C. — Utérus

ii — Métrorrhagies.

t 26 traitées

86 cas. \ 13 op. par cureltage f 47 op. par cautéris . .

1 mort.

0 mort.

1 mort.

Je n'ignore pas que Ta métrorrhagie n'est qu'un symptôme des affections utérines, mais c'est un symptôme prédominant, presque constant et souvent dangereux. Dans quelques cas elle prend une telle importance que toute autre manifestation morbide s'efface. Elle devient la maladie elle-même, et c'est elle que la thérapeutique doit combattre.

J'ai donc rangé dans ce chapitre tous les cas où les malades étaient apportées à l'hôpital perdant du sang, et où il fallait, avant tout, arrêter l'hémorrhagie. .

15 fois l'écoulement sanguin était si abondant que la vie était menacée à bref délai-, 46 fois l'abondance de l'écoulement avait un caractère moins menaçant, et 25 fois l'écoulement était peu abondant, mais inquiétant par ses retours et sa continuité.

Tantôt l'étiologie de ces pertes était inconnue (9 cas), uu vague : fatigues (4 cas), menstruation troublée (6 cas), retour d'âge (2 cas), état bilieux (1 cas) ; tantôt elle se précisait sur un état puerpéral : grossesse (4 cas), accouchement (2 cas), avortement (58 cas).

L'avortement a été, de toutes les causes de métrorrhagie, la plus fréquente de beaucoup, et surtout Tavortcment survenant aux environs du troisième mois. En effet, à cette époque de la grossesse, le placenta tapisse toute ou presque toute la cavité utérine; et, à cette même époque, les fibres musculaires de l'utérus ne sont pas encore assez

(1) Cette statistique comprend une période de vingt années à dater du 1" janvier 1819.

développées pour expulser rapidement l'œuf, qui a perdu ses connexions maternelles, et pour fermer les sinus sanguins, qui ont été ouverts par le décollement placentaire. Ainsi s'explique, par le grand nombre des vaisseaux béants, l'abondance de l'hémorrhagie, et par l'impuissance de l'utérus, la continuité de l'écoulement sanguin et la rétention presque constante du placenta.

En présence d'une métrorrhagie, la première question qui se pose est de savoir si la malade est enceinte, si elle a fait ou si elle va faire une fausse couche. Quelques femmes apprennent sans détours leur état de gestation, mais beaucoup d'autres, ignorant leur grossesse ou voulant la cacher, ne donnent aucun renseignement. L'examen directpermet alors d'arriver au diagnostic. Lecorps de l'utérus est volumineux et douloureux. Son volume indique approximativement l'époque de la grossesse. Le col est plus ou moins ramolli. Si son orifice est complètement fermé, on en conclut que Tavortement n'a pas encore eu lieu, ou que l'œuf s'étant rompu le col s'est refermé sur le placenta qu'il emprisonne. Si le col est ouvert, on peut y introduire l'index et sentir le placenta dans l'utérus ou le trouver engagé dans le col. Enfin le placenta est souvent putrifié et communique une mauvaise odeur au doigt qui explore et au sang de la métrorrhagie.

Dans 15 cas l'hémorrhagie était telle que, abandonnant toute tentative d'exploration, il fallut immédiatement tamponner le vagin. Ce n'est que le lendemain ou le surlendemain, au moment où le tampon élait retiré, que le diagnostic a pu s'établir.

L'interrogatoire et l'examen direct m'ont conduit à classer les métrorrhagies en deux catégories : les métrorrhagies par fausse couche, au nombre de 58, et les métrorrhagies sans affection caractérisée de l'utérus, au nombre de 28.

Les métrorrhagies par fausse couche comportent quelques indications thérapeutiques spéciales.

Si le placenta est engagé dans le col, l'extraire avec les doigts ou avec une pince; puis faire une injection intra-uté-

UTÉRUS

rine antiseptique. 4 fois l'extraction du placenta et l'injection intra-utérine suffirent pour arrêter Phémorrhagie ; mais, dans 5 cas, l'écoulement sanguin ayant continué, j'ai cautérisé légèrement la cavité utérine en y introduisant une tige de pâte au chlorure de zinc. Toutes les malades guérirent en dix-sept jours.

