XXXI. — Imperforations et absences du vagin

12 cas. — 6 non opérés; 2 morts. 6 opérés; 6 guérisons.

Tandis qu'au second mois de la vie embryonnaire, les canaux de Muller se fusionnent, en avant du rectum et en arrière de la vessie, pour former le vagin et l'utérus, si l'évolution de l'embryon se continue dans le sens du sexe féminin, un tubercule, le tubercule génital, qui sera le clitoris et les nymphes, apparaît à la partie inférieure du tronc. Au-dessous de ce tubercule, une dépression cutanée se creuse de plus en plus, et finit par s'ouvrir dans un cloaque où aboutissent le rectum, le vagin et la vessie. Le cloisonnement de ce cloaque constitue en arrière l'anus, en avant l'urèthre, au milieu la partie inférieure du vagin.

Le sexe ne se caractérise qu'au troisième mois. Jusque-là l'embryon est de sexe indéterminé. Mais, à partir de cette époque, il va prendre le type masculin ou le type féminin.

L'hymen n'apparaît qu'au cinquième mois, par une sorte de repli sur le pourtour du conduit vulvo-vaginal, repli dont le développementconcentrique forme une cloison ordinairement perforée à son milieu.

Ce coup d'œil rapide sur le développement des organes génitaux de la femme était nécessaire pour expliquer les malformations que j'ai observées.

VULVE UT VAGIN

Lorsque l'hymen s'est soudé au niveau de l'orifice qu'il présente normalement, le sang des règles est retenu dans le vagin. Un hématoeolpos est alors la conséquence de cet imperforation de 1* hymen (obs. 76).

Lorsque le vagin inférieur ou vulvaire s'est incomplètement abouché avec le vagin supérieur ou utérin, le conduit vaginal est interrompu vers le milieu de sa longueur par une bride, par un repli falciforme ou par une cloison transversale perforée ou non (obs. 77, nos 1 et 2).

A un degré de malformation plus avancé, le vagin inférieur manque, tandis que le vagin supérieur, l'utérus et les organes génitaux internes existent. Cette imperforation du vagin amène, à l'époque de la puberté, un hématoeolpos profond, unebématométrieetquelquefois une hématosalpinx (obs. 78 et 79).

• A l'absence du vagin inférieur s'ajoute quelquefois l'absence du vagin supérieur, les canaux de Muller s'étant arrêtés dans leur développement. Le vagin manque alors dans toute sa hauteur. L'utérus manque aussi ou n'est plus qu'à l'état de vestige. Les accidents de rétention menstruelle ne se produisent plus (obs. 80) et, chez quelques sujets, la menstruation n'est plus représentée que par un malaise périodique (obs. 81, 82 et 83).

Enfin, dans certains cas, l'aberration dans le développement des organes génitaux produit des êtres de sexe indéterminé, des hermaphrodites vraisou faux (obs. 8i, 85 et 86).

Les imperforations du vagin avec rétention des règles imposent l'intervention chirurgicale, non seulement pour donner une issue au sang menstruel dont l'accumulation en arrière de l'obstacle amène des accidents graves, mais encore pour rendre possible le mariage.

L'indication est ordinairement remplie par des opérations peu compliquées. Une simple incision fait justice de l'imperforation de l'hymen (obs. 76). Lorsque la partie inférieure du vagin fait défaut, une dissection délicate doit décoller la paroi rectale de la paroi vésicale, afin d'ouvrir une voie jusqu'à la partie supérieure du vagin (obs. 78 et 79). Mais le point le plus difficile est d'empêcher que le conduit

MALFORMATIONS

nouvellement créé ne se rétrécisse ou ne s'oblitère par la rétraction cicatricielle. J'y suis arrivé en maintenant le calibre du vagin artificiel à l'aide de gros tubes de caoutchouc, que je faisais porter pendant longtemps, même après la cicatrisation complète de la plaie opératoire (obs. 79 et 82).

Dans les cas d'absence totale du vagin, l'indication d'ouvrir une voie à l'écoulement des règles n'existe plus, puisque cette malformation se combine ordinairement avec une absence de l'utérus ou un utérus rudimentaire, qui ne produit point d'hémorrhagie menstruelle (obs. 80).

Une seule indication subsiste alors, c'est de créer un vagin pour permettre le mariage, bien que celui-ci doive rester infécond (obs. 81). Mais la cloison recto-vaginale est quelquefois tellement mince, qu'il n'est pas toujours possible de la séparer pour former un canal utilisable et durable (obs. 81). Une jeune femme, à laquelle j'avais refusé la création d'un vagin artificiel, se livra néanmoins à des rapports sexuels fréquents, en dissimulant son vice de conformation. Au bout de quelque temps, les poussées du membre viril avaient creusé au-delà de la vulve un cul-de-sac assez profond pour jouer à peu près lerôle d'un vagin (obs. 84). Ce fait enseigne que l'on peut, par la dissection, complétée par des pressions mécaniques longtemps continuées, obtenir un cul-de-sac qui donnera l'illusion de la réalité. Il ne faut donc pas refuser la création d'un conduit vaginal toutes les fois que les parties peuvent fournir une étoffe suffisante, et lorsque les difficultés opératoires ne mettront pas en péril les jours de la malade.

Quant aux cloisons transversales du vagin, sous forme de repli falciforme ou de diaphragme perforé au centre, il est facile de les détruire par une incision et une dilatation forcée (obs. 77, nos 1 et 2). Lorsque j'étais chirurgien de la Maternité, en 1875, j'ai rencontré une jeune femme dont le vagin était interrompu, vers le milieu de sa longueur, par une cloison diaphragmatique, présentant à son centre une ouverture grande à peine comme ïa tête d'une petite épingle. Cette femme était devenue enceinte malgré ce vice de conformation. Il s'agissait de savoir s'il fallait inciser cette cloi-

VULVE ET VAGIN

son avant l'accouchement. J'attendis. Or, la cloison se déchira pendant l'expulsion du fœtus et n'apporta aucun retard dans le travail. Après l'accouchement, la cloison ne se reforma pas.

6 femmes furent opérées pour des malformations congénitales de la vulve et du vagin :

1 pour une imperforation de l hymen (obs. 76).

1 pour un cloisonnement transversal du vagin (obs. 77, n° 1).

4 pour la création d'un vagin artificiel (obs. 78, 79, 82 et 83).

Les opérations d'imperforation de l'hymen et de cloisonnement vaginal ont été faciles et suivies d'une guérisun complète.

Les opérations de création d'un vagin ont exigé plusieurs séances. Elles m'ont donné 3 fois un résultat complet (obs. 78, 79 et 82) et 1 fois un résultat incomplet (obs. 83). La docilité des opérées peut beaucoup pour la réussite, car si elles négligent de porter, pendant la cicatrisation et longtemps après elle, les tubes qui maintiennent la dilatation du conduit créé, on peut être sùr que la rétraction cicatricielle détruira tout ce que le chirurgien aura fait.

6 sujets ne furent pas opérés, soit parce qu'ils ne réclamaient pas l'intervention chirurgicale, soit parce que celleci m'a paru inutile ou dangereuse. Parmi eux, 1 fut envoyé à M. Schwartz qui fit l'opération (obs. 81).

2 des sujets non opérés moururent d'une maladie étrangère à leur malformation. Leur autopsie servit à éclairer plusieurs points obscurs de leur conformation anatomique (obs. 84 et 86).

Obs. 76. — Imperforalion de V hymen; rétention des règles; hématocolpos et hématomêtrie; incision de l'hymen; guérison. — Le 18 septembre 1894, R... (Jeanne), âgée de 15 ans, est amenée par sa mère, parce qu'elle a, par moments, une difficulté très grande à uriner. Elle raconte qu'il y a trois mois environ, vers le commencement de juillet, elle fut prise de douleurs dans le ventre et dans les reins, douleurs reve-

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nant par intermittences, ne l'obligeant pas à prendre le lit, mais à s'étendre sur un canapé pour attendre qu'elles fussent passées. D'ailleurs, aucun trouble de la santé générale. Les douleurs cessèrent rapidement au bout de deux à trois semaines; seulement, de temps en temps, la jeune fille ne pouvait satisfaire au besoin d'uriner. Il fallait alors exercer une pression sur son flanc gauche pour amener l'émission de l'urine. Cette rétention d'urine n'était nullement douloureuse. Mais la répétition de ce phénomène engagea sa mère à demander un conseil.

A l'hypogastre, je trouve une tumeur arrondie, grosse comme un œuf d'autruche, rénitente, non douloureuse, mate, mobile, dans l'abdomen.

En examinant les organes génitaux externes, je vois une tumeur, de couleur violacée, faire saillie à travers l'orifice vulvaire. La saillie est beaucoup plus marquée quand la malade fait un effort; elle est dépressible et fluctuante.

Il est facile de reconnaître que l'hymen imperforé est distendu par une collection liquidé, située en arrière de lui. Cette collection n'est autre chose que le sang des règles, qui s'est accumulé dans la cavité vaginale et probablement aussi dans la cavité utérine. 11 y a à la fois hématocolpos et hématométrie.

Une incision avec le bistouri donne issue à. une quantité énorme de sang noirâtre, parfaitement liquide, sans odeur. Lavage prolongé de la cavité avec de l'eau boriquée. Drain dans le vagin. La tumeur abdominale a complètement disparu.

