XXXIV. — Eclopics lesticulaires

17 cas. — 3 traités ; 44 opérés. 1 mort (1).

La chirurgie n'a prise que sur les migrations inaclievées du testicule, les cryptorcliidies véritables, celles où le testicule est resté dans le ventre, étant au-dessus des ressources de l'art et, d'ailleurs, exemptes d'accidents.

Chez 5 de mes malades, le testicule était arrêté datis le canal inguinal, chez 12 il était arrivé jusqu'à l'anneau inguinal externe qu'il n'avait pu franchir.

10 fois l'ectopie existait à droite, 6 fois à gauche, 1 fois des deux côtés.

Derrière le testicule, incomplètement descendu, une hernie est presque toujours en voie de formation ou existe déjà. J'ai observé, en effet, 11 hernies inguinales, plus ou moins volumineuses, sur mes 17 cas d'ectopie (obs. 160 ; 168, n°H et 4; 170,n°^2et3; 337, n-'M et 2) et, dans les 6 autres cas, le canal péritonéal paraissait se prolonger jusqu'au testicule sans qu'il y eut hernie.

Indépendamment du danger de la hernie, qui s'est étranglée 3 fois, l'ectopie testiculaire était cause de douleurs pendant la marche, pendant la station debout, pendant les efforts. Chez un garçon de trente-cinq ans, les douleurs revenaient par crises et s'accompagnaient de vomissements et d'une fausse péritonite (obs. 339).,

L'expectation n'est pas à conseiller, parce que les malades sont toujours sous le coup d'une irruption de l'intestin, parce que la présence des testicules dans l'aine empêche l'application d'un bandage efficace, parce que Fectopie est habituellement une cause de gêne et de douleur.

3 malades seulement ne furent pas opérés : 2 se contentèrent d'un bandage ; le troisième, dont le testicule était resté dans le canal inguinal jusqu'à l'âge de trente-sept ans,

(1) Ce décès ne figure ici que pour mémoire. 11 a déjà été compté à propos de la statistique des hernies (obs. 160^.

MALFORMATIONS

vit tout tà coup, pendant un effort, cet organe être expulsé hors de l'anneau inguinal externe et ne plus revenir à sa place anormale. Ce testicule ne descendit pas dans le scrotum ; mais, dans sa situation nouvelle, il était tout à fait indolore, et ne causait plus de gêne.

10 malades furent opérés surtout à cause de leur hernie qui, 3 fois, s'était étranglée. Tout en pratiquant la cure radicale de la hernie, il s'agissait de savoir ce qu'il fallait faire du testicule ectopié. Dans 5 cas, où le testicule était atrophié, sans utilité appréciable, j'ai pris le parti de l'enlever en même temps que le sac herniaire avec lequel il se confondait. J'ai donc fait la castration en même temps que la cure radicale (obs. 160 et 170, n°M, 2, 3). Mais, chez 5 malades, le testicule étant convenablement développé, je l'ai libéré du sac, et, après avoir lié celui-ci et suturé l'anneau, tantôt j'ai laissé le testicule dans la région inguinale (1 cas), tantôt je l'ai amené hors de l'anneau jusque dans le scrotum (4 cas) (obs. 168, n°' 1 et 4).

Enfin 4 malades, dont l'ectopie testiculaire n'était pas compliquée de hernie, furent opérés par orchidopexie.

Ces 8 orcbidopexies (4 orchidopexies avec cure radicale et 4 orchidopexies simples) m'ont donné de bons résultats. Le testicule n'était plus gênant, ni douloureux. 3 fois il était resté fixé dans le scrotum ; 5 fois il était remonté vers l'anneau inguinal externe. Dans 1 cas (obs. 337, n° 1), le testicule était de consistance et de volume normaux ; mais dans les autres cas, le testicule était dur, entouré de tissus cicatriciels et plus ou moins atrophié (obs. 340).

Le temps principal de l'orchidopexie est celui qui consiste à libérer le cordon. Une fois que le testicule est mis à nu, on s'aperçoit bien vite qu'il est retenu surtout par le cordon. Il faut libérer ce cordon en coupant toutes les brides, crémaster, vestige du gubernaculum testis qui le tiennent attaché au pubis, à l'anneau et au canal inguinal. A mesure de la dissection, le cordon s'allonge, et en l'étirant peu à peu on parvient à faire descendre le testicule jusque dans le scrotum, oiaon le fixe par deux ou trois points de suture au catgut ou à la soie.

830 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l' HOMME

La durée de \a guérison des orchidopexies simples et sans hernie a élé de vingl; jours.