Si le placenta est emprisonné, ou seulement s'il y a présomption de la rétention de quelques débris placentaires et, à plus forte raison, si cette rétention se révèle par un commencement de putréfaction, il faut laver la cavité utérine par une irrigation antiseptique et la cautériser ou la curetter.

Plusieurs années avant que le curettage ne se fût vulgarisé, j'avais été conduit à l'idée de détruire, par une cautérisation chimique, les débris placentaires qui causent des métrorrhagies redoutables et de la seplicémie. J'avais réalisé ce plan, d'une manière très simple, en glissant dans l'utérus, dont le col est presque toujours entr'ouvert, une lanière, que j'avais découpée préalablement dans une plaque de pâte de Ganquoin. La chlorure de zinc détruisait les produits septiques et cautérisait légèrement la surface interne de l'utérus, de manière à arrêter la métrorrhagie. Au bout de quatre à six jours, les parties escharifiées s'éliminaient avec les injections, et la malade guérissait (obs. 88, n0s 1 à 6).

Le curettage a l'avantage de débarrasser instantanément l'utérus de tous les débris placentaires. C'est une opération très satisfaisante, parce qu'elle remplit parfaitement le but que l'on veut atteindre. C'est, en outre, une opération sans danger, à la condition de bien nettoyer l'utérus, avant et après le curettage, par une irrigation antiseptique. Chez 12 malades j'ai eu recours au curettage intra-utérin, avec un plein succès. Mais chez une 13e malade, l'hémorrhagie continua, et j'ai dû compléter l'opération par une cautérisation avec une tige de chlorure de zinc.

Malgré les succès du curettage, ma Statistique montre que le procédé de la cautérisation par la tige de chlorure de zinc, qui porte sur 29 cas, ne lui est pas inférieur. Ce pro-

cédé me semble plutôt indiqué dans les cas d'hémorrhagie foudroyante, où il faut couper court immédiatement à l'écoulement sanguin par un tamponnement. En effet, l'introduction de la tige de chlorure de zinc dans l'utérus ne demande que quelques secondes, tandis qu'il faut quelques minutes pour faire un cureltage complet. La tige ne produit aucun traumatisme, qui puisse augmenter l'hémorrhagie, tandis que l'action de la curette s'accompagne toujours d;une recrudescence momentanée de la perte sanguine. Et si la métrorrhagie se complique d'un commencement de putréfaction des débris placentaires, n'est-il pas plus logique de transformer ces débris en une eschare aseptique, que de gratter la cavité utérine, au risque d'inoculer des microbes septiques, quand bien même on prend la précaution de compléter l'opération par une injection destinée à entraîner toutes les matières putréfiées.

J'ai remarqué que le curettage produit tout de suite un abaissement de la température. Mais, dans quelques cas, le lendemain, ou deux jours après, la température s'élève plus haut qu'avant le curettage, preuve que la curette a inoculé au sang des produits septiques qui ont engendré la fièvre (obs. 87, n°2). Les choses se passentautrement après la cautérisation : si lamalade n'avait pas de fièvre au moment de l'application de la tige, l'action du caustique produit Ordinairement une élévation momentanée de la température (obs. 88, n° 5) ; si, au contraire, la malade avait un commencement de fièvre septicômique, la cautérisation produit Un abaissement rapide et progressif de la température (obs. 88, nos3, 4 et 6).

Après le curettage mes malades ont été guéries en dix-sept jours; après la cautérisation avec la tige de chlorure de zinc, en quatorze jours. L'avantage reste donc à la cautérisation.

Les 28 métrorrhagie*, qui n'avaient pas pour cause un avortement, furent traitées 17 fois par la cautérisation intra-utérine avec la tige de chlorure de zinc (obs. 89), et 11 fois par le repos, les injections chaudes, le tamponnement plus ou moins serré.

UTÉRUS

Comme clans toutes les hômorrliagies graves, et indépeudament des moyens chirurgicaux appliqués à l'utérus, j'ai prescrit le repos absolu dans le décubitus dorsal, la glace sur le ventre, les boissons alcoolisées, les injections hypodermiques d'étheret de caféine, surtout les injections souscutanées de sérum artificiel. 5 femmes complètement exsangues furent rappelées à la vie par des injections de sérum à ladose d'un litre, d'un litre et demi, de deux litres ou môme davantage.