Quelques jours après, je constate que l'incision de l'hymen s'est beaucoup rétrécie, mais il reste à son centre un orifice suffisant pour l'écoulement futur des règles.

En effet, le 25 septembre, la jeune fille est prise d'un flux menstruel normal, qui dure trois jours. Le sang a les qualités ordinaires du sang des règles, la menstruation s'est accomplie sans aucune douleur.

Le 28 septembre. Exeat.

Depuis cette époque, la jeune fille est restée guérie. Les accidents de rétention d'urine avaient cessé aussitôt après la

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disparition de la tumeur hypopastrique, qui comprimait la vessie. Ils ne se sont pas reproduits depuis lors.

Obs. 77. — Deux faits de cloison transversale à la partie moyenne du vagin; incision et dilatation; guérison. — 1° D... (Léontine), âgée de 27 ans, entrée le 10 mars 1890, présente, à la partie moyenne du vagin, une cloison transversale qui empêche d'atteindre le col de l'utérus. Avec un spéculum on voit, au centre de cette cloison, un pertuis très étroit, qui cependant est suffisant pour le passage du sang menstruel. Aux époques, la malade n'a aucun malaise pouvant être attribué a une rétention des règles. Un stylet introduit dans le pertuis montre qu'il existe, au-dessus de la cloison diaphragmatique, un espace où doit s'aboucher le col de l'utérus. En effet, en pratiquant le toucher rectal, je sens distinctement l'utérus et son col.

Cette femme est mariée et n'a jamais eu d'enfants.

Le 12 mars. Sans anesthésie, après avoir mis à nu la cloison vaginale avec un spéculum Gusco, j'introduis la pointe d'un bistouri dans le pertuis et je fends la cloison. J'agrandis ensuite l'ouverture avec l'extrémité de l'index. Puis, glissant un bistouri boutonné contre mon doigt, je complète la destruction de la cloison en l'incisant profondément dans deux sens opposés.

Dans la partie supérieure du vagin, la muqueuse était granuleuse, saignante et présentait des indurations. Le col de l'utérus était sain.

Pansements avec des lanières de gaze iodoformée.

Le 14. Elle sort. Elle continuera son traitement chez elle jusqu'à complète cicatrisation.

2° A... (Honorine), âgée de 21 ans, brodeuse, est entrée le 30 mai 1897 dans ma salle de l'Hôtel-Dieu, où elle fait une fausse couche de quatre mois. Cette fausse couche a été probablement provoquée par une opération pratiquée récemment à la Maternité pour détruire une cloison diaphragmatique du vagin. La malade souffrait pendant le coït et avait demandé qu'on la guérit de son vice de conformation. De là l'opération,

MALFORMATIONS

qui avait été exécutée et qui avait laissé à sa suite une cloison en croissant sur la paroi postérieure du vagin.

Il aurait été facile d*inciser cette cloison, pour peu qu'elle fût gênante. Mais je ne crus pas devoir faire cette petite opération, en raison de l'état puerpéral et de la fièvre qui affecta la malade pendant quelques jours.

Le 15 juin. Exeat.

Obs. 78. — Imperforation du vagin ; menstruation par Vur'ethre; établissement d'une ouverture vaginale à la vulve', guérison. — Adeline F..., âgée de 41 ans, couturière, entre à l'hôpital de la Pitié le 29 avril 1891 pour une imperforation du vagin.

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires, si ce n'est peut-être que sa mère est morte d'une tumeur abdominale à un âge avancé. Elle a quatre frères, qui ont une excellente santé, et personne dans sa famille n'a présenté la moindre difformité. Quant à elle-même, elle s'est toujours bien portée.

Elle a été réglée pour la première fois à treize ans et demi, sans la moindre souffrance. Depuis lors, ses règles ont été très régulières et indolores . Elle n'a pas tardé à s'apercevoir que l'écoulement menstruel ne se faisait pas par le vagin, mais par le canal de l'uréthre, et qu'il était indépendant de l'émission des urines. C'est là un point capital dans cette observation, puisqu'il prouve que le sang des règles se déversait dans la vessie.

Notons enfin, il y a cinq mois, l'apparition de quelques hémorrhoïdes.

A partir de cette époque, Adeline F... commence à souffrir en urinant, et vient consulter M. Polaillon.

L'état général de la malade est excellent. Ses douleurs en urinant ne sont pas constantes.

Examen sur le lit du spéculum. Les parties génitales externes, grandes lèvres, petites lèvres, clitoris, méat urinaire, sont bien conformes. Mais, au-dessous du méat urinaire, il n'y a pas d'orifice vaginal. A sa place on voit une surface plane, recouverte d'une muqueuse, qui se continue de chaque côté avec la muqueuse des petites lèvres.

VULVE ET VAGIN

Les grandes lèvres se réunissent inférieurement en une fourchette qui est située un peu plus haut qu'à l'état normal. L'anus est bien conformé (fig. 24).

Le toucher rectal fait manifestement reconnaître un utérus.

Le cathétérisme de l'urèthre n'apprend rien. En introduisant le petit doigt dans l'urèthre, on ne sent rien de particulier. Il est probable qu'il existe, au-dessous du col de l'utérus, un canal vaginal qui s'ouvre vers le bas-fond de la vessie.

Ce sont surtout les douleurs de la miction qui m'engagent à faire une opération pour établir une ouverture vaginale. Le 1er mai. Ghloroformisation.

Une incision transversale est faite à environ deux centimètres en avant de l'anus. Je sectionne les plans superficiels, puis je décolle avec le doigt la paroi antérieure, vésicale, de la

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paroi postérieure, rectale. Ayant dépassé le sphincter, je pénètre tout-à-coup dans le rectum. Poursuivant alors ma dissection plus en avant, il me semble sentir la paroi d'une cavité que j'ouvre avec les ciseaux. C'est le vagin, au fond duquel je rencontre le col de l'utérus bien conformé.

L'ouverture du rectum est très petite. Elle est immédiatement suturée avec un fil de soie. Puis la muqueuse du vagin, que je viens de découvrir, est abaissée et suturée au pourtour de la plaie vulvaire. L'ouverture vaginale est ainsi créée. Un pansement est appliqué dans le vagin. Sonde à demeure dans l'uréthre. Bandage compressif en double spica.

Le 2. On desserre un peu le pansement, qui gênait la malade. La sonde, assez mal supportée, doit être remise plusieurs fois en place.

Le 4. Premier pansement. On supprime la sonde.

Le 10. La suture prérectale échoue en partie. En allant à la garde-robe, quelques matières sortent par la vulve.

La fistule recto-vulvaire persiste quelques jours, puis se ferme par l'action de pansements fréquents avec des mèches iodoformées à demeure dans le vagin.

Le 11. Les règles, qui ne devaient avoir lieu que le 18, apparaissent avec une légère avance. L'écoulement se fait tout entier par le vagin; le sang ne passe plus par l'uréthre. Et, chose digne de remarque, jamais l'urine n'a passé par le vagin depuis que celui-ci est ouvert. La communication, qui existait entre le conduit vaginal et la vessie ou plutôt l'uréthre, a donc dû se fermer par la cicatrisation de la muqueuse vaginale abaissée et suturée à la vulve.

Le 18. Je complète l'opération en coupant la bride que formait la partie inférieure des grandes lèvres en se réunissant juste au-dessus de l'orifice vaginal créé artificiellement.

En huit jours la plaie de la partie inférieure des grandes lèvres est cicatrisée. La fourchette anormale est détruite. Entre l'orifice vaginal et l'anus existe un périnée un peu plus court qu'à l'état naturel. Les hémorrhoïdes persistent.

Le 25. L'opérée quitte l'hôpital. Elle ne souffre plus en urinant. Le vagin est librement ouvert. Son entrée est étroite.

VULVE ET VAGIN

On y introduit un petit spéculum sans provoquer de douleurs. La fistule recto-vulvaire a complètement disparu. Le résultat opératoire est excellent. La, restauration du vagin permet à Adeline F... de ne plus vivre dans le célibat.

Revue le 23 avril 1894. L'ouverture vaginale a été dilatée par le fonctionnement sexuel. Le vagin est parfaitement conformé. L'utérus est petit comme chez une nullipare.

Obs, 79. — Hémalosalpinx, hèmatomélrie et hématocolpos par imperforation du vagin: laparalomïe et ablation d'une trompé et d'un ovaire ; création d'un vagin; guérison complète. — La nommée S... (Emma), âgée de 17 ans, est admise dans mon service le 22 janvier 1898.

Rien à signaler dans ses antécédents personnels, non plus que dans ses antécédents héréditaires. Ses père et mère vivent. Elle a deux frères et trois sœurs. Tous sont bien portants, et ne présentent aucun vice de conformation.

Elle n'est pas encore réglée.

Il y a neuf mois, au mois d'avril dernier, elle s'est aperçue que son ventre grossissait et devenait dur. Depuis, elle avait des douleurs dans le ventre et dans les cuisses. Maiselle n'a pas remarqué si ces douleurs revenaient à des époques pér riodiques.

A l'inspection, je constate que le ventre est légèrement bombé au niveau de la fosse iliaque droite. A la palpationje sens, dans cette région, une tumeur arrondie, grosse comme le poing, très mobile, non fluctuante, de consistance assez dure et douloureuse à la pression. Comme il s'agit d'une jeune fille vierge, je m'abstiens, à tort, comme on va le voir, d'essayer le toucher et d'examiner les parties génitales externes. Je diagnostique un kyste de l'ovaire et je conseille l'ovariotomie, qui est acceptée.

