XXI. — Bydrocèles

a. — Bydrocèles de la tunique vaginale. 190 cas

31 ponctions simples; 149 injections irritantes; 10 cures radicales. 0 mort.

La sérosité s'est épanchée à peu près aussi souvent dans la tunique vaginale droite que dans la tunique vaginale gauche (78 hydrocèles à droite, 82 à gauche ; dans 25 cas le côté n'a pas été mentionné). Exceptionnellement l'épanchement occupait les deux vaginales (5 cas).

Bien que l'hydrocèle ait été observée à tous les âges, c'est surtout vers le déclin de l'âge mûr et le commencement de la vieillesse que la maladie apparaît. L'âge moyen de mes malades était de quarante-huit ans.

De 15 à 25 ans j'ai compté 23 hydrocèles vaginales.

— 66 à 75 — 14 Au-dessus de 76 — 2

7 fois riiydrocèle vaginale avait eu pour cause un traumatisme des bourses. Un garçon de dix-huit ans vit apparaître son liydrocèle aussitôt après un elîort pour sauter. Chez 4 malades, la pression d'un bandage herniaire avait déterminé l'épanchement.

Mais la cause, de beaucoup la plus fréquente, est une lésion chronique du testicule ou de l'épididyme. 61 fois j'ai constaté, après l'évacuation de la sérosité, une induration qui remontait à une ancienne épididymite ou à une ancienne orchite, ordinairement de nature blennorrhagique ou tuberculeuse.

Dans 122 cas la cause est restée inconnue.

Sous le rapport du volume, j'ai rencontré 23 hydrocèles grosses comme un œuf d'autruche et même plus grosses. Les autres étaient de volume moindre, offrant toutes les variétés de grosseur jusqu'aux plus petites, qui avaient les dimensions d'un œuf de dinde.

Le caractère typique de toutes ces hydrocèles était la transparence.

L'évacuation de la sérosité est le premier temps du traitement de l'hydrocèle. Chez 31 malades, je me suis borné à cette évacuation par une ponction avec un trocart. Mais la ponction simple n'est qu'une opération palliative, destinée à supprimer momentanément la gêne d'un scrotum volumineux. Bientôt l'épanchement se reproduit, et la ponction est à recommencer. Pour éviter une récidive, il faut provoquer une inflammation non suppurative de la séreuse, inflammation qui modifiera sa sécrétion ou produira des adhérences entre son feuillet viscéral et son feuillet pariétal. On y parvient en injectant dans la vaginale une certaine quantité de liquide aseptique irritant, dont la teinture d'iode représente le type généralement adopté.

J'ai opéré 12 malades par la ponction suivie d'une injection de cent grammes environ de teinture d'iode iodurée, que j'évacuais presque en totalité après un séjour de quelques minutes dans la vaginale. Les malades ont guéri et ont quitté l'hôpital au bout de deux semaines en moyenne. Ce procédé a l'inconvénient de provoquer des douleurs, qui

754 MALADIES DÉS ORGANES GÉNITAUX DE L'hoMMË

sont Cluelquofois extrêmement intenses. 11 est vrai que l'on peut atténuer et même supprimer la douleur, comme je l'ai fait 6 fois, en injectant, avant la teinture d'iode, une solution contenant trois à quatre centigrammes de cocaïne. Mais cette double injection est une complication, et je crois qu'on peut arriver à la cure de l'hydrocèle par un procédé beaucoup plus simple.

Dès janvier 1879 (1), j'ai eu l'idée de remplacer l'injection de teinture d'iode par l'injection d'une très petite quantité d'une solution de chlorure de zinc au dixième. Voici comment je procède : l'hydrocèle est ponctionnée avec un fin trocart; après l'évacuation aussi complète que possible de la sérosité, j'injecte, avec une seringue de Pravaz, parla canule, qui est restée en place, un gramme d'une solution de chlorure de zinc au dixième. Je malaxe le scrotum pendant une à deux minutes environ, afin de bien faire pénétrer la solution chlorurée dans toutes les anfractuosités do la vaginale; puis je fais ressortir par la canule une partie du liquide injecté, qui a pris une couleur blanche par la coagulation de l'albumine, et je retire cette canule. Immédiatement le scrutum se rétracte. Le patient n'éprouve qu'une sensation de chaleur. Le lendemain, la réaction inflammatoire commence à se produire. Elle devient plus ou moins, intense les jours suivants, mais il est rare que le malade soit obligé de garder le lit.

