XVI. — Cancers du rectum

54 cas.

25 hommes : 12 traités (3 morts); ^3 opérés (3 morls). 29 femmes : 16 — (2 - •)•, 13 — i2 — j.

L'âge moyen des malades affectés de cancer du rectum a été de cinquante- deux ans et demi pour les hommes et de cinquante ans pour les femmes.

De 15 à 30 ans j'en ai ol3servé 4 cas : 1 hom., 3fem. De 31 à 50 — i6 ^- 6 — 10 —

De5i cà 70 — 32 — 18 — 14 -

Au-dessus de 71 — 2 — 0 — 2 —

Dans 4 cas seulement, le cancer avait envahi l'anus. Dans tous les autres cas, au nombre de 50, le cancer siégeait dans l'ampoule rectale, à sa partie moyenne, ou à sa partie supérieure, et s'étendait plus ou moins haut du côte de l'S iliaque.

Chez 9 malades, l'affection avait la forme d'une plaque, ulcérée ou végétante, qui ne rétrécissait pas le calibre du rectum. Chez 45 malades, le cancer occupait toute la circonférence du rectum et produisait un rétrécissement plus ou moins considérable.

Le cancer du rectum se révèle par trois sym[)tômes principaux, qui sont : le trouble de la défécation, les douleurs, les selles sanglantes.

En interrogeant mes malades, ils mont toujours appris que leur mal avait débuté par une géne dans l'émission des

selles, lis étaient obligés de se présenter à la garde-robe plusieurs fois par jour, pour n'obtenir qu'une évacuation peu abondante, de matières tantôt solide?, tantôt liquides. La diarrhée était fréquente, surtout la diarrhée qui allcrne avec des périodes de constipation.

Le passage des matières sur l'ulcère cancéreux et les contractions nécessitées par les efforts de la défécation provoquaient des douleurs très variables dans leur intensité. 9 de mes malades soufraient tellement, qu'ils réclamaient avec la plus grande insistance d'être opérés.

Les selles étaient ordinairement teintées de sang rouge ou de sang plus ou moins altéré et mélangé à une sanie purulente d'odeur très fétide. Quelquefois il y avait des hémorrhagies par l'anus. 6 de mes malades présentèrent. cet accident.

A mesure que le cancer envahissait le rectum et rétrécissait son calibre, l'expulsion des matières devenait de plus en plus difficile. J'ai observé 15 fois la rétention des fèces, pui ne sortaient plus que sous la forme d'un ruban laminé par les parties rétrécis. Dans 1 cas même (obs. 255, n° 1) l'obstruction du rectum était presque complète. S'il y avait diarrhée, le rectum, transformé en un canal rigide, ne pouvait plus retenir les matières, qui s'écoulaient involontairement. L'incontinence des matières existait chez 8 malades, en même temps que le rétrécissement rectal.

1 fois le cancer se compliqua d'un phlegmon gangréneux de la région anale. 3 fois des abcès développés autour du rectum avaient amené la production de fistules à l'anus.

De tous les cancers, celui du rectum est réputé comme le plus grave par la rapidité avec laquelle il conduit à la cachexie et par la fatalité de sa récidive. Mais cette gravité particulière n'est peut-être qu'apparente ; elle tient surtout càceque le mal occupe un organe qu'on répugne à faire examiner. On temporise longtemps avant de se faire soigner, ou on se soigne mal, parce qu'on croit avoir des hémorroïdes, une diarrhée ou une constipation banale. Puis, quand des accidents pressants obligent à consulter un chirurgien, il est trop tard pour faire une opération utile. 15 malades

592 RÉGION ANO-RECTALE

sont venus me trouver alors qu'ils étaient en état de cacliexie : les uns avaient un envahissement du vagin; les autres avaient un envahissement de la prostate, de l'anus, des fesses; tous avaient des dégénérescences cancéreuses dans les ganglions inguinaux. Je me suis abstenu de toute intervention chirurgicale chez ces malades. 2 autres malades, chez lesquels l'opération aurait pu être profitable, n'eurent pas le courage de s'y soumettre.

Aux contre-indications que je viens de citer, s'ajoute la contre-indication tirée du siège. Chez 11 malades, mon doigt enfoncé aussi profondément que possible ne pouvait atteindre la limite supérieure du néoplasme, qui s'étendait du côté de rS iliaque. Il n'y avait donc pas lieu de pratiquer une ablation, qui aurait été forcément incomplète.