1 opéré de cure radicale et de castration est mort de péritonite. Ce décès figure dans la statistique des hernies (obs. 160).

Obs. 337. — Deux faits d'eclopie inguinale du testicule com.pliquée d'une hernie ; orchidopexie et cure radicale de la hernie : guérison. — 1° Le nommé P... (Isidore), âgé de 20 ans, entré à l'Hôtel-Dieu le 6 décembre 1894, souâre d'une tumeur dans l'aine droite, qui n'est autre que le testicule arrêté dans le canal inguinal. En arrière du testicule existe une hernie intestinale, réductible, mais qu'il est impossible de maintenir réduite, parce que le bandage exerce sur le testicule ectopié une pression intolérable.

Le 12 décembre. Anesthésie par le chloroforme. Il s'agit de dégager le testicule et, en même temps, de faire la cure radicale de la hernie.

D'après le procédé que j'ai déjà indiqué, je libère le testicule en coupant autour du cordon tous les tissus, crémaster et faisceaux fibreux, qui empêchent l'allongement du cordon. Le cordon est ensuite attiré assez fortement pour rompre quelques adhérences et pour que le testicule soit amené jusque dans le scrotum. Là je creuse dans le tissu cellulaire une loge où j'attache le testicule par deuxsutures au catgut.

L'orchidopexie étant terminée, je m'adresse au sac herniaire ou plutôt au canal vagino-péritonéal, que je dissèque et que je résèque jusqu'à son collée. Suture des piliers, puis suture de la peau de la région inguinale et de la bourse droite, de manière à fermer, au-dessus du testicule, la voie qui lui permettrait de remonter vers la région inguinale.

Réunion immédiate de la plaie opératoire.

Le 5 janvier 1895. Au sortir de l'opéré, le testicule restait bien fixé dans la bourse. Son volume était normal et sa consistance était celle d'un organe sain.

2" L... (Lucien), âgé de 37 ans, garçon livreur, est admis, le 24 janvier 1897, pour un étranglement herniaire.

MALFORMATIONS

J'apprends qu'il a une hernie inguinale gauche depuis vingt ans et que le testicule de ce côté n'est pas descendu dans les bourses. La veille, la hernie est devenue tout à coup irréductible. Vomissements alimentaires, puis bilieux; absence d'émissions de gaz ; grand malaise. Un médecin de la ville, ayant pratiqué le taxis sans résultat, a fait transporter le malade à l'Hôtel-Dieu.

On appelle aussitôt le chirurgien de garde, qui administre le chloroforme pour opérer l'étranglement herniaire. Mais, sous l'influence de l'anesthésie, la hernie se réduit spontanément, et les accidents cessent.

Je constate, le lendemain, que le testicule gauche est en ectopie dans le canal inguinal, et qu'en faisant tousser le malade, les intestins font hernie au-dessus et en arrière du testicule. L'étranglement auquel le malade vient d'échapper, est une indication formelle de faire la cure de la hernie et de dégager le testicule de sa situation anormale.

Le 3 février. Anesthésie par le chloroforme. Incision du canal inguinal pour libérer le testicule, que je fixe dans la bourse par le procédé déjà indiqué. Un lambeau d'épiploon, qui est adhérent au sac, est lié, réséqué et rentré dans l'abdomen. Le sac est ensuite disséqué et enlevé après avoir lié son collet. Le canal inguinal et l'anneau sont suturés avec des fils de soie. La peau est suturée avec des fils de crin.

Réunion immédiate. Mais le testicule ne reste pas dans le scrotum. Il remonte au-dessous de l'anneau inguinal externe, où il se fixera désormais.

Le 6 mars. Exeat. Le testicule est indolent. La hernie est guérie.

Obs. 338. — Ectopie lesticulaire inguinale droiU ; orehidopexie ; guérison. — P... (Joseph), âgé de 16 ans, entre le 8 décembre 1890. Ses père et mère, ainsi que plusieurs frères et sœurs, sont très bien portants et n'ont point d'infirmité congénitale.

En dehors de l'ectopie testiculaire qui l'amène à l'hôpital, Joseph P... n'a jamais été atteint d'aucune affection qui l'ait forcé à s'aliter.

Tandis que le testicule gauche est parfaitement à sa place dans le scrotum, on constate que le testicule droit est resté au niveau de l'anneau inguinal externe. La pression en cet endroit éveille la même douleur que la pression du testicule gauche. Le testicule droit paraît atrophié, ou n a jamais atteint son 'complet développement, comme cela est, d'ailleurs, la règle dans l'ectopie. Remarquons en passant que ce garçon est peu favorisé du côté du développement des organes génitaux, car le testicule gauche est à peine gros comme unepetiteamande. Cependant sa voix est bien timbrée ; son pubis est couvert de poils. En raison de son jeune âge, on ne l'a pas interrogé sur ses fonctions génitale?.