Sur 137 hydrocèles traitées par l'injection de chlorure de zinc, j'ai constaté 118 guérisons, 14 récidives et 5 insuccès.

Les guérisons ont eu lieu sans accident, sans menace de suppuration, après un repos de seize jours en moyenne, tandis que j'ai vu, eu 1896, un garçon de vingt-trois ans, qui avait eu une suppuration de la vaginale et une perte du testicule après une injection de teiniure d'iode faite en dehors de mon service.

Quant aux récidives, je ne crois pas qu'elles soient plus nombreuses qu'après l'injection iodée.

Chez les 5 opérés, qui n'ont pas guéri, l'épanchement de

(1) Bull, de la Soc. de chirurgie, 16 juillet 1879, t. V, p. 648; et France médicale, n° 98, p. 741, 1879.

retour ne s'est pas résorbé, une vaginalite s'est formée et il a fallu faire rincisioii et la résection de la tunique séreuse. (Obs. 306, n"^ 1, 2, 3.)

Lorsque rbydrocèle était très volumineuse, j'ai quelquefois pratiqué une ponction évacuatrice préalable pour diminuer le volume du scrotum, puis j'ai fait l'injection trois ou quatre jours après. Le succès de l'opération m'a paru mieux assuré par cette manière de procéder.

Comme l'injection d'un liquide irritant, teinture d'iode ou solution de chlorure de zinc, m'a donné des succès, je n'ai employé que rarement l'incision et |a résection de la tunique vaginale, autrement dit la cure radicale del'hydrocèle. C'est surtout dans les cas où l'injection irritante a échoué, que la cure radicale me paraît indiquée (obs. 306).

La cure radicale, moins simple que la ponction et l'injection d'un liquide irritant, consiste à inciser le scrotum, à laver la cavité vaginale avec une solution phéniquée forte et à suturer l'incision. Si la tunique vaginale est très distendue, si elle est épaissie, il faut, en outre, réséquer son feuillet pariétal presque en totalité, et même réséquer une zone de la peau du scrotum. Ce qui reste de la tunique vaginale est ensuite suturé. Sur 10 cures radicales d'hydrocèle, 1 fois je me suis borné à l'incision simple, 8 fois j'ai excisé la vaginale, et 1 fois j'ai réséqué une portion du scrotum en même temps que la vaginale. Chez 9 opérés, la réunion a été immédiate et la guérison s'est faite en seize jours. Chez 1 opéré, du sang s'est épanché entre le testicule et la suture; il a fallu couper celle-ci, tamponner la plaie, qui s'est guérie par suppuration.

b. — EydrocèLes enkystées de Vépididyme. 16 cas.

1 non op.; 15 op. \ ^? ^"^f f ^^^^^^^^^ = î récidives.

(5 par ablation : 5 guerisons.

D'un volume généralement moindre que celui des hydrocèles de la tunique vaginale, les hydrocèles enkystées de C épididyme forment une tumeur qui n'englo.be pas le tes-

756 MALADIES DKS ORGANES GÉNITAUX DE L'iIOMME

ticule, mais qui lui est accolée. Les plus grosses hydrocèles enkystées, que j'aie rencontrées, avaientle volume d'un œuf d'autruche ou du poing, ce qui est rare (obs. 308). Les autres étaient grosses à peu près comme des noix ou comme des mandarines.

L'âge moyen des malades était de quarante-sept ans, sensiblement le même que celui des sujets affectés d'iiyd recèle vaginale.

Les hydrocèles enkystées naissent au niveau de la tête de l'épididyme, probablement dans un débris du corps de Wolf. Elles sont l'analogue, chez l'homme, de certains kystes du ligament large de la femme. En se développant elles écartent l'épididyme du testicule et produisent la rupture d'un ou de plusieurs conduits séminifères. D'où un épanchement de sperme, qui se mélange à la sérosité du kyste.

Elles sont transparentes comme les hydrocèles vaginales^ et leur diagnostic peut être hésitant jusqu'au moment de la' ponction. Celle-ci tranche la question en donnant un liquide de couleur opaline due à la présence des spermatozoïdes.

