XXIV. - Fistules vésico, uréthro et utéro-vaginales

8 cas. — 1 guéri sans opération ; 7 opérés (comprenant 14 opérations) ; 1 mort.

La gangrène de la paroi antérieure du vagin et du basfond de la vessie par le séjour prolongé de la tête pendant un accouchement dystocique (5 cas) et la taille vaginale pour extraire un calcul (3 cas), ont été les causes des fistules vésico-vaginales traitées dans mon service.

Le siège et l'étendue de ces fistules ont fait varier les procédés opératoires.

4 fistules occupaient la paroi antérieure du vagin et n'excédaient pas les dimensions d'une pièce de cinq francs. C'étaient des fistules simples, guérissables par l'avivement et la suture de la muqueuse (obs. Ô6et70). Il est même arrivé que l'une de ces fistules, qui s'ouvrait par un petit orifice au milieu de bourgeons charnus, s'est oblitérée spontanément par le travail naturel de la cicatrisation.

1 fistule comprenant le canal de l'urèthre, nécessita plusieurs tentatives de suture et de restauration de l'urèthre (obs. 68).

1 fistule compliquée d'un fibrome de l'utérus, s'ouvrait dans le col de cet organe. 11 fallut d'abord enlever le fibrome, puis cautériser la fistule et suturer le col (obs. 67).

2 fois, enfin, la perte de substance s'étendait à toute la paroi antérieure du vagin et à une partie de l'utérus. On ne pouvait plus songer à réparer l'énorme délabrement. L'oblitération de la vulve fut la seule ressource thérapeutique (obs. 69).

Le contact de l'urine explique pourquoi la réunion de la suture vésico-vaginale réussit assez rarement d'emblée 1 malade (obs. 68) avait été opérée 8 fois par divers chirurrurgiens avant d'entrer dans ma salle. Je l'opérai à mon tour 5 fois, et la fistule ne fut pas encore complètement

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oblitérée. 3 autres malades furent opérées, qui 4 fois, qui 3 fois, qui 2 fois. Bref, chez ces 4 malades, j'ai pratiqué 14 opérations d'avivement et de suture ; 2 guérirent, 1 conserva une petite fistule, 1 mourut (obs. 70). 3 malades ne furent opérées qu'une fois : 2 guérirent,

1 perdait encore quelques gouttes d'urine.

Au total ma statistique opératoire comprend 4 guérisons,

2 résultats incomplets, 1 mort.

Plusieurs de mes échecs tiennent à l'avivemetit par le thermocautère, que je considère actuellement comme défectueux, et à l'ablation trop précoce des fils de la suture. En laissant les fils métalliques pendant dix et même quinze jours, en faisant un avivement large avec l'instrument tranchant, on se place dans de meilleures conditions pour réussir d'emblée ou à la seconde opération.

Le décès (obs.. 70) a été produit par une péritonite purulente septicémique. J'ai la conviction que cette péritonite est le résultat d'une contagion septique, car il y avait dans la salle, en même temps que mon opérée, une autre femme affectée d'une péritonite septique causée par un polype sarcomateux de l'utérus.

Obs. 68. — Fistule vésico-urétéro -vaginale; quatre opérations successives; abouchement du col utérin dans la vessie; guérison. — Julie B..., âgée de quarante-sept ans, couturière, a eu trois accouchements, dont le dernier en 1880. Pendant cet accouchement, qui fut naturel, la tête du fœtus était restée très longtemps dans l'excavation. Au bout de quelques jours, les urines passèrent par le vagin.

Entrée le 15 avril 1881, je constate, sur la paroi antérieure du vagin, une ouverture qui fait communiquer ce conduit avec la vessie. La fistule, qui a déjà subi plusieurs cautérisations, est grande comme une pièce de deux francs environ. La malade paraît d'une bonne santé, mais elle est très obèse.

Le 3 mai. Anesthésie par le chloroforme. L'avivement et la suture sont interrompus à tout moment par des accidents d'asphyxie chloroformique. La patiente est incomplètement

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endormie, et si l'on augmente la dose des inhalations chloroformiques, elle se cyanose, ne respire plus et tombe dans un état grave. Bref, l'opération se termine dans de mauvaises conditions.

La réunion échoue.