Le 28 janvier. Chloroformisation normale. Laparotomie par une incision médiane de huit centimètres. Je suis frappé de trouver, derrière la paroi abdominale, le corps de l'utérus volumineux comme celui d'une femme multipare. Sur l'angle utérin gauche s'insère une trompe en boudin flexueux, dont le pavillon adhère à l'ovaire. J'enlève cette trompe et cet

MALFORMATIONS

ovaire, après avoir lié le pédicule avec un fil de catgut. Le ventre est refermé par une suture à deux étages.

En faisant la toilette de la vulve et en sondant la malade, je suis stupéfait de ne trouver ni hymen, ni ouverture vaginale. La tumeur était donc produite par une rétention de règles dans l'utérus et dans la trompe, ce qui explique le volume anormal de l'utérus et l'accumulation de sang noir et épais dans la trompe enlevée.

Dans la journée, douleurs. Vomissements vers le soir. T. 38. Pouls 125. Resp. 22.

La nuit a été calme après deux piqûres de morphine.

Le 29. T. 37,8. Pouls 100. Resp. 20. Faciès bon. Elle n'urine pas seule et ne rend pas de gaz par l'anus. Pas de vomissements. Pas de douleurs.

Lavement avec 0,50 de sulfate, quinine et 1 gr. 50 de chloral.

Soir T. 38. Pouls 102. Resp. 24.

Le 30. T. 37,6. Pouls 110. Resp. 22. La nuit a été bonne. Pas de vomissements.

Le 31. T. 37,4. Pouls 100. Resp. 22. Elle rend des gaz, n'urine pas seule, ne vomit plus.

Le 6 février. Premier pansement ; tout va bien. Elle est très nerveuse. Le chloral des lavements produit de l'excitation.

Le 7. Le ventre s'est tuméfié. L'opérée a de nouveaux accidents de rétention de règles. Non seulement il y avait un hématosalpinx à gauche, mais encore une hématométrie. Actuellement l'hématométrie a augmenté. Il y a en même temps un hématocolpos, et il va devenir urgent de créer un vagin artificiel pour remédier aux accidents et aux dangers de la rétention menstruelle.

Le 15. Pendant l'anesthésie chloroformique, incision transversale au-dessus de l'anus. Je décolle les tissus sur la face antérieure du rectum, en me guidant avec une sonde introduite dans la vessie. A une profondeur de cinq centimètres environ, je pénètre dans une cavité, plus grande que les deux poings réunis, dans laquelle existe une grande quantité de sang altéré, de couleur chocolat, de consistance épaisse et filante. Lavage de la poche avec une solution phéniquée. Getie poche est la partie supérieure du vagin, dans le fond duquel

VULVE ET VAGIN

je sens, avec le doigt, le col de l'utérus. Tamponnement de la plaie avec de la gaze iodoformée.

Les jours suivants, pansements avec la gaze iodoformée, au milieu de laquelle je place un gros drain.

Le 4 avril. Emma S... n'a pas eu ses régies depuis l'opération. Elle quitte l'Hôtel-Dieu avec un vagin très étroit, maintenu par un tube de caoutchouc gros comme le pouce. Elle souffre de temps en temps de l'ovaire droit.

Le 9 juin. Nouvelle admission dans le service. Le vagin artificiel s'est considérablement rétréci par le fait de la rétraction cicatricielle. Les règles ont eu lieu deux fois et se sont évacuées par la voie nouvellement créée.

Le 11. Anesthésie par le choroforme. Avec un bistouri, je pratique une incision de chaque côté du conduit vaginal, puis j'élargis ce conduit par une dilatation forcée avec un dilatateur mécanique. J'obtiens ainsi un canal dans lequel il est facile d'introduire un gros spéculum. Pansement avec des lanières de gaze iodoformée, qui sont bourrées dans la plaie, en laissant la place pour un gros tube de caoutchouc.

Tous les deux ou trois jours le pansement est renouvelé, après une large irrigation avec de l'eau phéniquée.

Peu à peu la cicatrisation gagne de la vulve vers le fond du vagin, et du fond du vagin vers la vulve. Je maintiens la dilatation du conduit avec deux gros tubes de caoutchouc placés à côté l'un de l'autre, comme deux canons de fusil double. Ces tubes introduits dans le vagin, ne dépassent pas l'orifice vulvaire et ne cause aucune gêne.

Le 12 juillet. L'opérée quitte l'hôpital. Son vagin laisse facilement passer un petit spéculum. Ses parois sont rigides, presque complètement cicatrisées. Elle doit porter continuellement ses deux gros tubes de caoutchouc.

Toutes les semaines elle revient dans le service, pour faire constater son état et pour renouveler ses tubes.

Le 4 novembre. On introduit facilement deux doigts dans le vagin. La cicatrisation est complètement achevée. Par précaution, elle doit encore porter ses tubes. Les menstrues reviennent régulièrement tous les mois.

En janvier 1899, Emma S... est venu me faire constater son

MALFORMATIONS

étatavantde retourner en Alsace, son pays. Le vagin est presque un vagin normal, capable dans tous les cas de permettre le mariage. La cicatrice de la laparotomie est solide, à peine visible. La santé générale est parfaite.

Obs. 80 — Absence totale du vagin et de l'utérus chez une jeune fille qui présente tous les attributs du sexe féminin, mais sans molimen hèmorrhagique périodique; non opérée. (Obs. lue à la Soc. deMéd. de Paris, le 22 juin 1878. Union Médicale, 1878(1). —Il s' agit d'une jeune personne, d'environ 23 ans, d'une taille moyenne, qui présente tous les attributs du sexe féminin. Les seins sont bien développés ; ie mamelon est bien détaché et l'aréole normale. Les hanches sont volumineuses, et l'écartement des points de repère du pubis indique que l'on a affaire à un bassin de femme. La peau est fine, dépourvue de poils. Le tissu adipeux sous-cutané est abondant, et les formes sont arrondies. La voix a le timbre d'une voix de femme.

Les organes génitaux externes ont une conformation parfaite. Les grandes lèvres ne contiennent rien qui puissent faire penser à un testicule plus ou moins atrophié. Le clitoris, d'un volume ordinaire, est recouvert, comme à l'état normal, par le capuchon que forme la réunion des petites lèvres. Plus bas on rencontre le méat urinaire à sa place habituelle et, audessous, une dépression recouverte d'une muqueuse ridée qui simule, à s'y méprendre, un orifice vulvaire oblitéré par la membrane hymen. Mais, en y regardant de plus près, on reconnaît que cette muqueuse est imperforée, et, en appuyant le doigt contre elle, on sent une surface résistante qui ne se laisse nullement déprimer. Cette pression exaspère la sensibilité virginale de la région et devient très douloureuse pour peu qu'elle augmente.

Autour du méat on voit plusieurs pertuis glandulaires, parmi lesquels il y en a deux, plus larges et plus profonds que les autres, qui sont situés un peu au-dessous du méat, symétri-

(1) Ce fait me paraît intéressant à reproduire dans ce chapitre, bien qu'il ait été observé dans l'année qui a précédé le commencement de ma statistique.

VULVE ET VAGIN

quement de chaque côté. J'ai pu introduire dans ces pertuis une très fine bougie de baleine; mais, à une profondeur de trois ou quatre millimètres, la bougie ne pouvait être poussée plus loin sans produire une vive douleur. Je me suis demandé si ces pertuis n'étaient pas les orifices des conduits excréteurs des glandes vulvo-vaginales. Je n'ai pu résoudre cette question par l'exploration directe. Mais la malade m'a appris que, dans certaines circonstances, la vulve s'humectait d'un liquide transparent et filant, qui tachait et empesait légèrement le linge en se desséchant. Or ce liquide ne peut être que du liquide vulvo -vaginal, et je suis porté à penser qu'il fait irruption par les orifices que je viens de signaler.

Entre la vulve et l'anus existe un périnée large, résistant, de conformation tout à fait normale.

En introduisant le doigt dans le rectum et en le poussant aussi [profondément que possible, on ne sentait, dans aucun point du bassin, rien qui puisse évoquer l'idée soit d'une cavité dans laquelle le sang des règles serait retenu, soit d'un utérus plus ou moins développé ou d'un ovaire. En déprimant fortement la paroi abdominale, pendant qu'on explore par le rectum, on n'arrive pas mieux à découvrir des organes génitaux internes. En combinant l'exploration par le rectum avec l'introduction d'une sonde dans la vessie, on obtient des notions importantes, mais négatives : immédiatement en arrière du périnée, le doigt rencontre la sonde et suit celle-ci de bas en haut à travers une cloison très mince. Sur la ligne médiane, non plus que sur les côtés, il est impossible de sentir, dans l'épaisseur de la cloison recto-vésicale, un épaississement ou un cordon fibreux pouvant faire croire à un rudiment de vagin; et plus haut, aussi haut que l'on peut atteindre, il n'y a quoi que ce soit qui représente un vestige d'utérus.

Ainsi donc nous avions affaire à un cas d'absence du vagin et de l'utérus, et aussi à un cas d'absence des ovaires, s'il fallait nous en rapporter uniquement à l'examen direct.