En somme, sur 54 malades, 28 furent traités par des moyens médicaux, faute d'un traitement chirurgical opportun ; 25 furent opérés, 1 mourut dès les premières inhalations de chloroforme avant que l'opération fût commencée (obs. 264).

Je n'ai rien de particulier à dire sur les malades qui ne furent pas opérés. La plupart, après un séjour dans le service, furent dirigés sur les hospices d'incurables. Quelquesuns furent traités par les narcotiques pour soulager leurs douleurs, par les sondes reclales pour empêcher l'augmentation progressive du rétrécissement, par les toniques pour soutenir leurs forces. 5 moururent de cachexie (obs. 255). Les autres rentrèrent chez eux ou allèrent dans un autre hôpital. Leur état était désespéré.

Les opérations furent de deux sortes : les unes palliatives, destinées à faire cesser la rétention des matières et les douleurs qui en résultaient, tels larectotomie postérieure (2 cas, obs. 258) et l'anus iliaque (1 cas, obs. 257), je ne m'y arrêterai pas; les autres curaiives, destinées à enlever radicalement le cancer du rectum.

La suppression ou la conservation du sphincter externe de l'anus caractérise les deux méthodes principales de l'a blation des néoplasmes rectaux. J'ai eu recours à ces deux méthodes suivant les cas, et plus souvent (12 fois) à la me-

AFFECTIONS ORGANIQUES o-J-^

tliodeavec sacrifice partiel ou total du sphincter, qui est la méthode ancienne, qu'à la méthode avec conservation du sphincter (iO fois), qui est la méthode nouvelle due k Kraske .

Tous mes malades avaient été préparés tà l'opération par des purgations et par des lavages du rectum, alin qu'ils pussent rester plusieurs jours sans aller à la garde-robe. Mais on n'arrive jamais, quels que soient les lavages, à obtenir une asepsie réelle de la dernière portion de l'intestin.

Le sacrifice du sphincter a été inévitable dans tous les cas où le cancer avait envahi l'anus ou se rapprochait beaucoup de cet orifice. Cependant il m'a été quelquefois loisible de le conserver en partie et de voir que plus tard, après la cicatrisation, il recouvrait la faculté de retenir encore plus ou moins complètement les matières fécales solides (obs.259, n° 1, 2, 3). D'autres fois, je me suis borné à l'inciser en arrière, sur la ligne médiane, en même temps que la paroi postérieure du rectum, afin d'avoir plus d'espace pour enlever la tumeur. Et même, pour agrandir cet espace, j'ai pratiqué quelquefois la résection du coccyx. J'espérais que, chez ces opérés, la fonction de contention ne serait pas tolalementperdue après le rapprochement cicatriciel desbords du sphincter. Mais, depuis que Kraske a démontré qu'on pouvait le conserver tout entier en ouvrant, par la résection du sacrum, une large voie sur la tumeur, j'ai abandonné tous les autres procédés, lorsqu'il s'agissait d'enlever un cancer de la partie moyenne ou de la partie supérieure du rectum.

Le premier temps de l'extirpation du rectum, dans le cas où le sphincter est intéressé, comprend l'incision des téguments : incision demi-lunaire sur l'un des côtés delà marge de l'anus, si le mal est limité à la paroi latérale du rectum, incision médiane dans le pli interfessier complétée ou non par l'ablation du coccyx, si le cancer occupe la paroi postérieure ou s'il est nécessaire davoir beaucoup de jour, incision circulaire autourde l'anus, s'il faut disséquer toute la partie inférieure du rectum et l'attirer au dehors. C'est

RÉGION ANO-RECTALE

toujours avec l'inslruuienl tranchant que j'ai pratiqué ces incisions.

