faire cheminer du côté du cœcura, mais on ne peut pas le faire descendre jusqu'au point perforé. En outre, si l'on insuffle de l'air dans le côlon ascendant, on distend cet intestin et la partie supérieure de l'appendice iléo-cascal, mais le corps étranger met obstacle à l'issue de l'air par la perforation.

Ainsi, un épanchement de matières par suite de la perforation de l'appendice iléo-cœcal a été la cause évidente de la péritonite.

Les organes génitaux internes, ovaires et trompes, étaient sains, mais très congestionnés.

Rien à noter dans les autres organes.

A l'époque où j'ai publié cette observation (1883), je l'ai fait suivre des réflexions suivantes : c'est peut-être le premier fait qu'on ait publié sur la rupture de l'appendice iléocœcal, sans signes précurseurs, sous l'influence d'un simple

effort. , ^

Il importe, en effet, d'insister sur ce point que la patiente

se portail à merveille au moment de V accident et que rien ne pouvait faire soupçonner chez elle une typhlite. Cependant, sans qu'il y eût une inflammation apparente de l'appendice'iléo-cœcal, il est bien certain que le corps étranger (le

haricot) avait altéré ses tuniques de manière à amoindrir leur résistance et à préparer leur rupture.

Voici, selon nous, comment l'accident peut s'expliquer : audessous du haricot, qui oblitérait le canal de l'appendice iléocœcal, les sécrétions de la muqueuse se sont accumulées et ont distendu, en forme d'ampoule, la partie inférieure de cet organe. Les tuniques amincies, dans lesquelles la circulation était certainement gênée, se sont probablement ramollies et peut-être mortifiées dans une petite étendue. A ce moment, un violent effort se produit : les viscères abdominaux sont brusquement comprimés par le diaphragme et les muscles des parois ventrales ; sous l'influence de cette pression, l'ampoule, dont nous venons de parler, se rompt. Delà épanchement de matières muqueuses ou mucoso-stercorales dans le péritoine et explosion de la péritonite.

Cette observation est encore remarquable à un autre point de vue. Elle démontre qu'une péritonite peut engendrer les trois symptômes, ballonnement du ventre, vomissements fécaloïdes et absence de gaz par l'anus, dont la réunion carac térise en clinique l'occlusion intestinale. On sait que l'inflammation du péritoine s'accompagne de ballonnement, de vomissements et d'une constipation opiniâtre. Mais si le ballonnemeut,dans la péritonite, est le même que dans l'occlusion intestinale, les vomissements sont bilieux et non fécaloïdes, la constipationn'est absolue que pourles matières solides et liquides et non pour les gaz. Dès lors, il est difficile de ne pas conclure à une occlusion intestinale si on constate, dans le cours d'une péritonite, les vomissements fécaloïdes et l'absence d'émission gazeuse.

L'erreur est plus apparente que réelle, car dans les péritonites avec phénomènes d'occlusion, il y a probablement toujours des adhérences qui maintiennent les anses intestinales tlans un état de volvulus ou de position coudée. Gomme l'inflammation du péritoine affaiblit et paralyse les mouvements 'Je l'intestin, une position légèrement vicieuse d'une de ses anses devient rapidement la cause d'une occlusion complète. I>ans notre cas, en particulier, l'iléon décrivait, au voisinage au cœcum, un série d'S avec des coudes brusques, formant à F

l'intérieur du canal intestinal des saillies tranchantes, des sortes de valvules qui interrompaient le passage des matières stercorales. Toutes ces anses étaient soudées et immobilisées par des fausses membranes. Elles entouraient l'appendice iléo- CEecal rompu. Ellés avaient été les premières envahies par l'inflammation. C'est à leur niveau que les matières intestinales s'étaient arrêtées et avaient formé une véritable occlusion.

QgS 123. — Périlonite généralisée par typhlite tuberculeuse ùmulaniune obsiruclion inteslinale ; tuberculose de Vinlestin et de Vestomac; laparalomie in extremis; mort.

Le nommé V... (Edouard), garçon de lavoir, âgé de 36 ans, est apporté à la Pitié dans l'après-midi du 4 décembre 1892.

Aucun antécédent héréditaire.

En 1885, il a eu une bronchite, dont il ne s'est jamais guéri, et qui s'aggravait pendant les hivers. Depuis trois mois, amaigrissement, perte de l'appétit, sueurs nocturnes, douleurs dans le ventre, alternatives de constipation et de diar-

Depuis six jours, le malade n'a rendu ni selle, ni gaz par l'anus II a commencé à vomir la veille de son entrée et, depuis lors lès vomissements sont devenus técaloïdes. Le ventre est ballonné, douloureux, surtout dans la fosse iliaque droite. Il y a un peu d'œdème à ce niveau. On sent, de ce côté, un empâtement mal limité, qui n'existe pas àgauche.Par le toucher rectal on constate, à droite et en haut, un empâtement résistant, et la pression du doigt occasionne, dans ce point, de vives .douleurs. Le pouls est faible, rapide, régulier. La température

^^Leir auinard, chirurgien de garde, est appelé d'urgence auprès du malade. Il se décide à faire immédiatement une

^^Ttîo'irheures de l'après-midi, on endort le malade en lui donnant avec prudence quelques gouttes de chloroforme narce qu'il est déjà très aflaibli et cyanosé. Incision de quinze centimètres sur le bord externe du grand droit de l'abdomen, du côté droit, complétée par une autre incision

AFî^ECflONS ORGANIQUES. 259

de dix centimètres, qui vient tomber sur l'extrémité supérieure de la première. Le lambeau circonscrit par cette incision en T estrécliné eu dehors. Le péritoine est enflammé dans toute son étendue. Les ansos intestinales sont adhérentes par places, et ces adhérences existent surtout au niveau de la fosse iliaque droite. Le csecum est vide, flasque, tandis que l'intestin grêle est distendu parles gaz. En décollant les adhérences intestinales avec le doigt, M. Guinard tombe dans une cavité, remplie de pus très fétide, qui n'est autre chose qu'une pérityphlite. Lavage et nettoyage de cette cavité, qui est remplie de gaze iodoformée, comme dans le tamponnement de Mickuiicz. Suture du péritoine et des muscles avec un surjet au catgut. Suture de la peau avec des crins.

L'opération a duré une heure et quart. Le patient étant très faible, on lui fait une injection d'éther. Il meurt au bout d'une demi-heure.

A l'autopsie, on a trouvé une péritonite généralisée. Une collection purulente existait en arrière de l'estomac, dont la face postérieure présentait une petite perforation au niveau d'une ulcération de nature tuberculeuse. Cette perforation ne paraissait pas de date récente. Sur toute la muqueuse de l'intestin grêle, surtout sur celle de l'iléon, on rencontrait des nodules tuberculeux et des ulcérations tuberculeuses. Dans le csecum les lésions tuberculeuses étaient très marquées, mais on n'y a pas trouvé de perforation. L'abcès péricaBcal s'était donc formé, comme cela arrive souvent, par propagation à travers les tuniques du caecum malade. L'appendice était infiltré de tubercules.

