III. — Calculs de la vessie

(5 hommes: 4 opérés (Imort);! non opéré(l mort) . ^^^^^î 7 femmes: 7 -1-0 - 0 -

Les malades affectés de calculs de la vessie étant dirigés dans les services où l'on s'occupe spécialement des voies urinaires, on n'a qu'exceptionnellement f occasion de les

observer dans les autres services. Malgré la pauvreté de ma statistique, j'ai à signaler quelques faits qui peuvent intéresser.

Chez une fenime,à laquelle j'avais pratiqué une liystéroctomie abdominale, une sonde laissée trop longtemps à demeure provoqua la formation d'un calcul (obs. 271). Dans ce cas, aucune partie de la sonde ne s'élait brisée et n'avait pu formuler le noyau du calcul. Mais dans un autre cas, chez un homme, le calcul s'était développé autour d'un fragment de sonde en caoutchouc abandonné dans la vessie (obs. 273).

3 malades ont été opérés par la taille, faite l'une au périnée, l'autre par le vagin et la troisième à l'hypogastre.

La taille périnéale a été faite, en 1878, en partie avec le Ihermocautère, à une époque où l'on vantait beaucoup l'incision presque exsangue du couteau de l'appareil ('aquelin. Le résultat fut médiocre ; l'opéré conserva une fistule périnéale qui se fermait et se rouvrait de temps en temps (obs. in Union médicale, 1879, p. 282). Il revint dans le service, en 1879, avec une pyélo-néphrite à laquelle il succomba.

La taille vaginale fut d'une exécution très facile. Mais la réparation de la flstidevôsico-vaginale échoua une première fois, et une seconde tentative opératoire fut suivie d'une péritonite qui tua la malade (voyez les obs. de fistule vésicovaginale).

La taille hypogastrique ne fut pas achevée, parce que le cul-de-sac du péritoine s'étendait, chez mou opéré, jusqu'au pubis, fait que j'ai communiqué à la Société de chirurgie (t. XI, p. 524, 1885). Je me proposais de pratiquer plus tard la taille périnéale, puisque la taille hypogastrique n'était pas possible en raison de l'anomalie analomique du péritoine ; mais le sujet, qui était très épuisé, succomba à des accidents urémiques (obs. 270).

8 malades furent lithotritiés, 4 par moi, 4 par mon ami le D"^ Dubuc, que j'avais appelé à opérer dans mon service voulant faire profiter mes malades de son habileté spéciale pour la lithotritic. L'un des malades que j'avais opéré, femme

de soixante dix-sept ans, succomba le cinquième jour à une broncho-pneumonie (obs. 274) ; les autres opérés guérirent 1 malade succomba, sans avoir été opéré, cà une pvélo-néplirite ascendante (obs. 275).

Obs. 270. - Taille hypogastrique empêchée par le prolonqement anormal du périloinejusqu^ au pubis- plus tard, accidents uremxques ; mort. - Le nommé Camille D.. ., âo-é de 21 ans domestique, entre à la Pitié Ie23 juin 1885. II es°t affecté d'un ca cul compliqué d'une cystite probablement de nature tuberculeuse. Mes explorations avec la sonde métallique et avec le cathéter me font reconnaître que le calcul a une position hxe et quil est probablement enchàtonné. Ou le sent avec la concavité de la sonde, et il parait être situé derrière la svmphyse du pubis. Il est impossible de le saisir entre les mors du cathéter. Le toucher rectal indique que la prostate est volumineuse, mais ne donne aucune notion sur l'existence du calcul Ce jeune homme, qui souffre depuis l'âge de onze ans, a une piTruTentr'^'' intolérante. Les urines sont notablement

Le 7 juillet. Camille D... est chloroformisé. Le ballon de Pe^ tersen est introduit dans le rectum. Puis la vessie est distendue par une injection de cent vingt grammes d'une solution d'acide borique, après avoir pris la précaution de placer sur la verge

Cda fl^f iTn pour prévenir l'issue du liquide.

