IV. — Abcès de la cavité pelvienne

. (9 hommes : 2 traités ; 7 opérés; 1 mort,

cas ^ femmes : 3 — ? 2 —

Dans le dénombrement des abcès du bassin, si j'élimine tous les abcès qui viennent des os, tous les abcès consécutifs à une appendicite, à une suppuration de la trompe ou de l'ovaire, tous les abcès qui peuvent succéder à une psoïtis, il n'en reste qu'un nombre très restreint. Je n'ai observé que 17 abcès idiopathiques vrais de la fosse iliaque et 2 abcès prévésicaux.

Les abcès de la fosse iliaque étaient, pour la plupart, des abcès froids de nature tuberculeuse (13 cas), et, par exception, des abcès chauds ou des adéno-phlegmons aigus (4 cas).

Les abcès chauds^ dont la cause m'est restée inconnue, se sont révélés par leurs signes habituels. Comme les organes génitaux internes étaient sains, comme il n'y avait aucun trouble du côté du tube digestif, ni aucune altération du squelette, il fallut bien conclure à une inflammation suppurative idiopathique du tissu cellulaire ou des ganglions de la fosse iliaque. La fluctuation se manifestait surtout au-dessus de l'arcade crurale, au voisinage de la crête iliaque. C'est dans ce point que j'ai fait l'incision pour évacuer le pus.

Chez une femme, dont l'abcès s'était produit à la suite d'une couche, non seulement la suppuration avait envahi toute la fosse iliaque, mais encore elle avait fusé par-dessus la crête iliaque jusque dans la région lombo-fessièrc. J'ai dû, dans ce cas, ouvrir l'abcès en deux endroits, audessus du ligament crural en avant, et au-dessus de la crête iliaque en arrière. L'opérée mit trois mois et demi à se guérir et présenta, dans les premiers jours, des oscillations thermiques qui allaient de 37° à 39°5 et même à 40".

AFFECTIONS ORGANIQUES. 5l5

Les abcès froids, de beaucoup les moins rares (13 cas), m'ont toujours paru être une manifestation de la tuberculose, qu'ils aient débuté par une gomme tuberculeuse du tissu cellulaire ou par un ganglion tuberculeux de la fosse iliaque (obs. 229j. Chez 5 malades, l'abcès coïncidait avec une phtisie pulmonaire, et, chez 1 malade, une albuminurie persistante donnait à penser à une néphrite tuberculeuse (obs. 227).

Lorsqu'on suit la marche de ces abcès, on constate d'abord une tuméfaction indolore au-dessus de l'arcade crurale, au niveau des vaisseaux iliaques et des ganglions qui les accompagnent. Plus tard cette tuméfaction se ramollit, et la fluctuation met un temps plus ou moins long à se manifester. Si l'on n'intervient pas, le pus se fait jour au dehors, et une fistule s'établit au niveau de l'aine, au niveau du pli génito-crural ou au niveau de la hanche, comme je l'ai constaté chez mes malades.

Pour évacuer l'abcès froid, j'ai employé 1 fois la ponction; mais, après deux ponctions, la suppuration s'est reproduite, et j'ai dû recourir à l'incision (obs. 228). 8 fois l'incision fut faite d'emblée, puis la poche fut nettoyée par un lavage exact avec une solution phéniquée, lavage que je renouvelais à chaque pansement. Chez 1 malade, la" cavité de l'abcès fut curettée (obs. 229), et, chez 1 autre, elle fut cautérisée avec le chlorure de zinc.

Le traitement chirurgical m'a donné : 4 guérisons, 3 améliorations, l'incision étant restée fistuleuse, et 2 morts par tuberculose pulmonaire (obs. 226 n" 2) et par albuminurie (obs. 227).

Chez 4 malades, j'ai dû m'abstenir d'une opération, soit parce que l'état général contre-indiquait toute intervention, soit parce que l'abcès s'étant ouvert spontanément se vidait par une fistule. 1 des malades non opéré est mort de tuberculose pulmonaire (obs. 226 u" i).

^-GB,2 abcès prévésicaiix, ou abcès delà cavité de Retzius, ont été guéris par l'incision et les lavages antiseptiques (obs. 230).