Le sommet du poumon gauche était parsemé de quelques noyaux tuberculeux.

Le foie était volumineux. Les autres organes étaient sains.

Obs. 124. — Cinq faits de péritonite généralisée manquant une appendicite perforante; laparotomies latérales ou médianes; morts.

1° V... (Marguerite), âgée de 23 ans, domestique, entre à l'Hôtel-Dieu, le 20 avril 1893, avec tous les signes d'une obstruction intestinale datant de quinze jours. Vomissements bilieux,

puis fécaloïdes, absence d'émissions gazeuses, ballonnement du ventre. La malade, d'intelligence bornée, ne sait donner aucun renseignement sur ses antécédents, ni sur la marche de sa maladie. Comme les accidents affectent plutôt une forme lente qu'une forme aiguë, j'institue d'abord un traitement médical: opium, glace sur le ventre, léger purgatif, mais je n'obtiens aucune amélioration décisive.

Le 24. Chloroformation. Incision dans la région iliaque gauche comme pour établir un anus artificiel. En recherchant avec le doigt l'agent de l'obstruction intestinale, j'ouvre, au niveau du bassin, une poche purulente, d'où sort un pus grisâtre de nature stercorale, très fétide. Lavage du foyer. Pansement avec une tente de gaze iodoformée.

Le 26. Grande amélioration. Je retire la tente iodoformée. Je fais un lavage dans la plaie.

Le 29. Nouveau pansement. Je remplace la tente de gaze iodoformée par un drain.Laguérison semble prochaine. Comme dans tous ces cas, la malade était à la diète presque absolue.

Le 1" mai. Tout allait très bien, lorsque subitement une nouvelle poussée de péritonite vint détruire mes espérances. En cherchant la cause de ce retour de la péritonite, j'apprends que, la veille, on a apporté des fraises en cachette à la malade, et qu'elle les a mangées gloutonnement. 11 est probable qu'une nouvelle irruption de matières intestinales s'est faite dans le péritoine par la perforation appendiculaire encore mal fermée.

Le 2. A dix heures du soir, la malade succombait à une péritonite généralisée.

2° B... (Salomon), âgé de 55 ans, mercier, est admis le 10 juin 1893. Sa maladie dure depuis une semaine. Elle a débuté par des coliques dans le côté droit. Actuellement péritonite généralisée. Vomissements bilieux et fécaloïdes. Mais la circulation des gaz ne paraît pas supprimée, et je constate une douleur localisée dans la fosse iliaque droite. Ces deux signes me font pencher pour une appendicite perforante, ayant occasionné une péritonite généralisée septique.

Le 13 juin. Anesthésie par le chloroforme. Incision parallèle à l'arcade crurale du côté droit. J^arrive avec le doigt

dans un foyer rempli de pus très fétide. Au milieu du pus, je trouve l'appendice ramolli et sphacelé. Je le lie au niveau de son insertion au crecum et je le résèque. Lavage du foyer. Pansement avec la gaze iodoformée.

L'opéré paraît aller un peu mieux pendant deux jours. Mais l'empoisonnement causé par la péritonite septique ne peut être vaincu, et amène la mort le 17 juin.

3° B... (Félix), âgé de 45 ans, tailleur de pierre, entre dans mon service le 30 janvier 1894. Il y a quinze jours, première apparition de violentes coliques. Les jours suivants, les ' coliques se sont renouvelées par accès. En même temps constipation opiniâtre, résistant aux purgatifs. Depuis huit jours ballonnement du ventre et vomissements.

Lorsque le malade arrive à l'hôpital, tous les signes sont masqués par une péritonite généralisée. Le ventre est météorisé et très douloureux à la pression. Absence absolue d'émissions gazeuses. Les vomissements fécaloïdes ont cessé. Faciès abdominal. Pouls petit, rapide. Température normale. Il est impossible de préciser un diagnostic sur la cause de cette péritonite.

Mon collègue, le D-" Michaux, appelé auprès du malade, pratique séance tenante la laparotomie sur la ligne médiane.

L'intestin est couvert de fausses membranes. Il est tellement distendu qu'il est sur le point de se rompre et qu'il faut l'inciser pour donner issue aux gaz et pour continuer les recherches. On trouve alors une perforation au sommet de l'appendice iléo-cœcal. C'est l'épanchement des matières septiques dans le péritoine qui a causé la péritonite généralisée. M. Michaux résèque l'appendice et suture l'incision de l'intestin. Il fait ensuite la toilette du péritoine en le lavant avec de l'eau bouillie. Puis il suture la paroi.

L'opéré est dans un état syncopal. On lui fait une injection intraveineuse de sérum artificiel. On lui fait avaler quelques cuillerées de boisson chaude et alcoolisée. Malgré tous ces soins, il s'affaiblit de plus en plus et succombe à sept heures du soir.

4" R... (Louis), âgé de 26 ans, est admis dans la journée du 13 août 1894. 11 n'est malade que depuis huit jours. 11 pré-

sente tous les signes d'une péritonite généralisée suraiguë, dont la cause est inconnue. La seule chance de salut est d'ouvrir la cavité abdominale pour chercher la cause du mal et se conduire ensuite selon la nature de cette cause.

Le Ricard, chirurgien de garde, est appelé auprès du malade. A dix heures du soir, il pratique la laparotomie. La cavité abdominale contient une grande quantité de pus séreux et fétide. Il trouve l'appendice perforé contenant un haricot. Le 14 août, à deux heures du matin, mort par choc. 5° Un vieillard de 70 ans, T... (Henri), est admis le 25 avril 1895, pour une hernie inguinale droite étranglée depuis, quelques jours et s'accompagnant d'une péritonite. Il porte, en effet, une hernie inguinale, mais cette hernie se réduit facilement. La cause des accidents réside ailleurs.

Le 26 avril, en explorant attentivement la fosse iliaque droite, je crois sentir un empâtement profond masqué par le ballonnement du ventre. Ce signe suffit pour autoriser une incision. J'ouvre donc immédiatement la fosse iliaque, et mon doigt arrive facilement dans un foyer, qui contientune grande quantité de pus mélangé à des matières stercorales. Lavage du foyer et pansement avec la gaze iodoformée.

Le 27, l'état général reste très grave. Langue sèche. Pouls fréquent, petit. T. 38°. Faciès péritonitique. Teinte ictérique de la peau.

Le 30. Mort de stercorhémie et de septicémie.

Obs. 125. — Péritonite généralisée masquant une iyphlile 'perforante; expeciation ; mort.