Cela fait, e ballon de Petersen est gonflé par l'injection d'en- T ron qiiatre cent cinquante grammes d'eau tiède. La région hypogastrique semble alors convenablement tendue, et dans de bonnes conditions pour la taille sus-pubienne.

la t^rr.""? '""'"'r centimètres à partir du pubis sur na of.hl '''î- 'f'r '''''' ^^^^^^^"^^ 'êpare la ce tissu cellulaire, je trouve une membrane qui glisse sur le g obe vesical en réalité peu saillant. Cette membran qui n'est a re ch se ....j,, sem le s'eten-

d ailleurs, que je n'ajoute rien à la gravité de l'opération J incisée le péritoine prés du pubis dans l'étendue de quelques

millimètres. Je vois, par cette petite boutonnière, que le péritoine se prolonge jusqu'au pubis. En y introduisant une sonde, je constate que la réflexion du péritoine se fait au niveau du bord supérieur du pubis, et qu'il n'y a pas place entre ce bord et le cul-de-sac du péritoine pour faire la taille hypogastrique;

La boutonnière du péritoine est immédiatement fermée par une suture au catgut. L'incision abdominale est suturée par .quatre fils d'argent. Un drain est établi entre les lèvres de l'incision. Aucun accident n'a suivi cette tentative opératoire.

La conclusion à tirer de ce fait est que la taille hypogastriqne n'est pas toujours praticable, parce que le péritoine reieouvre,dans certains cas, toute la face antérieure delà vessie, bien qu'on ait distendu cet organe par une injection et qu'on rait soulevé avec le ballon de Petersen.

Quelque indiquée que fut la taille hypogastrique chez mon ■malade, je fus obligé d'y renoncer, pour recourir à la iaille périnéale, que je considère comme moins sûre et plus dangereuse. J'attendis plusieurs semaines avant d'y procéder, parce que l'état général du malade était mauvais. Il avait de la diarrhée et des vomissements, que je ne pouvais attribuer qu'à un empoisonnement urémique. On fit des lavages de la vessie. Je prescrivis le régime lacté.

Le 27 août. Mort par urémie. J'ai présenté à la Société de ichirurgie (décembre 1885, p. 898 ûuBuUetiti) les pièces anatomiques représentant la paroi abdominale et le pubis de ce -malade, qui n'avait pu être opéré par la taille hypogastrique, -en raison d'un prolongement anormal du péritoine sur toute la face antérieure de la vessie.

" Obs. 271 . — Calcul consécu tif à une cystite causée par le séjour prolongé d'une sonde après une ope'ration d'hy stéréotomie; Uthotritie par M. Dubuc ; guérison. (Obs. communiquée à la Soc. de médecine de Paris, le 12 juillet 1890; in Union médicale, 1890). — Sophie A..., âgée de 34 ans, ménagère, a été, opérée avec succès d'une hj^stérectomie abdominale, par •M. Polaillon, dans les derniers mois de 1887. - ' Après l'opération, on lui a laissé pendant plusieurs joui^ une sonde à demeure, qui semble avoir été la cause détermi-

^FFPGTIONS ORGANI.QUES 63?.

Dante d'une cystite, qui a ensuife persisté avec une grand^ ténacité.

Quatre mois après le début de la cystite, les symptômes d'un calcul vésical se sont manifestés : apparition du sang dans l'urine à la suite de marches prolongées ou de courses en voiture. Les urines étaient devenus glaireuses et d'odeujL^ fétide. Les besoins étaient très fréquents avec épreinte douloureuse en finissant.

La malade étant rentrée à l'hôpital le 6 février 1889, c'està-dire treize mois et demi environ après l'opération d'hystérectomie, M. Polaillon, ayant constaté la présence d'un calcul vésical, me confîale soin d'en débarrasser la malade par la lithotritie.

. L'opération est pratiquée le 9 février avec toutes les précautions antiseptiques usiiées. Le vagin a été lavé, au préalable, avec une solution de sublimé à l/lOOO^.

La malade est soumise à la chloroformisation.

Le calcul mesure trois centimètres et demi dans son diamé- -tre saisi ; il est friable, mais les prises sont difficiles à cause âe l'irrégularité de la cavité vésicale. Quatre introductions successives du lithotriteur sont faites ; chacune, ayant amené iun certain nombre de prises, est suivie de l'évacuation des débris par le lavage et deux fois par l'aspiration.

L'opération a duré en tout quarante minutes. Le chlorpr forme a été bien supporté.

La pierre, d'après son aspect, est constituée par du phos- (phate ammoniaco-magnésien.

Large cataplasme laudauisé sur le bas-ventre.