Les phénomènes de la puberté avaient commencé à onze ans. A partir de cet âge les seins s'étaient développés, le corps avait pris un accroissement rapide, le pubis s'était recouvert de poils. Mais l'écoulement menstruel n'a pas fait son appari-

MALFORMATIONS

tion. Non seulement cette jeune fille n'a jamais été réglée, mais encore elle n'a jamais éprouvé les phénomènes internes qui caractérisent la congestion périodique des ovaires et de l'utérus pendant la menstruation. Aussi les troubles morbides que l'on rencontre chez les femmes, qui ont une rétention du sang menstruel, ont-ils constamment fait défaut chez elle.

Le caractère et les penchants de cette jeune fille sont ceux du sexe féminin. Elle désire le mariage. Elle éprouve de l'attrait pour l'autre sexe, et en l'interrogeant sur ce point délicat, elle avoue qu'elle ressent des spasmes voluptueux pendant lesquels la vulve s'humecte du liquide signalé plus haut. Mais elle sait qu'elle porte un vice de conformation qui rend le mariage impossible. Cette impossibilité est l'objet de ses préoccupations constantes. Depuis quelques mois sa santé s'est altérée ; les digestions se font mal ; le système nerveux est surexcité et des crises d'hystérie se sont produites. Bref, elle vient me consulter pour savoir si une opération ne pourrait pas la rendre semblable aux autres femmes.

Avant de discuter l'opportunité de l'opération, un problème de physiologie sollicite notre examen. Est-il possible qu'avec une conformation et des instincts féminins aussi prononcés que ceux de la jeune fille soumise à notre observation, les ovaires fassent réellement défaut? Nous ne le pensons pas. Bien que nous n'ayons pu découvrir ces organes, il est à peu près certain qu'ils existent, mais dans un coin de la cavité abdominale inaccessible à nos explorations. Nous ne comprendrions pas comment, en l'absence du fonctionnement des ovaires, le développement de l'organisme à l'époque de la. puberté se fût accompli d'une manière aussi complète dans le sens du sexe féminin. Aussi, dans notre opinion, les deux ovaires, ou peut-être un seul, existent et fonctionnent. Mais ils fonctionnent silencieusement et sans produire un écoulement menstruel, parce que l'utérus fait défaut.

L'examen cadavérique a, en effet, démontré l'existence des ovaires dans les cas, analogues au nôtre, où l'absence totale du vagin et de l'utérus s'allie avec tous les caractères physiques et moraux du sexe féminin.

J'ai refusé de "tenter une opération chez cette jeune fille

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par raisons de prudence, qui me paraîtraient aujourd'hui excessives. J'ai pensé que la création d'un vagin artificiel à travers une cloison recto-vaginale qui n'avaient que trois ou quatre millimètres d'épaisseur, était une entreprise très dangereuse et même impossible. Mais, depuis cette époque, l'expérience m'a montré qu'on pouvait, par la dissection, par le décollement des deux parois et par le refoulement consécutif, établir un conduit qui peut rendre de grands services aux femmes privées de vagin.

Obs. 81. — Absence de vagin; congestion ovarienne périodique. — La nommée B... (Alphonsine), lingére, âgée de 25 ans, m'est adressée le 21 juillet 1891, par mon collègue, le Dr Schwartz, pour être examinée et pour donner mon opinion sur la question desavoir si une opération, qu'elle réclamait avec insistance, était faisable.

Elle a une bonne conformation extérieure. On peut en juger par sa photographie que j'ai fait prendre par un de mes élèves (fig. 25). Ses seins seulement sont peu développés.

Elle a deux sœurs qui sont mariées et ont eu toutes deux des enfants. Elle a le caractère, les goûts et les penchants d'une femme.

Vers le vingt-cinq de chaque mois, il se produit chez elle un molimen hémorrhagïque, caractérisé par un malaise général, des douleurs abdominales assez vives, surtout du côté gauche, et par un ballonnement du ventre. Le malaise dure plusieurs jours.

La vulve est normale. Les petites lèvres sont bien développées. Les muscles du périnée et les bulbes du vagin sont également normaux. Le canal de Turèthre n'est pas dilaté. Mais l'orifice vulvaire n'existe pas. Il est fermé par un plan de tissu, que le doigt peut déprimer à une profondeur d'environ trois centimètres.

Si l'on pratique en même temps le toucher rectal et le palper abdominal, on sent, de chaque côté, un corps gros comme une amande, qui représente probablement lovaire. Il semble qu'il existe aussi un utérus très-rudimentaire. Mais il n'y a aucune trace de tumeur produite par une accumulation de

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régies dans une cavité quelconque, vagin supérieur, utérus ou

Figure 25. — Type de femme affectée d'une absence de vagin et d'une malformation grave des organes génitaux internes. (Photographie par M. Saurel, élève du service.)

trompes. La paroi recto-vésicale était très mince. Deux her-

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nies inguinales, partiellement réductibles, complétaient le tableau pathologique de la malade.

En raison de la dépressibilité que présentait le plan vulvaire, et malgré la minceur de la cloison recto-vaginale, je fus d'avis qu'on pouvait créer un vagin artificiel, plus ou moins profond.

Le 30 juillet, Alphonsine B... fut renvoyée à M. Schwartz, qui l'opéra de la manière suivante :

« Incision convexe en bas, d'une petite lèvre à l'autre, encadrant le méat; décollement peu à peu, une sonde dans la vessie, un doigt dans le rectum, de la cloison jusqu'à une profondeur de sept centimètres. Les adhérences deviennent tellement intimes et la cloison si mince, que nous nous arrêtons; nous doublons l'infundibulum ainsi produit par quatre lambeaux muqueux ou muco-cutanés pris sur le vestibule, les petites et les grandes lèvres, et les suturons au fond le plus loin possible. Quelques sutures superficielles réunissent les plaies produites par le détachement des lambeaux. Tamponnement à la gaze iodoformée. Pansement iodoformé, ouaté. Guérison rapide par première intention.

Aubout de quinze jours, résultat très bon. Vagin nouveauprofond de cinq à six centimètres quand on déprime un peu avec le doigt. L'aspect extérieur est maintenant tout à faitnormal.»

Quelque temps après la restauration du vagin, M. Schwartz fit la cure radicale des deux hernies inguinales. Dans la hernie droite, il trouva un utérus représenté par un gros corps plein, à pédicule intra-abdominal, muni à un angle d'une trompe et d'un ovaire collé dans le trajet inguinal et retenu au pubis par un ligament rond très net. Dans la hernie gauche, il n'y avait qu'un cordon fibro-musculaire, paraissant être le ligament rond, aboutissant à un corps comparable à l'utérus trouvé de l'autre côté. Mais il n'y avait dans le sac ni trompe ni ovaire (obs. publiée par M. Schwartz in Congrès français de Chirurgie, 6a session, 1892, p. 437).

Obs. 82. — Absence complète du vagin; douleurs menstruelles périodiques ; petite hématométrie ; création d'un vagin artificiel; guérison. (In Bull, de la Soc. de chirurgie, t. XIII, p. 204,

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séance du 23 mars 1887.) — La nommée D... (Marie), âgée de 21 ans, exerçant la profession de couturière, me fut adressée, le 10 mars 1886, par mon collègue et ami, leDr Lancereaux, pour des troubles menstruels tenant à une absence du vagin. Elle fut couchée au n° 18 de ma salle des femmes à la Pitié.

Cette jeune fille, née de parents bien portants, jouissait ellemême d'une excellente santé, lorsqu'à l'âge de quinze ans elle commença à souffrir dans le ventre. Les douleurs débutèrent tout à coup, pendant qu'elle était à travailler aux champs prirent une grande intensité et durèrent peu de temps. Après trois mois de calme et de santé parfaite, nouvelles douleurs dans le bas-ventre et les reins, puis cessation des douleurs au bout de deux ou trois jours. Jusqu'à dix-huit ans les mêmes douleurs se reproduisirent à intervalles variables. Mais, à partir de cet âge, elles se régularisèrent. Elles revenaient au commencement de chaque mois, duraient plusieurs jours, puis disparaissaient peu à peu. Parfois une crise de diarrhée, non mélangée de sang, survenait vers le deuxième ou troisième jour de la période douloureuse. Dans ces cas, les souffrances étaient moins vives et duraient moins longtemps.

Cependant, à mesure que la puberté s'établissait, et notamment pendant les périodes douloureuses, aucun écoulement de règles n'apparaissait. L'administration de l'armoise, l'application de sangsues aux cuisses, le repos, etc., n'eurent aucun succès, soit pour calmer la malade, soit pour provoquer l'écoulement menstruel.

Lorsque Marie D... fut soumise à mon examen, les douleurs mensuelles duraient une dizaine de jours. Elles cessaient pendant la nuit, reparaissaient dans le jour, sous l'influence de la station debout et de la marche, et rendaient tout travail impossible. Le ventre n'augmentait pas de volume pendant les douleurs.

Il était facile de reconnaître à ces symptômes les phénomènes d'une menstruation régulière. Et si cette menstruation ne s'accompagnait pas d'un écoulement sanguin par la vulve, c'est que le vagin n'existait pas.

Marie D... est grande, forte, et porte tous les attributs

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extérieurs de la femme. Ses seins sont volumineux. Ses organes génitaux externes sont bien développés et normalement conformés. Mais il n'y a point d'ouverture vulvaire. Si l'on déprime avec l'extrémité du doigt la muqueuse, qui tapisse l'espace compris entre le méat urinaire et la commissure postérieure des grandes lèvres, on est immédiatement arrêté par un plan très résistant.