L... (Clémence), âgée de 44 ans, couturière, est apportée dans mon service le 25 juin 1895 dans un état extrêmement grave.

Elle n'-a pas connu son père ni sa mère, et affirme que sa santé a toujours été assez bonne.

Il y a deux semaines, sa maladie a débuté brusquement par de violentes coliques, qui s'accompagnèrent d'une suppression des selles et des gaz, de vomissements amers et sentant mauvais, do refroidissement au lieu d'une hyperthermie fébrile. La malade fut traitée, chez elle, pendant quinze jours,

mais, comme son état ne s'améliorait pas, on l'amena à l'Hôtel- Dieu.

A son entrée à l'hôpital, on fit appeler le chirurgien de garde, qui ne jugea pas qu'une laparotomie fût indiquée.

Le 26 juin, à la visite du matin, L... (Clémence) présentait un aspect cholériforme. Elle était très amaigrie. Sa face était rouge violacée, avec des yeux excavés et le nez effilé. Sa peau était froide et sa température ne marquait que 35°, 8. Sou ventre était ballonné, modérément douloureux. En le palpant dans toutes ses régions, je ne rencontrai aucun empâtement spécial, mais je déterminai un gargouillement dans la fosse iliaqpe droite. Je songeai à une fièvre typhoïde, mais il n'y avait ni taches rosées lenticulaires, ni pétéchies, ni diarrhée. Au contraire, une constipation opiniâtre existait depuis quinze jours. Il n'était pas certain que les émissions gazeuses fussent supprimées. De temps en temps la malade rendait des matières liquides, jaune clair, d'odeur fécaloïde. D'ailleurs, elle ne paraissait pas soufïrir beaucoup, et restait calme dans le décubitus dorsal.

En présence de ces symptômes qui duraient depuis quinze jours, je m'arrêtai à l'idée d'une péritonite subaiguë, de nature tuberculeuse ou carcinomateuse, et je résolus d'attendre en instituant un traitement médical. Applications de compresses opiacées sur le ventre. Champagne. Lavement purgatif .

Le 26, Légère amélioration. La malade a rendu plusieurs gaz et une selle abondante. T. 36°,2 le matin, 35»,5 le soir.

Le 27. Alimentation avec bouillon, lait, Champagne. Les vomissements ont cessé. T. matin, 36'',2; soir 36°, 5.

Les 28 et 29. Les forces semblent revenir un peu. L'athermie est toujours très-remarquable. La température oscille entre 35'',8 et 36°,2.

Le 30. Les selles se régularisent assez bien, mais le ventre reste ballonné, sans être douloureux. T. 36°, 5.

Le 2 juillet. La température retombe à 35°, 7.

Le 3. Elle se relève à 37°.

Les jours suivants, la température monte à 37", 5. En même temps, le ventre devient plus ballonné, plus douloureux. Les

vomissements recommencent. La malade ne peut plus s'alimenter. Elle s'affaiblit encore davantage.

Le 8. Subdélirium. T. matin 3Q%8, soir ST^S.

Le 0. Mort.

Aulopsie. Après avoir incisé la paroi abdominale, les anses intestinales, extrêmement distendues par les gaz, font irruption. Elles sont légèrement hyperhémiées et adhérentes àl'épiploon.. Le péritoine de la grande cavité abdominale est peu altéré, mais le péritoine pelvien est épaissi et recouvert d'une couche de pus. Toute la cavité pelvienneest remplie de pus et de matières fécales. Le caecum et l'appendice sont très distendus par des gaz. Leurs parois sont épaissies, enflammées. En ouvrant le caecum, on voit que sa muqueuse présente de larges ulcérations, tapissées par du pus. A la partie supérieure de sa paroi interne existe une perforation arrondie, grande comme une lentille. Au-dessous de cette perforation on rencontre deux autres ouvertures plus petites. L'appendice n'est pas perforé.

L'intestin grêle est sain.

Les poumons sont congestionnés, sans tubercules.. Le foie, augmenté de volume, présente un commencement de dégénérescence graisseuse.

Les autres organes sont sains.

Cette observation présente un exemple très net de typhlite ulcéreuse, perforante, à marche lente et insidieuse. L'appendice était altéré, mais n'était pas la cause des accidents. L'appendicite n'était, dans ce cas, qu'une lésion secondaire, et la résection de l'appendice, faite au début, n'aurait pas empêché la marche fatale de la typhlite.

Obs. 126. — Typhlo- appendicite cancéreuse; ablation du cœcum; établissement d'un anus artificiel; mort de choc.

A la suite d'un excès de régime, pendant la fête nationale du 14 juillet, le nommé J... (Louis), fondeur ensuit, âgé de 41 ans, eut une indigestion et de violentes douleurs au niveau de la fosse iliaque droite. Depuis cette époque, les douleurs se renouvelèrent de temps en temps sous forme de coliques appendiculaires, avec des alternatives de constipa-

tion et de diarrhée. Il supporta ces malaises pendant cinq mois, en continuant à travailler. Mais la douleur fixe de la fosse iliaque droite s'étant compliquée d'une tumétaction, il entra à l'PIôtel-Dieu le 12 décembre 1894.

Cet homme était très amaigri, très affaibli et avait une teinte jaune terreuse de la peau. Ses garde-robes étaient rares, dures, non sanguinolentes. Son appétit était presque nul. Il avait eu quelques frissons ces jours derniers.

Son ventre était aplati, et il était facile de sentir, dans la fosse iliaque droite, une tumeur assez dure, un peu mamelonnée, adhérente dans la profondeur, mal limitée dans son contour. La pression sur cette tumeur, qui siégeait exactement au niveau du caecum, était assez douloureuse.

Le début de la maladie par une indigestion et des coliques appendiciilaires, les rechutes de ces coliques appendiculaires, l'apparition d'une tumeur caecale, la constipation habituelle, les accès de frissons et les caractères physiques de la tumeur, tout concordait pour me faire admettre le diagnostic d'une typhlo-appendicite chronique avec abcès péricsecal. Gomme le malade avait eu autrefois une pleurésie, comme il avait l'aspect d'un phtisique, je fis quelques réserves sur la nature de la typhlite, qui pouvait être tuberculeuse. L'auscultation des poumons ne m'avait rien fait découvrir de suspect.

L'incision abdominale était la conséquence de mon diagnostic.

Le 17 décembre. Le malade fut chloroformisé. Après avoir incisé la paroi abdominale parallèlement à l'arcade crurale, je tombe immédiatement sur une masse, assez molle, qui fait corps avec le cœcum. En isolant cette masse avec le doigt, le caecum se déchire sans le moindre effort. J'avais affaire à un carcinome qui avait englobé et ramolli les parois du caecum. Après avoir enlevé, aussi exactement que possible, les parties malades, et obligé de terminer rapidement l'opération en raison de la faiblesse du patient, je me bornai à fixer l'intestin grêle et le côlon au niveau de l'incision, quitte à guérir plus tard l'anus artificiel. L'incision abdominale fut suturée autour de l'intestin ouvert et la plaie fut pansée avec la gaze iodoformôe .