Les procédés thérapeutiques de l'hydrocèle vaginale leur sont applicables.

J'ai pratiqué 9 fois la ponction suivie de l'injection d'un gramme de la solution de chlorure de zinc au dixième et 1 fois l'injection de teinture d'iode. J'ai eu 3 récidives. Il m'a semblé que la récidive après l'injection irritante était plus fréquente dans l'hydrocèle enkystée que dans l'hydrocèle vaginale. De sorte que la cure radicale est surtout indiquée pour l'hydrocèle de Fépididyme.

La cure radicale consiste à disséquer et à enlever totalement la poche kystique (obs. 307 et 308). Après avoir incisé les couches du scrotum jusqu'à la paroi du kyste, j'ai été frappé de la facilité avec laquelle on pouvait séparer cette paroi de l'épididyme et du testicule. Le kyste n'adhère qu'à son point d'implantation. A ce niveau, il faut sectionner sa paroi, dont on ne laisse qu'une très petite porlion confondue avec le tissu épididymaire. On suture ensuite la peau du scrotum. 5 malades ont été opérés par ce procédé, que

je crois nouveau ou peu répandu. 3 d'entre eux n'avaient pu être guéris par l'injection irritante; les 2 autres ont subi l'ablation d'emblée. Ils ont tous obtenu une guérison par réunion immédiate.

c. — Hydrocèles du cordon.

10 cas. — 2 ponct. simples; 6 inj. irritantes; 2 cures radie.

Ces hydrocèles se manifestent à un âge moins avancé que les hydrocèles de la tunique vaginale et de l'épididyme. L'âge moyen de mes malades était de trente-trois ans, et l'un d'eux portait son kyste depuis sa première enfance.

Elles sont situées sur le trajet du cordon, au-dessus de répididyme et du testicule. Ce siège est leur meilleur signe, car elles ressemblent aux autres hydrocèles par la consistance, la transparence, l'indolence. Chez 1 malade, il y avait deux kystes superposés, gros comme des noix. Chez 1 autre malade, le kyste, situé près de l'anneau, simulait une hernie irréductible. La coexistence d'une hernie inguinale et d'une hydrocèle du cordon est assez fréquente. Je l'ai observée 2 fois sur mes 10 cas.

La ponction et l'injection irritante de teinture d'iode ou de chlorure de zinc m'a toujours donné des guérisons. La ponction simple n'est qu'un palliatif. 2 fois l'hydrocèle fut incisée et, dans l'un de ces cas, je fis en même temps la cure radicale d'une hernie congénitale concomitante.

Obs. 306. — Trois faits de cure radicale d'hydrocèle rëcidivant après infection d'un gramme dune solution au dixième de chlorure de zinc ; guérison. —1° a... (François), âgé de 36 ans, garçon de magasin, entre à l'Hôtel-Dieu, le 17 avril 1894, pour une énorme hydrocèle de la tunique vaginale droite.

Le 19 avril, évacuation du liquide avec un fin trocart. Par la canule de ce trocart, j'injecte un gramme d'une solution de chlorure de zinc au dixième. Après avoir malaxé le scrotum pendant deux minutes environ, je fais écouler une petite quantité de sérosité, qui est devenue blanche comme du lait, parce que l'albumine s'est coagulée en se combinant au

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chlorure de zinc. Je retire la canule. Le patient n'éprouve aucune douleur.

Les jours suivants, inflammation modérée de la vaginale qui se remplit de nouveau de sérosité. Cet épanchement de retour ne se résorbe pas. Je me décide à faire la cure radicale de Thydrocèle.

Le 11 mai. Chloroformisatiou. Incision de la peau du scrotum et de la vaginale dans toute sa hauteur. Résection de la vaginale épaissie jusqu'à une petite distance autour du testicule. Suture des bords delà vaginale avec un surjet de catgut. Suture de la peau par dessus. Réunion immédiate.

Le 23 mai. Exeat.

2° J... (Eugène), âgé de 58 ans, terrassier, porte unehydrocéle vaginale plus grosse qu'un œuf d'autruche.

Le 10 avril 1895. Ponction évacuatrice.

Le 26. Ponction et injection d'un gramme de la solution de chlorure de zinc au dixième.

L'hydrocèle ne se guérit pas ; la tunique vaginale s'épaissit et un nouvel épanchement s'est formé.