Le 18 juillet. Nouvelle opération d'avivement et de suture. Mêmes accidents dus au chloroforme. L'opération est grandement gênée par l'obésité, qui a encore augmenté.

La réunion échoue encore.

Le 29 octobre. La malade sort avec un urinai. La chloroformisation me paraît si dangereuse chez elle, que je renonce à faire une nouvelle tentative opératoire.

Le 16 juillet 1886. Elle rentre clans le service. Son état général est assez bon ; mais elle est toujours obèse.

L'examen local permet de constater l'existence d'une ouverture, allongée transversalement, siégeant sur la paroi supérieure du vagin et mesurant environ trois centimètres. Et, particularité intéressante à signaler, on aperçoit l'orifice d'un des uretères sur le bord supérieur de la fistule.

L'intestin ayant été préalablement vidé par un léger purgatif, je me décide à tenter encore d'oblitérer la fistule.

Le 12 août. Chioroformisation péniblement, supportée comme dans les opérations antérieures.

Les instruments employés sont : un spéculum de Sims. de longs ciseaux droits et courbes., de longs bistouris, des éponges montées sur des pinces hémostatiques, des fils d'argent, un tord-fil.

La malade est couchée sur le côté droit, la cuisse gauche relevée et maintenue par des aides. Le spéculum de Sims est appliqué sur la paroi postérieure du vagin, que l'on déprime fortement, afin de bien découvrir la fistule.

Je procède à l'avivement des bords de la fistule, après les avoir rendus plus saillants à l'aide d'une sonde introduite par l'urèthre. La muqueuse vaginale est excisée, avec les longs ciseaux courbes, dans l'étendue d'un bon centimètre sur le pourtour de la fistule.

A cause de la disposition spéciale de l'uretère venant s'aboucher immédiatement à la partie supérieure de la fistule,

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je prends le parti d'aviver la lèvre postérieure du col utérin et d'aboucher le museau de tauche dans la vessie. Six points de suture sont placés, à un demi-centimètre environ les uns des autres, réunissant la lèvre antérieure de la fistule à la lèvre postérieure du col utérin.

Aucun incident notable à signaler dans le cours de l'opération, si ce n'est une émission très abondante de l'urine.

La malade est reportée dans son lit. Un coussin, placé sous ses genoux, maintient les cuisses clans une demi-flexion. On laisse une petite sonde en caoutchouc rouge à demeure dans sa vessie. Pilules d'extrait thébaïque.

Le soir, beaucoup de vomissements. Pas de douleurs. L'urine s'écoule claire et limpide par la sonde. T., 37°,8; P., 70.

Le 13. La malade a mal dormi. Coliques. Vomissements. T. : m., 37°,2; s., 37°,4. Le soir, les coliques persistent, les vomissements ont cessé.

Le 14. Nuit mauvaise. Douleurs abdominales continues, ayant l'hypogastre comme centre. T. : m., 38°; s., 38°, 4.

Le 15. Douleurs abdominales généralisées. Vomissements bilieux. T. : m., 38°, P., 80; s., 38°,4.

Le 16. La malade a dormi. Douleurs abdominales moins vives. T.,37°,4.

Le 18. Douleurs abdominales intenses avec phénomène de cystite du col. Miction fréquente, urines sanguinolentes. T. : m., 38°,6; s., 38°,8.

Le 19. Nuit assez bonne. Miction normale, urines claires. Les points de suture sont enlevés. La réunion s'est faite en partie; l'urine sourd encore par un tout petit orifice. La malade continue à garder la sonde à demeure.

Du 21 août au 28 septembre, rien à noter, si ce n'est la persistance d'un léger écoulement d'urine.

Le 28 septembre. Chloroformisation. Avivement des bords de la fistulette, mesurant à peine un demi-centimètre. Trois points de suture. Pansement à l'iodoforme.

Le 29. Vomissements, céphalalgie. T., 39°. Les accidents qui ont suivi la première opération se renouvellent, mais présentent moins d'intensité.

Le 7 octobre. Les points de suture sont enlevés.

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Le 4 décembre. JulieB... quitte l'hôpital guérie de sa fistule. Ses règles coulent dans la vessie et s éliminent avec les urines.