La journée de l'opération se passa assez bien, mais, dans la nuit, l'opéré s'affaiblit peu à peu. Sans avoir vomi, sans ballonnement du ventre, sans signes de péritonite, il succomba le lendemain matin à dix heures.

Obs. 127. — Appendicite perforante par calcul biliaire; phlegmon rétrO''Cœcal; mcision iliaque et ouverture de l'abcès; fusée purulente dans la paroi abdominale; hémorrhagie foudroyante secondaire par rupture de l'artère iliaque externe ; mort. (Obs. par M. Sourdille, publiée in thèse inaugurale de M. Ed. Lebon sur la Perforation des artères illaques dans les abcès de la fosse iliaque interne, Paris, 1894, p. 29.)

R... (Louise), brodeuse, âgée de 30 ans, entre le 14 mai 1894 à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Marthe.

Les accidents ont débuté brusquement le 7 mai. Sans fatigues antérieures, sans marche prolongée, sans douleurs bien localisées, la malade fut prise de vomissements, rendant tout ce qu'elle absorbait. Suppression complète des gaz par l'anus. Constipation opiniâtre. Douleurs vagues dans le ventre et l'estomac. Ventre légèrement ballonné.

Au bout de quatre jours, la malade fut obligée de cesser son travail et de se coucher. La douleur se localisa alors franchement dans la fosse iliaque droite . Trois purgations furent prises successivement sans aucun résultat.

A partir de ce moment, les douleurs ont progressivement augmenté. La constipation est restée opiniâtre, mais les vomissements ont cessé. Le ventre s'est ballonné. La moindre pression y était horriblement douloureuse et arrachait des cris. Engourdissement du membre inférieur droit.

La malade est d'abord placée en médecine chez M. Lancereaux, puis, au bout de deux jours, à Sainte-Marthe, dans le service de M. Polaillon.

Le 18 mai. Le ventre est douloureux, météorisé. Dans la fosse iliaque droite, douleur à la pression. Il existe là un empâtement profond, sans fluctuation perceptible. S'il existe un foyer purulent, il doit être situé profondément sous le caecum, car à la percussion il y a une sonorité marquée à ce niveau.

Cataplasmes laudanisés sur le ventre. Huile de ricin, vingt grammes.

Le 20 mai. La fièvre est peu intense. L'état général est plus mauvais. Dans la fosse iliaque, fluctuation obscure. L'intervention est décidée.

Le 2 LChloroformisation. Incision perpendiculaire à l'arcade crurale, de sept à huit centimètres, à deux doigts du milieu de cette arcade, analogue à l'incision pour la ligature de l'iliaque externe. Aucun foyer purulent ne se trouve en avant du cfecum. En arrière, très profondément et très haut, dans la partie la plus reculée delà fosse iliaque interne, le doigt finit par ouvrir un volumineux foyer, qui donne immédiatement issue à un pus abondant, horriblement fétide, sanieux, contenant des débris d'aponévrose et de tissu conjonctif sphacélé. On voit sortir avec le pus un calcul biliaire arrondi, gros comme une noisette. Il est impossible d'arriver à trouver dans ce puits, profond de plus de douze centimètres, situé entièrement derrière le caecum, l'appendice vermiculaire et de le réséquer.

L'aponévrose iliaque est sphacélée. On sent et l'on voit l'artère iliaque externe battre dans la plaie. Grands lavages phéniqués, puis boriqués. La plaie est bourrée de gaze iodoformée. G-lace sur le ventre.

Le soir. Bon état général, T. 38°.

Le 23. L'amélioration est notable. T. 37°, 6. La malade a bon faciès, mange un peu de potage, boit du Champagne.

Les pansements sont faits tous les jours. Le pus contient un peu de matières fécales.

Le 26. La fièvre est devenue plus vive, à type rémittent (39°,6 le soir). Par la plaie, sort toujours du pus, mais il est moins fétide. Il contient des lambeaux grisâtres de tissus sphacélés.

Le 27. On reconnaît une fusée purulente partant de la plaie abdominale et contournant la crête iliaque pour s'étendre du côté de la fesse. Ce foyer est situé au-dessous de la peau, au devant de l'aponévrose du grand oblique. Dans le pus, on trouve un lambeau sphacélé, qui n'est autre chose que l'appendice.Contre-ouverture dans la fosse iliaque externe. Lavages phéniqués. Drain réunissant les deux plaies.

Le 28. La fièvre est stationnaire. L'état général est à peu près de même. La malade se sent mieux. Le pus est moins fétide. Lavages dans le foyer.

Le 30. Ce matin, à neuf heures, la malade était en très bon état et venait de déjeuner, lorsqu'on se soulevant au-dessus du bassin, pour satisfaire ses besoins, elle est prise d'une hémorrhagie foudroyante, sortant par la plaie et venant de l'excavation pelvienne.

Immédiatement compression au niveau de la plaie. Compression de l'aorte. Application de pinces à forcipressure dans la profondeur. Injections répétées d'éther et de sérum artificiel. Le sang s'arrête; mais il est trop tard; la malade tombe rapidement dans le collapsus et meurt au bout d'un quart d'heure.

Autopsie. En incisant la peau au niveau de l'abcès superficiel de la paroi abdominale, on constate que le décollement s'étend de l'arcade de Fallope droite, à toute la région lombo-sacrée, en contournant le tronc. Le foyer est rempli de tissus sphacélés et de pus sanieux. La peau est retenue aux plans sous-jacents par des tractus fibreux, qui ont résisté. Cette fusée purulente ne communique pas en arrière avec la fosse iliaque interne.

A l'ouverture de l'abdomen, l'épiploon ratatiné, replié sur lui-même, se montre relevé jusqu'au niveau du côlon transverse, et y adhère légèrement. Les anses de l'intestin grêle sont dilatées par des gaz et tiennent au péritoine pariétal par des adhérences lâches et molles. Ces adhérences sont très nombreuses et plus résistantes dans le petit bassin. Le csecum très dilaté adhère intimement à la face postéro- externe de l'abdomen. Le reste de l'intestin est normal.

Une incision côtoyant la crête iliaque droite ouvre un large foyer, remplissant toute la fosse iliaque interne et remontant derrière le rein droit, au niveau des insertions inférieures du diaphragme. Ce foyer, dans lequel se trouvent des débris sphacélés de tissu conjonctif et d'aponévrose, est limité en avant par le péritoine très épaissi de la fosse iliaque, par le caîcuni et par le côlon ascendant qui adhèrent à ce péritoine. Sa paroi postérieure est formée par le psoas iliaque et le carré lom-

baire. Sur cette face on trouve les vaisseaux et les nerfs de la région, mis à nu, baignant dans le pus. Le facia iliaca a disparu. Les ganglions lymphatiques sont considérablement tuméfiés.