Dans le deuxième lonps, on décolle, avec le doigt, la paroi rectale malade. Celle dissection est ordinairement assez facile. Les points qui résistent sont coupés avec des ciseaux ou avec le couteau du thermocautère. On peut pousser la dissection très haut, en arrière, sans risquer de rencontrer le péritoine ; mais, sur les côtés et en avant, il faut procéder avec précaution, dès qu'on arrive aune profondeur de cinq ou six centimètres. En même temps que le rectum décollé était attiré en bas, je refoulais avec l'exlrémilé des doigts les culs-de-sac du péritoine, en rapprochant déplus en plus la dissection de la paroi reclale elle-même. Parcelle manière de procéder, je crois avoir évité l'ouverture du péritoine chez plusieurs opérés, car Touverlure du périloinc est un accident grave dans une région où l'asepsie ne peut pas se réaliser. 2 de mes opérés sont morts de périlonite, probablement parce que le péritoine avait été intéressé (obs. 262et263).

C'est pendant le deuxième temps que l'on est quelquefois conduit à pratiquer la reciotomie postérieure, qui permet de bien voir les limites du cancer.

Le troisième temps consiste à enlever, selon les cas, une portion delà paroi reclale ou toute la partie inférieure du rectum. Pour cela, je me suis toujours servi du couteau du thermocautère ou de Tanse du serre-nœud galvanique, afin de modérer l'écoulement du sang. Des ligatures étaient ensuite placées sur les artères qui donnaienl. Sur celles qu^il était difficile délier, je laissais des pinces à forcipressure, ainsi que sur tous les points qui saignaient en nappe, (obs. 26a, n° 2; 261). I

Le pansement consistait à tamponner la plaie avec de la gaze iodoformée après avoir placé dans le bout supérieur du rectum un tube de caoutchouc pour l'issue des gaz.

Quant à l'opération de Kraske, ses règles sont : d'inciser dans le pli inlerfessicr depuis !a partie supériein*e de la région sacrée jusqu au voisinage do l'anus en ménageanllc

sphincter, d'enlever le coccyx et de réséquer la partie inférieure del'aîle gauclie du |sacrum, de disséquer la tumeur rectale et d'en faire l'ablation, puis de suturer le bout supérieur du rectum à son bout inférieur.

Cette opération a fait faire un progrès considérable à la chirurgie du rectum. Elle a permis d'enlever des cancers autrefois inaccessibles et de les enlever plus complètement. Mais rabouchemeni du bout supérieur du rectum à son bout inférieur, même après avoir libéré et attiré le bout supérieur, est souvent irréalisable; et, dans les cas où j'ai pu rapprocher les deux portions de l'intestin et les suturer, la réunion a réussi assez rarement. La plaie a suppuré et un anus sacré a persisté.

La durée du rétablissement des opérés, après l'ablation du cancer rectal par les anciens procédés, a été de cinquante-sept jours en moyenne. La durée du rétablissement après l'opération de Kraske a été plus longue du double, de cent-cinq jours environ.

Les résultats opératoires n'ont été satisfaisants quau point de vue du soulagement des malades, mais non au point de vue de leur guérison radicale. Si les opérés étaient soulagés comme facilité des garde-robes et disparition des douleurs, ils avaient tous une incontinence des matières fécales, sauf 3 opérés (obs. 259, n«M, 2et3). Chez 3 femmes il n'v avait plus qu'un cloaque à la place du rectum et du vagin (obs. 261, n»'* 1, 2 et 3). 2 opérés conservaient une tisluleau niveau du sacrum. 4 opérés avaient un anus sacré (obs. 260, n°^ 1 et 2;.

4 fois la récidive s'est produite sous mes yeux, les opérés sortant de mes salles améliorés au point de vue fonctionnel, mais le cancer étant en voie de repuUulcr. Chez 2 malades, qui semblaient guéris, la récidive arriva au bout de cinq mois chez l'un et de huit mois chez l'autre. Et sur .les 13 opérés, que j'ai considérés comme guéris à leur sortie de l hôpital, et que je n'ai revus qu'à des époques rapprochées de l'opération, il est bien probable que la récidive a eu lieu après une rémission plus ou moins durable.

La mortalité opératoire a été de 2 sur 25 opérés : 1 pour

RÉGION ANÛ-llECTALE

les 12 ablations simples(obs. 262), 1 pour les dO opérations de Kraske(obs. 263). 2 autres opérés (obs. 256 et257j sont morts de cachexie, l'un au bout cinquante-quatre jours, l'autre au bout de quatre mois ; mais ces décès ne sont pas imputables à l'acte opératoire, non plus que celui de la femme qui a succombé à une intoxication cliloroformique (obs. 264) avant d'avoir été touchée par les instruments.