Obs. (57. — Fistule vésico-utérine produite par la pression d 'un polype pendant l' 'accouchement; cautérisation de la fistule et du col utérin suivie d'une suture du col; guérison. — La nommée S... (Antoinette), âgée de 26 ans, fermière, m'est adressée le 18 mars 1893, par le Dr Bussy, de Subersac (Corréze).

Elle n'a jamais fait de maladies. Réglée à 17 ans : régulièrement depuis lors. Elle a eu trois couches; jamais défaussecouche. La première couche à 18 ans, normale et à terme. La deuxième couche à 22 ans, encore normale et à terme. La troisième couche, il y a deux mois, le 18 janvier dernier, fut aussi normale et à terme, mais longue et très laborieuse. Malgré tout, on n'eut pas recours au forceps. L'enfant est venu mort La grossesse avait été pénible et très douloureuse.

C'est onze jours après son dernier accouchement, que la malade s'aperçut que l'urine sortait par le vagin. Elle était constamment mouillée, et n'éprouvait plus le besoin d'uriner.

Le retour de couches n'est pas encore venu

L'examen au spéculum montre un col utérin gros, légèrement entr'ouvert. A travers l'orifice du col apparaît une masse rouge. A l'aide de l'hystéromètre, M. Polaillon constate que l'entrée de la cavité utérine est oblitérée par cette masse charnue, qui n'est autre chose qu'un polype fibreux. Avec la pointe de l'hystéromètre, portée en haut et à droite du polype, on fait sourdre de l'urine, et l'extrémité de l'instrument pénètre dans la vessie. C'est en ce point que siègee un fistule vésico-utérine, fistule très vraisemblablément produite par la pression du polype utérin contre la paroi utéro-vésicale, au moment du dernier accouchement.

La malade est confinée au lit dans le décubitus dorsal avec une sonde à demeure dans la vessie. On peut espérer que la fistule, qui est récente, se fermera par les progrès de la cicatrisation.

Le 27 avril. M. Polaillon attire le polype qui obstrue l'entrée de l'utérus et le résèque, afin de dégager la fistule.

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Il s'agissait d'un polype très vasculaire, ainsi que l'a montré l'examen histologïque. En effet, à la suite de l'ablation de la tumeur, dans l'après-midi, la malade eut une hémorrhagie très abondante. Un premier tamponnement n'ayant pas réussi à maîtriser la perle de sang, il fallut avoir recours au thermocautère, pour cautériser la surface d'implantation de la tumeur. Puis, un tamponnement très serré acheva d'arrêter l'écoulement sanguin. A la suite de cette hémorrhagie abondante, la malade resta près d'une heure clans un état syncopal, avec pâleur de la face, refroidissement des extrémités, abaissement de la température. On fit des injections d'éther et de caféine. On la réchauffa le mieux possible. On lui donna de l'eau-de-vie. On pratiqua des injections de sérum artificiel.

La malade resta, pendant plusieurs semaines, pâle et anémiée. Elle continuait à perdre ses urines ; mais il fallait lui laisser reprendre des forces avant de l'opérer

Le 12 juin. M. Polaillon l'examina de nouveau, et constata, plus nettement qu'auparavant, le siège de la fistule dans l'orifice utérin en haut et à droite. Elle n'a que deux à trois millimètres de diamètre.

Plusieurs essais de cautérisation à l'aide de très petites flèches de chlorure de zinc, introduites dans la fistule, ne donnèrent aucun résultat favorable. Malgré la sonde à demeure, la malade perdait ses urines par le vagin , surtout pendant le sommeil de la nuit. Cependant ces cautérisations avaient eu pour résultat d'aviver les bords de la fistule et la cavité du col.

Le 13 août. Je me décide à suturer le col de l'utérus luimême. La suture fut faite avec trois fils d'argent qui réunirent solidement la lèvre antérieure du col à sa lèvre postérieure. L'orifice utérin ainsi oblitéré, on mit une sonde à demeure dans la vessie, et la malade garda le repos.

Malgré cette occlusion, on constate, pendant quelque temps encore, la sortie de l'urine par le vagin. A plusieurs reprises on cautérise avec le nitrate d'argent les interstices de la suture.

Le 7 septembre. On enlève les fils. La réunion était parfaite. Depuis quelques jours, au dire de [l'opérée, l'urine ne

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passait plus ;par le vagin. La sonde vésicale est néanmoins maintenue en place.