Les suites de l'opération ont été des plus simples.

Le lendemain, la température est de 36°,6. Il y a eu, la ■yeille, quelques vomissements dus au chloroforme. Un certain Jiombre de débris ont été expulsés. L'urine n'est déjà plus sanguinolente.

Le 18 février, je fais une exploration de la cavité vésicale; d'y trouve encore un fragment du volume d'une noisette, que je broie et dont je fais sortir les débris à l'aide du lavage.

Avant ce complément de l'opération, la situation delà malade était déjà excellente; elle n'urinait plus que toutes les

quatre heures le jour, et trois fois la nuit ; l'urine était à peine trouble.

Le 4 mars, la malade est sortie de l'hôpital entièrement guérie.

Depuis lors, M. Polaillon a eu, à diverses reprises, de ses nouvelles, la guérison ne s'est pas démentie.

Les fragments, qui étaient poreux et friables, ayant été égarés, nous n'avons pu avoir le poids total du calcul.

Obs. 272. — Be-ax calculs d'acide urique; Ulhotritie par M. Dubuc ; guérison. (Obs. communiqué à la Soc. de médecine, 12 juillet 1890.) — Adélaïde B..., âgée de 64 ans, blanchisseuse, entrée le 2 avril 1890, est atteinte, depuis longtemps, d'une descente de matrice pour laquelle elle a fait usage de pessaires. A diverses reprises, elle a rendu de petits graviers rouges d'acide urique, qui n'excédaient pas le volume d'une tête d'épingle. Elle souffre de la vessie depuis au moins quatre ans, et, assez fréquemment, ses urines ont été teintées de sang après la marche ou après une course en voiture. Son état de souffrance était devenu tel qu'elle avait dû renoncer <à exercer sa profession.

Il existe de la cystite ; les urines sont glaireuses. Même au repos, la malade conserve encore de la fréquence des besoins et de la douleur en urinant. Sa santé générale est restée assez bonne; elle n'a jamais eu d'accès de fièvre.

Son médecin, qui d'abord avait considéré la cystite comme une conséquence de la descente de matrice, s'étant décidé à faire une exploration vésicale, reconnaît l'existence d'un calcul et l'adresse à M. Polaillon, qui, après vérification du diagnostic, veut bien me charger de faire la lithotritie.

Le 12 avril 1890, je procède à l'exploralion méthodique de la cavité vésicale. Je reconnais qu'il existe au moins deux calculs : l'un mobile, qui mesure deux centimètres ; l'autre fixe, occupant le bas-fond, dont le diamètre dépasse quatre centimètres. La vessie, intolérante, n'admet pas plus de cinquante grammes de liquide.

L'opération a lieu le lendemain 12 avril. Le vagin est rendu aseptiqueau moyen d'une injection de sublimé à 1/1000*. Toutes

les précautions antiseptiques d'usage sont prises pour les instruments et la cavité vésicale. La malade est soumise au chloroforme.

La vessie, intolérante, comme je l'ai dit, ne peut admettre plus de cinquante grammes de liquide, encore est-il presque aussitôt expulsé en grande partie le long de l'instrument, de sorte qu'il m'a fallu opérer presque à sec.

Je saisis d'abord le calcul de deux centimètres de diamètre; je le broie ainsi que ses fragments.

Après quelques tentatives infructueuses, j'arrive ensuite à prendre, dans l'espèce de cavité où il est logé, en arrière du col, le gros calcul, qui mesure un peu plus de quatre centimètres de diamètre; je le saisis par la manœuvre des mors renversés directement en bas. Le lithotriteur employé était le n" 2 fenêtré (mors Reliquet).

Les mors chargés du calcul étant ramenés en haut, je constate que le calcul résiste absolument à la pression de la vis. J'ai recours au marteau et ce n'est qu'après un nombre considérable de coups que le calcul finit par céder et que les mors peuvent être rapprochés.

Je fais ensuite de nombreuses prises et, jugeant qu'avant de continuer le broiement il vaut mieux déblayer la vessie, j'introduis un tube évacuateur droit n° 28 pourvu d'une large ouverture au voisinage de son extrémité et je procède à un lavage à grande eau avec la solution boriquée, suivi d'une tentative d'aspiration.

