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autres tlaus la l'égion lombaire, sur le trajet des cicatrices des opérations antérieures. Ces fistules communiquent entre elles, car une solution phéniquée, injectée dans l'un des orifices, s'ccoule par les autres ouvertures. Vomissements de matières brunes, verdàtres. Absence de garde-robe. La langue rouge, desquaraée, présente des plaques de muguet. Grande dyspnée, avec crises d'étouffement,sans qu'il y ait une lésion pulmonaire apparente. OEdème des membres inférieurs.Les urines ne contiennent pas d'albumine. Hypothermie 35'^ et M". Pouls petit, filiforme, à 130 pulsations.

Par le toucher vaginal on'sent une tuméfaction élastique sur la paroi droite du petit bassin. Les organes génitaux internes paraissent sains.

Les jours suivants, aucune amélioration. La température tend à s'abaisser encore.

Le 2 mars, mort.

Autopsie. Exsudât purulent dans la fosse iliaque droite remontant jusqu'au-dessous du foie. Les anses de l'intestin grêle sont agglutinées et présentent des plaques noires. En soulevant l'intestin, on trouve un abcès en avant du ligament large droit, remplissant tout le cul-de-sac vésico-utérin. La partie postérieure de la crête iliaque est nécrosée et communique avec une des fistules lombaires. Autre nécrose au niveau de la branche ascendante de l'ischion, ayant produit l'abcès du petit bassin.

L'S iliaque et la partie supérieure du rectum ont une couleur rouge violacée, avec des plaques de gangrène.

Le rein gauche est hypertrophié. On ne trouve plus trace du rein droit, qui avait été enlevé il y a quinze ans.

La vésicule biliaire est atrophiée et contient un petit calcul cuboïde du volume d'un gros pois.

La mort a été causée par une péritonite qui parait avoir eu pour origine l'ostéite nécrosique de l'os iliaque droit, ostéite qui est très-probablement de nature tuberculeuse.

Obs. G7-0S abcès ossifluen/, de la fosse iliaque; inci-

sion ; lavage ; guèrison.

La nommée L... (Mathilde), domestique, âgée de 37 ans.

m'est adressée, le 11 janvier 1893, par mon élève et ami le D' Ménarrl. Elle a vu se former peu à peu une tumeur, qui proémine à l'hypogastre et dans la région iliaque gauche. L'évolution s'est faite sans fièvre, sans douleur. La malade a pu continuer ses fonctions de domestique, et, si elle réclame actuellement les soins de la chirurgie, c'est moins parce qu'elle soufïi'e, que parce qu'elle est gênée pendant la marche et pendant les mouvements deflexiondela cuisse sur le bassin.

Je constate, en effet, dans la fosse iliaque, dans la région inguinale et à l'hypogastre, du côté gauche, une tumeur élastique, sans fluctuation évidente, qui adhère dans la profondeur du ventre. Le toucher vaginal montre que l'utérus est abaissé et que les culs- de-sac sont libres. L'exploration bimanuelle par le vagin et par l'abdomen donne une sensation de flot. Le diagnostic reste douteux entre un kyste de l'ovaire adhérent, et un gros abcès froid. Je me rallie à cette idée, en raison du siège très caractéristique de la tumeur.

Le 12. Incision couche par couche, au-dessus de l'arcade crurale, en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Issue d'une grande quantité de pus séreux, contenant quelques grumeaux. Le doigt, introduit dans la cavité, reconnaît facilement que l'os iliaque est mis à nu au niveau de sa crête. Lavage phéniqué. Grattage avec une curette. Drain. Pansement iodoformé.

Le traitement par les lavages et les pansements iodoformés dure un mois.

Le 16 février. La malade sort guérie.

Le 9 janvier 1894, Mathilde L... m'écrit qu'elle est restée bien guérie, qu'elle ne ressent aucune douleur et que sa santé est parfaite.

Obs. 237. — Ostéo-arlhrite sujppurée sacro-coccygienne \ résection de ï articulation ; guérison.

L... (Charles), couvreur, âgé de 19 an?, entre le 3 décembre 1895, pour une fistule ossifluente dans la région coccygienne. Sans cause connue, un abcès s'est formé à la partie inférieure du sillon interfessier, s'est ouvert spontanément, et a laissé une fistule, dont l'orifice est situé à sept ou huit centimètres

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en arriére de l'anus. Le stylet rencontre la pointe du sacrum, qui est mise à nu, et en poussant l'instrument on le fait pénétrer plus profondément à travers le tissu osseux. La pression sur le coccyx est douloureuse. Cet os présente une mobilité anormale.

J'ai affaire à un garçon qui paraît d'une assez bonne santé. Cependant je remarque une légère saillie des apophyses lombaires, bien qu'il n'éprouve aucune douleur dans cette région, ni aucune gêne dans les mouvements du tronc.