■ Les jours suivants, plus d'écoulement d'urine par le vagin. On enlève la sonde vésicale. Les mictions sont redevenues normales.

Le- 10 septembre. L'opérée commence à se lever et à marcher.

Le 14. S... (Antoinette), quitte l'hôpital tout à fait guérie.

Depuis lors, j'ai eu plusieurs fois de ses nouvelles. Sa santé est parfaite. Elle est réglée par le vagin, ce qui prouve qu'après l'oblitération de la fistule vésico-utérine, la perméabilité du canal cervico -utérin s'est rétablie.

Obs. 68. — Fistule uréthro-vèsico-vaginale ; procédé nouveau pour l'opération de la fistule uréthro -vaginale. {In Bull, et Mém. de la Soc. obstétricale et gynécologique de Paris, séance du 9 mai 1889, p. 130, 1890 et in Bull, de la Soc. de chir.f t. XV, p. 708.) — Une femme D... Kystia, âgée de 19 ans, s'était introduit dans la vessie plusieurs épingles à cheveux, autour desquelles un calcul s'était formé.

Pour extraire cette pierre, un confrère fit une taille vaginale, se proposant d'oblitérer ensuite l'ouverture ainsi créée. Mais cinq opérations de fistule vésico-vaginale échouèrent. A Saint-Antoine, la malade fut encore opérée deux fois, sans succès.

Le 8 mai 1888, elle me fut adressée à la Pitié par le docteur Maestrati.

Elle présentait, au niveau du col de la vessie et de la partie postérieure de l'urèthre, une ouverture dont les dimensions égalaient à peu près une pièce de un franc. Les bords de cette fistule étaient déchiquetés, indurés, et attestaient les nombreuses tentatives opératoires qui avaient été faites.

Je l'opérai à mon tour trois fois, avec toutes les précautions d'usage, mais sans obtenir plus de succès que mes prédécesseurs.

Les opérations antérieures avaient eu pour résultat de fermer le bas-fond de la vessie, mais la partie inférieure du col de la vessie et les deux tiers postérieurs du canal de Turètlire

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manquaient. Il ne restait plus que le méat urinaire et une petite portion du canal en arrière de cet orifice. La patiente perdait ses urines, comme si on ne lui avait fait subir aucune opération.

C'est alors que, bien convaincu de ne pouvoir réussir par les procédés d'avivement et de suture ordinaires, j'eus l'idée de prendre un lambeau sur la partie supérieure de l'urèthre et du col de la vessie, d'abaisser ce lambeau au niveau de la fistule, et de le suturer au pourtour de celle-ci. Le canal de l'urèthre devait ainsi présenter, dans une partie de son étendue , une surface cruentée , qui formerait , après sa cicatrisation, la paroi inférieure du canal. 11 me paraissait facile de maintenir le calibre du nouveau canal cicatriciel par quelques cathétérismes consécutifs.

Le 28 novembre, ce projet opératoire fut mis à exécution. La malade étant chloroformée et couchée sur le côté latéral gauche, l'orifice du vagin fut mis à découvert par une valve de Sims maintenue contre sa paroi postérieure.

La fistule présentait un bord antérieur uréthral, un bord postérieur vésical, et deux bords latéraux, qui se continuaient avec la muqueuse de l'urèthre et celle du vagin. Le fond de la fistule était formé par la muqueuse du col de la vessie en arrière, et par la muqueuse de la paroi de l'urèthre en avant.

Au niveau du bord uréthral de la fistule, je fis d'abord une incision transversale, d'environ douze millimètres, sur la muqueuse de la paroi supérieure de l'urèthre. Puis, au niveau du bord vésical de la fistule, je fis une incision d'égale étendue sur la muqueuse du col de la vessie. Ces deux incisions limitaient un pont de muqueuse uréthral e, qui fut décollé avec une sorte de spatule mousse, poussée dans les tissus sous-muqueuse, d'avant en arrière. Le pont de muqueuse, qui se continuait de chaque côté avec la muqueuse uréthro-vaginale, fut abaissé au niveau de la fistule, de manière à venir l'oblitérer. Une grosse sonde en caoutchouc rouge, introduite par le méat urinaire jusque dans la vessie, en passant au-déssous de ce pont (entre les tissus profonds sous-pubiens et la muqueuse décollée) maintint la position de mon lambeau.