Malgré le sommeil chloroformique, la vessie n'admet que la quantité peu importante de liquide que j'ai indiquée précédemment, et lorsqu'on veut l'augmenter, le. liquide ressort entre la paroi uréthrale et le tube évacuateur.

J'essaie néanmoins de l'aspiration. Chaque pression sur la poire en caoutchouc de l'aspirateur a pour résultat la sortie de la vessie d'une certaine quantité de liquide le long du tube évacuateur, de sorte qu'après un petit nombre de ces pressions l'aspirateur est presque vide ; force m'est donc de m'arréter. Nous avons trouvé nonobstant un certain nombre de fragments dans la boule de verre de l'instrument.

Je réintroduis le même lithotriteur; je saisis, les mors ren-

6S4 MALADIES URINAIRES O^MMtJNES AUX DEUX SEXES

tersés en bas, lia très gros fragment qui mesure plus de trois centimètres de diamètre et qui ne cède encore qu'au marteau, mais plus facilement que le calcul intact. ' Je fais ensuite un grand nombre de prises, toutes très dures, èt pour lesquelles il me faut plus d'une fois recourir au marteau. Lorsque la quantité de débris assez fins me parait suffisante, je procède à leur évacuation à l'aide de la sonde à petite courbure n° 25 et du lavage fait largement avec la solution boriquée.

Là vessie déblayée, je réintroduis une troisième fois le fnême lithotriteur ; je fais encore de nombreuses prises de fragnients mesurant de un à deux centim.ètres, fragments tous très durs. Je m'arrête lorsque je ne sens plus de débris d'un volume important.

Je procède, comme les autres fois^ à un grand lavage avec la ëdlution boriquée* Je renouvelle la tentative d'aspiration; lë résultat est le mêmej c'est-à-dire qu'après un certain nombre de pressions sur la poire de caoutchouc, celle-ci se vide Rapidement parce que le liquide poussé dans là cavité vésicale s'écoule entre la paroi de l'urèthre et la sonde évacuatricè. Pourtant quelques fragments sont encore venus tomber dans la boule de verre de l'aspirateur.

La séance ayant duré près d'une heure, je m'arrête là, ceriain qu'il ne reste dans la vessie aucun fragment qui ne puisse sortir par l'urèthre.

Ce qui a prolongé la séance, c'est l'extrême dureté du calcul principal et des fragments qui en provenaient.

Le chloroforme a été parfaitement supporté et, après avoir un peu vomi, la malade s'est assez rapidement réveillée sans présenter de phénomènes de dépression.

Large cataplasme laudanisé sur le bas-ventre, tilleul chaud avec ilh peu d'eau-de-vie^ et, comme alimentation, du bouillon.

Les suites de l'opération ont été des plus simples et despluS favorables.

La malade n'a pas eu la moindre fièvre. Elle a expulsé uû tJertàin nombre de fragments assez volumineux et très durs dans les jours qui ont suivi.

Elle a conservé pendant trois ou quatre Jours des envies de

vomir du fait du chloroforme; elle accusait en même temps du mauque d'appétit; puis ce léger malaise a cessé.

Les phénomènes de cystite ont rapidement disparu sans traitement spécial, une fois la vessie débarrassée. L'urme a alors recouvré une limpidité normale.

Cette femme a commencé à se lever au bout d'une semaine. Elle est sortie de l'hôpital le 30 avril, entièrement guérie.

Depuis lors otï a eu de ses nouvelles; elles sont restées tout a fait favorables,

Obs 273 — Calcul développé autour d'un fragment de sonde; litholriiie-, guérison. -mon2ivàK..., âgé de 59 ans, tailleur, souffre delà vessie depuis de longues années. Il a eu un rétrécissement de ruréthre pour lequel on lui a passé des

sondes. . .

Lors de son entrée dans le service, le 16 juin 189U, il présentait des douleurs vésicales, des urines troubles et sanglantes après un exercice fatigant. La miction était souvent gênée et quelquefois impossible. Le malade indique très bien qu'il commence à uriner facilement, puis que tout-à-coup le jet d'urine s'arrête brusquement. Le cathétérisme fait reconnaître qu'il existe un calcul.

