XII. — Phlegmons par infiUration d'urine
39 cas. — 1 traité ; 38 opérés. 11 morts.
J'ai déjà analysé les infiltrations d'urine par rupture traumatique de l'urèthre (chap. V); actuellement je ne m'occupe que des infiltrations par rupture -pathologique. Le résultat de la solution de continuité de l'urèthre est, d'ailleurs, le même dans l'un et l'autre cas : l'urine s'épanche dans le tissu cellulaire péri-uréthral et y détermine un phlegmon.
L'âge moyen de mes malades était de quarante-huit ans. Tous pissaient mal et la cause ordinaire de la dysuric était un rétrécissement de l'urèthre, plus rarement une hypertrophie de la prostate.
En arrière d'un rétrécissement, la muqueuse uréthrale enflammée, ramollie, quelquefois ulcérée, est prédisposée à se déchirer. Un effort pour surmonter la difficulté d'uriner suffît alors à produire la déchirure, surtout lorsque un excès de boisson, un excès vénérien, une nouvelle blennorrhagie est venu augmenter la dysurie. Quelquefois c'est l'introduction d'une sonde qui a blessé le canal, et, chez les prostatiques, l'infiltration d'urine est presque toujours la conséquence d'une fausse route. Sur mes 39 cas d'infiltration d'urine, 35 reconnaissaient pour cause un rétrécissement, 3 une fausse route (1 fois pour guérir un rétrécis- I sèment par l'électrolyse, 2 fois pour sonder des prostatiques), 1 un calcul vésical engagé dans l'urèthre qu'il oblitérait (obs. 325).
Chez 32 malades l'infiltration occupait plus spécialement le périnée et les bourses. Elle paraissait être le résultat
d'une solution de continuité située au niveau du bulbe ou un peu en arrière de cet organe, au-dessous de l'aponévrose moyenne du périnée. Chez 7 malades, l'infiltration s'était faite au-dessus de cette aponévrose, et s'étendait, du côté de l'abdomen, à l'hypogastre et aux aines.
Les symptômes de l'infiltration ont donc varié suivant le siège de la déchirure uréthralc. Mais ils ont été surtout influencés par l'abondance de l'urine échappée de ses voies naturelles et par la septicité de ce liquide.
16 fois, la déchirure de l'urèthre semblait n'avoir été qu'une fissure. L'urine infiltrée était en quantité minime et peu septique. Un simple abcès urineux s'était produit, et se caractérisait par une tumeur, plus ou moins volumineuse, douloureuse, rarement fluctuante, assez bien circonscrite sur la ligne médiane du périnée.
16 fois, au contraire, la déchirure de l'urèthre, plus large que dans les cas précédents, avait laissé échapper, au-dessous de l'aponévrose moyenne, une plus grande quantité d'urine, qui avait fusé dans le tissu cellulaire du périnée, puis, en avant, dans le tissu cellulaire du scrotum et du fourreau de la verge.
Enfin, 7 fois, l'urèthre ayant été déchiré au-dessus de l'aponévrose moyenne, l'urine s'était répandue du côté de la cavité pelvienne et était venue apparaître à l'hypogastre ou aux aines (obs. 295, n°' 2 et 3; obs. 297, n'^ 1 et 2).
A chaque miction l'infiltration augmente, en raison directe de la difficulté que les malades éprouvent à émettre leurs urines. Lorsque la dysurie est très grande, presque toutes les urines passent dans le tissu cellulaire. Les plans aponévrotiques sont alors des barrières illusoires. Chez 1 malade j'ai vu l'urine se répandre dans la paroi abdominale, et chez 2 autres malades, eUe avait fusé dans la région lombaire et jusqu'aux aisseUes (obs. 295, n°' 1 et 4).
L'urine est un liquide septique, qui produit l'inflammation des tissus où elle s'infiltre. Mais elle est septique à des degrés variables. Dans mes 16 cas d'abcès urineux, cette septicité était certainement peu considérable. Mais dans mes 23 autres cas d'infiltration, 13 fois les tissus s'étaient
morUfiés d'emblée ou très rapidement. Or, je ne peux m'empèclier d'attrii3uer ces gangrènes foudroyantes qu'à un haut degré de septicité de l'urine. Bailleurs, plusieurs de ces mêmes malades, étaient alfectés de cystite chronique et avaient des urines purulentes et ammoniacales.
Pour arrêter les ravages de l'infiltration, il faut se hâter de donner une issue à l'urine. A l'exception d'I seul malade, dont l'abcès urinaire s'était ouvert spontanément, tous mes autres malades ont été incisés le plus tôt possible. 25 fois une incision unique, longue etprofonde, sur la ligne médiane du périnée a été suffisante. Mais 13 fois, non seulement il a fallu fendre le périnée, mais encore il a été nécessaire de faire d'autres incisions, soit au scrotum et au fourreau de la verge, soit à la région hypogastriquc, à la région inguinale, à la région lombaire ou à l'aisselle. Je me suis servi du bistouri toutes les fois que les infiltrations ne se compliquaient pas de gangrène, et du thermocautère lorsqu'il fallait traverser des plaques de sphacèle et des tissus mortifiés.