11 ne restait qu'à aviver les bords, uréthral et vésical, de la

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fistule, et à suturer le bord uréthral avec le bord antérieur du pont muqueux, le bord vésical avec son bord postérieur, pour obtenir la restauration du canal de l'urèthre et du col de la vessie.

Ce procédé opératoire réussit pleinement dans son ensemble. Une sonde fut maintenue à demeure et, malgré l'indocilité de la patiente, la fistule fut oblitérée et le canal restauré.

Il resta seulement, au niveau du col de la vessie, un petit pertuis en forme de fente, produit par un fil de la suture. La malade urinait normalement par son canal de l'urèthre, mais elle perdait encore une grande partie de ses urines par le pertuis que je viens de signaler. Il aurait été facile de la guérir tout à fait par une opération complémentaire, si la malade, lassée de tant d'opérations successives, et d'ailleurs très difficile à soigner en raison de son caractère indocile, n'avait voulu sortir de l'hôpital, le 18 février 1889.

Je n'ai donc pas obtenu la guérison de mon opérée, puisqu'elle perdait encore ses urines. Mais, tel qu'il était, le résultat opératoire montrait qu'on pouvait restaurer le canal de l'urèthre par le procédé que j'ai employé.

Kn résumé ce procédé, assez difficile à comprendre dans une description, consiste :

1° A tailler dans la muqueuse de la paroi supérieure de l'urèthre un lambeau en forme de pont.

2° A décoller ce lambeau de muqueuse d'avant en arrière. A l'abaisser au niveau de la fistule, et à le suturer au bord antérieur et au bord postérieur de celle-ci, de manière à ce que le canal de l'urèthre passe au-dessus de lui.

Comme traitement consécutif, maintenir l'ouverture de ce canal par une sonde à demeure pendant la cicatrisation, et plus tard empêcher le rétrécissement de ce canal inodulaire pour des cathétérismes plus ou moins fréquents.

Le 13 mars 1894, D... Kystia rentre dans mon service. Elle porte toujours une petite fistule en arrière d'un uréthre très court. L'émission de' l'urine se fait par l'urèthre que j'ai restauré et par la fistule. La malade peut retenir une certaine quantité d'urine, mais elle ne peut éviter d'être mouillée, lorsqu'elle est restée une heure environ sans vider sa vessie,

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et elle demande à être complètement guérie cle cette infirmité.

Le 24 mars. Pendant l'anesthésie, j'avive les bords delà fistule et je la suture en rapprochant ses bords dans le sens de l'axe du vagin.

La réunion ne se fait pas.

Le 7 avril. Je recommence l'avivement et la suture de la fistule, que je réunis dans le sens transversal. Nouvel échec.

L'indocilité de la malade, sa déchéance physique et morale due â des habitudes de masturbation et de morphinomanie, expliquent en partie ces échecs répétés, mais je les attribue aussi aux tiraillements des tissus. Il faudra faire des débridements sur la muqueuse et une sorte d'autoplastie, si la patiente consent encore à subir une nouvelle opération.

Le 22 avril. Elle quitte l'hôpital. Je l'ai revue plusieurs fois, mais elle avait renoncé à se faire opérer.

Obs. 69. — Destruction de la paroi vésico-vaginale et de Vur'ethre ; oblitération de la vulve. Hernie de la vessie par le méat urinaire élargi; nouvelle oblitération vulv aire par le procédé de la périnéorrhaphie ; usage d'un urinai spécial pour contenir les urines. (Obs. rapportée partiellement m Bull, de la Soc. obstètric. et gynécolog. de Paris, page 236, séance du 11 mars 1886.) — La nommée C... (Marie), âgée de 39 ans, journalière, est admise à la Pitié le 4 décembre 1882.

Cette femme ne donne que des renseignements très vagues sur ses antécédents morbides. Tout ce que l'on peut apprendre, c'est qu'elle a eu un accouchement très laborieux. Son bassin est vicié. Elle a, en effet, la petitesse de la taille et l'habitus extérieur d'une rachitique. Depuis son accouchement elle n'est plus réglée, et les urines s'écoulent continuellement par le vagin.