Le 8 mai. Chloroformisatiou. Incision et excision de la vaginale indurée. Suture. Drain.

Dans la soirée, une hémorrhagie en nappe s'est produite dans le scrotum. L'interne coupe la suture et tamponne la plaie avec la gaze iodoformée.

Guérison par suppuration.

Le 28 juin. Exeat.

3° G. .. (Victor), âgé de 40 ans, cuisinier, a été opéré par moi d'une hydrocèle à gauche, par l'injection de chlorure de zinc, il y a deux ans et trois mois, et est resté bien guéri. Mais, depuis cinq mois, une hydrocèle s'est formée daus la tunique

vaginale droite.

Le 14 janvier 1895, je l'opère de ce côté par l'injection de

chlorure de zinc.

Le 28 o II sort presque guéri.

Le 9 janvier 1896. Il rentre dans le service pour une récidive de cette hydrocèle.

Le 16. Chloroformisation. Incision et excision d'une zone de la tunique vaginale. Suture.

Réunion immédiate.

Le 31 . Sortie de l'opéré.

Obs. 307. — HxjdroceU enkystée de Vépididyme à droite et à gauche ; échec de V injection irritante ; guérison après V ablation des kystes. — Le nommé B... (Gabriel), âgé de 36 ans, employé des omnibus, se présente, le 30 septembre 1892, avec deux kystes au niveau de la tête de l'épididyme gauche, et un kyste de même nature à droite. Ces kystes provoquent des douleurs.

Le 8 octobre, la ponction des deux kystes gauches donne issue à un liquide opalin contenant des spermatozoïdes. Immé* diatement injection dans l'un et l'autre kyste d'un gramme delà solution de chlorure de zinc au dixième. Les jours suivants réaction inflammatoire modérée et épanchement de retour.

Le 25. Ponction du kyste droit. Issue d'un liquide de même nature. Injection de la même solution.

Le 7 novembre. Les kystes sont très diminués de volume. Comme ils ne sont plus douloureux, le malade veut sortir.

Le 30 mars 1893, Gabriel B... revient demander un lit parce que ses kystes ont récidivé et sont redevenus gênants. Us sont gros environ comme des noix vertes.

Le 11 avril. Anesthésie par le chloroforme. Après avoir fait saisir le scrotum par un aide afin de rendre la tumeur saillante, j'incise, couche par couche, jusqu'à la membrane transparente du kyste. Avec une sonde cannelée, j'isole complètement le kyste, qui s'énuclée des tissus voisins jusqu'à sa base, très adhérente à l'épididyme. A ce moment, je sectionne les parois du kyste autour de ces adhérences. Suture du scrotum avec des crins. Réunion immédiate.

Le 26. Même opération du côté gauche. Je dois faire remarquer que le kyste gauche n'était pas double, comme je l'avais supposé lorsque je l'avais ponctionné pour la première fois, mais multiloculaire avec des bosselures à sa surface.

La guérison eut lieu par réunion immédiate.

Le 5 mai< Gabriel B... sortait radicalement guéri.

Obs. 308. — Très gros kyste du l' épididyme ; ablation du kj/sle ; guérison. — II... (Hippolyte), âgé de 35 ans, employé à la compagnie d'Orléans, portait depuis quatre ans une tumeur du scrotum. Cette tumeur, transparente, élastique, grosse comme un œuf d'autruche, était située sur la tête de l'épididyme gauche, lequel était refoulé avec le testicule en bas et en arrière. Elle était tout à. fait indépendante du testicule, et paraissait avoir deux poches qui communiquaient entre elles.

Le 7 décembre 1892, ponction qui évacue un liquide contenant des spermatozoïdes. Immédiatement injection d'un gramme de la solution au dixième de chlorure de zinc.

Le 22. L'épanchement s'est reproduit et ne fait plus aucun progrès vers la régression. Je me décide à faire l'ablation du kyste.

Le malade étant endormi, j'incise le scrotum jusqu'à la paroi du kyste, que je décolle des tissus ambiants jusqu'à son point d'implantation. Le kyste est excisé autour de ce point, oùjevois nettement l'ouverture de plusieurs canaux séminifères. La tunique vaginale a été ouverte pendant la dissection ; je la suture avec du catgut. Par dessus, suture du scrotum. Réunion immédiate.