BASSIN

Obs. 226. — Deux faiis d'abcès froid de la fosse iliaque -, luberculose pulmonaire ; morts.

1" T... (Anna), journalière, âgée de 29 ans, est transférée d'un service de médecine dans mon service, le 11 avril 1881, pour un abcès froid de la fosse iliaque. Une phtisie pulmonaire très avancée contre-indique toute intervention. En eflet, la malade succombe, le 9 mai, à l'afïection des poumons.

A l'autopsie, on trouva que l'intestin grêle adhérait à la fosse iliaque, et qu'il y avait une communication entre l'in- j testin et le foyer de l'abcès froid. Les deux poumons présentaient des cavernes.

2° P... (Eugène), âgé de 18 ans, garçon épicier, entre le 16 mai 1883 pour un abcès de la fosse iliaque gauche. Cet abcès fut incisé, lavé, drainé. La suppuration ne put être tarie, malgré tous les traitements. L'étai général s'altéra de plus en plus. Une tuberculose pulmonaire devint bientôt l'affection prédominante, et emporta le malade le 27 janvier 1884, après un séjour de huit mois et demi à l'hôpital.

Obs. 227. — Abcès froid de la fosse iliaque ; albuminurie ; mort. 1

C... (Louise), journalière, âgée de 34 ans, entrée le 17 janvier 1883, est affectée d'un gros abcès froid de la fosse iliaque interne, qui a fusé jusque dans la fosse iliaque externe en dehors, et qui s'est ouvert en dedans au niveau du pli génitocrural. Large incision de l'abcès de la fosse iliaque externe, le pus de la fosse iliaque interne sortant facilement par la fistule. Lavage de ces abcès, qui communiquaient l'un avec l'autre. Mais l'état général est très mauvais. Suppuration bleue abondante. Albuminurie probablement par tuberculose rénale. Mort le 12 avril. L'autopsie n'a pas pu avoir lieu. ^

Oes. 228. — Abcès froid de la fosse iliaque; deux pondions sans résultai ; incision; guérison pendant un an ; récidive.

La nommée M... (Zélie), âgée de 44 ans, couturière, a eu, à l'âge de vingt-neuf ans, trois fausses couches qui ont beaucoup altéré sa santé. Cependant, à l'âge de trente-un ans, elle

accoucha à terme d'un enfant, qui mourut au bout de trois mois. A quarante-deux ans, elle eut une pleurésie.

En décembre 1884, douleurs à la partie postérieure de la fosse iliaque droite, douleurs continues, sourdes et profondes, s'irradiant vers la cuisse. Cet état persiste jusqu'au 1" avril 1885, époque à laquelle un médecin constate une tumeur dans la fosse iliaque.

Le 12 mai. La malade étant entrée dans mon service, je constate une tuméfaction occupant l'espace compris entre le rebord des fausses côtes et la fosse iliaque. Cette tuméfaction, assez difficile à limiter, est fluctuante. Il s'agit évidemment d'un abcès froid.

Le 15. Ponction et aspiration avec l'appareil Potain. On retire cinq cents grammes environ d'un pus qui ofïre tous les caractères du pus des abcès froids. Lavage de la poche en injectant dans sa cavité une solution phéniquée au 20°, que l'on aspire ensuite. L'injection et l'aspiration sont renouvelées à plusieurs reprises jusqu'à ce que le liquide ressorte clair.

Les douleurs de la fosse iliaque et de la cuisse deviennent moins vives.

Le 4 juin. La suppuration s'étant reproduite, nouvelle ponction avec lavage de la poche.

Mais le pus se reforme encore.

Le 23. La malade étant endormie par le chloroforme, je pratique une incision en arrière, au-dessus de la crête iliaque, dans le point où l'abcès fait la plus grande saillie. Écoulement de quatre à cinq cents grammes de pus séreux, verdàtre, mal lié. Le doigt introduit dans la poche reconnaît facilement la saillie du psoas. Drain.

Tous les quatre ou cinq jours on renouvelle le pansement et on lave la cavité avec la solution phéniquée forte.

Le 10 septembre. La malade est complètement guérie et quitte l'hôpital.

Le 3 août 1886. Zélie M... revient dans le service pour une récidive de son abcès, qui s'est ouvert spontanément au pli de l'aine.