Passant à l'examen des organes, je constate, en écartant les lèvres de la vulve, que le méat urinaire n'existe plus et que l'orifice vulvaire conduit dans une grande cavité remplie d'urine. Par le toucher vaginal, je ne rencontre pas le col de l'utérus qui semble absent. Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur ne mesure guère que huit centimètres. La paroi postérieure du vagin est normale.Elle se continue, sur les

côtéset en avant, avec une membrane molle, un peu saignante, douloureuse au contact du doigt, membrane qui représente la paroi antérieure du vagin. Avec le spéculum, je vois que le vagin se termine en un cul-de-sac sans orifice, sans le moindre pertuis, qui serait le vestige du col utérin. Par là s'explique l'absence des règles. La paroi antérieure de la cavité vaginale est formée par une muqueuse plissée, rouge violacée, qui n'est autre que la paroi vcsicale.

Ainsi le traumatisme de l'accouchement dystocique a frappé de mort toute la paroi vésico-vaginale , l'uréthre et une grande partie de l'utérus, si ce n'est sa totalité. Après l'élimination des eschares la vessie et le vagin se sont confondus en une grande cavité s'ouvrant à la vulve, et le canal de l'uréthre s'est trouvé détruit.

L'oblitération de la vulve était la seule opération capable de pallier à l'écoulement incessant de l'urine.

Par des cautérisations successives avec le thermocautère j'avivai la fourchette et les côtés de la vulve. La rétraction cicatricielle amena peu à peu un rétrécissement de l'orifice vulvaire. Une suture avec des fils d'argent compléta l'oblitération.

Le 18 avril 1883, Marie 0... quitte le service dans l'état suivant : toute la vulve est fermée par une cicatrice, excepté à sa partie supérieure où un orifice, grand comme une grosse lentille, tient lieu de méat artificiel. L'opérée garde ses urines dans la position couchée ; dans la position debout, elles les perd involontairement, mais un urinai spécial lui permettra de gagner sa vie sans trop d'incommodité.

Du 13 au 18 février 1884, Marie C... rentre dans le service pour faire réparer son urinai. Le méat artificiel s'est élargi. Il a à peu près les dimensions d'une pièce de vingt centimes.

Le 15 juin 1885, Marie C... est reçue d'urgence pour des douleurs excessives dans la région vulvaire, douleurs survenues brusquement à la suite d'un effort.

Le lendemain, je trouvé, entre les grandes lèvres, une tumeur violacée, saignant abondamment, grosse comme un œuf de poule, sortant par le méat urinaire artificiel- Il n'est pas dif-

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ficile de reconnaître que cette tumeur est formée par la vessie dont la paroi a été propulsée pendant un effort à travers le méat urinaire et qu'elle s'y est étranglée.

Comme les douleurs sont très vives, il faut endormir la patiente pour réduire la hernie vésicale. La réduction s'opère facilement par un simple taxis.

Mais le méat artificiel que j'avais créé, il y a plus de deux ans, est devenu trop large. Il faut le rétrécir pour mettre la malade à l'abri d'une nouvelle hernie de la vessie.

Le 8 juillet. Avivement des bords du méat avec le thermocautère.

Le 15. Suture des bords avivés, en ne laissantque le passage d'une sonde en caoutchouc.

Le 5 décembre. Le nouveau méat est situé au-dessous du clitoris. Il est assez étroit pour que l'urine puisse être convenablement retenue. Couchée la malade gardait très bien ses urines; debout, elle les perdait, mais beaucoup moins qu'auparavant. Je pensai à lui faire porter un appareil de caoutchouc, une sorte d'urinal, dont l'extrémité supérieure aurait été introduite à frottement dans le méat artificiel. Mais elle partit avant que l'appareil ne fût fabriqué.

Le 16 février 1886, elle revient dans le service. La hernie et l'étranglement de la vessie se sont reproduits. Je constate que, bien que l'orifice vulvaire soit un peu plus petit qu'autrefois, le résultat de mes opérations est complètement détruit. Il me paraît évident que le mari et le chirurgien ont travaillé dans un sens absolument opposé.

Le 24 avril, voulant obtenir une oblitération très solide de la vulve, je renonce à l'avivement avec le thermocautère. Je dissèque, de chaque côté, un lambeau de muqueuse vaginale, comme dans la périnéorrhaphie, je prolonge l'avivement sur la face interne des grandes lèvres, et je fais une double suture, l'une vaginale, l'autre périnéale, ne laissant qu'un petit orifice sous le clitoris pour servir de méat.

