XVII. — Kystes dits du canal de Nuck
2 cas. — 2 opérés.
Les prétendus kystes du canal de Nuck ou hydrocèles de la grande lèvre sont, chez la femme, les analogues des hydrocèles congénitales de la tunique vaginale chez l'homme. Voici la description des 2 faits que j'ai observés :
Obs. 44. — Deux faits de kyste du canal de Nuck; ablation; guérison. (In Bull, et Mëm. de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, année 1890, p. 106. Présentation delà pièce.) — lu II s'agit d'une femme de 35 ans, B... (Adeline), dentelière, entrée le 15 mai 1890. Son kyste siégeait au-dessous de l'anneau inguinal interne, à la partie supérieure de la grande lèvre droite. Il faisait une saillie hémisphérique, grosse comme une petite orange, et ressemblait tout à fait à une hernie inguinale irréductible. Cette erreur de diagnostic a même été commise. J'avais pensé qu'il s'agissait là d'un cas de hernie inhabitée, contenant du liquide et peut-être de l'épiploon. En effet, le siège de ce kyste n'était pas celui que l'on observe ordinairement dans l'hydrocèle du canal de Nuck, laquelle occupe la grande lèvre elle-même.
Le 20 mai. L'opération fut très facile. Après l'incision, le kyste s'est énucléé par une légère pression. Il tenait par uu pédicule à l'anneau inguinal. Ce pédicule fut lié avec un fil de soie et coupé au-dessous de la ligature.
L'examen histologique a montré que la paroi du kyste était de la nature des séreuses. Son contenu était un liquide albumineux.
La cicatrisation se fit par réunion immédiate. Le 4 juin. La malade quittait le service.
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2° Marie L..., âgée de 23 ans, domestique, entrée le 13 octobre 1804, présente une tuméfaction de la partie supérieure de la grande lèvre droite. La tumeur existe depuis deux ans et augmente peu à peu de volume. Actuellement elle est grosse comme une poire ordinaire, partiellement réductible, non transparente, recouverte d'une peau normale. Elle occasionne d'assez vives douleurs, lorsqu'elle est très distendue.
L'examen vaginal ne révélait rien d'anormal dans les organes génitaux internes.
Le 20 octobre. Anesthésie par le chloroforme. Incision comme pour la cure radicale d'une hernie. Je découvre une tumeur kystique, allongée dans le sens de la grande lèvre. Je dissèque la tumeur sans l'ouvrir, et je lie son pédicule très haut vers l'anneau inguinal interne. Suture du canal inguinal avec de la soie; suture de la peau avec des crins.
Réunion immédiate.
Le 7 novembre. Sortie de l'opérée.
La tumeur était un kyste de forme allongée, contenant un liquide séreux, transparent. Sa cavité ne communiquait pas avec le péritoine. Elle s'arrêtait au niveau d'un pédicule assez épais. Le refoulement de la tumeur dans le canal inguinal donnait l'apparence d'une réduction. La surface interne du kystë avait tous les caractères d'une séreuse. Elle était tapissée par une couche d'épithélium cylindrique, dépourvue de cils vibratils. Il n'est pas douteux qu'il s'agissait d'une accumulation de sérosité dans une cavité persistant anormalement après l'oblitération du prolongement fœtal du péritoine dans la grande lèvre.
XV1I1. — Fibro-myômes des grandes lèvres.
2 cas. — 1 non opéré; I opéré.
Quelques tumeurs des grandes lèvres, dont les caractères sont bénins, font saillie entre les cuisses et finissent par se pédiculiser. De ces tumeurs, les unes sont formées par l'hypertrophie des éléments de la peau et appartiennent à la
classe des molusca pendula, les autres sont des fibroiïiyômes analogues à ceux de l'utérus.
J'ai eu la démonstration que l'une des 2 tumeurs pédiculécs, qu'il m'a été donné d'observer, était bien un fibromyôme (obs. 46). L'autre m'a paru être de la même nature, mais je ne saurais l'affirmer puisque l'opération n'a pas été faite (obs. 45).
Obs. 45. — Tumeur pëdiculée de la grande lèvre. — En février 1886, une femme de 40 ans vint me consulter à la Pitié pour une tumeur de la vulve. Elle ne voulut pas entrer dans le service et n'a pu être que rapidement examinée.
Le début de la tumeur datait de quatre années. Elle siégeait à la grande lèvre gauche. D'abord très petite, sessile,elle s'était peu à peu pédiculisée et avait pris un grand accroissement dans les derniers temps.
Actuellement, la tumeur a la forme et le volume d'une grosse poire. Elle est attachée à la grande lèvre par un pédicule long de dix centimètres et large d'un centimètre environ. L'ensemble de la tumeur a une longueur de dix-huit à vingt centimètres. Elle est indolore et recouverte d'une peau saine. Sa consistance est élastique et comme œdémateuse.
