IV. — Abcès périnéphréiiques

Affections bRGANtCjuËS ^^3S9

Pendant les jours suivants, même état, sauf que lès douleurs de tête disparaissent. Les plaies, pansées avec Teau phéniquée, sont eu voie de cicatrisation. Il n'y a pas d'oppression; ni aucun signe de complication thoracique. Notons seulement une constipation opiniâtre.

Le 13. La palpation delà fosse iliaque gauche est très douloureuse; on y sent une tuméfaction profonde, à quelques centimètres de la crête iliaque et de l'épine iliaque antéro-supérieure. La peau de l'abdomen est mobile sur la tumeur. L'exploration, d'ailleurs, est extrêmement difficile, à cause de la douleur qui produit une contraction réflexe des muscles de l'abdomen. Les symptômes généraux son-t toujours les mêmes : langue fendillée, sèche. Ni sommeil, ni appétit.

En changeant la malade de lit, elle a eu quelques frissons.

Le 16. La malade, qui n'avait pris jusqu'alors que du bouillon, commence à manger un peu; cependant la teinpérature monte à40''l le soir.

Dans la région lombaire, le doigt perçoit là sensation d'un œdème profond accompagné d'une vive douleur. Même état dé la fosse iliaque gauche. Les mouvements dé flexion et d'extension de la cuisse ne sont pas gênés. Potion le soir avec 2gr. de chloral.

Le 20. L'état général s'aggrave. Localement, le ventre est toujours très douloureux à la pression ; eh arrière, même tedème considérable. En introduisant un stylet dans une des plaies du dos, on pénétre assez profondément, et cette plaio donne une notable quantité de pus. Mais une incision sur la sonde cannelée ne fait sortir que du sang.

Le 25. Fortes coliques remplaçant les douleurs sourdes des jours précédents. Dans la nuit, selle jaunâtre, sans qu'on puisse savoir s'il y avait du pus^ les matières ayant été jetées.

Le 2 septembre. Dans la nuit, un flot de pus sort tout à coup par l'incision pratiquée à la région lombaire. C'est un pus bien lié, phlegraoneux. La malade se trouve un peu soulagée. •Sueurs profuses. Fluctuation manifeste dans la fosse iliaque.

Le 7. Diarrhée abondante. La suppurationj qui avait fcessé hier, a repris ce matin.

Le 9. Bon appétit. Les forces de la malade sé relèveilt;

Le 17. Depuis quelques jours, la fièvre est revenue le soir. La suppuration prend un caractère fétide ; les lavages sont difficiles. Diarrhée ; quelques frissons. M. Polaillon agrandit rincision avec le thermocautère. II ne sort presque pas de pus malgré la profondeur énorme de l'incision. Mais deux jours après, pendant la nuit, l'ouverture donne issue à une grande quantité de pus.

Pendant trois semaines, l'abcès se vide mal. La suppuration est très fétide, malgré des lavages minutieux. La température reste élevée, avec de grandes oscillations. Pas d'albumine dans les urines.

Le 10 octobre. Les urines ayant pris une teinte enfumée, on remplace l'injection phéniquée par une injection avec de l'alcool camphré. Mais, à peine l'injection est-elle poussée dans le foyer lombaire, que la malade éprouve le besoin d'aller à la selle et expulse par l'anus un liquide formé d'un mélange de pus et d'alcool camphré. Il s'est donc formé une perforation de l'intestin par laquelle le foyer purulent peut se vider.

Le 12. L'écoulement continue à se faire par l'anus lors du pansement. Du côté de la plaie, on observe une tendance rapide vers la cicatrisation.

Le 16. II est difficile d'introduire la canule de la seringue par rincision lombaire.

Le 17. Plus d'écoulement par l'anus. La température a baissé à partir du jour de la perforation, et se trouve aujourd'hui à peu près normale. La malade se lève et mange bien.

A partir de cette époque, la guérison s'est effectuée rapidement ; le foyer s'est cicatrisé ; une petite croûte adhérente marque seule l'orifice de l'ancien trajet fistuleux.

Le 19 novembre. La malade part pour le Vésinet complètement guérie.

