XIX. — Angiome sarcomateux

1 cas. — 1 non opéré, mort.

Obs. 47. (D'après les détails recueillis par M. Alglave, interne du service, et communiquée par lui à la Société anatomique en novembre 1898.) — La nommée W..., âgée de 51 ans, ménagère, entre àl'Hôtel-Dieu le 22 octobre 1898.

Ses antécédents, tant héréditaires que personnels, sont nuls.

Réglée à quinze ans, elle s'est mariée à vingt-cinq ans. Elle a eu cinq enfants et sept fausses couches. La cause de ces fausses couches nous a échappé, caria malade jouissait d'une santé assez satisfaisante et n'avait pas eu la syphilis.

Elle a toujours été bien réglée. Les règles n'ont été un peu troublées qu'au commencement de cette année.

Vers la fin du mois' de septembre dernier, la malade s'aperçut, en faisant des efforts pour aller à la selle, qu'une grosseur, du volume d'une petite noix, venait faire hernie à la commissure inférieure de la vulve. Pans les heures qui suivirent, elle éprouva une sensation de gêne, de pesanteur dans la région du périnée, et constata un léger gonflement des lèvres.

La tumeur grossissait lentement, quand, lè 16 octobre, c'està dire trois semaines après sa première apparition, elle prit tout à coup un volume inquiétant et se mit à saigner. A ce moment, la malade vit qu'il existait, à la commissure supérieure de la vulve, une seconde tumeur semblable à la première, mais moins grosse.

Le sang suintait par la vulve depuis six jours, quand, le 22 octobre, l'hémorragie devenant plus abondante, la malade se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu, dans la soirée.

L'interne du service, M. Alglave, arrêta l'hémorragie par un tamponnement du vagin.

Le 23 octobre. Le lendemain matin, la malade est très affaiblie. Son teint est pâle, ses lèvres sont décolorées, ses yeux sont cerclés et ternes, ses joues déprimées. Son faciès annonce une anémie déjà profonde.

L'inappétence est absolue. La température est à 38° 2. Le pouls est faible, accéléré. Le ventre est un peu ballonné. Il y a de la constipation. Rien au poumon ni au cœur. Pas d'albumine dans les urines.

L'examen des parties génitales montre, entre les lèvres très œdématiées, deux tumeurs faisant hernie, l'une à la partie supérieure de la vulve, l'autre à sa partie inférieure, et ressemblant au premier abord à des thrombus. L'inférieure, du volume d'une orange, masque la fourchette et se prolonge dans la paroi postérieure du vagin sur une hauteur de six à sept centimètres. En pratiquant en même temps le toucher vaginal et le toucher rectal, on se rend bien compte que les deux doigts sont séparés par une épaisseur considérable. La muqueuse, qui la recouvre, est violacée et présente, en quelques points, des plaques de gangrène superficielle, de couleur gris noirâtre. Elle paraît comme soulevée par de petites sail-

VULVE ET VAGIN

lies secondaires, qui reposent sur la masse principale. Ces saillies ont le volume d'un pois ou d'une petite noisette, et leur paroi est assez Iriable pour se laisser déchirer à la moindre pression et donner un écoulement de sang. La tumeur, comprimée en masse, est partiellement réductible. Dés que la compression cesse, elle revient à son volume primitif. On a ainsi l'impression d'un néoplasme très vasculaire développé dans la cloison recto-vaginale.

La seconde tumeur fait saillie sous le méat urinaire. Elle s'est formée dans le tubercule antérieur du vagin. Son vo-, lume est celui d'une petite mandarine, un peu aplatie. La muqueuse, saine en apparence à sa partie antérieure, est noirâtre, d'aspect sphacélique, dans tous les autres points. A peine y touche-t-on que le sang s'en écoule en nappe. Elle est partiellement réductible comme la tumeur inférieure.

En introduisant le doigt dans le vagin, la douleur est assez vive, et il faut procéder très doucement pour arrivera sentir, dans la profondeur et dans la paroi gauche du vagin, une troisième tumeur, du volume d'une noix, plus friable encore que les premières, et qui semble s'écraser au moment où le doigt la touche.

Entre cette tumeur vaginale et la tumeur inférieure, existent encore, dans la paroi gauche, deux petites ulcérations du diamètre d'une lentille saignant un peu.

Après cet examen, on place un tamponnement serré dans le vagin pour arrêter l'hémorrhagie. Pendant la journée, on fait trois injections hypodermiques de sérum artificiel de cinq cents grammes chacune.

La nuit du 23 au 24 octobre est très mauvaise, sans sommeil.

Le 24. La malade est sans forces; ses lèvres sont fuligineuses ; sa langue est sèche, comme rôtie. Soif ardente. Température à 38°4.

M. Polaillon détache de la tumeur antérieure toute la portion sphacélée, et arrête l'hémorrhagie abondante qui se produit, en introduisant, dans la masse morbide, des flèches de chlorure de zinc, en appliquant plusieurs pinces hémosta-

tiques et en tamponnant le vagin avec de la gaze iodoformée.

Ces manœuvres, quoique très ménagées, arrachent des cris de douleur.

Le soir la température monte à 40°.

L'état général, d'aspect typhique, devient de plus en plus inquiétant. On soutient la malade par des injections de sérum artificiel et des boissons alcoolisées.

Le 25. La température est à 38°3. Lavage des parties malades et des régions œdématiées avoisinantes.

Le 26. La température est à 38°6.