Après les incisions, les foyers purulents étaient lavés avec une solution phéniquée forte et, toutes les fois que cela était possible, une sonde en caoutchouc rouge était placée à demeure.
Le pronostic des infiltrations circonscrites, donnant lieu à un abcès urineux, n'a pas été grave. Elles ont guéri après un mois de traitement en moyenne, sans préjudice du traitement de la cause de l'infiltration, c'est-à-dire du rétrécissement qu'il faut dilater ouuréthrotomiser.
Il n'en est pas de même pour les infiltrations diffuses dans la loge moyenne et surtout dans la loge supérieure du périnée. La gangrène, qui en est la conséquence habituelle, la fièvre urineuse et la septécimie impriment à la maladie un caractère toujours très grave. Sur 23 malades affectés d'infiltrations diffuses, 11 sont morts; 12 ont guéri après un traitement de trois mois et demi en moyenne, et 5 d'entre eux ont conservé une fistule urinaire au périnée.
La cause de la mort a été l'intoxication urinaire, ordinairement compliquée d'une septicémie gangrôneuse, chez des
sujets dont plusieurs étaient des vieillards (l'âge moyen des décédés était de cinquante-trois ans). 5 malades étaient tellement intoxiqués et tellement affaiblis au moment des incisions, que leur perle était inévitable. Ils succombèrent rapidement, l'un au bout de quelques heures, les autres au bout de deux, trois, quatre et six jours (obs. 295, n*"" 1, 2, 3, 4, 5). 6 malades résistèrent quelques semaines, mais ne purent être sauvés (obs 296, n"" 1, 2, 3, 4, et obs. 297, n"' 1 et 2).
L'infiltration urineuse est sujette à récidiver, lorsque le patient ne se soumet pas au traitement du rétrécissement de son canal, ou lorsqu'il ne prend pas la précaution de maintenir la dilatation obtenue. J'ai vul'infiltration récidiver 3 fois, à plusieurs années d'intervalle, et nécessiter 3 fois un débridement du périnée (obs. 322).
Obs. 295. — Cinq faits d'infiltration dCurinè avec intoxication ur^mique et sepiique avancée. Mort rapide malgré les débridements. — 1° V... (Paul), âgé de 44 ans, chapelier, est admis à l'Hôtel-Dieu, le 20 août 1894, pour une infiltration d'urine dans la loge moyenne et dans la loge supérieure du périnée. Les lésions sont très étendues. Spliacéle des bourses et du périnée. Infiltration d'urine dans la paroi abdominale. Emphj^sème gazeux putride remontant jusqu'aux aisselles. Intoxication très avancée. Coma. Immédiatement, incisions multiples avec le thermocautère et mouchetures pour donner issue à l'urine, au pus et aux gaz. Mort au bout de quelques heures.
2° Le nommé C... Berthe, âgé de 42 ans, gardien de la paix, entre à la Pitié le 27 novembre 18S5.
Bien qu'il fût affecté d'une blennorrhagie et probablement d'un rétrécissement ancien, il s'était livré à des excès de boisson et à des excès vénériens quatre jours auparavant. Il vit aussitôt se produire un gonflement du périnée et une rétention d'urine. A son entrée, le scrotum et le fourreau de la verge présentaient des plaques de gangrène.
Immédiatement, incisions avec le thermocautère au périnée, à la verge et au scrutum. Lavages phéniqués des foyers gaugréneux. Il est impossible de passer une soude dans l'urcthre
Le 28. L'infiltration de l'urine s'est étendue à l'abdomen. Jncision à l'hypogastre avec le thermocautère. Lavages phéniqués. Etat très grave. Mort dans la matinée.
3" Le 13 mars 1889, on fait passer dans mon service un homme de 55 ans, S... (Gabriel), qu'on avait essayé de sonder pour une rétention d'urine due à une hypertrophie de la prostate. La sonde avait perforé le canal et s'était égarée dans une fausse route. L'urine s'était épanchée dans le périnée et dans le tissu cellulaire du bassin jusqu'à l'hypogastre. Fièvre. Langue sèche. Etat très grave.
Le 14 mars, incisions avec le thermocautère au périnée, à la verge et au-dessus du pubis.
Le 16 mars, mort.
4° Le 14 août 1885, M... (Jules), âgé de 52 ans, paveur, est transporté dans mon service pour une infiltration d'urine qui envahissait non seulement le périnée, le scrotum et la verge, mais encore qui s'étendait à la région lombaire, au dos et jusqu'aux aisselles. Ce malade avait une rétention d'urine presque complète. Malgré de grandes incisions, faites immédiatement, il succomba le quatrième jour.
5° G... (Eugène), âgé de 64 ans, paveur, urinait mal en raison d'une hypertrophie de la prostate.Ily a huit jours, il fit un excès de boissons et ne put plus pisser. En voulant le sonder, on fît une fausse route, qui causa une infiltration d'urine. Amené à la Pitié le 15 avril 1885, on constate une tuméfaction du périnée et un œdème de la verge et des bourses.