Le 9 décembre. Chloroformisation. Longue incision dans le fond du sillon interfessier. Arrivé sur la pointe du sacrum, je reconnais que l'articulation sacro-coccygienne est ouverte et suppure. Je pratique alors la résectio]i de la base du coccyx et de la pointe du sacrum à l'aide d'une pince coupante. En curettantle foyer, j'ouvre un abcès situé sur la face antérieure du sacrum, abcès qui vient probablement d'une ostéite des vertèbres lombaires et de la base du sacrum.

Lavage avec la solution phéniquée forte et pansements à la gaze iodoformée.

Le 3 février 1890, l'incision était cicatrisée ; il ne restait plus qu'une petite fistule, ne donnant plus de pus, lorsqu'on futobligé de renvoyer le malade qui causait du désordre dans la salle.

Obs. 238. — Ostéite du hassin avec énorme abcès ossifluenl ; incision ; guérison .

G... (Pierre), journalier, âgé de 45 ans, est admis àl'Hôtel- Dieu, le 4 février 1896, pour une énorme tumeur de la cuisse gauche que l'on prend, à première vue, pour une affection maligne (fi g. 32).

Mais cette tumeur est très nettement fluctuante, sans douleur, sans changement de coloration de la peau, sans développement veineux. Elle a pris naissance au niveau de la hanche et elle est descendue peu à peu dans la cuisse. C'est tout à fait la marche des abcès par congestion. Je diagnostique donc un abcès ossifluent, venant de la colonne vertébrale, du fémur ou du bassin. Mais la colonne vertébrale est intacte, sans gibbosité, sans saillie d'une des apophj^ses épineuses, sans douleur spéciale lorsqu'on presse sur les diverses régions du rachis.

Le malade n'éprouve aucune difficulté à mouvoir le tronc, à l'incliner en avant ou à le redresser en arriére. Le fémur paraît aussi indemne. L'articulation coxo-fémorale est libre dans tous ses mouvements. Le malade a marché et a travaillé sans douleur dans la cuisse jusqu'à son entrée l'hôpital . Il demande à être opéré, parce que le volume de sa cuisse le gêne et parce qu'il souflre au niveau de la hanche.

Fig. 32. — Abcès par congestion symptomatique d'une ostéite du bassin (dessin par M. A. de Lapeyrousc, élève du service).

En effet, au-dessus du grand trochanter, au niveau de l'os iliaque, il y a une douleur que la pression exaspère. Je diagnostique donc une ostéite suppurée de l'os iliaque, siégeant

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au-dessus du sourcil cotyloïdien, ostéite de nature tuberculeuse, ayant produit un énorme abcès par congestion.

Le 10 février. Pendant Tanesthésie avec le chloroforme, je pratique trois incisions, l'une en. dedans de la cuisse, l'autre en dehors et la troisième au niveau de la hanche. Curettage du foyer, pendant qu'un courant d'eau phéniquée au 20'' emporte le pus et les fongosités détachées par la curette. Badigeonnage de la cavité avec une solution de chlorure de zinc au 10°. Drainage et pansement avec la gaze iodoformée.

Les pansements et les lavages de la plaie cavitaire sont renouvelés tous les deux ou trois jours.

Le 29. Le point iliaque malade ne me paraissant pas convenablement mis à jour, je fais une nouvelle incision au-dessous du pli de l'aine, en dehors du faisceau vasculaire, et je rugine, avec la curette, un point de l'os situé au niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure.

Les lavages et les pansements sont continués, en les éloignant, tous les trois ou quatre jours.

LelSavril. L'abcèscrural est guéri. Il ne reste qu'une fistule au niveau de l'incision de la hanche et de l incision inguinale. L'opéré ne souffre plus et marche facilement. Le 27 avril, il paraît guéri.

Vill. Sacro-coxalgie.

2 cas. — 2 femmes : 1 traitée ; 1 opérée.

Je n'ai observé qae deux sacro-coxalgies : l'une au premier degré, non suppurée, fut immobilisée et guérie (obs. 239), l'autre, au dernier degré, nécessita une opération qui ne fut pas suivie de succès (obs. 240).

Obs. 239. — S acro- coxalgie ; immobilisalion \ guérison.

La nommée L... (Héloïse), brocheuse, âgée de 20 ans, est admise le 25 janvier 1881. Elle est orpheline et ne sait rien sur la santé de ses parents. Elle-même n'a pas d'antécédents scrofuleux. Elle n'a eu aucune maladie. Réglée à dix-sept ans.

ses règles ont été irrégulières au début. Elle est maigre, anémique, avec prédisposition au nervosisme ; mais elle n'a jamais eu de crises de uerfs.