Comme accident consécutif à l'ablation des cancers du rectum, je n'ai à signaler qu'une hémorrhagie facile à arrêter et une orchite.

Obs. 255. — Cinq cas de cancer du rectum inopérables) cachexie; mort. — 1° C... (Toussaint), sculpteur, âgé de 20 ans, se présente à la Pitié, le 30 janvier 1883, avec uq cancer du rectum produisant une obstraction presque complète. 11 est tout à fait exceptionnel de voir une pareille affection chez un sujet aussi jeune. Les premiers symptômes remontaient à six mois. Dans une période aussi courte, le néoplasme avait envahi tout le rectum et remontait vers rs iliaque. Le patient était d'une pâleur et d'une maigreur extrêmes. L'établissement d'une sonde dans le rectum permettait l'évacuation des selles assez bien pour qu'il fût inutile de soumettre le jeune malade à une opération d'anus artificiel. Le 15 août, mort de cachexie.

2» D... (Hermance), ménagère, âgée de 52 ans, est adm.ise le 17 octobre 1883. Elle est affectée d'un épithélioma s'éteudaut à la marge de l'anus et ayant envahi toute la paroi recto -vagmale. Les matières fécales ne peuvent être retenues. La malade est dans un état de cachexie qui contre-indique toute opération. Elle meurt le 25 novembre.

3° S... (Louise), domestique, âgée de 29 ans, entrée à l'hôpital, le 25 juin 1884, est affectée d'un carcinome du recturn compliqué d'ascite, avec dégénérescence des ganglions inguinaux, rétention des matières, qui s'écoulent involontairement et par regorgement, vomissements alimentaires et bilieux. L'ascite, qui est symptomatique d'un envahissement du péritoine par le cancer, contre-indique toute intervention. Morte de cachexie le 10 juillet.

4° D... (Joseph), fermier, âgé de 57 ans, a un cancer du rectum remontant au-dessus des limites qui permeten^t d'opérer avec chance de succès et de survie. Il reste dans le service depuis le 26 décembre 1887 jusqu'au 1"" mars 1888, époque à laquelle il succombe.

5" R... (Isidore), cordonnier, âgé de 64 ans, entre le décembre 1889, dans un état de cachexie avancée. Grand amaigrissement, sans œdème des membres inférieurs. Il a un épithéliôma annulaire de lapartie supérieure du rectum, avec rétention de plus en plus grande des selles. 11 meurt douze jours après son entrée, le 13 décembre.

Obs. 256. — Ablation d'un cancer du rectum; guèri'ion opératoire; cachexie; mort. — Le nommé C... (Léonard), âgé de 48 ans, maçon, a été admis, le 23 novembre 1891, pour un cancer très étendu du rectum.

Le 10 décembre, toute la partie inférieure du rectum est enlevée avec le thermocautère

Les suites opératoires sont bonnes, mais peu à peu l'appétit se perd ; l'opéré s'affaiblit de plus en plus, et succombe à la cachexie cancéreuse le 12 février 1892.

Obs. 257. — Epithéliôma très douloureux du rectum.; opèraiïon palliative d'anus iliaque; mort de cachexie. — P... (Julie), âgée de 55 ans, lingére, se présente le 14 mars 1892, avec un épithéliôma qui a la forme d'une large plaque ulcérée de la paroi du rectum. Ses limites supérieures sont à neuf ou dix centimètres de l'anus. Le rétrécissement du rectum n'est pas cylindrique. La malade éprouve des douleurs excessives en allant à la selle. L'étendue de la tumeur n'aurait pas été un obstacle absolu à son ablation, mais l'état cachectique me fît repousser l'opération radicale.

Le 19 mars, Julie P... étant endormie par le chloroforme j'établis un anus artificiel dans la région iliaque gauche. Une anse intestinale est attirée au dehors, où je la fixe en passant à travers le mésentère, au-dessous de l'intestin, une tige de verre.

Le 20 mars. J'ouvre l'anse intestinale avec le thermocautère.

598 REGION ANO-RECTALE

Le 2i maps. Je retire la tige de verre. L'anus est établi et fonctionue.