La tumeur inférieure s'est rompue d'elle-même. On en extrait un magma de caillots fétides, mais le sang coule abondamment, et on ne peut l'arrêter que par des ligatures au catgut pratiquées en chaîne à travers la base de la tumeur.

Dans les heures qui suivent, la malade de plus en plus faible tombe en syncope. On parvient à la ranimer un peu par une injection intraveineuse de sérum. Elle succombe dans la soirée.

Sa mort survenait donc, cinq semaines après le début apparent de la tumeur, par le fait d'une anémie profonde, compliquée de fièvre, de douleurs, d'un état typhique clans les derniers jours. L'élévation de la température, signalée dans certains sarcomes à marche et à généralisation rapides, atteignait 40° la veille de la mort et était encore à 38°6 le matin du décès.

La famille mit opposition à l'autopsie, de sorte qu'on n'a pu savoir s'il n'existait pas des noyaux sarcomateux en d'autres points de l'économie. M. Alglave a seulement pu enlever le vagin par l'orifice vulvaire.

Il a fendu l'organe dans toute la longueur de sa paroi gauche, au-dessus des points malades, et a pu étudier microscopiquement les trois tumeurs et les deux ulcérations diagnostiquées pendant la vie.

Ces tumeurs sont très friables à leur surface, plus dures, plus consistantes à leur base. Elles sont comme caverneuses à la coupe. Mais, tandis que la partie superficielle de la masse

VULVE ET VAGIN

néoplasique est formée de mailles assez fragiles, remplies par du sang et de la fibrine, la base est plus dense, blanchâtre d'aspect, avec quelques petits foyers hémorrhagiques çà et là.

L'examen histologique a été pratiqué dans le laboratoire de M. le professeur Cornil, qui a bien voulu examiner les coupes et donner son avis.

Sur une coupe pratiquée à la base de la grosse tumeur et à un faible grossissement, ce qui frappe, tout d'abord, c'est une multitude de cavités vides ou remplies de sang, des foyers hémorrhagiques assez étendus, de véritables infarctus cellulaires, dénoncés par leur coloration violette, et une infiltration cellulaire générale abondante.

Les cavités sont de formes très variables, les unes ovalaires, les autres allongées, paraissant dépourvues de parois propres, comme creusées directement dans le tissu. Certaines d'entre elles, cependant, possèdent un mince revêtement endothélîal.

Si la plupart de ces cavités sont vides, cela tient sans doute au fixateur employé (alcool). Mais il est certain qu'il s'agit bien là de vaisseaux néoformés et considérablement dilatés, car certaines cavités sont bondées de cellules rouges, La dilatation de ces vaisseaux est d'autant plus grande qu'on approche davantage de la surface de la tumeur. Elle est si considérable par place que leur paroi a éclaté sous la pression intérieure et que le contenu s'est déversé à la surface.

Il faut noter que, dans l'intérieur des vaisseaux gorgés de sang, il existe encore un nombre considérable de leucocytes polynucléaires et un certain nombre de lymphocytes. Tandis que dans un tissu normal et pour un vaisseau du même calibre, on trouverait seulement cinq ou six éléments lymphatiques, il en existe ici deux cent cinquante ou trois cents.

Certains caillots, situés dans les vaisseaux ou à la surface de la tumeur, sont envahis par de véritables lymphones, cens* titués par des leucocytes polynucléaires, affectant les formes les plus contournées et les plus étirées.

D'autres caillots sont envahis par des cellules sarcomateuses, analogues à celles des couches profondes. Il est même possible

de découvrir, à la surface d'un de ces caillots, des bourgeons de cellules sarcomateuses.

Cet envahissement par les cellules lymphatiques ne se rencontre pas seulement au niveau des caillots, mais dans le tissu même de la tumeur.

En certains points, on y découvre des masses énormes de cellules polynucléaires, étirées ou désagrégées, que l'on a peine à distinguer du tissu conjonctif ambiant.

Le reste de la tumeur est formé par du tissu conjonctif, envahi par des cellules lymphatiques de tous genres et surtout par un élément caractéristique du sarcome, par de grandes cellules fusiformes, effilées aux deux extrémités, possédant un noyau ovalaire, et qui ont des dimensions beaucoup plus grandes que celles qu'on est habitué à rencontrer dans les sarcomes.

Notons encore que les vaisseaux Déoformés présentent, en quelques points, une multiplication de leur endothélium, qui oblitère leur lumière et leur donne l'apparence de cellules géantes. Cette apparence tient encore à ce que la coupe de certains vaisseaux ne présente à peu près que des globules blancs.

L'examen d'une parcelle de tissu recueilli au niveau d'une des petites ulcérations de la paroi gauche du vagin, fait voir des lésions identiques à celles que nous venons de décrire. La seule différence, c'est que, sur les bords de l'ulcération, on retrouve des traces de la muqueuse vaginale. L'ulcération elle-même est constituée par l'ouverture d'un vaisseau énormément dilaté. Autour de l'ulcération, les vaisseaux sont tellement nombreux qu'on dirait presque un tissu caverneux. 11 y a, là aussi, une infiltration lymphatique considérable. On y reti'ouve, avec beaucoup de peine, les éléments sarcomateux fusiformes. Le tissu préexistant du vagin n'est pas entièrement détruit, car on rencontre encore quelques faisceaux musculaires.

En résumé, il s'agit d'un angiome de la vulve et du vagin, ou plutôt d'un sarcome où l'élément vasculaire domine, et où les cellules fusiformes et de nombreuses cellules rondes s'associent entre elles.

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