En palpant le ventre, on sent, entre le pubis et l'ombilic, une tumeur mobile, lisse, arrondie, grosse comme une orange, douloureuse à une forte pression .

Par le toucher rectal, on trouve, à une profondeur de huit à neuf centimètres, l'extrémité inférieure de la tumeur abdominale. Celle-ci se termine en bas par une saillie dure, qui paraît être le col d'un utérus. En introduisant une sonde métallique dans la vessie et en déprimant son bas-fond avec cette sonde, en même temps que l'index appuie contre la paroi antérieure du rectum, on sent que la sonde n'est séparée du doigt, placé dans le rectum, que par une mince couche de tissu. Par conséquent, la face postérieure de la vessie est directement accolée à la face antérieure du rectum. 11 n'y a, entre ces deux organes, aucun vestige de conduit vaginal. Il n'y a même pas, comme on l'observe dans des cas analogues, un cul-de-sac supérieur du vagin, dans lequel le col de l'utérus viendrait s'aboucher et dans lequel le sang des règles s'accumulerait.

La tumeur abdominale représente sans aucun doute l'utérus, dont l'orifice cervical est oblitéré, et dont le corps est un peu distendu par le sang menstruel. La mobilité de cet utérus indique encore qu'il n'est pas retenu, à sa partie inférieure, par un cordon fibreux, résistant, tenant lieu de vagin.

Du5au 15 mars, la malade eut de violentes crises de douleurs, caractérisant sa période menstruelle. Je remarquai que, pendant cette période, l'utérus se distendait médiocrement, soit parce que l'exhalation sanguine était peu abondante, soit plutôt parce que la résistance des parois utérines mettait obstacle à l'accumulation du sang dans sa cavité.

L'indication de créer un vagin artificiel pour évacuer le sang des règles, et pour soulager la malade était formelle. Je me proposai d'y arriver, en incisant et en décollant les adhé-

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reuces, qui unissaient la vessie au rectum, de manière à constituer un trajet depuis la vulve jusqu'à l'utérus, dont j'ouvrirais la cavité. L'entreprise était délicate, en raison de la minceur de la paroi recto-vaginale, et en raison de la mobilité de l'utérus. Il y avait, en effet, trois écueils à éviter : l'ouverture delà vessie, l'ouverture du rectum et la blessure du péritoine. Je résolus de diviser l'opération en deux parties séparées par un inetrvalle de plusieurs jours : dans une première opération, je créerais une voie d'accès jusqu'au voisinage de l'utérus; dans une deuxième opération, j'arriverais jusqu'à l'utérus, que j'inciserais.

La patiente fut préparée par une purgation et par l'administration d'une dose d'opium, afin d'obtenir une constipation de quelques jours.

Le 23 mars, première opération. Chloroformisation. Avec le doigt, je déprime en cul-de-sac la muqueuse, au niveau du point où doit se trouver l'entrée vaginale; puis j'incise transversalement au fond de ce cul-de-sac. En agissant par la pression du doigt, je dédouble la paroi recto-vaginale. Une grosse sonde, introduite dans la vessie, m'indique à chaque instant où est la vessie. Le toucher rectal m'apprend, en même temps, si je me rapproche trop du rectum. A mesure que je pénètre plus profondément, j'aide l'action du doigt avec une spatule mousse. Je creuse ainsi un large canal, qui a la longueur de l'index, et qui arrive jusqu'au voisinage de l'utérus. Il est impossible de reconnaître le col de cet organe, qui se déplace avec une grande facilité, comme un corps flottantdans l'abdomen. Pour ne pas m'exposer à ouvrir le péritoine, je ne pousse pas plus loin ma première opération. Les adhérences, qui s'établiront infailliblement autour de la plaie contuse que je viens de produire, contribueront à fixer l'utérus et à me faciliter un accès jusqu'à lui.

La plaie est irriguée avec une solution phéniquée, et le trajet vaginal est rempli avec des tampons de gaze iodoformée, maintenus par un bandage en T.

La malade est remportée dans son lit, et condamnée au repos absolu, avec un cataplasme laudanisésur le ventre.

Dans la journée, il y eut quelques vomissements bilieux et

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de la rétention d'urine, qui obligea à pratiquer le cathétérisme.

Les jours suivants, aucune douleur dans le ventre, aucune fièvre. Comme pansement, on se borne à maintenir sur la vulve des compresses imbibées d'une solution de sublimé (à 1 pour 2;000).

Le 30 mars. J'enlève les tampons de gaze iodoformée et je lave largement la plaie, avec une irrigation d'eau au sublimé. Le vagin artificiel admet un spéculum Cusco ordinaire. Mais cette exploration ne fait découvrir aucune saillie, ressemblant à un col utérin. En pratiquant le toucher, je constate que le fond du vagin est encore éloigné de deux ou trois centimètres de l'utérus. Nouveau remplissage du vagin avec de la gaze iodoformée.

Le 2 avril. Pour maintenir le calibre du conduit vaginal, j'ajoute de nouveaux tampons de gaze iodoformée sans enlever les anciens tampons.

La miction est devenue facile.

Le 8. Quelques petites douleurs dans le bas-ventre. Mais les douleurs qui apparaissaient dans les premiers jours du mois et qui caractérisaient l'époque menstruelle, ne se sont pas fait sentir.

Le 12. Les tampons étant tombés pendant des efforts de défécation, de nouveaux tampons de gaze iodoformée sont rais en place. Le conduit vaginal s'est notablement rétréci, et l'introduction du spéculum est très douloureuse. Mais, en se rétrécissant, les parois du vagin artificiel se sont épaissies et sont devenues plus solides. Le moment me semble venu de compléter mon opération.

Les fonctions vésicales et rectales s'accomplissent normalement et sans souffrances.

Le 15 avril, deuxième opération. La malade a été préparée comme avant la première opération, de manière à obtenir une constipation de quelques jours. Elle est endormie par le chloroforme.

Je constate que le rétrécissement du vagin artificiel est surtout prononcé à une distance de deux ou trois centimètres de la vulve. Dans ce point, le doigt rencontre une sorte d'an-

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neau plus résistant en arrière qu'en avant, anneau qui est vraisemblablement formé parle releveur de l'anus et ses aponévroses, lesquels ont été perforés par ma première opération. Au-dessus de ce rétrécissement annulaire se trouve un culde-sac de deux ou trois centimètres de profondeur. A ce moment le vagin artificiel n'avait donc qu'une longueur totale de cinq à six centimètres.

Mon premier soin est d'élargir cet anneau, en déchirant avec le doigt les tissus qui formaient son contour. Puis une sonde étant introduite dans la vessie, et un doigt dans le rectum, je me mets à cheminer vers l'utérus en décollant les tissus avec une spatule mousse portée sur un manche. A chaque instant j'interromps ce décollement pour m'assurer, par le toucher, si je ne me rapproche pas d'une façon dangereuse de la vessie ou du rectum.

Enfin, j'arrive jusqu'à l'utérus. Cet organe est si mobile et si profondément placé que, pour explorer son segment inférieur, il faut le fixer et l'abaisser en pressant fortement sur la région hypogastrique avec la main gauche, pendant que l'index droit, est profondément enfoncé dans le vagin artificiel. Je reconnais un col, sur lequel il m'est impossible de trouver un orifice.

Comme le but de l'opération est d'ouvrir la cavité utérine pour la mettre en communication avec le vagin artificiel, je me résous à inciser l'utérus. Pour cela, je me sers de la lame en rondache d'un scarificateur du col. Je dirige la tige de cet instrument avec le doigt jusqu'au contact de la paroi utérine, et je l'incise à peu près dans le point où l'orifice cervical devrait exister. Cette incision n'offrant pas une étendue suffisante, je l'agrandis avec un lithotôme à deux lames, que j'introduis fermé jusque dans la cavité utérine, et que je retire avec un écartement des lames réglé à deux centimètres et demi.

Au moment de l'incision avec le scarificateur, une cuillerée à bouche environ d'un liquide noirâtre, sans odeur, s'est écoulée par le vagin. Après l'agrandissement de l'incision avec le lithotôme, nouvel écoulement d'un liquide semblable. La

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quantité totale de ce liquide peut être évaluée à un quart de verre. L'utérus n'est plus distendu.

L'opération s'est terminée sans lésion de la vessie ni du rectum. Le péritoine, qui est très voisin de l'incision utérine, ne semble pas avoir été intéressé.

Après avoir bien lavé le vagin artificiel, avec une solution au sublimé, je le remplis de tampons de gaze iodoformée.

Les suites de la deuxième opération furent aussi simples que celles de la première.

Le 17 avril. Je retire les tampons de gaze iodoformée, et comme ces tampons n'offrent pas assez de résistance contre la rétraction cicatricielle, je les remplace par cinq drains en caoutchouc rouge, gros comme le petit doigt, attachés les uns aux autres, de manière à former un faisceau cylindrique long de dix centimètres. Lorsque ce faisceau est disposé dans le vagin artificiel, l'extrémité inférieure des drains est située au niveau de la vulve.

Tous les jours, on fait une injection antiseptique dans l'intérieur de ces tubes, sans les déplacer, et on maintient sur la vulve une compresse imbibée d'une solution au sublimé.

Toutes les semaines, les tubes sont retirés, soigneusement lavés, et remis en place.

Le 21. Je constate par le toucher, combiné avec le palper abdominal, que l'utérus est notablement revenu sur lui-même. Son bord supérieur présente deux bosselures latérales, séparées par une encoche, comme s'il existait un utérus double et bilobé. L'examen au spéculum montre au fond du vagin une surface rouge formée par des bourgeons charnus.