Le 16 avril, incision avec le thermocautère. Lavages phéniqués.
Le scrotum se mortifie. Nouvelle incision sur le scrotum. La vessie se vide très mal. Les urines sont ammoniacales. Langue sèche. Fièvre.
Le 22 avril. Mort.
Obs. 296. — Quatre faits d'infiliration d'urine au-dessous de l'aponévrose moyenne. Débridements. Morts d'infection urinaire. — 1" L... (Bertrand), âgé de 42 ans, égoutier, entré à la Pitié le 10 janvier 1890, est afïecté d'une gangrène du scrotum et de la racine de la verge, causée par une infiltration d'urine
au-dessous de l'aponévrose moyenne du périnée. Immédiatement, incisions profondes avec le thermocautère sur la ligne médiane du périnée, sur les plaques gangréneuses du scrotum et de la verge. Lavages phéniqués. Pansements humides antiseptiques. Les eschares tombent, les plaies se détergent ; mais le malade s'affaiblit, urine mal et meurt d'infection urineuse le 27 janvier.
2° C... (Eugène), âgé de 58 ans, comptable, aune infiltration d'urine avec gangrène du périnée et du scrotum. Depuis longtemps il urinait mal, par suite d'un rétrécissement de l'uréthre. Entré le 28 janvier 1891, il est incisé le lendemain. Sa plaie était en bonne voie de guérison, lorsque, le 20 février, il succomba brusquement à l'urémie.
3° J... (Frédéric), âgé de 51 ans, ébéniste, ne s'était jamais inquiété d'une dysurie due à un ancien rétrécissement de l'uréthre, lorsque, le 16 juillet 1896, il ressentit tout à coup en urinant une douleur dans la partie profonde du canal. Le périnée se tuméfia, et cinq jours après il entrait dans mon service.
Le 22. Incision du périnée avec un bistouri. Issue de pus et d'urine. Sonde à demeure. La plaie bourgeonne. La miction est facile.
Le 31. Brusquement violent frisson. Hématurie. T. 40",4. Une nouvelle infiltration d'urine ne s'était pas produite.
Le 2 août. Nouveau frisson. T. 40'',5. Langue sèche. Subdélirium. Somnolence.
Le 4. Mort dans le coma. La cause de la mort est certainement un empoisonnement urémique.
4° Le 13 décembre 1894, Hugues C..., homme de peine, âgé de40 ans, estadmis pour une orchite phlegmoneuse suppurée, d'origine blennorrhagique, à droite. Je constate qu'il a un rétrécissement de l'uréthre, qu'il est affaibli et que son état général est mauvais. Incision de l'orchite avec le thermocautère.
Le 20. Le périnée se tuméfie. Une incision avec le thermocautère donne issue à des gaz fétides, à de l'urine et à une sanie grisâtre. Un large foyer de gangrène s'élait formé au-dessous delà peau. Je le cautérise en enfonçant dans les eschares de
petites flèches de pâte au chlorure de zinc. Je place une sonde à demeure dans l'urèthre.
Le 26. L'inflammation s'est étendue le long du cordon, et une fusée purulente est venue gagner la paroi abdominale. Incisions multiples. Drains. Lavages avec la solution phéniquée forte.
Le 2 janvier 1895, les plaies des incisions sont en bonne voie de cicatrisation. Mais l'état général reste mauvais. La langue est sèche. Fièvre. Toux et expectoration abondante de crachats purulents.
Le 9. Mort de congestion pulmonaire infectieuse.
Obs. 297. — JDeux faits cVinfiUration d'urine au-dessous et audessus de V aponévrose moyenne ; incisions multiples ; morisd'inf'ectionurinaire. — 1° Le 7 août 1882, le nommé J... (Honoré), I âgée de 59 ans, cordonnier, est admis pour une infiltration d'urine dans la loge moyenne du périnée, compliquée de plaques de sphacèle sur la verge.
Le 9. Incision du périnée avec le thermocautère. Il m'est impossible de passer une sonde dans l'urèthre. Les urines s'écoulent en totalité par l'incision périnéale, et la vessie se vide mal.
Le 17. L'urine s'est infiltrée au-dessus de l'aponévrose moyenne, et a produit un phlegmon au niveau de la région inguinale gauche. Incision de ce phlegmon. Lavages des 1 foyers.
I Le 22. Je parviens à passer une sonde dans la vessie. Mais les accidents de l'infection urinaire ne peuvent être arrêtés. Délire; fièvre ; langue sèche.
Le 30 août. Mort.
2° Etienne B..., âgé de 70 ans, matelassier, entre le 23 mai 1890, pour une infiltration d'urine dans le périnée, le scrotum, le bassin et la région inguinale droite. Des incisions multiples font voir que le tissu cellulaire est déjà gangrené. Établissement d'une sonde à demeure. Malgré ces soins, le malade continue à avoir de la fièvre et des frissons.
Le 6. 11 succombe à l'infection urinaire.