En un point de la paroi antérieure du foyer, le péritoine manque et laisse voir le fond du caecum, qui présente une section nette à la base de l'appendice. La section de l'appendice est béante et laisse sourdre, par lapression, du pus stercoral. Le méso-appendice est sain dans sa plus grande partie, l'appendice s'étant éliminé en se détachant complètement de lui.

Fig. 15. — Calcul du rein. Grandeur naturelle. (Dessin par M. Popesco,

externe du service.)

Le foie est légèrement diminué de volume. La vésicule biliaire est dure, tendue. Elle contient une bile épaisse, visqueuse, presque noire. Le canal cystique est obstrué par un petit calcul.

Dans le rein droit, les calices et le bassinet sont énormément dilatés. La substance rénale est atrophiée. Dans le bassinet existe un volumineux calcul ramifié d'une longueur de sept centimètres (fig. 15).

Rein gauche normal. I Poumons normaux. Plèvres normales. ^ La perforation, qui a donné lieu à l'hémorrhagie mortelle, \ siège sur le côté externe de l'artère iliaque externe, à deux | centimètres et demi au-dessous de son origine (flg. 16) . Cette | perforation, par laquelle peut pénétrer une grosse plume j d'oie, est à bord nets. A quinze millimètres au-dessous existe ; une ulcération aux dépens de la gaine externe. \ Dans rétendue de trois centimètres environ, la gaine ex- j terne de l'artère et de la veine est très épaissie, ramollie, j ressemblant à du pus concrété. Il est impossible de la dis- ! séquer. C'est cette péri-artérite évidente, qui avait diminué la \ résistance de l'artère, laquelle s'est rompue à la suite du | mouvement brusque que fit la malade pour se mettre sur le bassin.

Obs. 128. — Typhlo-appendicite, prohablement de nature tuberculeuse, non opérée; améliorée par le Iraiiement médical,

B... (Dominica), entrée le 23 mars 1892, est une jeune fille de 15 ans, petite, maigre, chétive, avec une teinte terreuse de la peau.

Fig. 16.— Ulcération et perforation de l'artère iliaque externe au contact d'un abcès péri-cajcal. (Dessin par M. Popesco.)

Il y a deux aas, l'appendicite a eu un début insidieux, par du ballonnement, par quelques douleurs dans le ventre, sans coliques localisées, sans troubles digestifs. Malgré ces douleurs, la malade ne fut pas obligée de rester couchée. Au bout d'un mois, la crise était passée. Deux années s'écoulèrent sans nouvelle atteinte. Mais, il y a un mois, la petite malade était à l'école quand elle fut prise brusquement de coliques. Un médecin lui donna une purgation. Depuis ce moment, elle eut de la diarrhée et le ventre se ballonna. Pas de vomissements, mais de la fièvre, du dégoût pour les aliments. Il en résulta un amaigrissement progressif et l'état cachectique dans lequel on la trouve aujourd'hui.

La malade ne présente pas de signes bien nets de la tuberculose. Le sommet du poumon droit est seulement suspect. Aucun antécédent tuberculeux dans sa famille. Ses père et mère sont bien portants", et sept frères et sœurs sont bien portants aussi.

Le ventre est ballonné, avec une légère voussure prédominante dans le flanc droit. Sa paroi est tendue, et dans la fosse iliaque droite il y a une résistance particulière. A ce niveau, on délimite une tumeur, qui paraît fluctuante. A gauche, l'abdomen est moins résistant, indolore, sans voussure.

Depuis son arrivée à l'hôpital, la malade n'a vomi qu'une fois. Diarrhée sans pus. Urines normales. Température à 39°, 5 le soir, .37° le matin. Pendant trois semaines,' la température oscilla entre ces limites.

Une ponction exploratrice dans la fosse iliaque droite ne donne rien. Elle est suivie d'une légère poussée de péritonite.

En somme, le diagnostic est obscur. Il penche vers une typhlite tuberculeuse.

Le 15 avril. L'état local s'est un peu modifié. Le ballonnement ayant diminué, je peux mieux sentir une grosse tumeur au niveau du cœcum,et je propose de faire une incision iliaque. Mais la malade, qui n'a presque plus de fièvre et dont l'état général est meilleur, se refuse à l'opération.

Le 22. Elle quitte l'hôpital, et n'est plus revenue dans le service.

Obs. 129. — Appendicite et péri-appendicite guérie par rùolution.

La nommée V... (Jiilia), âgée de 23 ans, domestique, est transférée d'un service de médecine de l'Hôtel-Dieu à la salle Sainte-Marthe, le 30 septembre 1893, avec le diagnostic de jihlegmon du ligament large droit.

Rien d'intéressant dans les antécédents héréditaires; rien d'important non plus dans les antécédents personnels. Elle a été réglée à dix-huit ans seulement. Elle n'a eu ni enfant ni fausse-couche. La menstruation était régulière. Pertes blanches presque continuelles.

Elle était malade depuis quatre jours,lorsqu'elle entra dans le service du professeur Proust, le 26 septembre. Au moment de sa période menstruelle, ses règles s'étaient arrêtées brusquement. En même temps, elle avait été prise subitement d'une douleur très vive dans le côté droit du ventre, au niveau de la fosse iliaque, avec propagation dans la cuisse du même côté. Elle dut prendre immédiatement le lit, ce qui ne l'a pas empêchée de continuer à souffrir toujours au même point. La douleur était continuelle, sans crises paroxystiques. A deux ou trois reprises, il y eut des vomissements.

Comme elle n'avait pas eu de garde-robe depuis le début de la maladie, on prescrivit un purgatif. Pensant qu'il s'agissait d'un phlegmon des annexes, on fit des injections vaginales et on appliqua des cataplasmes sur le ventre. La température était de 39'',6 le soir de son entrée, de 38° le lendemain matin. Elle dépassa 39" les jours suivants.

Le 30 septembre, je l'examine à la salle Sainte-Marthe. Le faciès est bon. L'état général, malgré la fièvre intense, paraît assez satisfaisant. Pas de ballonnement du ventre. A la palpation, je trouve la fosse iliaque droite remplie par une masse empâtée dans la région péri-cœcale. La tumeur ne se prolonge pas vers la cuisse. Elle est très résistante et je ne perçois aucune fluctuation. Il y a de la sonorité en avant de la masse morbide. La paroi abdominale n'est pas rouge ni œdémaliée.