Le 1"^ juillet. Pendant la chloroformisation, lithotritie avec l'assistance de M. Dubuc. Il s'agit d'un calcul phosphatique de trois centimètres et demi de diamètre. Lavage de la vessie avec aspiration. Parmi les fragments expulsés, nous découvrons des morceaux de caoutchouc rouge incrustés de sels calcaires. Il n'est pas douteux qu'aune époque où le malade a été soigné pour son rétrécissement, un fragment de sonde brisée est resté dans la vessie et a servi de noyau au calcul. Le 15, l'opéré sort guéri.

Le 6 novembre 1891, il rentre avec une pyélo-néphrite du rein droit. Il èst soumis au repos et au régime lacté. Le 12 janvier 1892, il retourne chez lui très amélioré.

Obs. 274. — Lithoiritie chez une femme âgée' albuminurîque ; broncho-pneumonie; mort. — La nommée M... (Marie),

âgée de 77 ans, ménagère, est admise le 6 janvier 1886. Eli

Figure 36. - Cystile avec hypertrophie des parois vésicale?. Uretères, bassinets et calices pleins de pus. C, abcès ayant décollé la capsule du rem gauche A. Calices contenant du pus 6 (Dessin de M. Grilliault des l'ontaines, externe du service).

souffre d'un calcul dont le volume égale celui d'un gros œuf de

poule. Dysurie très pénible. Hématurie. Malgré que les urines contiennent une grande quantité d'albumine, je me crois autorisé à pratiquer la lithotritie.

La malade est soumise pendant douze jours au repos et au régime lacté. La quantité d'albumine diminue peu à peu jusqu'à devenir presque nulle.

Le 19 janvier. Ghloroformisation. Lithotritie très laborieuse en raison de la difficulté à saisir le calcul.

Le 22, toux, dyspnée, bronchite.

Le 23, la dyspnée a augmenté. La bronchite s'est généralisée aux deux poumons et a envahi les petites bronches. Le 24, mort.

Obs. 275. — Calcul non opéré ; pyélo-néphrite des deuxcôtés; mort. — Le nommé P..., âgé de 39 ans, entre dans le service avec une pyélo-néphrite très grave, à laquelle il succombe le

Figure 37. — Calcul contenu dans la vessie ; grandeur naturelle. (Dessin par M. Grilhault des Fontaines.)

10 janvier 1889. L'autopsie fait trouver dans la vessie un gros calcul, qui a été très probablement l'origine d'une cystite purulente et d'une pyélo-néphrite ascendante des deux côtés, A gauche, le rein contenait un vaste abcès sous-capsulaire (fig. 36 et 37).

3 cas ) 2 femmes: 2 — 2 —

Dans 1 cas, l'abcès avait eu pour cause un traumatisme (obs. 276); dans 2 autres cas, la cause est restée inconnue (obs. 277).

Obs. 27îii — Abcès périnéphrètique d'origine traumatique ; incision) évacuation incomplète de la suppuration ; ouverture de V abcès dans le rectum ; guérison. — La nommée h... (Marie), âgée de 28 ans, couturière, entre le 5 août 1881.

Sa constitution est entachée de scrofule (adénite sousiiïaxillaire, ulcérations du nez pendant l'enfance).

Réglée à 17 ans. Deux enfants vivants ; un troisième est venu à sept mois, inort. A la suite de cet accouchement, qtïi date de treize mois, elle a eu une pelvipéritonite qui l'a retenue pendant six mois au lit. Elle s'est bien rétablie.

Elle entre à l'hôpital pour des coups donnés par son mari. On constate des plaies contuses à la tête, qui ont abondamment saigné, et à la paroi inférieure et postérieure du thorax, principalement à la partie supérieure de la région lombaire. Là on découvre de petites plaies, au nombre de trois, produites par un tisonnier recourbé. La pointe de cet instrument a pénétré dans les tissus à une profondeur d'environ un centimètre. En même temps elle a reçu des coups de pied dans le ventre. L'inspection de la paroi abdominale ne fait constater aucune altération des téguments. 11 y a seulement un peu de douleur à la pression.

Le soir de son admission, la malade se plaint d'une violente céphalalgie et d'une douleur lancinante profonde du côté de ses plaies lombaires. Sa langue est rouge, sèche ; son pouls rapide ; sa température très élevée.

Le 6. Même état. La pression abdominale est douloureuse, t)rinCipalement dans les fosses iliaques. Ces symptômes, joints à la fièvbe et à l'aspect typhique de la malade, îotit admettrô ]a possibilité d'une fièvre continue.