Le 19 mars 1887. Elle n'était pas encore guérie ni de la fistule, ni de l'abcès. Au contraire, sa santé s'était altérée, et

BASSIN

une bronchite chronique, de nature suspecte, m'engagea à la transférer dans un service de médecine.

Obs. 229, — Abcàs ganglionnaire tuberculeux simulant une pe'Hiyphlite ; incision; curetlage; guérison.

P... (Blanche), âgée de 16 ans, fleuriste, est envoyée par le Bureau central, le 25 septembre 1889. Elle se plaint de vives douleurs dans la fosse iliaque droite. La marche est devenue impossible.

Elle aune sœur tuberculeuse. Réglée à treize ans, ses règles sont régulières depuis lors .

Les douleui^s sont survenues sans cause appréciable, depuis un mois environ. Il y a eu, en outre, des alternatives de constipation ou de diarrhée.

Il n'existe, en apparence, aucune rougeur ui aucune tuméfaction dans la fosse iliaque droite. Mais la palpation, qui est très douloureuse, permet de sentir une tumeur très dure, irrégulière, à peu près du volume d'une grosse mandarine, adhérente à la partie profonde de la fosse iliaque. L'examen par le vagin ne peut être fait en raison de Tage du sujet. La malade a un peu de fièvre le soir.

On pense avoir afïaire à une pérityphlite en voie de suppuration.

Purgation légère. Cataplasme laudanisé sur le ventre, Les jours suivants, la peau commence à rougir au niveau de la tuméfaction profonde, au-dessus de l'arcade crurale, en même temps que la tumeur diminue de consistance.

Le 2 octobre. On peut percevoir une légère fluctuation sur le point le plus saillant de la tumeur. On se décide à intervenir. Anesthésie chloroformique. Antisepsie locale. Incision avec le bistouri par M. Philippe, interne du service, à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, parallèlement à cette arcade, longue de six centimètres environ. Arrivé dans la fosse iliaque, le doigt guide le bistouri sur la masse profonde. Il s'écoule un demi-verre de pus verdàtre avec quelques grumeaux caséeux. Le doigt pénètre dans une masse caséeuse, anfractueuse et indurée, appliquée sur la fosse iliaque, située

notablement au-dessous du cœcum avec lequel elle n'affecte aucun rapport.

Le pus examiné au microscope contenait le bactériura coli commune. Il n'a pas paru contenir de bacilles, bien qu'il fût évidemment formé dans une masse ganglionnaire tuberculeuse.

Drains. Pansements phéniqués.

Aucune réaction fébrile.

Dans la suite, pansements iodoformés.

Le 3 novembre. La plaie s'est refermée, mais en laissant subsister une fistule donnant un liquide séro-purulent, avec quelques grumeaux. L'état général est excellent ; la malade mange bien et n'a ni fièvre, ni troubles digestifs,

La fistule ne se refermant pas, une nouvelle opération est décidée.

Le 14 décembre. Anesthésie chloroformique. Large incision traversant l'ancienne fistule. On tombe sur une énorme masse de fongosités tuberculeuses, adhérentes aux plans profonds de la fosse iliaque. Ces fongosités s'infiltrent entre les divers plans aponévrotiques de la paroi abdominale au niveau de la fistule. Grattage avec la curette tranchante. Cautérisation énergique du foyer avec le thermocautère. Lavages répétés avec la solution phéniquée forte. Pansements iodoformés.

Les jours suivants, aucune réaction fébrile. Peu de suppuration. Pansements iodoformés tous les cinq jours.

Le 25. La plaie est presque entièrement refermée.

Le 10 janvier 1890. Il ne reste qu'une petite fistule superficielle insignifiante, ne donnant presque rien.

Le 18. Guérison. Exeat.

Obs. 230. — Abcès de la cavité de Retzius; mcision; guérison.

Z... (Esther), âgée de 21 ans, fleuriste, est admise à la Pitié le 7 septembre 1885. Ses antécédents héréditaires sont peu intéressants : son père est mort, il y a longtemps ; sa mère e^t très bien portante ; pas de frères ni de sœurs.