La malade se plaint encore de ressentir des élancements

dans la cuisse droite, mais les mouvements du tronc n'augmentent pas cette douleur. Le toucher vaginal est négatif. L'utérus est petit, mobile. Les culs-de-sac sont absolument libres. Le doigt n'arrive pas jusqu'à la tumeur iliaque.

Ce n'est pas la première fois que la malade éprouvait des douleurs dans le côté droit du ventre. Elle avait déjà en, toujours à l'époque de ses règles, des souffrances qui avaient pour siège le flanc droit ; mais elle ne sait pas préciser les caractères de ses souffrances. Elle n'a pas connaissance d'avoir jamais eu de longues périodes de constipation ; habituellement elle n'allait à la selle que tous les deux ou trois jours.

Je prescris un lavement laudanisé, des cataplasmes et des injections de morphine.

Le octobre. L'état est le même. La tuméfaction ne s'est pas étendue et présente toujours la même consistance. T M 37°,4 ; S. 383,1.

Le 2. La tumeur semble avoir augmenté de volume. Elle paraît moins dure. Il n'y a pas eu de selles. Huile de ricin par cuillerée à café, en trois fois, toutes les heures. T. 37<',2.

Le soir, fièvre. Le thermomètre marque 39°. Le faciès reste excellent.

Le 3. La tumeur a encore augmenté de volume. Je constate de la fluctuation, et je me décide à intervenir à bref délai. T. M. 37°,2; S. 38°,3. La malade souffre moins; les douleurs de la cuisse se sont atténuées en même temps que celles du ventre.

Le 4. Pas de modification appréciable de la tuméfaction periC8ecale.T.37o le matin; le soir, nouvelle poussée de fièvre :

Le 5. T. 36o,6. Son état s'est considérablement amélioré: elle ne souffre pour ainsi dire plus et a bien dormi. La tumeur parait en voie de résolution. Rien n'a été rendu dans les selles. Je renonce à l'opération, que j'avais d'abord décidée.

Les jours suivants, le mieux s'accentue rapidement. La umeur diminue de plus en plus. Le thermomètre reste aulemenT '^'''^^^^'^ '"^v^"" les selles sefontnorma-

Le 11. La malade commence à se lever. Elle souffre encore P.

un peu en marchant. Il n'y a plus de fièvre. L'état général est satisfaisant.

Le 13. Continuation de l'amélioration. On sent encore, au niveau de la fosse iliaque, une masse allongée en forme de boudin, grosse comme un œuf, adhérente au plan profond, insensible à la pression, qui ne réveille plus aucune douleur. Il n'est pas douteux pour moi que ce corps allongé est l'appendice tuméfié.

Le 17. La malade sort guérie. Elle n'a pas été revue, de sorte que j'ignore si elle n'a pas eu de rechutes.

Obs. 130. — Périlyphiite suppuré^, à la suite d'une constipation opiniâtre. Incision. Guérison.

J... (Célina), âgée de 47 ans, blanchisseuse, entre dans le service le 8 janvier 1885.

Rien dans les antécédents héréditaires. Dans ses antécédents personnels, je note une péritonite, suite de couche, une pleurésie et des fièvres intermittentes. Elle porte une luxation congénitale des deux fémurs. Elle est habituellement très constipée.

Le 28 novembre dernier, la constipation est restée invincible pendant trois semaines, sans grandes douleurs dans la fosse iliaque droite ; puis une tumeur se montra à la partie externe du pli de l'aine, tumeur grosse comme une noisette, très douloureuse, empêchant la marche. Au bout de quinze jours, cette tumeur s'accrut rapidement, en même temps que la douleur et la fièvre allaient en augmentant.

A son entrée dans la salle Gerdy, je constate, au-dessus de l'aine, une tuméfaction, grosse comme le poing, nettement fluctuante, mal limitée dans la profondeur, présentant une demi-matité, parce que quelques anses d'intestin recouvrent sa partie supérieure. La marche, la forme et la disposition de la tuméfaction, l'absence de lésion du côté du bassin et du côté des organes génitaux internes, me font porter le diagnostic de pérityphlite suppurée.

Le 9 janvier, incision parallèle à l'arcade. Décollement du péritoine dans une petite étendue, et presque aussitôt issue d'un demi-litre environ de pus bien lié, crémeux, peu fétide,

contenant quelques stries sanguines. En introduisant le doigt dans le fond de l'abcès, j'arrive jusqu'au cœcum, ce qui confirme mon diagnostic. Mais je ne sens pas l'appendice. D'ailleurs, à l'époque où cette observation a été prise, on ne s'occupait pas de rechercher Pappendice pour le réséquer. Drainage. Lavages phéniqués dans le foyer. Pansement de Lister.

Le 10. La malade a été prise de mal à la tête et d'éblouissements. Sa langue est sèche et blanchâtre. Vomissements ; inappétence complète. Hypothermie : temp. du soir, 36°,4. En même temps, les urines sont noires, par absorption de l'acide phénique.

Le IL Immédiatement je fais cesser les lavages et les pansements phéniqués. On fait des pansements boriqués, et les accidents d'intoxication cessent.

Les jours qui suivirent l'ouverture de l'abcès, la constipation céda assez facilement à l'huile de ricin et aux lavements. La température se maintint à 37°.

Le 17. La plaie bourgeonne. 11 n'y a plus qu'un peu de pus qui sort avec les lavages. Le drain est raccourci.

Bientôt, on ne fait plus les pansements que tous les deux jours, puis tous les quatre jours. On réduit de plus en plus la longueur du drain.

Le 20 février, il n'y a plus de suppuration.

Le 28. auérison. Exeat.

Ous. 131. — Deux faits (T appendîcile avec abcès péri-appeii' diculaire ; opération; résection de V appendice ; g uérison.

1° Le 12 février 1804, mon collègue, le I)^ Bucquoy^ faisait passer dans mon service le nommé P... (Léon), îvgé de 18 ans, pour une tumeur iliaque, qui était manifestement produite par une appendicite avec phlegmon périphérique. La tumeur me parut fluctuante. T. 39»,5.

Le 15. Chloroforraisation. Incision comme pour la ligature de l'iliaque externe. Décollement du péritoine. Ouverture d'un abcès contenant quelques matières stercorales. L'appendice est facilement amené au dehors. Il est tuméfié, du volume d'un doigt, et perforé. Je le lie à sa base avec un fil de catgut, mais ce fil coupe ses parois, qui sont ramollies. Il ne me reste

plus de place pour faire une nouvelle ligature, et je suis obligé d'abandonner l'appendice, dont la cavité reste ouverte. L'abcès est lavé et bourré de gaze iodoformée. La température tombe à 37^.

Aucun accident consécutif. La plaie suppura assez longtemps.

Le 20 avril, l'opéré était complètement guéri.