Le 3 mai. Les douleurs menstruelles qui survenaient, avant l'opération, pendant les premiers jours de chaque mois, ne se font pas sentir. Le calme est complet. L'utérus ne se tuméfie pas. Le liquide qui s'écoule par le vagin semble un peu plus abondant et un peu plus coloré.

Le 3 juin. L'écoulement teinté en rouge ne se produit pas. Aucune douleur ne se fait sentir dans le bas-ventre.

Les époques menstruelles suivantes sont caractérisées par

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des douleurs, avec pesanteur dans les reins et ténesme du côté de l'anus. Mais elles ne donnent lieu à aucun écoulement sanguin par la vulve, et l'utérus n'est pas le siège d'une tuméfaction appréciable.

L'opérée a porté constamment, pendant quatre mois, le cylindre vaginal formé par les tubes de caoutchouc. Malgré ce corps étranger, la rétraction cicatricielle a eu pour effet de diminuer le calibre et la longueur du vagin artificiel.

L'orifice vulvaire s'est constitué aux dépens de la muqueuse des parties génitales externes, muqueuse qui a été attirée en dedans à mesure que les bourgeons charnus du conduit vaginal se cicatrisaient.

L'établissement d'un orifice vulvaire, bien bordé par la muqueuse, a permis de remplacer les tubes de caoutchouc par un pessaire à air, que l'on dilatait dans le vagin, après son introduction. On put ainsi maintenir le résultat opératoire jusqu'au 13 novembre, jour où Marie D... quitta la Pitié.

A cette date, elle avait un vagin permettant la copulation. Elle n'était pas réglée, probablement à cause d'une malformation utérine. Mais les douleurs excessives, qui accompagnaient, avant l'opération, chaque menstruation, avaient été remplacées par un malaise fort supportable.

Dans cette observation, la rétention des règles jouait un rôle très secondaire. Mais, comme les douleurs qui accompagnaient chaque menstruation, pouvaient être attribuées à une petite rétention de sang dans le corps de l'utérus, il était indiqué de créer un vagin pour lui donner une issue. Si mon opération n'a pas eu pour résultat d'établir l'écoulement des règles, c'est que le molimen hémorrhagique ne se produisait pas d'une manière appréciable chez le sujet en question. Néanmoins, par un phénomène difficile à expliquer, elle a fait disparaître les douleurs de la menstruation. En outre, elle a donné à cette jeune femme la possibilité d'avoir des rapprochements sexuels et de se marier.

Obs. 83. — Absence du vagin; petite dépression vulvaire; quelques signes périodiques de menstruation ; création d'un va-

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gin artificiel; guêrison. — La nommée G... (Anne-Marie), âgée de 19 ans, domestique, entre salle Sainte-Marthe le 2 février 1894.

A-u mois de mars 1893, elle a fait un séjour à l'hôpital Laennec pour un abcès sous-cutané de la hanche droite. Ayant dit qu'elle n'avait jamais eu ses règles, on constata que le vagin n'était représenté que par une dépression de la muqueuse vulvaire. On lui fit, sous le chloroforme, une opération qu'elle indique très vaguement ; mais l'écoulement menstruel ne s'établit pas.

Dans la première semaine de chaque mois, elle éprouve quelques signes de menstruation : douleurs dans le ventre et les reins, augmentation de la douleur au niveau de son abcès de la hanche, abcès qui persiste depuis sept mois, souvent hémorrhagie nasale, céphalalgie, vomissements.

En l'examinant, je constate que les organes génitaux extérieurs ont une conformation normale. Le vagin est représenté par une dépression, dans laquelle on peut pousser l'index à une profondeur de quatre centimètres. Au fond de ce cul-de-sac on ne sent pas le col de l'utérus. Mais, par le toucher rectal, on sent un corps dur, qui paraît être un utérus bien conformé. Pas de tumeur indiquant une rétention de règles.

Le 6 février. Anesthésie par le chloroforme. Je débride transversalement le fond du cul-de-sac vaginal, et je décolle le rectum de la vessie, sans arriver toutefois à découvrir le col de l'utérus. Tamponnement de la plaie à la gaze iodoformée. Aucun accident à la suite de cette intervention.

Le 20. Deuxième intervention en procédant de la même manière. Cette fois j'arrive jusqu'au contact du col utérin. Avec un spéculum bivalve, je vois que ce col n'est pas revêtu par une muqueuse, q u'il a été pour ainsi dire sculpté au milieu des parties molles, et qu'il n'est pas perforé par un orifice quelconque.

Le 9 mars, il s'est produit un peu de rétraction cicatricielle dans la profondeur du vagin, où on ne sent plus l'utérus. La portion artificiellement créée admet facilement l'index; elle est plus étroite que le cul-de-sac vulvaire déjà signalé. Celui-ci

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est séparé de la partie supérieure nouvellement créée par une bride annulaire assez résistante. Dans les vagins artificiellement restaurés, ce détroit me paraît constant. Il existe au niveau du point où le conduit traverse le releveur de l'anus. Les contractions de ce muscle agissent dans le même sens que la rétraction cicatricielle, et produisent là un resserrement très marqué.

Le 19 mars. Troisième opéto.J„ion. La bride circulaire est incisée et dilatée de force.

Tous les deux ou trois jours, la plaie cavitaire est tamponnée avec la gaze iodoformée. Mais l'opérée se prête mal aux pansements, parce que l'introduction du spéculum est très douloureuse. Elle ne veut pas non plus supporter des tubes de caoutchouc à demeure. Aussi la cicatrisation fait-elle perdre une partie du résultat acquis.

Le 29 avril. Or..: (Anne-Marie) veut sortir. Son vagin est profond de six centimètres. Ses parois sont bien cicatrisées.

Obs. 84. — Absence du vagin ; formes et aspect extérieur du sexe féminin; aucun malaise périodique de menstruation] albuminerie; mort; autopsie montrant deux testicules herniés à l'anneau inguinal. (Obs. communiquée à l'Académie de médecine, séance du 7 avril 1891, p. 557 du Bulletin, et à la Société obstétricale et gynécologique de Paris, séance du 14 mai 1891, p. 123 du Bulletin, avec présentation des pièces anatomiques.) — Le 31 juillet 1887, le docteur Tourneux m'adressait une jeune femme de 25 ans, Marie P..., pour remédier, par une opération chirurgicale, à une absence du vagin.

Cette jeune femme n'avait jamais été réglée. Elle n'avait ni malaise périodique, ni congestion, ni hémorrhagie d'un organe quelconque pouvant tenir lieu des règles.

Ses organes génitaux externes étaient bien conformés : mont de Vénus, grandes lèvres, petites lèvres étaient normaux. Le clitoris avait les dimensions et l'aspect ordinaires. Au-dessous de lui, le méat urinaire avait sa place habituelle. Mais, en arrière de la fosse naviculaire, le vagin n'était représenté que par une légère dépression dont la profondeur, déterminée par la pression du doigt, avait à peine deux cen-

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timètres. Rien, au-dessus de cette dépression, n'indiquait la présence d'un utérus.

Le toucher rectal, pratiqué avec grand soin, ne me permit pas de rencontrer sur la paroi antérieure du rectum un organe ou même un noyau dur que j'aurais pu considérer comme un vestige d'utérus. Et, en combinant le cathétérisme vésical avec le toucher rectal, je m'assurai du contact immédiat de la paroi de la vessie avec la paroi du rectum, sans interposition d'un épaississement quelconque.

Au niveau de l'orifice inguinal externe, de chaque côté, existait une saillie, grosse comme une noix, et ressemblant à une hernie delà variété bubonocèle. A droite, la hernie contenait un corps dur, ovoïde, mobile, donnant la sensation d'une douleur particulière, qui portait au cœur, lorsqu'on venait à le comprimer. A gauche, la hernie contenait aussi un corps dur, mais moins volumineux, moins sensible. Ces petites tumeurs étaient mates à la percussion. Les organes, qu'elles contenaient, étaient réductibles, incomplètement à droite, complètement à gauche. Quand on engageait la patiente à tousser ou à faire un effort, on ne constatait pas que l'intestin fût propulsé en arrière ou à côté de ces organes.

Il était naturel de penser que les tumeurs en question étaient formées par des ovaires herniés, mais par des ovaires dégénérés, inertes, car à aucun moment la turgescence, qui accompagne l'ovulation, ne se montrait dans ces organes. Les réponses de la jeune femme étaient nettes sur ce point. Elle ne souffrait que d'une douleur particulière sous l'influence d'une pression ou d'un choc. Jamais elle n'avait remarqué que ses hernies devenaient, à certaines époques, plus volumineuses et plus sensibles.

Il me vint à l'esprit que ces organes pouvaient être des testicules, dont ils présentaient, à un certain degré, la consistance, la forme et la sensibilité. Mais j'abandonnai cette hypothèse en considérant que la jeune personne présentait tous les caractères de la féminité. D'une taille un peu au-dessus de la moyenne, son bassin était large et ses hanches saillantes. Ses seins étaient bien développés. Sa peau glabre, fine, doublée d'un tissu adipeux médiocrement épais, recouvrait un tronc et

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des membres aux formes grêles et arrondies. Aucune trace de barbe sur la lèvre supérieure ni au menton. Son larynx n'était

Figure 26. — Coupe antéro-postérieure montrant le vagin artificiellement créé. (Dessin par M. Henri Brodier.)

point saillant, et sa voix avait le timbre féminin. Enfin, ses penchants et ses goûts étaient ceux d'une femme. Le résultat de mon examen fut qu'il n'y avait aucune opé-

242 VULVF, m VAGIN

ration à tenter pour créer un vagin, mais qu'il fallait surveiller les tumeurs inguinales, qui pouvaient augmenter, devenir douloureuses et nécessiter plus tard une intervention chirurgicale.

