XXX. — Absence congénitale de l'urèthre. Hypospadias

de la femme.

1 cas. — 1 opéré. Guéri.

Dans le chapitre consacré aux fistules vésico-vaginales, j'ai décrit un procédé pour restaurer la partie postérieure de l'urèthre, lorsque la partie antérieure de ce canal existe encore (obs. 68). Mais si l'urèthre manque totalement par vice de conformation ou par traumatisme, il faut refaire un canal de toute pièce, en empruntant des tissus aux parties voisines. Les petites lèvres sont là pour fournir toute l'étoffe nécessaire (obs. 75).

Obs. 75. — Absence congénitale du canal de l'urèthre; restauration de ïurèthre par deux opérations successives ; succès complet. (In Bull, de la Soc. de chirurgie, séance du 6 novembre 1889, t. XV, p. 710.) — Marie L .., femme N..., âgée de vingt et un ans, couturière, avait eu depuis sonentance une incontinence d'urine. Mais cette incontinence n'était que par-

VULVE ET VAGIN

tielle, en ce sens que les urines pouvaient être retenues une demi-heure ou une heure, puis s'échappaient ensuite brusquement et involontairement.

Réglée à seize ans, ses menstruations étaient irréguliéres et souvent douloureuses.

A dix-huit ans, elle entra à l'hôpital Saint-Louis pour l'incontinence d'urine dont elle souffrait. On lui fit une opération sur laquelle elle ne peut donner des détails précis, mais qui paraît avoir été une dilatation de la vulve. A la suite de cette opération l'incontinence d'urine devint continue.

Quelque temps après, elle alla à l'hôpital Bichat, où elle subit trois nouvelles opérations, sans succès.

A vingt et un ans, elle vint dans mon service de la Pitié, le 22 septembre 1887.

La vulve avait son aspect normal. Mais le méat urinaire n'existait pas et l'entrée du vagin était très étroite. En introduisant une valve de Sims pour déprimer la paroi postérieure du vagin, on donnait issue à un flot d'urine contenu dans la cavité vaginale. Sur la paroi antérieure du vagin, on voyait un orifice, dans lequel on pouvait facilement introduire le doigt, orifice qui n'était autre chose que le col de la vessie. En avant, aucune trace du canal de l'uréthre. L'orifice vésical était situé en arrière de l'anneau vulvaire, qui possédait un constricteur très puissant. Aussi l'urine s'accumulait-elle dans le vagin et pouvait-elle être retenue un certain temps, grâce à la contraction du constricteur vulvaire. En pratiquant le toucher vaginal, le doigt pénétrait très facilement dans la vessie non sans une vive douleur. En arrière de l'orifice vésical, il était facile d'explorer, avec le doigt, le vagin et le col de l'utérus, qui étaient normaux.

En définitive, j'avais affaire à une atrésie de l'extrémité inférieure du vagin avec absence du canal de l'uréthre. maliormation que l'on considère comme Vhypospadias de la femme. En d'autres termes, le vagin et la vessie s'ouvraient dans un conduit unique, rétréci, qui se terminait à la vulve. Les opérations antérieures avaient eu pour résultat de dilater ce conduit, de rendre le vagin praticable, mais cette dilatation avait aggravé l'incontinence d'urine.

MALFORMATIONS

Le 20 octobre 1887. Je fis une première opération en prenant sur la muqueuse du vagin un lambeau, que je renversai et que je suturai au pourtour de l'orifice vésical avivé, de manière à former un col à la vessie et un rudiment d'urèthre. L'opération semblait donner un résultat assez favorable, lorsque, au bout de sept jours, la malade fut obligée de quitter l'hôpital.

Pendant quelque temps elle garda un peu mieux ses urines, surtout dans le décubitus dorsal. Elle se maria, et perdit bien vite, après le mariage, la légère amélioration qu'elle avait obtenue.

Le 3 avril 1889, elle revint à la Pitié me demander de l'opérer de nouveau pour la guérir de sa triste infirmité.

Comme cette jeune femme avait les petites lèvres assez développées pour être attirées en arrière jusqu'au niveau de l'orifice v ésical, je conçus le plan de restaurer le canal de l'urèthre avec ces organes. Deux opérations successives devaient être nécessaires : dans la première, j'emprunterais aux petites lèvres les tissus du nouveau canal de l'urèthre ; dans la seconde, je réunirais le canal reconstitué au col de la vessie.

Le 9 mai. lre opération. La malade étant endormie par le chloroforme méthylique du professeur Regnault, je pratique, sur la face interne de chacune des petites lèvres, un peu au-dessous du gland du clitoris, une incision horizontale venant gagner le niveau de l'orifice vésical. Les petites lèvres sont ensuite dédoublées par la dissection. Les feuillets internes, représentant deux volets, sont renversés en dedans et suturés l'un à l'autre par des fils de catgut. Il en résulte un canal dont la paroi supérieure est formée par la muqueuse vestibulaire du vagin, et la paroi inférieure par le rapprochement des feuillets internes. Au-dessous du canal ainsi créé existe une surface cruentée, qui se continue avec la face cruentée des feuillets externes des petites lèvres dédoublées. En accolant l'un à l'autre ces feuillets externes, et en les suturant sur la ligne médiane avec des fils d'argent, je double et je renforce le nouveau canal uréthral.

Une sonde en caoutchouc rouge est placée dans le nouveau

VULVE ET VAGIN

canal. En arrière, elle pénètre dans la vessie. Les urines sortent en partie par la sonde et en partie par l'ouverture qui sépare le col de la vessie du canal restauré.

En quelques jours, la réunion des surlaces adossées des petites lèvres fut complète. Il ne restait plus qu'à oblitérer l'ouverture siégeant au niveau du col de la vessie. Ce fut l'objet de la deuxième opération.

Figure 23. — Restauration de l'urèthre dans un cas d'absence de ce canal (hypospadias de la femme). (Dessin par M. Terson, interne du service.)

Le 1er juin. 2e opération. La patiente fut de nouveau endormie par le chloroforme méthylique. Le bord inférieur du col de la vessie ainsi que le bord inférieur de l'orifice postérieur du nouvel urèthre furent avivés et suturés l'un à l'autre. Une sonde fut laissée à demeure pour donner issue à la sécrétion urinaire. Au bout d'une semaine, la réunion était obtenue.

Le 11. Exeat. La restauration de l'urèthre était complète. L'urèthre était seulement un peu plus long qu'à l'état normal.

MALFORMATIONS

Son orifice extérieur était situé sous le clitoris, entre le rapprochement artificiel des petites lèvres (fig. 23).

Marie L... gardait très bien ses urines et les expulsait volontairement. Les fibres du col de la vessie avaient recouvré assez de contractilité pour arriver à ce résultat presque inespéré.

Le 21 juillet 1890, j'ai revu cette jeune femme. La restauration du canal s'était bien maintenue. On sentait au-dessous de lui une induration cicatricielle; mais le calibre du canal n'était pas rétréci. L'orifice du vagin était étroit, mais dilatable. Les fonctions de l'urination et les fonctions génitales s'accomplissaient avec une régularité parfaite.