VI. — Pso'itis

Q \ 6 hommes : 3 traités; 3 opérés; 2 morts. ^ j 3 femmes : 3 — 0 — 1 —

Chez 2 malades, la psoïtis avait une origine t.raumalique, chute contre une barre de fer et excès de fatigue pour porter sur le dos une hotte de chiffonnier pesamment chargée (obs. 231). Chezl, malade, l'accouchement paraissait avoir été la cause déterminante. Chez 5 malades, l'inflammation du psoas était spontanée et dépendait, soit d'une tuberculose, soit d'une infection septique. Je cite un exemple bien net de psoïtis infectieuse chez un jeune homme hémophile (obs. 233). Enfin un garçon de 16 ans eut une psoïtis secondaire à la suite d'un abcès appendiculaire.

Le symptôme pathognomonique de la psoïtis, symptôme que j'ai observé dans tous mes cas, est la flexion de la cuisse sur l'abdomen et l'impossibilité de l'étendre spontanément ou artificiellement sans provoquer de grandes douleurs. Si, avec celte altitude, on constate une douleur et une tuméfaction sur le trajet du psoas, le diagnostic est établi.

Sur mes 9 cas, 7 fois la psoïtis était suppurée. L'abcès se révélait par une tumeur fluctuante fusant au-dessous du ph de l'aine. 2 fois la psoïtis n'était pas suppurée ; les malades sont sortis de mon service avec toutes les apparences d'une guérison et j'ai lieu de croire qu'ils sont restés guéris.

Le pronostic est grave. 3 malades sont morts : d'embolie cardiaque (obs. 231), de mort subite par hémophilie infectieuse (obs. 233), de tuberculose pulmonaire (obs. 232)*,

3 malades ont été améliorés ; 3 malades seulement ont guéri.

Dans la psoïtis suppuréc aiguë, l'indication principale est de vider l'abcès par une incision ou par une ponction. J'ai pratiqué 1 fois la ponction et 2 fois l'incision. 2 malades furent guéris et le 3° mourut ^obs. 233).

Si la psoïtis est chronique, si l'abcès appartientà la classe des abcès froids, on peut temporiser et instituer le traitement général contre la tuberculose.

Dans le cas où la psoïtis nonsuppurée était consécutive à un abcès appendiculaire, je me suis bien trouvé de soumettre le membre à l'extension continue avec des poids.

La durée du traitement des malades améliorés et guéris a été de cinquante-cinq jours en moyenne.

Obs. 231. — Psoïtis suppuréej embolie cardiaque; mort subite. (Observation communiquée à la Société de Chirurgie le 16 avril 1879, p. 339 du Bulletin ; et in Union médicale, n"' 119 et 123, p. 573 et 629, année 1879.)

La nommée D..., âgée de 38 ans, exerçant la profession de chiffonnière, est entrée dans mon service de la Pitié le 21 mars 1879. Elle était très bien portante lorsque, il y aunmois, ayant été obligée de porter sur le dos pendant toute une nuii une hotte très lourde, elle éprouva, dans le ventre et dans les reins, des douleurs qui augmentèrent progressivement et l'obligèrent peu à peu à cesser tout travail.

La cuisse droite est à demi fléchie sur le bassin et l'action de l'étendre exaspère les douleurs. La malade souff're quand on presse sur le trajet du psoas. La douleur est surtout très vive au niveau de l'arcade crurale. Empâtement profond à la partie interne de la fosse iliaque. Le toucher vaginal apprend que les organes génitaux internes sont sains. État saburral; fièvre assez intense; quelques frissons. Nous diagnostiquons une psoïtis.

Le traitement a consisté en purgatifs légers-, bains (au nombre de deux) et cataplasmes laudanisés loco dolenii. Sous l'influence de ce traitement et du repos, aucune araé-

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lioration ne se produisit. La fièvre et les douleurs persistèrent et augmentèrent même d'intensité, liien que le gonflement fût resté stationnaire et qu'on ne pût sentir la fluctuation, il était manifeste que la suppuration avait envahi la gaine du psoas. Nous nous disposions à ouvrir l'abcès, lorsque la malade fut trouvée morte dans son lit le matin du 9 avril.

