XXIII. — Fistules recto-vulvaires et recto-vaginales

6 cas. — 1 non opéré; 5 opérés.

J'ai observé ces fistules : 2 fois à la suite d'un abcès de la glande vulvo-vaginaïe ouvert en même temps à la vulve et clans le rectum, 3 fois à la suite de périnéorrhaphies pour restaurer un périnée déchiré par un accouchement, 1 fois à la suite d'une hystérectomie vaginale faite dans un hôpital pour une affection utérine dontla malade ignorait la nature.

Chez 4 malades, la fistule s'ouvrait à la vulve, et son trajet se dirigeait tantôt vers l'anus (2 cas), tantôt vers la partie inférieure du rectum (2 cas). Chez 2 malades, le rectum communiquait avec le vagin par une ouverture, dont l'une occupait le cul-de-sac postérieur,et dont l'autre était située au-dessus de l'anneau vulvaire.

Mais,quel que soit son siège, la fistule passerait inaperçue, si elle ne donnait pas issue aux gaz et aux matières fécales. Toutes mes malades souffraient d'avoir les parties génitales souillées soit continuellement, soit au moment de la défécation.

J'ai opéré 5 malades; la sixième qui portait, dans le fond du vagin, une fistule consécutive à une hystérectomie, fut envoyée au chirurgien qui avait pratiqué cette opération.

La guérison de ces fistules est difficile, parce que le voisinage d'un foyer d'infection, tels que l'anus et le rectum, fait suppurer les sutures ; de là des réunions manquées ou incomplètes, qui laissent se reformer un trajet fistuleux.

Il est rare que la fistule soit située assez bas pour que l'on puisse agir comme pour une fistule à l'anus, c'est-àdire débrider le trajet et faire cicatriser la plaie par bourgeonnement du fond vers la superficie. Dans 1 cas de fistule nno-vulvaire, bas située, j'ai incisé le trajet avec le thermocautère, et dans deux séances consécutives, j'ai soigneusement cautérisé le fond du trajet. Au bout de cinq semaines, l'opérée sortait avec une petite plaie granuleuse dont la cicairisation s'achevait. Elle revint, un mois après

MALFOKMAHÏONS

sa sortie, me montrer une petite fistulette, qui ne causait aucun inconvénient, mais qui n'en était pas moins la preuve d'un résultat incomplet.

La suture simple de la fistule et de la muqueuse vaginale est une opération encore plus infidèle.

Pour réussir, il faut non seulement fendre le périnée jusqu'au trajet fistuleux, mais encore détruire avec soin ce trajet, abaisser la muqueuse rectale jusqu'à l'anus et faire une périnéorrhaphie très soignée.

En général, une simple périnéorrhaphie ne met pas à l'abri d'un échec (obs. 63). Une de mes malades avaitdéjàsubi deux périnéorrhaphies (obs. 65), une autre cinqpérinéorrhaphies (obs. 64), et la fistule persistait, lorsqu'elles arrivèrent dans mon service. Moi-même j'ai dû recommencer la périnéorrhaphie chez 2 malades avant d'obtenir un succès (obs. 63 et 65.)

Aussi les faits de ma pratique hospitalière, et d'autres faits de ma pratique de la ville, m'ont conduit à adopter, pour les fistules recto-vulvaires et recto-vaginales, le procédé d'abaissement de la muqueuse rectale, que j'ai imaginé pour les déchirures périnôales compliquées d'une rupture de la cloison recto-vaginale (chap. XXII, p. 163). Par ce procédé, on sépare complètement le conduit anal des sutures périnéales, et l'on met de son côté toutes les chances de réussite.

En outre, il faut, d'emblée, fendre tout le périnée, car dans 3 cas où j'ai voulu faire une opération parcimonieuse, n'inciser qu'une partie des tissus depuis le trajet fistuleux jusqu'au vagin et à la vulve, j'ai échoué (obs. 63, 64 et 65), et j'ai dû, pour réussir, recommencer une périnéorrhaphie complète.

En résumé, le bilan thérapeutique de mes fistules ano et recto-vulvaires ou vaginales est :

ï débridement avec le thermocautère, et cautérisations du trajet. Résultat incomplet mais suffisant.

1 suture simple de la fistule complétée par une suture de la muqueuse vaginale disséquée, sans périnéorrhaphie. Echec.

VULVE ET VAGIN

3 périnéorrliaphies simples chez la même malade avant

d'obtenir la guérison (obs. 63).