En janvier 1880, elle commença à boiter, parce qu'elle souffrait dans la hanche gauche. La marche devint de plus en plus difecile. Elle fut bientôt impossible à cause de l'exaspération de la douleur. La station assise et le décubitus sur le côté gauche augmentaient aussi les souffrances. La malade cessa de marcher et de travailler pendant deux mois. Une amélioration s'étant produite, elle voulut retourner à son atelier, mais les mêmes accidents reparursut et n'ont plus cessé depuis le mois de septembre.

Actuellement, on constate que la douleur siège au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche, et qu'elle augmente par la pression à ce niveau, par les mouvements communiqués à l'os iliaque et par la compression exercée transversalement sur les crêtes iliaques.

Pendant la station debout, la malade relève la hanche, afin de s'appuyer le moins possible sur le memore inférieur du côté malade. Pendant la marche, elle boite comme dans la coxalgie, mais il est facile de s'assurer que l'articulation coxofémorale est libre et saine. Il s'agit donc d'une sacro-coxalgie et, comme il n'y a pas de tuméfaction, la maladie ne paraît être qu'au premier degré. La jeune fille étant vierge, on n'a pu s'assurer s'il y avait une saillie ou une douleur au niveau de la face antérieure de l'articulation sacro-iliaque.

L'auscultation et la percussion ne font reconnaître rien d'anormal du côté de la poitrine.

Le traitement prescrit est : repos au lit ; révulsifs avec de la teinture d'iode, des vésicatoires, des pointes de feu ; bains sulfureux. Arinlérieur, iode, fer ; régime tonique. ' Le 16 février. Immobilisation du bassin dans un appareil ouaté et silicaté.

Le 18 juillet. L'appareil est enlevé. Les douleurs ont

disparu.

Héloïse L... reste encore confinée au lit.

Le 1" août. Elle commence à marcher avec des béquilles.

Le 9. Elle quitte l'hôpital sur sa demande. Elle éprouve

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encore quelques douleurs, quand la marche se prolonge et quand elle reste longtemps assise. M9.is elle ne boite presque plus.

Je crois que la guérison s'est complétée avec le temps, car Héloïse L... serait revenue dans le service, si elle avait éprouvé de nouveaux accidents.

OBS. 240. — Sacro-Gooçalgie suppurée ; deux opérations de grattage et d'évidement osseux ; aucune amélioration.

Une ouvrière en couture, M... (Alice), âgée de 25 ans, avait été heurtée par une voiture au niveau du bassin, quatre ans avant son entrée à l'hôpital, qui eut lieu le 9 avril 1894.

Un abcès s'était formé, et une incision, faite eu ville, avait laissé une fistule à la fesse gauche.

Lors de l'entrée dans mon service, cette fistule donnait beaucoup de pus, ses bords étaient décollés, violacés. Un stylet conduisait sur les os et pénétrait dans l'articulation sacro-iliaque. Douleurs vives quand on imprimait des mouvements à l'os iliaque. Impossibilité démarcher. Amaigrissement.

Il s'agissait d'une tumeur blanche suppurée, fongueuse, de l'articulation sacro-iliaque, et cette tumeur blanche était probablement de nature tuberculeuse.

Le 14 avril. Chloroformisation. Incision au niveau de l'articulation. Je trouve des fongosités, qui ont détruit le ligament sacro-iliaque postérieur et qui pénètrent dans l'intei'stice articulaire. Curettage. Lavage phéniqué. Pansements iodoformés.

Malgré des pansements assidus et soignés, le résultat de l'opération est nul.

Le 23 octobre. Nouvelle opération, plus étendue, pendant l'anesthésie chloroformique. Une longue incision me permet d'ouvrir largement l'articulation, d'évider les surfaces osseuses, de les cautériser avec le thermocautère. Pansements iodoformés.

Cette seconde opération ne donna pas uu meilleur résultat que la première. La suppuration continua sans pouvoir être modérée. La malade maigrit, se mit à tousser, et les poumons présentèrent un début de tuberculose.

Le 6 décembre, la malade voulut retourner chez elle

Tumeurs.

a. Tumeurs bénignes.

JX. ~ Kyste hydatiqiie.

I cas. —1 femme. 1 opérée guéne.

Obs. 241. — Kij^'te hydalujue du sacrum. (In thèse pour l'agrégation de M. Gangolphe, sur les kystes hydaiiques des os.°Paris,1886,p. 89. Observation rédigée par M. Chrétien, et publiée ci-après en résumé.)

La nommée M... '(Louise), âgée de 33 ans, gantière, est entrée le 22 octobre 1885, à l'hôpital de la Pitié, salle Gerdy, n° 16, dans le service de M. Polaillon.

La mère de la malade est morte à trente-neuf ans. Son père, âgé de soixante-cinq ans, se porte bien, ainsi que ses deux sœurs.