La malade, qui ne souffre pas, est seulement un peu gênée pendant la marche, aussi soutient-elle sa tumeur à l'aide d'un suspensoir spécial.
Il était tout à fait indiqué de faire l'ablation de cette production morbide, que j'ai considérée comme un fibro-myôme de consistance molle. L'opération aurait été simple et sans danger. Mais la malade ne voulut pas s'y soumettre.
Obs. 40. — Enorme fibro-myôme du ligament rond au niveau d? son insertion dans la grande lèvre; opération; guérison (obs. communiquée à la Société de chirurgie, séance du 29 juillet 1891, p. 551) (1). — Chez une dame d'environ 45 ans, la tu-
(1) Bien que l'opération n'aie pas été faite à l'hupilal, je crois devoir en parler ici, parce que la tumeur enlevée ressemblait à celle de l'observa- Ëon précédente, et que l'examen anatomique a conlirmé mou opinion sur sa nature fibro-myômateuse.
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meur avait débuté, depuis nombre d'années, à la partie supérieure de la grande lèvre gauche, par un épaississement dur, qu'on ne pouvait attribuer à aucune cause, traumatique ou autre. Peu à peu, l'épaississement devint une tumeur qui s'accrut progressivement.
Il y a quatre ans, la tumeur avait le volume du poing. Elle était indolore et n'occasionnait pas trop de gêne. La malade refusa de la laisser enlever, mais, depuis quatre ans, elle avait acquis de telles dimensions que l'ablation devint indispensable.
En effet, la tumeur était aussi grosse que la tête d'un enfant d'un à deux ans. Elle s'implantait sur la grande lèvre gauche, qui se confondait avec elle et qui lui formait un pédicule. Puis elle s'élargissait en forme de poire et descendait jusqu'au niveau du tiers inférieur de la cuisse (fig. 14).
La peau de la grande lèvre s'étalait à sa surface. Ses poils étaient très espacés. Ses orifices glandulaires formaient de petits pertuis appréciables à l'œil nu. Son derme était hyper trophié. Mais il ne s'agissait pas là d'un éléphantiasis.
Il ne s'agissait pas non plus d'un molluscum pendulum, tumeur flasque et molle, formée aux dépens des éléments de la peau.
La tumeur était légèrement bosselée, nullement réductible. Sa consistance était assez ferme. La peau glissait à sa surface. Au-dessous d'elle, on sentait, au niveau de la grande lèvre, un cordon dur s' engageant dans le canal inguinal. La malade n'avait jamais eu de hernie. Aussi je ne m'arrêtai pas à l'idée d'une hernie épiploïque irréductible, avec hypertrophie lipômateuse des éléments de l'épiploon ou des tissus extérieurs au sac.
Par exclusion j'arrivai au diagnostic de tumeur fibreuse de la grande lèvre, affection rare, dont on ne connaît que quelques exemples.
Bien que cette tumeur ne fût pas douloureuse, elle était devenue insupportable par son volume, par son poids, par la gêne qu'elle occasionnait.
L'opération fut pratiquée le 20 juin 1891. Deux incisions, partant du pédicule et circonscrivant une large tranche de
peau à la surface de la tumeur, me permirent d'arriver sur une masse fibreuse blanche et de la disséquer jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal. A ce niveau, la tumeur se prolongeait dans le canal inguinal sous la forme d'un cordon gros comme l'index, Ce cordon n'était autre chose que le ligament rond hypertrophié. Le péritoine formait une gaîne autour de
Figure 14. — Fibro-myôme de la grande lèvre.
lui, de telle sorte que la cavité péritonéale était ouverte. Le reste de la tumeur n'était pas enveloppé par une gaîne séreuse, mais par un tissu cellulaire très lâche, qui permettait le glissement de la peau.
Je liai le ligament rond en deux faisceaux avec un fort fil
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de catgut, puis, l'ayant sectionné au-dessous de la ligature, je l'abandonnai dans le canal inguinal.
La tumeur fut ainsi séparée. Il ne me resta plus qu'à faire la ligature de quelques artères assez volumineuses et à suturer les lèvres de la plaie avec des crins de Florence.
La guérison se fit par réunion immédiate, sans accidents et sans fièvre, en dix jours.
L'examen de la tumeur a montré que j'avais affaire à un fibro-myôme développé au niveau de l'insertion du ligament rond dans le sac de Broca.
L'analogie de la structure du ligament rond et du tissu utérin explique le développement, dans ce ligament, de fibromes semblables à ceux de l'utérus.
La tumeur, qui a été présentée à la Société de chirurgie, a en effet tous les caractères extérieurs d'un fibrome utérin. Au microscope, elle est formée par du tissu fibreux et par des fibres musculaires lisses. Il s'agit donc en réalité d'un fibro-myôme du ligament rond.
Tumeurs malignes.