Dès que les matières purent s'échapper sans passer au contact de l'ulcération rectale, la malade n'éprouva plus de douleurs. Elle vécut quatre mois avec son anus artificiel, se cachectisant de plus en plus. L'anus iliaque fonctionnait très bien. Pendant les efforts son bout supérieur prolabait sous la forme d'un boudin rouge, long de dix à douze centimètres. On réduisait facilement le prolapsus, qu'une légère compression pouvait maintenir.

Le 17 juillet. Mort de cachexie cancéreuse.

OBS. 258. — Epithéliôma avec rélrécissement durecium, inopérable ; reclotomie postérieure ; amélioration. — Le nommé C... (Annet), âgé de 55 ans, tailleur, est admis à l'Hôtel-Dieu le 21 février 1895. ■

Il j a sept mois, il a éprouvé de la difficulté à aller à la garde-robe et il a eu des pertes de sang par l'anus. Progressivement la défécation est devenue de plus en plus difficile et douloureuse. Sa santé s'est altérée.

Actuellement les matières fécales s'écoulent involontairement. Elles sont liquides, mélangées de sang, et exhalent une odeur très fétide.

En pratiquant le toucher rectal, le doigt s'engage dans un rétrécissement très serré dont il n'atteint pas la limite supérieure. On sent des saillies indurées sur le bord inférieur de la tumeur. On produit une vive douleur et un écoulement de sang en explorant le rectum. Dans les plis de l'aine, il y a des deux côtés des ganglions dégénérés.

L'extirpation de la tumeur n'est pas possible en raison de son étendue, de ses adhérences avec lesorgajies voisins et de la cachexie. Il n'y a qu'une opération palliative à faire pour faciliter les garde-robes et amoindrir les douleurs.

Le 23 février, le malade est endormi par le chloroforme. Après avoir incisé, avec le bistouri, la peau et le tissu cellur laire sur la ligne médiane depuis l'anus jusqu'cà la base d coccyx, je continue l'incision avec le thermocautère, de

AFITECTIONS ORGANIQUES 590

manière à ouvrir le rectum en arriére et à débrider le rétrécissement.

Pansements avec la gaze iodoformée.

Cette rectotomie postérieure a notablement soulagé le malade. Le passage des selles ne provoque plus de douleurs.

Le 4 mars, G... (Annet) quitte le service un peu amélioré.

Obs. 259. — Quatre obscrvalions cC ëpilhéliôma limilé à une portion du rectum; ablation; guérison sans incontinence. — 1° F... (Pierre), âgé de 45 ans, maçon, est admis à la Pitié le 2ô mai 1887 pour une affection du rectum.

Il y a cinq ans je l'avais opéré pour une fistule à l'anus dont il a été bien guéri. Depuis six mois environ, il éprouve des douleurs lancinantes dans la profondeur de l'anus, et des difficultés pour l'émission des selles. La défécation provoque des hémorrhagies, qui sont quelquefois abondantes.

En pratiquant le toucher rectal, je rencontre, au-dessus de l'anus, une tumeur saignante, molle à son centre, dure ex bosselée sur ses bords. La tumeur occupe presque toute la circonférence du rectum sur une hauteur de trois centimètres environ. Elle est mobile sur les tissus sous-jacents. Avec un spéculum, on voit une ulcération irrégulière ayant l'aspect d'un cancroïde. Une parcelle de la tumeur, examinée au microscope, est reconnue comme faisant partie d'un épithéliôma.

Deux jours avant l'opération, le malade est purgé et le rectum bien nettoyé avec des lavements.

Le 2 juin. Chloroformisation. L'anus est incisé sur la ligne médiane en arriére. Une large valve métallique est introduite pour ouvrir le rectum et permettre de disséquer la tumeur du côté opposé; la valve est déplacée à mesure que la dissection avance. Toute la partie inférieure du rectum, dans l'étendue de six centimètres, est ainsi enlevée. Je me suis servi pour cette dissection d'un thermocautère, et j'ai épargné, autant que possible, les fibres du sphincter externe. Tamponnement avec la gaze iodoformée. Un tube de caoutchouc traverse cette gaze et fait communiquer la partie

600 RÉGION ANO-RECTALE

supérieure du rectum avec l'extérieur pour l'issue des gaz.

Tous les trois jours d'abord, puis tous les jours, le pansement est renouvelé.