Le 23 mai. L'opérée sortait avec une oblitération vulvaire très solide, que les tentatives maritales ne feraient plus céder.

Le 27 janvier 1888. Le résultat opératoire s'était conservé intégralement. La vulve restait solidement suturée. Le méat

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urinaire était étroit, bien formé. Une sorte de tube à robinet s'adaptait à cet orifice et rendait de grands services pour pallier à l'incontinence urinaire. L'opérée avait alors quarante-cinq ans. Ses régies n'avaient jamais reparu.

Ons. 70. — Fistule vésico-vaginale à la suite d'une taille vaginale ; deux opérations pour oblitérer la fistule ; mort de -péritonite septique communiquée par une autre malade morte aussi de péritonite septique. — La nommée L... (Julie), âgée de 28 ans, couturière, est entrée le 18 septembre 1882.

Ses antécédents morbides sont : une fièvre typhoïde, il y a six ans. A sa suite, ostéite suppurée de la partie supérieure du fémur gauche avec lésion profonde de l'articulation coxofémorale. Les mouvements d'abduction du membre inférieur restent fort limités. Menstruation assez irrégulière, s' accompagnant de douleurs et de malaise général. Dans l'intervalle des règles, des pertes blanches.

La malade est petite, maigre et chétive. Mariée, elle n'a jamais eu de grossesse.

Depuis un an, les mictions sont très fréquentes, très douloureuses, et provoquent, de temps en temps, de véritables crises avec convulsions et perte de connaissance. Ces crises durent deux minutes environ. Il y a souvent arrêt subit du jet de l'urine. Il n'y a jamais eu d'hématurie. Mais depuis longtemps l'urine est chargée, sans laisser un dépôt de graviers au fond du vase. Il y a de la constipation habituelle. Pas de douleur lombaire, mais pesanteur abdominale et périnéale.

En pratiquant le cathérisme explorateur avec une sonde métallique, la sonde vient immédiatement buter contre un corps dur, dont il est impossible de contourner la surface. Une sonde molle ne peut pas aller plus loin que la sonde métallique. La palpation abdominale ne donne aucune indication. Le toucher vaginal, combiné avec le palper abdominal, permet de sentir un calcul du volume d'une grosse orange. Sur la ligne médiane" de la paroi antérieure du vagin, le doigt sent très nettement les battements d'une artère volumineuse. Une injection d'eau boriquée dans la vessie est très douloureuse, et la vessie ne se dilate pas.

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Examen de l'urine : réaction neutre. Le sédiment se compose d'une grande quantité de globules sanguins et de leucocytes mélangés à des cellules épithéliales. Absence de corps d'origine minérale, phosphates, urates, etc. Petite quantité d'albumine provenant du sang épanché.

Le 23 septembre. Chloroformisation. Opération de la taille vaginale. La malade étant couchée sur le côté gauche, les genoux séparés l'un de l'autre par un coussin, une valve écarte la paroi postérieure du vagin. Incision de trois centimètres environ avec le thermocautère. Des tenettes courbes, introduites par l'ouverture, brisent très facilement la pierre, qui est très molle. De longues pinces sont ensuite employées pour déblayer la vessie. Elles ramènent chaque fois une assez grande quantité de fragments. En combinant la manœuvre des pinces avec des irrigations, on retire une masse de fragments dont le poids total est, après dessiccation, de cent trente grammes.

Compresses phéniquées sur la vulve. Une sonde molle est fixée dans l'urèthre.

Les fragments du calcul montrent qu'il était stratifié et formé de couches concentriques. Le noyau central, facilement énucléable, a la forme et le volume d'une amande. Scié à sa partie moyenne, il ne contient pas de corps étranger.

Dans la journée, de nombreux fragments, qui étaient restés accolés à la paroi vésicale, sortent par l'incision et s'amassent dans les culs-de-sac du vagin.

Le 25. Quelques douleurs abdominales peu intenses. Vomissements muqueux et bilieux. Pas d'élévation de température.

Le 27. Les douleurs et les vomissements persistent, mais peu marqués. L'urine coule librement par le vagin. On fait deux injections phéniquées par jour. Compresses phéniquées sur la vulve.