Voici ce que nous avons appris sur les circonstances qui ont précédé cette mort : vers minuit, malgré notre recommandation de rester constamment au lit, la malade s'est levée, avec l'aide d'une voisine, pour aller aux cabinets d'aisances qui se trouvent dans la salle même. Au bout de quelques instants, elle revint se coucher. Depuis ce moment, ses voisines immédiates ne l'ont pas entendue se plaindre, ni faire des mouvements dans son lit. A cinq heures du matin, la fille de service, s'étant approchée pour lui donner à boire, la trouva morte.

Il nous parut probable que cette mort si rapide devait avoir pour cause une embolie.

L'autopsie fut faite le lendemain 10 avril. La gaine du psoas renfermait un pus épais, infiltré dans le muscle depuis ses insertions vertébrales jusque vers le petit trochanter. Néanmoins la gaine était très modérément distendue. La veine iliaque externe et la veine iliaque primitive adhéraient fortement à la gaine du psoas par l'intermédiaire du tissu cellulaire enflammé. L'inflammation avait envahi la tunique externe de ces veines. En les incisant, nous les trouvâmes remplies d'un sang noir, poisseux, au milieu duquel existait un caillot filamenteux, grisâtre, dur, qui se prolongeait dans la veine crurale et dans la veine cave. L'examen de la tunique interne montra que celle-ci était dépolie dans l'étendue de deux centimètres environ, au niveau de l'arcade crurale ; de sorte qu'il y avait une endophlébite manifeste, en même temps qu'une phlébite externe très étendue. Nous remarquâmes que le point dépoli de la tunique interne n'était pas recouvert par un caillot.

La veine cave est aussi remplie de sang noir et poisseux, mais sans caillot.

Le cœur est dans un état intermédiaire à la systole et à la

diastole. L'oreillette droite contient un gros caillot blanchâtre, de forme arrondie, présentant trois prolongements : le premier se dirige vers l'orifice de la veine cave et se termine bientôt par une extrémité arrondie ; le second est enchevêtré dans les colonnettes de l'auricule; le troisième, qui est le plus volumineux, pénétre dans le ventricule droit à travers l'orifice tricuspide. En ouvrant ce ventricule on trouve, en effet, un caillot blanchâtre, cylindrique, gros comme le doigt, se continuant avec le caillot de l'oreillette. L'artère pulmonaire et ses ramifications,. examinées avec soin, ne renferment point de caillots. C'est donc une embolie cardiaque et non ure embolie pulmonaire qui a été la cause de la mort. Les poumons sont sains, ainsi que les autres viscères. L'examen du caillot cardiaque nous a ofîert plusieurs particularités intéressantes. A l'extérieur, il a l'aspect d'une grosse masse blanche, molle, du volume d'un œuf de poule, formée de fibrine sans globules rouges. Il ressemble à ces concrétions fibrineuses que l'on rencontre quelquefois dans le cœur et les gros vaisseaux, et qui se forment pendant l'agonie. En incisant cette masse, nous trouvons que ses couches superficielles servent d'enveloppe à des caillots plus durs, plus unciens, qui sont la véritable embolie.

Dans le prolongement ventriculaire, le caillot central afTectd la forme d'un tronc b avec trois branches collatérales et une bifurcationàsapartieinférieure(fig.31).A sa partie supérieure, le tronc se termine par une extrémité ramollie et brisée. Ce caillot est dur, d'une couleur gris rougeàtre. Il tranche nettement avec les couches blanches, qui lui forment une gaine. Il s'est peut-être formé dans le point de la veine iliaque externe où nous avons signalé de l'endophlébite, et il nous paraît représenter assez exactement le moule de la veine crurale au moment où elle se bifurque en crurale superficielle et en crurale profonde.