Marie P. .. ne s'affecta pas d'un état qui rendait impossible l'accomplissement du mariage. Elle s'adonna à une vie galante. Elle eut l'habileté de dissimuler son vice de conformation, et ses amants, en s'évertuant à trouver ce qui n'existait pas, firent presque aussi bien que la chirurgie aurait pu faire.

En effet, depuis 1887, j'eus l'occasion de revoir deux ou trois fois Marie P.... Au bout d'un an, la dépression vaginale avait acquis cinq à six centimètres de profondeur. Quelque temps plus tard, elle mesurait sept à huit centimètres, et était devenue à peu près convenable.

Le 2 octobre 1890, j'admis Marie P... dans mon service de la Pitié. Elle était tombée dans la misère, et elle était atteinte d'une albuminurie grave.

Son vagin avait alors la longueur de l'index, comme on peut le voir sur la figure 26.11 admettait un spéculum de Ousco. La peau refoulée en doigt de gant, entre la vessie et le rectum, avait pri3 la teinte rosée et la finesse d'une muqueuse. Une opération, qni aurait créé un vagin artificiel, en disséquant la cloison recto-vésicale, n'aurait certes pas donné un meilleur résultat.

Les deux petites tumeurs inguinales n'avaient pas changé d'aspect.

La malade succomba le 17 décembre, après deux mois et demi de souffrances, pendant lesquels elle eut à subir, malgré le régime lacté, des céphalalgies intolérables, des vomissements incoercibles, des hémorrhagies, de l'amaurose, du délire.

Vautopsie, faite par mon interne, M. Henri Brodier, m'a permis de compléter l'examen des malformations génitales et de résoudre les questions restées obscures pendant la vie.

Après avoir ouvert la Cavité abdominale, on voit que le péritoine tapisse la vessie, qui est normale, puis qu'il se réfléchit sur le rectum en formant, entre ces deux organes, un cul-desac. Sur les côtés, le péritoine va gagner les fosses iliaques

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et ne présente pas de replis latéraux, que l'on pourrait prendre pour des ligaments larges. Mais il forme deux replis antéro-postérieurs, peu saillants, sur lesquels nous allons revenir. Tout ce péritoine pelvien est doublé d'une couche de fibres musculaires lisses disposées en faisceaux entrecroisés.

En disséquant le péritoine, on constate qu'il n'y a, au-dessous de lui, aucune trace des ovaires ni des trompes. Il n'y a pas non plus d'utérus. Mais, à la place où devrait se trouver l'utérus, au-dessous du cul-de-sac vésico-rectal, on rencontre un épaississement des tissus, formant une sorte de noyau, gros comme un haricot. Ce noyau est situé sur la ligne médiane, un peu au-dessus et en avant du fond du vagin artificiel. Il est si petit qu'il est impossible de le sentir en pratiquant le toucher vaginal (fig. 27).

De chaque côté du noyau médian partent deux cordons, qui se dirigent obliquement en avant, en dehors et en bas, en soulevant légèrement le péritoine, pour venir aboutir aux organes contenus dans les hernies inguinales. Ces deux cordons sont constitués par un conduit, analogue au canal déférent, et par des vaisseaux qui rampent autour de lui.

Les tumeurs inguinales contiennent chacune un organe ovoïde, de couleur blanche, à surface lisse, renfermé dans une cavité séreuse analogue à une tunique vaginale. La forme et la disposition de cet organe diffèrent un peu à droite et à gauche.

A. gauche, la grosse extrémité de l'ovoïde est située en haut dans le canal inguinal; la petite extrémité s'effile sous la forme d'un corps bosselé, qui adhère à l'anneau inguinal et qui reçoit le cordon gauche. La tunique séreuse n'entoure que la partie supérieure de l'organe, en s'introduisant dans le canal inguinal, mais sans communiquer avec le péritoine.

A droite, l'organe est plus arrondi, plus court, plus régulier, mieux sorti du canal inguinal. Il a l'aspect très net d'un testicule. Il est entouré par une tunique vaginale, qui adhère à Sa partie interne, au niveau d'un épaississement épididymaire où vient aboutir le cordon droit.

De chaque coté, un faisceau vasculaire, qui représente l'ar-

244 VULVE ET VAGIN

tère spermatique et ses veines, descend au-dessous du péritoine pour venir se rendre aux organes inguinaux, qui sont évidemment des testicules.

En effet, sur une coupe transversale de la glande droite, on 'Û

Figure 27. — a. Noyau musculaire dans le lieu où l'utérus devrait se renn- I contrer. — 6. Testicules. — c. Canaux déférents venant aboutir aunoyaui ■ musculaire médian. — cl. Faisceaux vasculaircs. — Uretères. (Dessin de< M M. Henri Brodier.)

voit, à la périphérie, la tunique albuginée, et, au centre, la substance testiculaire caractéristique. Sur une coupe longitudinale de la glande gauche, on rencontre également l'ai buginétJ à la périphérie, au centre la substance testiculaire et, à la*

MALFORMATIONS

partie inférieure de la glande, le corps d'Hygmore et un rudiment d'épididyme.

L'examen histologiquc, fait dans le laboratoire de M. Cornil, a montré, dans la substance testiculaire, des tubes séminifères, à parois épaisses et sclérosées, remplis de cellules épithéiiales atrophiées. Il s'agit donc bien de deux organes mâles, mais d'organes atrophiés, comme sclérosés, et sans activité physiologique.

L'attention des histologistes s'est aussi portée sur le petit noyau rétro- vésical, d'où émergeaient les canaux déférents. Il s'agissait de savoir si on avait affaire à un utérus rudimentaire ou à un vestige de prostate. Or, un examen très minutieux n'y a révélé que des fibres musculaires à directions variées, mais poiDt de cavité revêtue d'épithélium et point de formation glandulaire. Ce n'est donc ni un utérus, ni une prostate, mais simplement un épaississement du tissu musculaire sous-péritonéal.

Il y avait encore lieu de chercher le vestige d une prostate au niveau du col de la vessie. Or, dans ce point, nous avons trouvé un organe arrondi, qui embrasse l'origine du canal de l'urèthre et qui ressemble à une petite prostate. Des coupes microscopiques montrent que cet organe est formé par des faisceaux musculaires, dont les interstices contiennent des formations glandulaires. Il s'agit donc d'un rudiment de prostate, mais d'une prostate sans utricule prostatique, sans canaux éjaculateurs. Les vésicules séminales manquaient, d'ailleurs, complètement.

De chaque côté de l'orifice vulvaire existaient deux glandes vulvo-vaginales, bien distinctes, avec leur conduit venant s'ouvrir à la vulve.

En poursuivant l'autopsie, nous avons trouvé une néphrite interstitielle des deux reins, une rate congestionnée et enflam- * mée, un pancréas très développé, un foie d'aspect normal. Il existait des épanchements séreux dans les plèvres et le péricarde. Le cœur présentait un léger degré d'endocardite, mais, ce qui nous a le plus frappé dans cette autopsie, c'est le très petit volume de la crosse de l'aorte. Cette crosse ne pouvait pas admettre le petit doigt dans sa cavité.

24(ï VULVE ET VAGIN

L'anomalie génitale classe l'individu en question parmi les • hermaphrodites faux de la variété androgyne. En réalité, nous ■ avons eu affaire à un homme. Mais la présence et l'évolution très avancée des testicules n'avaient point imprimé à l'organisme les caractères du sexe masculin ou seulement quelquesuns de ces caractères. Au contraire, à ne considérer que l'aspect et les formes extérieurs, tout indiquait une femme affectée d'absence ou d'imperforation du vagin.

Ons. 85. — Absence de vagin ; conformation extérieure se rapprochant de celle de l'homme. — Le 7 mai 1885, la nommée Ernestine B..., âgée de 37 ans, s'est présentée à mon examen pour me faire constater son état. Jusqu'alors elle a exercé des emplois de femme, mais elle pense appartenir plutôt au sexe masculin et voudrait faire rectifier son acte de naissance.

Ses formes extérieures se rapprochent de celles de l'homme et non de celles de la femme.

Elle a la voix d'un homme. Elle porte à la lèvre supérieure un développement pileux, qui constitue une véritable moustache. Elle n'a pas de mamelle. Ses penchants la portent à fréquenter les personnes du sexe féminin plutôt que celles du sexe masculin.

Les organes génitaux présentent les particularités suivantes :

Développement pileux normal sur le pubis. En dedans des plis cruraux, on voit deux replis cutanés, couverts de poils, analogues aux grandes lèvres. Mais en écartant ces replis on ne trouve point d'orifice vaginal.

A la place habituelle de la verge, existe un appendice, recourbé en bas, long de cinq centimètres, large de vingt-deux millimètres, appendice terminé par un gland bien formé, mais manquant, à son extrémité, d'un orifice uréthral. Cet * appendice, doué de la propriété de s'allonger par l'érection en se recourbant en bas, d'après le dire de la malade, est une verge analogue à celle des hypospades. L'orifice de l'urèthre se trouve à un centimètre au-dessous de cette verge, entre les bourrelets cutanés qui forment des grandes lèvres,

MALFORMATIONS 247

Dans aucun point du périnée on ne constate la présence de testicule.