2" Depuis sept mois. M... (Louis), âgé de 20 ans, exerçant la profession de cuisinier, a eu quatre crises d'appendicite. Ces crises duraient deux semaines et se caractérisaient par de la constipation, de la fièvre, des coliques appendiculaires. Puis les accidents cessaient et recommençaient au bout de quelque temps, obligeant le malade à suspendre son travail et à se mettre au lit.

La dernière crise durait depuis deux jours, lorsque Louis M... entra dans mon service, le 24 octobre 1894.

L'empâtement de la fosse iliaque droite, les douleurs, la constipation, la marche de la maladie, rendaient le diagnostic certain.

Le 27. Chloroformisation. Incision comme pour la ligature de l'iliaque externe. Décollement du péritoine. Je tombe sur un abcès, dans lequel je trouve l'appendice tuméfié et recouvert de fausses membranes. Gomme dans le cas précédent, le fil sectionne l'appendice, mais le moignon est assez long pour que je puisse appliquer une suture sur la surface de la section. Pansement à la gaze iodoformée.

Le 23 novembre. Guérison.

Le 23 février 1895, j'ai eu l'occasion de revoir cet opéré. Il allait très bien au point de vue des fonctions intestinales, mais il avait un commencement de hernie au niveau de la cicatrice de l'incision abdominale.

Obs. 132. — Appendicite suppurée prise pour une ovarosalpingite ; laparotomie ; résection de C appendice ; guérison.

M... (Clarisse), cuisinière, âgée de 43 ans, n'a pas d'antécédents héréditaires. Sa mère, bien portante, est morte à quatrevingt-huit ans. Son père est mort k soixante-dix-huit ans,

d'une attaque d'apoplexie. Sa sœur est ;morte à la suite de couches. Son frère est mort par accident.

Réglée à onze ans et demi, elle n'a pas eu de maladies, sauf la rougeole pendant son enfance. Mariée à vingt-cinq ans, elle a mis au monde un enfant l'année suivante. Il y a huit ans, elle a fait une fausse couche de cinq mois. C'est à la suite de cette fausse couche qu'elle a commencé à ressentir les premières douleurs, d'abord légères et inconstantes, dans l'aine et la fosse iliaque, à droite. Ces douleurs n'apparaissaient alors qu'à la suite de fatigues, sans être jamais accompagnées de pertes de sang, ni de pertes blanches. Elles allèrent en augmentant jusqu'à l'année dernière, époque à laquelle la malade commença à avoir, au moment de ses règles, des pertes abondantes de sang sous forme liquide et sous forme de caillots noirs. Elle prit alors le lit.

Au mois de décembre 1891, dans l'intervalle des règles, éclata une péritonite aiguë, qui fut soignée chez elle.

La constipation était habituelle, durait quelques jours, et se terminait par des débâcles avec selles tour à tour hémorrhagiques et purulentes. Les douleurs abdominales persistèrent et même augmentèrent après la péritonite. La malade ne pouvait plus marcher que courbée en deux, attitude qu'elle a toujours conservée depuis lors. Son utérus était, dit-elle, en rétroversion. Aussi un médecin lui fît-il porter successivement un pessaire, puis une ceinture abdominale ; mais elle ne supporta ni l'un ni l'autre.

Entre temps, elle s'affaiblissait et maigrissait. Elle prétend avoir perdu quatre-vingts livres de son poids. Son appétit était nul. Elle vomissait à tout instant.

Le 30 août 1892, elle se décide à entrer à la Pitié, dans un service de médecine, où on ne la traite que par le repos.

Le 10 septembre, elle est amenée dans mon service.

Elle est maigre, faible, dans un état de cachexie qui contraste, dit-elle, avec l'état florissant de sa santé antérieure.

Elle nie toute intoxication éthylique. Pourtant, elle se plaint fie pituites matutinales à jeun, de crampes et de sensation de chaleur dans les jambes, de troubles du sommeil. Les digestions sont pénibles et souvent accompagnées de vomissements.

L'auscultation ne révèle pas de lésions du cœur, ni des poumons,L'urine paraît normale et ne contient pas d'albumine ; pas de troubles de la miction. La constipation a cessé. Les règles n'ont pas reparu depuis le mois de mars.

Le ventre est un peu ballonné, et toute exploration est très douloureuse. La palpation fait reconnaître l'existence d'une tumeur assez volumineuse dans la fosse iliaque et le flanc droits. Cette tumeur, qui ne" dépasse pas la ligne médiane, est obliquement dirigée du bassin vers la région lombaire. Sa surface présente quelques bosselures. On détermine assez exactement ses limites, sauf à son extrémité supérieure, où elle arrive au voisinage du foie. Là, elle est séparée du rebord des fausses côtes par une zone sonore, qui parait être due à la présence de l'intestin adhérent à la tumeur. Dans le reste de son étendue, on trouve de la matité. L'exploration bimanuelle ne fait sentir aucune fluctuation.

Toute cette masse paraît fixée aux organes voisins par des adhérences, car on ne peut lui imprimer que de très légers mouvements de déplacement. Par le toucher vaginal, je trouve l'utérus peu mobile, indolore, en latéro-version droite très prononcée. Il paraît en connexion avec la tumeur, car le doigt introduit dans le vagin perçoit les mouvements imprimés à cette dernière. En arrière de l'utérus, je trouve une masse dure et irrégulière, se prolongeant dans le cul-de-sac gauche.

Comme conclusion de cet examen, je diagnostique une ovaro salpingite à droite, probablement suppurée, et je déclare à la malade que je ne peux la guérir sans une ablation des organes malades. L'opération est acceptée.

Le 24. Anesthésie par le chloroforme. Laparotomie médiane. Je tombe sur les anses intestinales que je refoule. En explorant la cavité abdominale, je me rends compte qu'il ne s'agit pas d'une lésion des organes génitaux internes. Les manœuvres du doigt produisent la rupture d'un abcès dans le péritoine. Cet abcès vient de la fosse iliaque droite. Immédiatement je fais un lavage du péritoine avec de l'eau bouillie, et j'agrandis l'incision pour me donner du jour. J'amène alors, entre les lèvres de la plaie, un appendice iléo-

caîcal, qui a le volume du pouce. Cet appendice était logé dans une cavité pleine de pus, laquelle était circonscrite par des anses intestinales qui avaient contracté des adhérences entre elles. Je respecte ces adhérences, de façon à ne pas détruire la petite cavité péritonéale qu'elles délimitent.

L'appendice est liée avec un fil de catgut et réséqué au-dessous de la ligature, puis le moignon est fixé à la paroi par mi point de fil en soie. Deux nouveaux lavages nettoient exactement la cavité péritonéale, et je place, dans le fond de la plaie, un tamponnement avec la gaze iodoformée d'après le procédé de Mikulicz . L'incision abdominale est ensuite suturée au-dessus et au-dessous du tamponnement.