3 périnéorrliaphies avec un abaissement de la muqueuse

rectale, réussissant d'emblée chez 1 malade (obs. 64),

recommencée 2 fois chez 1 autre malade (obs. 65).

Guérison.

OBS. 63. — Fistule recto-vulvaire ; incision partielle du trajet; échec. Pèrinéorrhaphie ; échec. Deuxième pèrinéorrhaphie ; guérison. — L... (Joséphine), âgée de 46 ans, repasseuse, est entrée à la Pitié, le 26 janvier 1885, pour une fistule au niveau de la fourchette du côté gauche.

Depuis plusieurs années elle souffrait d'abcès récidivants à la grande lèvre gauche. Quelquefois ces abcès avaient été incisés, d'autres fois ils s'étaient ouverts spontanément. Dans tous les cas l'ouverture se cicatrisait et la malade paraissait guérie pendant un certain temps. Mais depuis trois mois environ, l'ouverture était restée fistuleuse, et avait donné issue à des gaz et à des matières fécales.

On voit, sur le côté gauche de la fourchette, un orifice arrondi, de deux à trois millimètres de diamètre, laissant sourdre un liquide jaune d'origine fécale. Un stylet pénétre obliquement de bas en haut dans un trajet qui se dirige vers le rectum. En pratiquant le toucher rectal on sent la pointe du stylet immédiatement au-dessus de l'anus.

Le 26 janvier. Pour ne pas sectionner complètement le sphincter anal, j'imagine de fendre une partie du périnée depuis la fistule jusqu'au voisinage de l'anus, que je laisse intact. Si la partie supérieure du trajet fistuleux se cicatrise, la fistule sera très rapprochée de l'anus, et une seconde incision pourra facilement la guérir. Mais mes prévisions ne se réalisèrent pas. La fistule continua à laisser passer les gaz et les matières du rectum. La cicatrisation ne donna pas le résultat cherché.

Le 26 février. Je me décide à sectionner tout le périnée et à faire une pèrinéorrhaphie pendant la chloroformisation.

Le périnée se cicatrisa par réunion immédiate ; mais, en arrière, la suture manqua et la fistule se reforma.

MALFORMATIONS

Le 21 avril. Joséphine L... quitta le service pour revenir i dans quelques semaines subir une nouvelle opération.

Le 6 juin. Rentrée dans le service. Le trajet de la fistule paraît situé plus bas que précédemment.

Le 18 juin. Pendant l'anesthésie due au chloroforme, j'incise de nouveau le périnée jusqu'au trajet de la fistule, j'enlève tous les tissus cicatriciels, je dissèque deux petits lambeaux de muqueuse pour reconstituer la paroi inférieure du vagin, puis je termine l'opération, comme dans la périnéorrhaphie ordinaire, par les trois plans de suture, suture vaginale, suture profonde d'Emmet, suture de la peau du périnée.

La réunion se fit complètement et la fistule fut guérie.

Le 11 juillet. Exeat.

Obs. 64. — Fistule ano-vulvaire consécutive à une restauraration du périnée; échec de six opérations puur fermer la fistule ; guérison par le procédé de la perinêorrhaphie avec abaissement de la muqueuse rectale. — Q... (Julienne), âgée de 24 ans, domestique, a eu une déchirure complète du périnée pendant un accouchement, il y a trois ans. Depuis lors elle ne pouvait plus retenir les matières fécales. On lui fit deux fois la périnéorrhaphie chez elle. Comme ces opérations avaient échoué, elle entra à l'hôpital Saint- Antoine, où on pratiqua quatre périnéorrhaphies sans succès.

Lorsqu'elle arriva dans mon service, le 25 juin 1896, on voyait, à la place du périnée, un infundibulum bordé de tissus durs, cicatriciels, dans le fond duquel s'ouvrait une fistule ano-vulvaire laissant passer les matières fécales. Cette fistule, pour laquelle Julienne Q... entrait à l'Hôtel-Dieu, avait certainement été produite par une réunion partielle du périnée, laissant, en arrière d'un pont cutané, une communication entre la vulve et l'anus.

Le 1er juillet. Anesthésie par le chloroforme. Section du pont cutané. Avivement du trajet de la fistule et avivement des deux faces latérales du périnée, en disséquant deux lambeaux latéraux de muqueuse vaginale, d'après mon procédé habituel pour la périnéorrhaphie. Décollement delamuqueuse ano-rectale que j'abaisse vers l'anus. Suture de la muqueuse

186 VI LVE ET VAGIN

vaginale avec des fils d'argent. Suture du périnée avec des crins. Enfin suture de la muqueuse rectale abaissée à la partie antérieure de l'anus avec trois points à la soie.