L'exploration par le rectum ne fait découvrir ni utérus, ni organe pouvant représenter des testicules ou des ovaires.

Obs. 86. — Hermaphrodisme. Pcrù-holécystite suppurée ; abcès du Joie; mort ; autopsie. (Obs. in Gaz. médicale de Paris, n° 25, p. 289, 1887. Cette observation a été mentionnée dans le tome I, Statistique des affections du tronc, p. 283. J'abrège ici les parties de l'observation concernant la maladie du foie.) — Le 4 janvier 1887, je fus mandé par mon confrère et ami le Dr Mauduit, auprès d'un garçon de 31 ans, Gilbert N..., qui était affligé d'un gonflement énorme du foie avec abcès au niveau de la vésicule biliaire.

Le 6. Le malade étant couché au n° 26 de la salle Broca à la Pitié, une incision donna issue à un flot de pus jaune et bien lié, ne contenant ni hydatides ni calculs.

L'état du malade alla peu à peu en s'aggravant et le 9 février il succombait.

Avant de donner la relation de l'autopsie, il est indispensable d'appeler l'attention sur plusieurs particularités que j'avais constatées pendant la vie.

Dès mon premier examen j'avais été frappé du caractère de féminité que le malade présentait. Sa peau était blanche, fine, dépourvue de poils. Ses formes étaient arrondies comme celles d'une femme. Ses bras et ses mains étaient grêles, allongés, pourvus d'attaches très fines. Sa figure présentait des traits réguliers, délicats, avec absence complète de barbe. Ses épaules étaient tombantes. La partie antérieure de sa poitrine portait deux mamelons bien formés, surmontant deux légères saillies mammaires, saillies plus marquées qu'elles ne le sont habituellement chez un homme. Au-dessus du pli inguinal, de chaque côté, on voyait deux taches brunâtres, allongées, stigmates dont la signification m'a échappé. Le bassin paraissait très large, mais N... ne me permit pas tout d'abord d'examiner ses organes génitaux.

N... était peu robuste et n'avait jamais exercé d'état pénible. 11 avait débuté par être tailleur, puis il s'était mis dans une

VULVE ET VAGIN

entreprise de marchand de biens, où il n'avait pas fait fortune. Il paraissait avoir des goûts sédentaires et un caractère faible. Il était d"une grande pusillanimité. L'ouverture de son abcès lui avait donné une appréhension excessive, et, chaque fois qu'il fallait le panser, c'étaient des cris et des plaintes exagérés.

Sa voix avait un timbre singulier, assez aigu, ressemblant à celui d'une voix féminine.

Il était d'une taille au-dessus de la moyenne.

Figure 28. — Hermaphrodisme. Absence d'organes génitaux internes

mâles ou femelles.

Je n'ai eu aucun renseignement sur ses fonctions génitales. Un jour que je lui demandais pourquoi il ne s'était pas marié, il me répondit avec mauvaise humeur : Comment voulez-vous que je me sois marié dans l'état où je suis ?

En effet, il n'avait qu'un pénis rudimentaire. Il s'était assez familiarisé pour nous le laisser entrevoir. Mais nous ne connûmes bien l'état de ses organes génitaux qu'après sa mort.

Autopsie par M. Janet, interne du service. Le bassin est large, excavé comme un bassin de femme. La région pubienne

MALFORMATIONS 249

est saillante, arrondie, proéminente comme un mont de Vénus (fig. 28). De la partie inférieure de cette région partent deux replis cutanés, épais, représentant très exactement les grandes lèvres d'une vulve. En se rejoignant, ces deux replis forment, en haut, une sorte de capuchon ; en bas, une véritable fourchette. Au-dessous du capuchon se montre un appendice, qui est un pénis en miniature. Cet organe mesure à peine quatre centimètres de longueur. Il est très grêle, mais parfaitement normal, et terminé par un gland qui porte, à son extrémité, un méat urinaire . Ce gland est recouvert par un long prépuce, qui forme un phimosis.

Au-dessous du pénis, entre les deux replis que nous avons comparés à des grandes lèvres, se trouve un petit scrotum ridé, ue contenant point de testicules. Les grandes lèvres ne renferment, non plus, aucun organe pouvant être pris pour des testicules. Enfin, au-dessous du scrotum, il n'y a pas de dépression simulant un orifice vulvairê et un vagin.

En disséquant le scrotum rudimentaireet les grandes lèvres, M. Janet n'a trouvé aucun organe pouvant être un vestige de testicule. Il a aussi cherché ces organes dans tous les points où ils sont habituellement en ectopie, sans en rencontrer la moindre trace. Les vésicules séminales n'existent pas sur le bas-fond de la vessie et ont été introuvables partout ailleurs. Il n'y a point de canal déférent et point de cordon spermatique.

La vessie était séparée du rectum par un cul-de-sac péritonéal très profond, limité par deux replis saillants, très analogues aux replis de Douglas. Le col de la vessie s'abouchait dans un canal uréthral, qui parcourait toute la longueur de la petite verge et venait se terminer au sommet du gland par un méat bien formé. Cette disposition suffit à caractériser l'appendice pénien comme un véritable pénis, et à le distinguer des clitoris hypertrophiés que l'on rencontre dans certains cas d'hermaphrodisme.

On n'a trouvé, dans le ventre, aucun organe pouvant rappeler les organes génitaux internes de la femme, utérus ou ovaires. On n'a pas constaté, au-devant de la colonne vertébrale, les débris du corps de Wolf. Mais ces dernières recher-

ches n'ont pu être faites qu'à la hâte, la famille du défunt n'ayant laissé que très peu de temps pour faire l'autopsie.

Le malade est mort d'une inflammation des voies biliaires, ayant produit une péricholécystite avec vaste abcès et, en outre, un angiocholite avec suppuration du foie.

Ce cas offre un singulier exemple d'hermaphrodisme. En effet, N... ne possédait aucune trace d'utérus ni d'ovaires et aucune trace de testicule. C'était donc essentiellement un hermaphrodite neutre à sexe indéterminé. Par son pénis rudi^ mentaire, mais normalement conformé et parcouru par un urèthre, par son scrotum à l'état d'ébauche, il appartenait au sexe masculin. Mais il tenait au sexe féminin par la présence des grandes lèvres, par la conformation de son squelette et par tout son habitus extérieur.

Résumé.

Les 27 lésions traumatiques de la vulve et du vagin ont été, pour la plupart, bénignes. 26 guérirent en peu de temps; 1 causa la mort par hémorrhagie (obs. 29), la blessée étant exsangue lorsqu'on l'apporta à l'hôpital.

Les 336 affections organiques ont été traitées : 175 fois par des moyens médicaux ou par l'expectation et 161 fois chirurgicalement. Les 175 malades non obérées ont donné une proportion de 171 guérisons et de 4 morts : par bronchopneumonie (obs. 38), par tuberculose pulmonaire (obs. 37), par cachexie cancéreuse (obs. 47 et 53). Les 161 malades opérées ont toutes guéri, sauf 1 qui est morte de cachexie cancéreuse (obs. 52).

Les malformations, au nombre de 109, ont été opérées 96 fois avec des succès divers, mais sans mortalité. 13 fois seulement la malformation a paru inopérable, tolôrable ou spontanément guérissable. Parmi ces 13 sujets non opérées, 2 ont succombé à des affections intercurrentes (obs. 84 et 86) et ont fourni l'occasion d'autopsies intéressantes.

Chez les 259 femmes opérées, je compte 134 opérations peu importantes (incisions d'abcès, excisions de végétations et de polypes uréthraux, dilatation forcée de la vulve), et 125 opérations sérieuses (ablations de tumeurs, périnéorrhaphies, restaurations diverses, etc.), auxquelles il faut ajouter 25 opérations itératives, soit pour compléter l'opération primitive, soit pour réparer un ou plusieurs échecs opératoires. En somme, le nombre des opérations a été plus grand que celui des opérées (284 opérations pour 259 opérées). Sur ce nombre d'opérations, il n'y a eu que 1 décès (obs. 52), imputable, non à l'acte opératoire, mais à la cachexie cancéreuse.

252 VULVE ET VAGIN

66 vaginites.

1° 27 lésions trauma tiques.

27 contusions. Plaies ( 25 traitées contuses < 2 opérées

2° 336 affections organiques.

61 traitées

5 opérées

102 phlegmons et abcès f 20 traités .

des grandes lèvres. ( 82 opérés.

15 érythèmes de la S l5 traitées vulve I

6 ulcérations simples. { \ J™éï|j"

21 chancres non infec- $ 16 traités, tants ( 5 opérés.

24 affections syphiliti- f 23 traitées ques ( 1 opérée.

3 esthiomènes de la < 3 traitées vulve (

15 traités

6 opérés.

21 vaginismes

1 œdème de la vulve, j 1 traité..

22 végétations ou pa- i 3 traités.

pillômes ( 19 opérés.

14 polypes de l'urèthre. (

23 kystes de la vulve f 2 traités.

et du vagin ( 21 opérés.

2 fibro-myômes des f 1 traité..

grandes lèvres.... \ 1 opéré..

| 7 traités.

( 9 opérés

16 cancers

A reporter.