Le soir. La malade va très bien. Elle urine seule, rend des gaz et n'a pas vomi. La langue est bonne. Le pouls est régulier. Le ventre indolore. T. 38°,!. P. 90. R. 24,

Le25. T. 36°,6. P. 100. R. 32.

L'opérée n'a pas dormi, parce qu'elle a toussé toute la nuit. Elle a des coliques. Son faciès est très bon. Sa langue est un peu blanche, mais humide. Elle rend des gaz par le haut et par le bas. Elle urine bien et les urines sont normales. Soif vive.

Lait, Champagne. Glace sur le ventre. Potion gommeuse opiacée avec alcoolature d'aconit.

Le soir. T. 37°. P. 106. R. 30.

La malade a vomi sa potion. Elle a eu ensuite un vomissement bilieux et quelques hoquets. Les yeux sont un peu excavés. Coliques assez vives.

Le 26. T. 37°. P. 104. R, 24.

Un peu de sommeil pendant la nuit dernière. La toux a cessé. Langue humide. Pas de vomissement. Les coliques sont toujours très pénibles. Pas d'émission gazeuse par l'auus.

Introduction d'une canule dans le rectum pour l'évacuation des gaz.

Le soir. T. 37°, 1. P. 100. R.22.

La sonde rectale n'ayant pas produit d'efïet, on donne un lavement froid, à la suite duquel il y a une abondante évacuation de gaz et quelques matières fécales.

Le 27. T. 37°,I. P. 100. R. 22.

La nuit a été bonne. Ce matin un peu de lait a été bien supporté. Pas de vomissements. Emissions gazeuses et mictions spontanées.

Premier pansement. J'enlève la mèche intérieure du pansement de Mikulicz et je la remplace par une mèche nouvelle. Lait, bouillon, Champagne, bière.

Le soir. T. 37°,5. P. 102. R. 22.

La malade esi encore un peu gênée par les gaz; il a fallu lui donner deux lavements qui ont amené l'évacuation d'un peu de matières et surtout de gaz.

Le 28. T. 37°,6. P. 102. R. 20.

La malade se trouve bien mieux ; les coliques ont disparu. Le soir. T. 37°,4. P. 98. R. 24.

Évacuation spontanée des gaz et des matières fécales. Le 29. T. 37°, 1. P. 96. R. 24.

La malade a bien dormi ; elle a peu de coliques et ne se plaint que de sa toux.

Le l'"' octobre. T. 37°,3. P. 90. R. 22.

Deuxième pansement. La plaie suinte du pus fétide en assez grande abondance. Je retire tout le tamponnement de Mikulicz. Je fais un lavage abondant de la plaie profonde avec de l'eau phéniquée. Je replace dans la cavité une mèche d'iodoforme. Potion de Todd avec 3 grammes d'extrait de quinquina. Côtelettes, potages, bière.

Le soir. T. 37°,6. P. 92. R. 24.

Le 2. T. 37°,2. P. 104. R. 28.

La malade a passé une nuit un peu agitée. On a dû lui faire une demi-piqûre de morphine. Elle souffre de ne pouvoir aller à la selle. Ce matin elle se trouve beaucoup mieux; dangue humide. Elle a quelques coliques, mais ne souffre plus.

Troisième pansement. Lavages avec eau phéoiquée. '

Les jours suivants, les pansements sont renouvelés tous les trois jours.

Le 20. La plaie bourgeonne; la sécrétion purulente est bien moins abondante ; la cavité se rétrécit.

Le 23 novembre. La plaie est guérie. La malade va au Vésinet.

Obs. 133. — Deux faits d'appendicite tuberculeuse ; réseo' tion de l'appendice ; guérison.

1° En 1890, le nommé B... (Adrien), âgé de 17 ans, exerçant la profession d'imprimeur, était entré dans mon service pour une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne gauche. Je lui fis une résection de l'articulation malade. (Obs. 79, in Volume des Affections chirurgicales des membres p. 116.)

Le 22 juin 1892, il rentra dans mon service. La résection tibio-tarsienne avait été suivie de guérison, mais il souffrait du ventre. Depuis un an, il avait eu des- coliques localisées dans la fosse iliaque droite, se renouvelant par crises. Il avait eu quatre crises aiguës de coliques appendiculaires. Dans l'intervalle des crises, le ventre restait douloureux, et il avait souvent de la diarrhée.

Je constate, dans la fosse iliaque droite, une tumeur, assez douloureuse, grosse comme un œuf de dinde, et je diagnostique une appendicite tuberculeuse en raison des antécédents du malade et de la marche des symptômes.

Le 28. Anesthésie par le chloroforme. Incision iliaque parallèle à l'arcade fémorale. Décollement du péritoine jusqu'au ca3cum. L'appendice, volumineux, bosselé, est réséqué après avoir placé une ligature à sa base. J'enlève aussi quelques dépôts caséeux. Le caecum, couvert de nodules tuberculeux, est laissé en place. Après un lavage abondant du foyer opératoire, je remplis la plaie de gaze iodoformée.

Tous les deux ou trois jours, les lavages et les pansements furent renouvelés. La température ne s'éleva jamais au-delà de 38°, les douleurs abdominales cessèrent complètement et les fonctions intestinales se régularisèrent.

Le août, le malade quitta le service. Il conservait une petite fistule au niveau de l'incision, fistule de nature tuberculeuse, mais la santé générale était bonne. N'ayant pas revu cet opéré, j'ignore s'il a eu de nouveaux accidents.

2° L... (Jeanne), âgée de 23 ans, couturière, admise le 6 décembre 1894, a une appendicite depuis quinze jours. Au début elle a eu des vomissements et des coliques, qui se sont localisées dans la fosse iliaque droite. Actuellement, cette

région est tuméfiée, douloureuse à la pression, avec une rénitence profonde, assez difficile à apprécier. L'appendicite a probablement produit un abcès péri-csBcal.

Le 7 décembre. Anesthésie chloroformique. Incision parallèle à l'arcade crurale. En recherchant l'appendice, j'ouvre un petit abcès. L'appendice se rompt dans le moindre effort et s'élimine avec le pus et l'eau du lavage. Pansement iodoformé sans chercher à lier la base de l'appendice rompu.

Les suites opératoires sont très bonnes. Les coliques cessent. Les selles se régularisent.

Le 5 janvier. Guérison. Sortie de l'hôpital.

L'appendice enlevé était gros comme le petit doigt, ramolli, sans perforation ni corps étranger dans son intérieur. Au microscope, on constate que les tuniques internes, muqueuses et musculaires, sont à peu près saines. Les lésions paraissent localisées à la tunique péritonéale. Celle-ci est épaissie, infiltrée de nodules tuberculeux, qui ressemblent à des tubercules crus. Il s'agit donc d'un fait bien net d'appendicite tuberculeuse.