La petite tumeur de l'aine droite est fluctuante, parce qu'il y a un peu de sérosité dans le canal inguino-péritonéal, oblitéré au-dessus du testicule. Il n'y a pas de hernie inguinale. Le testicule ectopié n'est pas douloureux, et si le jeune sujet demande une intervention « c'est pour être conformé comme tout le monde ». L'opération est, d'ailleurs, indiquée parceque le testicule est exposé aux traumatismes et que, s'il s'enflamme, il causera des douleurs d'étranglementtrès pénibles. En outre, l'intestin a une grande tendance, dans ces cas, à s'introduire dans le canal inguinal et à former une hernie.

Le 23 décembre. Après chloroformisation, incision le long du trajet inguinal, allant jusqu'à l'extrémité inférieure du scrotum. M. Polaillon coupe les tissus couche par couche jusqu'à la vaginale. Celle-ci étant ouverte, un peu de liquide s'écoule. Le testicule est petit, atrophié, L'épididyme et le cordon sont parfaitement sains, et ont leur développement normal. En tirant à plusieurs reprises sur le cordon, M. Polaillon s'aperçoit qu'il est trop court pour permettre au testicule de descendre. Il dissèque alors minutieusement les tissus autour du cordon, de manière aie libérer. En même temps, quelques tractions l'allongent assez pour que le testicule soit amené dans le scrotum, où il est fixé par deux points de suture au catgut. Enfin, pour empêcher le testicule de remonter, et pour prévenir toute formation de hernie, on ferme l'anneau inguinal au moyen de deux catguts, comme dans la cure radicale ordi-

MALF0Rj\L4.TI0NS 833

naire. Suture du scrotum avec des crins de Fldrence. Pansement de Lister.

Le 27. Premier pansement à la gaze iodoformée ; on enlève trois crins de Florence.

Le malade, qui parait d'une intelligence médiocre, ne prend pas soin de son pansement, qui se relâche et ne recouvre plus la suture. Un abcès se forme au-dessous de celle-ci. Un peu de fièvre. Lavage phéniqué de l'abcès ; pansement au sublimé. La fièvre tombe aussitôt.

Le 5 janvier 1891. On enlève tous les crins, et on place un simple suspensoir. La plaie est complètement réunie.

Le malade sort le 12 janvier. Le testicule est bien fixé audessous de l'anneau.. 11 est noyé dans une masse de tissu cellulaire plastique assez dur. Il n'est le siège d'aucune douleur.

Obs. 339. Ectopie testiculaire causant des douleurs de 'péritonite-or chido-pexie; y uérison.—l.... (Emile), cîgé de35ans, marchand ambulant, entré à l'Hôtel-Dieu le27juin 1895, n'a qu'un testicule, le droit, descendu dans la bourse. Le testicule gauche est resté au niveau de l'anneau inguinal externe.

Depuis l'âge de cinq ans, ce malade a souffert dans la région de Paine gauche. Lorsqu'il arriva à la puberté, les douleurs revinrent par accès, et quelquefois l'accès revêtait la forme d'une péritonite, avec vomissements, ballonnement du ventre et

constipation. Puis, après quelques jours de repos, tout rentrait dans l'ordre. Ces accès de péritonitisme étaient évidemment causés par la pression ou par l'étranglement du testicule pendant les contractions des muscles abdominaux. 11 n'avait jamais eu ni blennorrhagie, ni orchite, et il avait pris patience par ignorance de la cause de son mal.

Le juillet. Chloroformisation. Dans un premier temps, j'incise la peau et les tissus pour mettre le testicule ànu. Dans un deuxième temps, je dissèque le cordon en ménageant ses vaisseaux, et je l'attire de plus en plus, de manière à faire descendre le testicule. Celui-ci peut être amené, non sans difficulté, jusque dans le scrotum. Le troisième temps consiste à créer une loge dans le scrotum pour recevoir le testicule, et à l'y fixer avec un point de suture au catgut comprenant la tu-

bà4 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME

nique albnginée et le tissu voisin. Enfin, dans le quatrième temps, suture profonde des lèvres de laplaie au-dessus du testicule, pour l'empêcher de remonter.

Réunion immédiate de la plaie opératoire.

Le 13. Exeat. Le testicule est fixé à la partie supérieure de la bourse gauche. Il n'est plus douloureux ni gênant.