Dans la portion auriculaire du caillot cardiaque, la partie centrale c a la même coloration gris rougeàtre, mais sa consistance est moins ferme. Sa structure est granuleuse et sa forme ne peut être déterminée.

Enfin, le prolongement qui se dirige vers la veine cave, con-

O'^" BASSIN

tient un caillot ancien d, cylindrique, du volume d'un ci-ayon ordinaire, qui se termijie par une extrémité arrondie séparée par une dépression en deux saillies, qui sont les moules de deux valvules veineuses juxtaposées.

Fig. 31. — Caillot du cœur droit étalé et disséqué (demi-grandeur

naturelle).

«, a, 0. Enveloppe fibrineuse, de formation récente, incisée et fixée par des épingles. — i, c, d. Caillots anciens formant l'embolus. — 6. Caillot cylindrique ramifié situé dans le ventricule.— c. Masse centrale du caillot de l'oreillette. — d. Tronc, avec l'empreinte de deux valvules, situé au voisinage de l'orifice de la veine cave.

Il nous paraît évident que la femme D..., s'étant levée pendant la nuit du 9 avril et ayant fait des efforts pour marcher, pour aller à la garde-robe et pour remonter dans son lit, un

caillot s'est détaché de la veine iliaque externe et de la veine crurale. Les mouvements de flexion de la cuisse droite, soit pour s'accroupir, soit pour monter dans le lit, ont certainemeût favorisé très efficacement la séparation du caillot de la paroi veineuse. Le caillot une fois libre, la circulation l'a transporté vers le cœur droit, d'autant plus facilement que la malade s'était étendue dans son lit. Gomme ce caillot était très volumineux, il s'est arrêté dans l'oreillette droite, et a amené, dans les fonctions du cœur, un trouble qui est bientôt devenu mortel.

Chez Dotre malade, la mort a-t-elle été instantanée ? Nous ne le pensons pas. L'arrivée du caillot dans le cœur a dû produire une syncope brusque, dont la malade ne s'est pas relevée; mais le cœur a probablement continué à battre pendant un certain temps. Les couches fibrineuses, qui enveloppaient l'embohis, nous semblent corroborer cette opinion. En effet, ces couches, de formation évidemment récente, ont dû se déposer autour du corps étranger pendant les derniers battements du cœur, et, comme ces couches sont épaisses, il a fallu que le cœur prolongeât ses contractions pendant quelque temps pour qu'elles puissent se former.

Obs. 232. — Psoïtis suppurée ; tuberculose pulmonaire ; mort.

Le nommé T... (Louis), âgé de 35 ans, journalier, se présente dans mon service le 5 juillet 1880. Je reconnais qu'il est affecté d'un phlegmon suppuré dans la gaine du psoas droit, mais la maladie principale est une tuberculose pulmonaire très avancée, à laquelle il succombe le 28 juillet.

Obs. 233. — Abcès du psuas ; hémophilie; mort subite.

S... (Eugène), infirmier, âgé de 24 ans, est admis à l'Hôtel- Dieu le 18 septembre 1894. Il porto un énorme abcès du psoas fusant à la partie supérieure de la cuisse gauche, survenu spontanément et rapidement. Ce malade est dans un état d"anémie profonde. Il est très hémophilique. Ses membres inférieurs présentent des ecchymoses étendues, qui ne reconnaissent aucune cause autre que la fluidité du sang.

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Le 10. Une petite incision à la partie supérieure de la cuisse donne issue à un liquide épais, couleur lie de vin, d'odeur infecte, formé par un mélange de pus et de sang. Lavage de la poche avec une solution phéniquée forte, puis avec une solution boriquée. Drain. Pansement au sublimé.

Le 20, à onze heures du soir, le malade, après avoir passé une bonne journée, meurt brusquement, probablement pir hémorrhagie cérébrale ou par apoplexie pulmonaire.

VIL — Ostéites.