En reconstituant l'histoire de la malade, on constate qu'un traumatisme sur les reins et sur le ventre a produit une suppuration profonde autour du rein gauche ; que l'abcès périnéphritique n'a été ouvert que tardivement ; que l'incision a été trop étroite et que le pus, se vidant mal, s'est frayé une voie dans la partie supérieure du rectum.

AFFECTIONS ORGANIQUES Oli

Obs. 277. — Abcès périnêphritique \ incision; guérison. — Lucien T..., garçon de magasin, âgé de 37 ans, est admis à l'Hôtel-Dieii le 27 septembre 1894.

Cet homme était bien portant et n'avait aucun passé urinaire, lorsqu'à la suite d'un refroidissement, un mois auparavant, il commença à ressentir de violentes douleurs lombaires. Bientôt il eut de la difficulté à marcher. Au bout de quinze jours, tout travail devenant impossible, il fut obligé de se mettre au lit.

A son entrée dans le service, il a le teint paie et cachectique. 11 est très faible. Tous les soirs il a un accès de fièvre (T. 38°,4). Quand on l'examine debout, on constate qu'il est courbé en avant. Dans le décubitus dorsal, la cuisse droite est un peu fléchie, et, quand on cherche à l'étendre, on le fait horriblement souffrir. 11 existe en même temps un empâtement dans la fosse iliaque droite.

Je songe, d'abord, à une psoïtis; mais au bout de quelques jours, je constate une voussure de la région lombaire droite. A ce niveau, il y a de la douleur à la pression et de l'œdème sous-cutané. Le diagnostic d'abcès périnéphritique devient évident.

Le 8 octobre, chloroformisation. Incision sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, longue de dix centimètres. Cette incision donne issue à sept cents grammes environ de pus jaunâtre, crémeux. Au fond de l'abcès on sent le rein, dontrexploration,avecle doigt, ne permet dedécouvrir aucune induration faisant soupçonner un calcul ou une lésion quelconque.

Grand lavage phéniqué de l'abcès. Drain. Pansement à la gaze iodoformée.

Pendant l'opération, le malade, qui toussait beaucoup, a eu une vomique de cinquante grammes de pus.

Aussitôt après l'incision, la douleur et la fièvre disparurent. Pendant quelques jours, le malade continua à expectorer des crachats purulents.

Grâce à des lavages quotidiens avec une solution phéniquée forte, la suppuration diminua et l'abcès se cicatrisa peu

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à peu. Il fut nécessaire de conserver le drain jusqu'au milieu de novembre.

La plaie de l'incision ne fut fermée qu'à la fin de décembre. Le 14 janvier 1895, exeat. Lucien T... a repris des forces. Son embonpoint et sa santé sont excellents.

Je suis d'avis d'opérer par la néphrotomie ou la uéplirectomie toutes les pyélo-néphrites unilatérales, qui ont résisté à un traitement médical suffisamment prolongé.

5 malades .qui avaient eu, d'abord, une inflammation vésicale qui s'était propagée par les uretères jusqu'aux reins, sans que l'un des reins fut plus spécialement atteint, furent •Iraités par le repos, le régime, les révulsifs, les balsamiques à l'intérieur. 3 sortirent améliorés au bout de quarante jours ; 2 moururent de résorption urineuse (obs. 280 et 280 bis).

3 malades étaient dans les conditions de guérir par l'opération. L'un, une femme de 44 ans, avait une pyélo-néphrite ascendante, avec tuméfaction du rein droit/sans que le rein gauche parut enflammé. L'incision du rein était nettement indiquée-, mais lamalade, refusant toute opération, quitta le service au bout de seize jours et n'a pas été revue. Les 2 autres malades avaient une pyélo-néphrite unilatérale, de nature tuberculeuse dans un cas (obs. 279), de nature calculeuse dans l'autre (obs. 278). Elles furent opér rées par la néplirectomie et guérirent.

Obs. 278. — Pyêlo-néphrîte calculeuse', néphreclomîe; guérison (1), (publiée dans les Annales des maladies génito-urinaires,

(1) Le rein enlevé a été montré à l'Acadéoiie de Médecine le 5 mai .1885 (iiuWeto,p..62il),.e.t à .la Société médicale des Hôpitaux le 8 mai 188^