Elle s'est bien portée ju>qu'à l'âge de huit ans. A cette époque, elle a fait une maladie, qu'elle qualifie d'inflammation intestinale, pour laquelle elle est i^eslée six mois au lit. Réglée

520 BAPSIN.

à quatorze ans, elle n'ajaraais eu de troubles de la menstruation. Depuis cet âge, sans être malade précisément, elle a été faible, anémique. Au mois de juin 1882,elle est entrée dans le service de M. Hallopeau, à l'hôpital Saint-Antoine, où elle a été soignée pour la syphilis pendant quatre mois. Après sa sortie de l'hôpital, elle a été traitée encore pendant longtemps par le Tuffîer.Il y a deux mois, en juillet 1885, elle a eu des pertes blanches.

Vers le 10 août, elle constata une légère augmentation du volume de son ventre, accompagnée d'un peu de douleur généralisée à tout l'abdomen. Point de vomissements.

Le 15, les douleurs ayant augmenté et la marche étant devenue impossible, elle consulta un médecin qui lui ordonna des cataplasmes laudanisés et la soigna pendant trois semaines. L'état de l'abdomen ne changea pas, mais la douleur et la grosseur semblèrent modifiées.

En même temps, la malade ne pouvait prendre aucune nourriture sans vomir. Les règles devinrent irrégulières; elle perdait du sang presque tous les jours.

Le 8 septembre. Nous constatons que la malade est pâle, anémiée. Sa figure est amaigrie et décolorée. Elle a un léger degré de fièvre. Elle se plaint d'une douleur dans le bas-ventre et dans la région iliaque droite. Pas de constipation. La miction est un peu douloureuse. A l'examen, nous trouvons, entre l'ombilic et le pubis, une tumeur ovoïde, grosse comme une tête de fœtus environ, qui fait saillie au-dessus du pubis et qui remonte jusqu'à quatre centimètres environ au-dessous de l'ombilic. La peau a conservé sa coloration normale, et donne une sensation de chaleur assez marquée. Toute la tumeur est mate, nettement fluctuante. Si l'on fait incliner la malade sur le côté, elle ne se déplace pas. On ne sent pas de frémissement hydatique. L'urine sort tout à fait claire et nor maie.

M. Routier, qui remplace M. Polaillon, diagnostique un phlegmon prévésical.

Le 9. La malade est chloroformisée. M. Routier pratique une incision immédiatement au-dessus du pubis, sur une étendue de trois centimètres environ. Il traverse toutes les cou-

ches qui sont au devant dn muscle grand droit, arrive audessous de ce muscle, puis, avec la sonde cannelée, débribe un peu les tissus et pénètre dans une poche considérable, remplie de pus. Le doigt introduit dans la plaie s'enfonce très loin. Il s'écoule environ ur litre de pus blanc-verdâtre, bien lié. Lavage de la cavit(' avec de Teau phéniquée au 40". Drain âge avec trois gros draïus enfilés dans une épingle de nourrice. Pausement de Listor.

Le soir. T. 38°, T.. Nouveau lavage, d'abord avec une solution d'acide phéniquo, puis avec une solution d'acide borique. Cathétérisrae de l'urèthre. Urine normale.

Le 10, matin. Lavages successifs d'acide phénique et d'acide borique. Oa diminue la longueur des drains. Etat général excellent. Pas de fièvre. T. 37°, 2. Pas de douleurs dans le ventre. La ma'.dde urine seule.

I j soir. Nouveaux lavages.

Du 10 au 14. Les lavages successifs d'eau phéniquée et d'eau boriquée ne sont plus faits qu'une fois par jour.

Le 15. Lavage à l'eau phéniquée seulement.

Le 16. Lavage phéniqué. On enlève les trois drains pour n'en remettre qu'un seul.

Du 16 au 21. Lavages. Etat général bon. Pas de fièvre. Pas de douleurs dans le ventre. Miction normale.

Le 22. La poche est revenue sur elle-même. La plaie se ferme. On supprime les lavages. La plaie extérieure est pansée à la poudre d'iodoforrne.

Les pansements à l'iodoforme sont faits tous les jours.

Le 15 octobre. La plaie est complètement cicatrisée.

Le 31. La malade quitte l'hôpital entièrement guérie.