Jusqu'à seize ans, Louise M... s'est toujours bien portée. A cette époque, elle eut la variole. Réglée à quatorze ans, elle a toujours eu de très grandes irrégularités dans la menstruation.

II y a quatre ans environ,apparurent,pour la première fois, de vives douleurs dans la jambe droite, douleur^ qui ne tardèrent pas à s'étendre à la région lombaire et durèrent deux ans. En novembre 1884, avec une nouvelle poussée de douleurs, elle vit se développer, au niveau des premières vertèbres sacrées, sur la ligne médiane, une tumeur dont le volume n'augmenta que fort lentement. Depuis quelque temps celte tumeur avait atteint la grosseur d'un œuf de poule, lorsque, le 18 octobre dernier, la malade fît une chute dans un escalier et se contusionna fortement la région sacrée. Aussitôt la tumeur devint beaucoup plus douloureuse ; son volume augmenta, et Louise M... dut enirer à l'hôpital.

Le jour de l'entrée, on constate l'existence d'une tumeur molle, fiucluau te, peu douloureuse à une pression superficielle,

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recouverte parla peau rouge et enflammée. Cette tumeur siège au niveau des premières vertèbres sacrées, et empiète un peu sur la région lombaire. La partie supérieure du sillon iuterfessier la sépare en deux lobes à son extrémité inférieure.

L'état général est bon. Un peu d'amaigrissement depuis quelques semaines, pas de fièvre. Miction quelquefois pénible. Défécation souvent douloureuse. Les règles sont toujours irré gulières.

Le 23 octobre. M. Polaillon pratique une ponction. L'aspiration avec l'appareil Polain retire péniblement une petite quantité d'un pus brunâtre, épais, qui contient de nombreux débris de membranes blanches, élastiques, qui sont des parois de vésicules hydatiques.

Le 24. La malade étant endormie par le chloroforme, M. Polaillon pratique deux incisions, Tune sur la ligne médiane, l'autre plus haut et à droite. Avec une grande quantité de pus et de membranes hydatiques, on voit sortir des fragments osseux assez volumineux. Le doigt pénètre dans une vaste cavité, creusée aux dépens du sacrum et profonde de deux centimètres environ. Le foyer est abondamment lavé avec la solution phéniquée au 20^ puis pansé avec la poudre d'iodoforme.

Les pansements sont renouvelés tous les deux jours.

Le 30. Les douleurs ont reparu dans la jambe droite, surtout dans la partie antérieure et supérieure de la cuisse ; le pied est le siège de quelques picotements.

Lorsqu'on pratique le toucher vaginal, on rencontre facilement la face antérieure du sacrum, qui paraît boursoufflée.

Le 11 décembre. La suppuration ne se tarit pas. La malade a eu une eschare sur la saillie du grand trochanter gauche, parce qu'elle ne peut se coucher que de ce côté. L'état général n'est pas bon. M. Polaillon se décide à agrandir l'incision avec le thermocautère. Le doigt, pénétrant à travers le sacrum, traverse un canal anfractueux, sur les parois duquel on détache des fragments osseux, dont l'un est gros comme une noix. On arrive ainsi jusque sur les parties molles du bassin. La perforation est située à la partie moyenne du sacrum.

Le 15. En faisant le pansement, M. Polaillon retire de nouveaux séquestres assez volumineux. Le canal creusé dans l'os

parait se diriger en avant et à gauclie, vers le sommet du sacrum.

Le 4 janvier 1886. Pansement à l'iodoforme. L'appétit est meilleur. Les forces reviennent im peu. On retire encore des morceaux d'os nécrosé.

Le 11. Pansement. Extraction d'un gros fragment.

Le 30. L'élimination des fragments osseux continue.

Le 10 aoiÀt. C'est seulement à cette date que la malade peut sortir, étant presque guérie. Il ne reste plus qu'une petite fistule sur la face postérieure du sacrum. On observe une dépression profonde correspondant à la région sacrée ; elle résulte évidemment delà perte de substance que l'osasubie.Iln'existe pas de tuméfaction ni de douleurs qui puissent faire croire à une persistance de l'affection.

A l'œil nu, les séquestres étaient constitués par du tissu osseux raréfié et paraissaient contenir des vésicules dans leur épaisseur.

Les coupes.faites après décalcification compléte,ont étécolorées avec le picro-carmin puis montées dans la glycérine. On y voit manifestement des membranes de vésicules hydatiques disséminées et infiltrées dans les aréoles du tissu spongieux.

Les lamelles osseuses ne paraissent pas avoir subi un travail notable d'ostéite raréfiante. Le tissu osseux n'est pas éburné. Nulle part on n'observe de transfoi-mation fibreuse de la moelle.

b. TUNEURS MALIGNES