Le 23 août, F... (Pierre) sortait gu''iri. L'anus présentait, en arrière, une cicatrice qui venait se confondre avec une zôue^ cicatricielle occupant l'extrémité intérieure du rectum. Mais* cet anus était contractile et retenait très suffisamment les matières fécales solides et liquides.

2° M... (Êlisa), ménagère, âgée de 45 ans, aun épithéliômade la face postérieure du rectum, large comme la paume de la main, situé au-dessus du sphincter, et dont la limite supérieure est accessible.

Le 3 février 1893. Chloroformisation. lucision en arrière sans intéresser l'anus ni son sphincter d'après le procédé de Kraske. Résection du coccyx seulement, sans qu'il soit nécessaire de réséquer une portion de sacrum pour enlever, avec la tumeur, toute la paroi postérieure du rectum.

Suture avec des fils de soie, à points très rapprochés, du bord supérieur de la plaie rectale à son bord inférieur, qui tient à l'anus. Suture de l'incision cutanée avec des crins. Dans le rectum, tube de caoutchouc qui est entouré d'une zone de gaze iodoformée. Pansement extérieur à la gaze iodoforraée.

Le 15 mars, l'opérée va à l'asile de convalescence du Vésinet. Elle n'a aucune incontinence des matières ni des gaz. La défécation se fait tout-à-fait comme à l'état normal. Mais il persiste en arrière, au niveau de la cicatrice cutanée, une petite fistule.

Revue au bout d'un mois. M... (Élisa) est très bien portante. Li fistule est complètement fermée. La cicatrice cutanée n'est presque pas apparente dans le fond du sillon interfessier. Au point de vue fonctionnel, elle ne signale qu'un peu d'incontinence, lorsqu'elle a la diarrhée.

3° B... (Jeanne), domestique, âgée de 62 ans, a eu, à la suite d'hémorrhoïdes, de grandes douleurs pour aller à la selle, douleurs qui l'ont obligée à se faire soigner. Arrivée à l'Hôlel- Dieu le 27 janvier 1896, je constate, à la partie postérieure de l'anus, un épithélioma ulcéré, grand comme une pièce de deux francs. Les ganglions inguinaux sont sains.

Le 3 février. Anesthésie par le chloroforme. Avec le bistouri, j'ouvre l'anus sur la ligne médiane en arrière, de manière à mettre à nu l'extrémité inférieure durectum. J'enlève ensuite la tumeur avec le thermocautère. Suture de l'incision cutanée avec des crins.

Réunion immédiate de la peau et des tissus sous-jacents sauf une très petite fistule. Cicatrisation de la plaie rectale par granulation.

Le 22 mars. L'opérée est bien guérie. Elle retient les selles et ne souffre plus en allant à la garde-robe.

40 N... fAugustine), ménagère, âgée de 54 ans, est affectée d'unépithéliôma ulcéré, grand comme une pièce de cinq francs, situé sur la paroi postérieure du rectum, au-dessus de l'anus, qui est indemne. Hémorrhagie. Douleurs. Pas d'antécédents cancéreux. Pas de dégénérescence des ganglions inguinaux.

Le 24 mars 1896. Chlorofopmisation. Opération deKraske. Ablation de la paroi postérieure du rectum. Suture du rectum avec le catgut. Suture de la peau en laissant un drain.

La suture du rectum échoue. Les gaz en s'échappant font suppurer l'incision cutanée. 11 se forme une large ouverture qui laisse échapper les matières fécales.

Peu à peu, à la suite de pansements soignés, l'ouverture sacrée se ferme, et les matières reprennent leur cours par l'anus naturel.

Le 11 juin. La défécation se fait comme à l'état physiologique. Il n'y a plus qu'une petite fistule en arrière. Le toucher fait sentir, sur la paroi du rectum, une cicatrice consistante et solide, exempte de récidive.

Obs. 260. — Deux faits d'anm sacré à la suUe de Vopération. de Kraske. - V S... (Joséphine), âgée de 52 ans, relieuse, a un cancer de l'ampoule rectale qui n'intéresse pas l'anus.

Le 23juillet 1891. Opération de Kraske. La perte de substance est si étendue, que le rectum ne peut descendre assez bas pour être suturé avec le bout aual. Je fixe alors le bout supérieur du rectum à la partie supérieure de l'incision postérieure.

Les suites sont simples.

Le 23 janvier 1802, lors de l'exeat, un anus sacré s'était