Le 4 octobre. Anesthésie par le chloroforme. Avivement des lèvres de la fistule vésico-vaginale avec le thermocautère. Dés le début de l'opération, la grosse artère, dont on sentait les battements, donne un jet de sang assez volumineux. M.Polaillon saisie l'artère avec une pince hémostatique, etl'hémor-

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rhagie s'arrête pour ne plus reparaître. Il place ensuite six sutures métalliques. Immédiatement après, une injection, faite clans la vessie, laisse passer une certaine quantité de liquide dans le vagin. L'oblitération n'est donc pas complète. Sonde à demeure dans l'urèthre.

Le soir. Douleur abdominale assez intense. Quelques vomissements. L'urine ne passe dans le vagin qu'en petite quantité.

Le 5. La malade accuse un bien-être général. Pas de douleurs. Pas de ballonnement. Les vomissements ont disparu.

Le ô. On enlève trois sutures. La sonde reste à demeure.

Le soir on constate qu'une plus grande quantité d'urine a passé par le vagin.

Le 11. On enlève le reste des sutures métalliques. M. Polaillon constate que la surface de la fistule a sensiblement diminué de diamètre. Mais il faudra une seconde opération pour l'oblitérer complètement.

Le 2 novembre. Avivement des bords de la fistule, partie avec le thermocautère et partie avec les ciseaux. Rapprochement des lèvres de la plaie avec trois fils d'argent. Une sonde molle est introduite dans l'urèthre.

Le soir. Même état de malaise qu'après la première opération.

Le 5. Céphalalgie et abattement. Douleur abdominale assez vive. Vomissement muqueux. T. 38°, 2. Glace sur le ventre. Potion de Tood. Injection phéniquée.

Le 6. Le ventre est très douloureux. Le ballonnement n'est pas très considérable. Les vomissements ont persisté toute la nuit. Les matières vomies sont verdâtres, non fétides. Le pouls est petit et fréquent. On ne peut plus se dissimuler que la malade a une péritonite septique. T. 38°, 4.

Le soir. Le faciès est grippé. Refroidissement avec cyanose légère des extrémités. Mêmes douleurs. Les vomissements continuent. Dyspnée.

Le 7. Même état très grave. T. 39°,2. La malade répond à peine aux questions. Mort dans la nuit.

Autopsie. Epanchement purulent très abondant dans toute la cavité abdominale. Le pus s'est accumulédans le petit bassin. Le péritoine pariétal présente un aspect poisseux et velvétique.

MALFORMATIONS

Les anses intestinales sont accolées les unes aux autres. Pas de

fausses membranes.

La vessie a à peine le volume d'une petite orange. Ses parois sont considérablement épaissies. Sa muqueuse hypertrophiée présente les saillies caractéristiques de la vessie à colonne. Pas de diverticules.

L'orifice de la fistule vu par la vessie est un peu plus petit qu'une pièce de cinquante centimes. Les fils métalliques ri ont pas atteint la muqueuse. Vu par le vagin, l'orifice de la fistule est situé à deux centimètres en avant du col utérin. Son diamètre est moindre encore que vu par la vessie, mais il présente un petit prolongement en forme de fissure qui se dirige vers le cul-de-sac antérieur du vagin, au-dessus du museau de tanche. A ce niveau, la réunion avait commencé à se faire après la première tentative opératoire.

Trois fils métalliques subsistent. Le plus antérieur a coupé la lèvre droite de l'orifice fistuleux. Le deuxième fil, placé en arrière du précédent, a commencé aussi la section de la paroi. Ces deux fils ne maintiennent donc plus le rapprochement des lèvres de la plaie. Le troisième fil, au contraire, tient accolées les deux lèvres au niveau de la fente signalée plus haut.

Les organes thoraciques et abdominaux sont sains. Le cerveau n'a pu être examiné.

Cette péritonite septique a eu pour cause évidente la contagion. Les accidents ont apparu pendant qu'une autre femme (B... Marie), affectée d'un polype sarcomateux du corps de l'utérus, était aussi atteinte de péritonite. Cl iniquement les deux péritonites ont eu une marche absolument comparable. Les deux opérations avaient été faites le même jour. Les deux malades ont succombé la même nuit, avec les mêmes accidents. B... avait eu, en outre, un peu de délire.