Obs. 340. —Ectopie tesliculairo double ; orchidopexie à droite; atrophie du testicule. — C... (Ferdinand), âgé de 37 ans, chauffeur mécanicien, est admis le 20juin 1893. Ses deux testicules se sont arrêtés au niveau de l'orifice inférieur du canal inguinal, et forment, à ce niveau, de chaque côté, une tumeur peu volumineuse, îl est impossible de les faire descendre dans le scrotum. Au contraire, ils peuvent remonter plus haut et se cacher à l'intérieur du canal inguinal, sans toutefois en dépasser l'orifice profond et rentrer dans l'abdomen.

Ferdinand Ch... ne s'est pas marié. Son appétit sexuel parait peu développé.

Il y a quatre ans, il reçut un coup de tisonnier sur le testicule droit. Consécutivement douleurs extrêmement vives et orchite traumatique intense. Les douleurs se calmèrent cependant peu à peu, sans toutefois disparaître complètement ; elles reparaissaient, quoique bien moins violentes qu'au début, dés que le malade faisait quelques efforts ou une marche un peu prolongée.

Il y a deux mois, sans cause apparente bien déterminée, le testicule droit augmenta de volume et devint très douloureux à la pression. En même temps des douleurs spontanées s'irradiaient sur le trajet du canal inguinal et jusque dans la région lombaire du nîême côté.

A l'entrée du malade, le 20 juin, les deux testicules semblaient d'égal volume ; mais, en les palpant, on sentait facilement que le testicule droit était un peu plus gros que le gauche. ^ Le 25. Anesthésie par le chloroforme. Incision de quatre centimètres environ, au niveau de la tumeur testiculaire droite, parallèle à la direction du trajet inguinal. Le testicule est facilement libéré de ses enveloppes. Dissection et étirement du cordon. Avec le doigt, M. Polaillon crée une large place dans

MALFORMATIONS

la partie droite des bourses, qui d'ailleurs étaient fort peu développées. Trois points de suture à la soie fixent la partie inférieure de lalbuginée à la face profoade de la peau du scrotum. Pour empêcher le testicule de remonter dans le trajet inguinal, en attirant à lui le fond des bourses, on suture, par deux points à la soie, les piliers externe et interne de l'orifice inguinal. Puis la plaie est refermée par cinq points au crin de Florence. Pansement de Lister.

Réunion par première intention.

Le 13 juillet. Le malade quitte l'hôpital sur sa demande, et se rend à pied chez lui.

A la suite de cette marche assez longue, la cicatrice, encore peu solide, s'enflamma et suppura au niveau de son extrémité inférieure.

Du 20 juillet au 2 août, il rentre dans le service pour se faire soigner. Le testicule restait à la place où on l'avait fixé.

Le 7 septembre. Nouveau séjour à l'hôpital. Le testicule, bien fixé dans le scrotum, est le siège de douleurs. Je constate qu'il s'atrophie.

Au bout de douze jours de repos, les douleurs sont calmées et Ferdinand Ch... peut reprendre son travail.

Revu le 5 décembre. Il ne souffrait plus, mais l'orchidopexie avait amené une atrophie du testicule. En présence de ce résultat, je n'engageais pas le malade à se faire opérer du côté gauche, ou le testicule ectopié n'était pas douloureux.

Résumé.

Bien que les maladies des organes génitaux de r homme soient dirigées, pour la plupart, vers des services spéciaux, j'ai pu en réunir 1124, dont 86 lésions traumatiques et 1038 affections organiques ou malformations (tableau l).

72 lésions traumatiques traitées sans opération ont donné 70 guérisons et 2 morts, l'une par péritonite (obs. 294), l'autre par congestion pulmonaire (obs. 221, nM). 14 lésions traumatiques ont nécessité une intervention ciiirurgicalc, avec 13 guérisons et 1 mort par scplicé-

836 MALADIES DE ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME

mie (obs. 221, n" 2). Ces 3 décès ont eu lieu chez des biessr^ qui avaient une rupture de l'urètlirc. 2 avaient en même temps une fracture du bassin (obs. 221, n""* 1 et 2), et oui été comptés dans la statistique des lésions pelviennes.

Parmi les 1038 affecUom organiques ou mal formation s. 569 ont été soumises à un trailement médical ou à l'e.x~ peclation. 7 malades ont succombé : 5 à l'intoxication urémique (obs. 329, n"» 1, 2, 3, 4, 5), 1 à une pneumonie (obs. 331), 1 cà Taffaiblissement sénile(obs. 332).