30 cas \ hon^iT^es : 5 non opérés; 10 opérés. 2 morts. / 15 femmes : 9 — 6 — 2

Les ostéites du bassin dans le sexe féminin peuvent tenir en partie à la congestion de la grossesse et au traumatisme de l'accouchement.

A l'inverse des ostéites des membres, des ostéites des vertèbres et des ostéites des côtes, les ostéites du bassin m'ont semblé atteindre plutôt les sujets d'âge mûr que les jeunes sujets. L'âge moyen de mes malades était de 36 ans; 16 avaient dépassé cet âge, 14 ne l'avaient pas atteint.

Dans 5 cas seulement, un traumatisme, chute ou coup de feu, a été la cause occasionnelle. Chez 20 malades, la tuberculose avait déterminé l'inflammation osseuse et, chez 1 malade, l'inflammation était d'origine syphilitique. Enfin, chez 4 malades, je n'ai pu reconnaître quelles avaient été les circonstances étiologiques.

L'os iliaque a été le siège ordinaire de l'ostéite (27 cas). Le sacrum n'en a été que rarement atteint (3 cas). Lorsque l'os iliaque est enflammé, c'est surtout au niveau de l'aileron, moins souvent au niveau de l'ischion et du pubis.

Chez tous mes malades, sauf 1 qui avait une ostéite syphilitique, l'ostéite avait suppuré et un abcès s'élait fonné au contact de l'os. 13 fois l'abcès revêtait la forme d'un abcès froid ossitluent; 16 fois le pus s'était fait jour à l'extérieur avant l'entrée du malade, et une ou plusieurs fistules exis-

taicnt soit au niveau de la cretc iliaque, soit à la fesse, càla partie supérieure de la cuisse ou à la région sacrée.

Tantôt riiiflammation n'avait atteint que la surface de l'os, qui était mise à nu, tantôt la suppuration avaitgagnéle tissu spongieux, qui était raréfié et infiliré de productions tuberculeuses. Dans 3 cas il y avait nécrose. Dans 1 cas la suppuration avait envahi l'articulation sacro-coccygienne (obs. 237).

6 malades présentaient des complications de nature tuberculeuse : abcès froids, tumeur blanche de l'épaule, mal de Potl, tuberculose pulmonaire. L'un des cas de tuberculose pulmonaire fut mortel (obs. 234).

Le pronostic est grave, bien qu'il ne présente pas la même gravité que celui de l'ostéite rachidieniie. Sur mes 30 malades, 12 ont été guéris; 9 ont été améliorés, c'est-à-dire que la suppuration était presque tarie, qu'il n'y avait plus de douleurs et que la santé générale était redevenue bonne; 5 sont sortis du service sans amélioration; 4 sont morts.

La ponction et Tinjection d'éther iodoformé dans 1 abcès ossiflucnt ne m'ont donné qu'un résultat incomplet après deux mois de traitement. Aussi je n'ai employé ce procédé que dans 1 seul cas.

Chez 12 malades, après avoir incisé l'abcès ou agrandi l'oriilce de la fistule, j'ai pratiqué le curettage du foyer et le grattage de l'os. 10 opérés ont guéri (obs. 236); 2 sont morts de tuberculose pulmonaire (obs. 234 1 et 2).

Chez 2 malades, l'opération de grattage a été complétée par une ablation de séquestre ; 2 guérisons.

Enfin, chez 1 malade il fallut faire une résection de l'articulation sacro-coccygienne. L'opéré conservait encore une fistule lorsqu'il fut renvoyé de la salle pour cause d'indiscipline (obs. 237).