Réunion immédiate, sauf un petit pertuis, qui communique avec le vagin et qui s'oblitère par seconde intention.

Le 22. Sortie de la malade bien guérie. La restauration du périnée a complètement fait disparaître la fistule ano-vulvaire.

Les fonctions de l'anus et du rectum sont redevenues normales.

Obs. 65. — Fistule vulvo-rectale consécutive à une périnéorrhaphie ; échec de deux opérations en province ; échec d'une périnéorrhaphie incomplète avec abaissement de la muqueuse rectale] périnéorrhaphie complète avec abaissement de la muqueuse; rectale; guérison. — 0... (Clémentine), âgée de 38 ans, • ayant eu le périnée déchiré pendant un accouchement, subit, huit mois après, une périnéorrhaphie dans la ville de Rouen. Une fistule recto-vaginale, avec toutes ses fâcheuses conséquences, se forma à la suite de cette opération. Deux nouvelles opérations ne parvinrent pas à oblitérer la fistule.

Le 6 juillet 1898, elle entra à l'Hôtel-Dieu

Le périnée est bien restauré et, au premier abord, on ne découvre pas la fistule ; cependant la malade affirme qu'elle perd des gaz et des matières liquides. Il faut faire prendre un lavement de lait pour voir sortir ce liquide par un petit orifice, situé au-dessus de l'anneau vulvaire. C'est à peine si un stylet de trousse peut y pénétrer. Le stylet chemine ensuite de bas en haut et vient toucher le doigt introduit dans le rectum. Le trajet de la fistule est situé au-dessus du sphincter anal.

La malade est préparée pendant cinq jours par des purgations, d'abord, et par l'administration de l'opium et du bismuth.

Le 11 juillet. J'incise les tissus en avant du trajet oblique de la fistule, mettant ce trajet à nu jusqu'au rectum, mais sans couper le sphincter. Je dissèque la muqueuse rectale au-dessus de la fistule et je l'abaisse jusqu'à l'anus, où je lafixe par quelques points de suture à la soie. Ayant ainsi établi une barrière entre le conduit ano-rectal et le conduit vaginal,

MALFORMATIONS

je termine l'opération en avivant la fourchette, en suturant la muqueuse vaginale et en plaçant quelques points sur la partie supérieure du périnée, sa partie inférieure ayant été respectée.

Bien que la réunion se fit sans suppuration, une fistule se reforma, et lorsque la malade quitta l'hôpital, le 3 août, les gaz et les matières liquides passaient encore à certains moments. Elle avait gagné peu de chose à son opération, et je l'engageai à revenir pour essayer encore de la guérir.

Le 23 octobre, rentrée clans le service, elle est de nouveau préparée à l'opération. J'étais résolu à ne plus ménager le sphincter et à faire une périnéorrhaphie complète avec abaissement de la muqueuse rectale.

Le 25. Ohloroformisation. Le périnée est fendu jusqu'au trajet de Ja fistule. Tous les tissus cicatriciels qui entourent ce trajet sont abrasés. Avivement de chaque côté du périnée, en disséquant deux lambeaux de muqueuse. Dissection de la muqueuse rectale en arrière de la cloison recto-vaginale et abaissement de cette muqueuse disséquée, que je fixe à la partie antérieure de l'anus. Suture de la muqueuse vaginale. Suture du périnée.

Le 3 novembre. Première garde-robe très douloureuse.

Les jours suivants, la malade se plaint de douleurs très vives dans le rectum. Les bords de la suture sont rouges, souillés d'une sécrétion muco-purulente, qui vient du rectum et du vagin. Je retire chaque jour quelques fils et je fais des irrigations dans le vagin.

Le 10 novembre. Tous les fils sont enlevés. Les douleurs anales et rectales persistent. Elles ressemblent aux douleurs de la fissure et rendent les garde-robes extrêmement pénibles. Je ne constate point de fissure à l'anus, mais il y a une rectite. L'opérée pense que les gaz passent encore par le vagin, bien que le périnée soit bien réuni et qu'il n'y ait aucunpertuis appréciable.

Les lavements émollients, les compresses humides et narcotiques sur le périnée, vinrent peu à peu à bout de la rectite. Bientôt l'opérée reconnût que le passage des gaz n'était qu'une illusion.

Le 14 décembre. Elle quitte le service, ayant repris son

VULVE ET VAGIN

embonpoint et ses forces, complètement guérie de sa fistule et avec l'intégrité complète des t'onctioûs ano-rectales.