469 malades ont Qid opérés comme quelques-uns onl subi deux fois le traitement chirurgical, le nombre des opérations a été de 481 (tableau II).

Ces 481 opérations se diviseni en 309 opérations de minime importance, avec 2 morts, et 172 opérations importantes avec 16 morts.

La mortalité des petites opérations a été purement accidentelle : une tuberculose pulmonaire intercurrente (obs. 327) et une mort subite de cause inconnue (obs. 333j.

Par contre la mortalité des opérations importantes a été surtout causée par l'intoxication urémique combinée à la septicémie. 5 fois l'intoxication existait avant l'acte opératoire (obs. 295, n°n, 2, 3, 4 et 5), 6 fois elle ne s'est manifestée qu'après l'opération (obs. 296, n°' 1, 2, 3 et 4; obs. 297, n'^ 1 et 2). Les autres décès ne paraissent avoir qu'une relation éloignée avec l'opération, ce sont 2 décès par cachexie cancéreuse (obs. 313 et 318), 1 par sénilité (obs. 328, n" 1), 1 par ramollissement cérébral et sénilité (obs. 328, n° 2) et 1 par congestion pulmonaire (obs. 330). Aucun décès n'est directement imputable àl'opération.

i'ABLliAU 1.

— - Ch

1° B6 lésions traumaliques

I ■ 4. i^-„„c 6i traitées contusions et plaiesj g ^p^^ .^^

ruptures de Turé-i 11 traitées thre ( 8 opérées

20 1038 affeclions orr/cmiques

blenaorrtiagies uréthrales 25 traitées

12 traités.

24 opérés.

8 traités.

11 opérés.

8 traitées 1 opérée.

1 traitée.

38 opérées

'S traitées

2 opérées

2 traités.

2 opérés.

3i ■> cowpérites et atcès . f

ni chancres syphiliti-( ques et non syphil. j

dermatoses

39 infiltrations d'urine

> gangrenés.

1 calculs de rurùthre.f

épididymites et or-| 188 traitée?

chites ( 2 opérées

tuberculoses testicn-f 89 traitées laires ( 36 opérées

1 sclérose du testicule

névralgies du testicule

1 opérée.

8 traitées

tumeurs bénignes dur 1 traitée, pénis ( 2 opérées

, , ,, (1 traitée,

hydroceles | 915 opérées

\ 6 traitées ■ •■ ( 21 opérées

A reporter. . . .

hématocèles.

(*) Déjà compté.

Tableau I

{Suiie)

çr> o es =c

Report.

(18 traités.

,-ancoceles | ^4 opérés.

25 testicules sypliili-( 22 traités, ques 1 3 opérés

3 épithéliomas de la\ verge ou du scrotum ^

14 cancers du testicule

2 traités .

1 opéré . .

6 traités.

8 opérés.

3» Màlfovmaiions

113 rétrécissements der 88 traités., l'urèthre ( 25 opérés..

,n „ . , . . (7 traitées.

19 fistules unnan-es. . .| -^2 opérées.

76 hypertrophies de lal 68 traitées, prostate \ 8 opérées.

2 adhérences du four-j 2 opérées.

reau de la verge.

11 traités

36 phimosis et para-r

ptiimosis \ 25 opérés.

4 hypospadias et épis-( 1 traité.,

padias ( 3 opérés.

17 ectopies testiculai-^ 3 traitées

res ( L4 opérées

(*) Dfjà compU'.

Tableau 11.

Opérations sur les organes génitaux de l'homme

1° Opérations peu importantes

41 incisions

13 incisions et curetlagcs de

testicules tuberculeux....

3 curettages de fistules uri-

naires

51 ponctions simples

65 ponctions et injections irri

tantes d'hydrocèles

3 ponctions de la vessie

2 ablations de papillômes . . .

30 opérations de phimosis et adhérences de la verge . . .

1 suture du scrotum

2° Opérations importantes

46 grandes incisions pour infiltration d'urine

2 tailles sus-pubiennes ....

29 uréthrotomies internes

6 uréthrotomies externes

3 uréthroplasties et périnéo-

plasties

17 cures radicales d'hydrocèles, 16 décorLicatioDsd'hématocèles

14 excisions de varicocéles. . . ,

1 amputation de la verge

27 castrations.

8 orchidopexies

2 opérations d'hypospadias. . .

1 opération d'épispadias

en

en o 3 2

MORTS

x o OJ o p t.

£ s In

en

(*) 1 déjà complf,

Pour ne pas donner à ce volume des dimensions exagérées, je reporte au volume suivant la statistique des Organes génitaux de la femme.