La durée moyenne du traitement après l'opération a été de cinquante-six jours.

ii malades n'ont pas été opérés pour des raisons diverses : les uns, au nombre de 5, ne voulurent pas se soumettre au traitement, et ne restèrent dans le service que peu de jours; les autres, au nombre de 6, p. 3i

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avaient des fistules, qui permettaient de laver le foyer de l'ostéite avec des solutions anLiscpti(iues et d'en amener la guérison à la longue; ils n'avaient obtenu qu'une amélioration au moment de leur sortie. Enfin, 2 malades étaient dans un état de cachexie tuberculeuse trop avancée pour qu'il ne fût pas possible d'essayer un traitementactif; ils succombèrent dans le service (obs. 235 h"Met2). Il n'y eut, en somme, que 1 ostéite qui guérit par le traitement interne, c'était l'ostéite syphilitique qui céda en trente-deux jours à la médication spécifique.

Obs. 234. — Deux faits d'ostéite du bassin ; incision ; morts de tuberculose pulmonaire.

1°K... (Joséphine), artiste peintre, âgée de 36 ans, est admise le 23 juillet 1879. Il y a quatre mois, après des douleurs dans la région lombaire et dans le bassin, un abcès s'est ouvert au pli de Taine gauche. Actuellement l'orifice de la fistule est étroit et ne permet pas à la suppuration de s'évacuer facilement. Après un débridement avec le thermocautère, je lave le foyer et je place un gros drain. La malade est atteinte de tuberculose pulmonaire.

Le 5 août. Le drain étant sorti, la suppuration prend de la mauvaise odeur.

Le 7. Injection, dans le foyer, d'une solution de chlorure de zinc au 10°.

Le 8. INouvelle injection.

Le 12. La suppuration n'a plus d'odeur et a diminué de quantité, mais la malade a de la fièvre hectique, des sueurs nocturnes, de la dyspnée.

Le 19. Elle succombe à la phtisie pulmonaire.

A Vautopsie, le trajet fistuleux conduit sur une ostéite suppurée de la base du sacrum et des quatrième et cinquième vertèbres lombaires. Indépendamment des tubercules pulmonaires, il y a une pleurésie suppurée à droite.

2» B... (François), charron, âgé de 46 ans, entré le 6 août 1890, a un abcès froid à la partie inférieure de la région sacrée.

AFFECTIONS ORGANIQUES 531 Le 26 août. L'incision de l'abcès montre que le pus vient d'une ostéite tuberculeuse de l'ischion droit. Curettage et lavage avec la solution phéniquée forte. Pansement avec la gaze iodoformée.

Malgré les lavages et les pansements antiseptiques la suppuration ne se tarit pas. Le mauvais état général s'explique par une tuberculose pulmonaire avancée.

Le janvier 1891. Le malade succombe à l'affection des poumons.

Obs. 235. — Deux faits d'ostéite tuberculeuse du bassin; grand affaiblissement des malades qui contre-indique une opération ; morts.

l'R... (Louis), journalier, âgé de 46 ans, a été amputé de la jambe gauche pour une plaie de guerre. Depuis lors sa santé a été très ébranlée.

Le 28 septembre 1881, il entre dans le service avec des abcès froids multiples à la partie moyenne du tibia droit, et avec une fistule inguinale du même côté,qui conduit sur une ostéite de la crête iliaque. Il est dans un état de maigreur, de misère physiologique et de cachexie qui contre-indique toute opération.

Le 6 octobre, il meurt avec des signes de congestion pulmonaire.

A l'autopsie, on trouve deux ou trois petits tubercules dans les poumons.

2° P... (Marie), lingère, âgée de 42 ans, a été opérée à Lyon, en 1881, d'une ablation du rein droit pour une pyélonéphrile calculeuse. En 1888, nouvelles douleurs et formation de pus dans le côté droit de l'abdomen. M. Péan fait deux larges incisions, dont on retrouve actuellement les cicatrices. La malade se guérit, mais elle conserva des fistules au niveau des incisions.

Il y a trois semaines, elle fut prise de nouvelles douleurs dans le ventre et les fistules se mirent à couler abondamment. >Son état étant devenu très grave, elle entra à l'Iiô tel-Dieu le 21 février 1896.

Le ventre est ballonné, sans fluctuation. On trouve quatre fistules : l'une au- dessus de l'arcade crurale droite, les trois