Sur mes 86 cas de métrorrhagie, j'ai eu 2 décès. Maigre la cautérisation intra-utérine avec une tige de chlorure de zinc, malgré les injections de sérum, 1 malade succomba. Je crois que cette mort a eu des causes complexes, non seulement l'anémie profonde, mais aussi la septicémie, et peut-être une intoxication par les injections au sublimé (obs. 90, n°l). Une autre malade, eu travail d'avortementavechémorrhagie modéréeet commencement de putréfaction du placenta, mourut à la suite de phénomènes qui furent ceux d'une intoxication hydrargyrique (obs. 90, n°2). On employait couramment dans le service la liqueur de Yan Swieten comme injections antiseptiques. Mais, pour ne pas laisser dans la cavité utérine une quantité de sublimé qui aurait pu devenir nuisible, j'avais le soin de faire suivre immédiatement l'injection de liqueur de Van Swieten d'une injection boriquée. Avec cette précaution le danger d'une intoxication me paraissait nul, surtout quand il s'agissait d'un utérus aussi peu développé qu'au troisième mois. Avait-on négligé de faire les injections boriquées consécutives? Quoiqu'il en soit, les deux faits que je cite, montrent combien il faut être prudent dans l'emploi de la solution de sublimé en injections dans l'utérus, car si l'intoxication mercurique n'a pas été la seule cause de la mort, elle y a probablement contribué.

Obs. 87. — Trois faits de métrorrhagie suite d'avortement; qurettage intra-utérin) guérisons. — 1° B... ( Vnaïs). âgée de 33 ans, est apportée le 27 avril 1892 pour une métrorrhagie grave. La malade sait qu'elle était grosse d'environ deux mois

et demi. Immédiatement transportée sur le lit du spéculum, l'examen montre que le placenta est en partie dans le vagin et en partie dans le col. Il est facile d'extraire la plus grande partie du placenta. Mais, comme il doit en rester quelques débris dans l'utérus, on racle la cavité utérine avec une curette. Lavage de cette cavité avec une injection de sublimé. L'hémorrhagie est presque arrêtée. Tamponnement [lâche avec la gaze iodoformée. La malade est reportée dans son lit.

Le 1er mai, la température monte à 40°. On fait des lavages intra-utérins avec le sublimé.

Les jours suivants la température tombe à la normale.

Le 20 mai. Exeat. Guérie.

2° M... (Isabelle), âgée de 22 ans, entre le 12 août 1897, pour une métrorrhagie causée par une fausse couche de trois mois. On ne sait si le placenta a été complètement expulsé. Comme 1 hémorrhagie est peu intense, je soumets la malade au repos et aux injections vaginales.

Le 14. L'hémorrhagie continuant, curettage intra-utérin.

Le 17. Accès de fièvre. T., 40°.

Le 3 septembre. Guérison; exeat.

3°L... (Antoinette), âgée de 21 ans, est prise le 27 août 1893 d'une grande perte et souffre dans le bas-ventre, Elle avait un retard d'environ deux mois et demi. Conduite à l'Hôtel- Dieu, on constate une fausse couche avec rétention du placenta. Immédiatement curettage intra-utérin sous le chloroforme. Pansement intra-utérin à la glycérine créosotée. Suites très simples, sans accès de fièvre.

Obs. 88. — Six faits de métrorrhagies graves causées par des avorlements ; cautérisations intra-utérines avecune tige de pâteau chlorure de zinc ; guérisons. — 1° A la suite d'un avortement, L... (Sidonie), âgée de 29 ans, a une métrorrhagie si abondante qu'elle est sur le point de succomber. Dès son arrivée à l'Hôtel- Dieu, le 26 avril 1896, on lui fait à peu d'intervalle six injections sous-cutanées de sérum artificiel, formant en tout une quantité d'environ trois litres. En même temps on applique un tamponnement vaginal. On donne des grogs, du bouillon, du lait, et on lait prendre des lavements nutritifs.

Le 27 au matin. La malade est un peu remontée. J'enlève le tampon vaginal. Avec le spéculum, je constate qu'il s'écoule encore par le col une certaine quantité de sang noir. J'ignore si l'expulsion du placenta a été complète, mais je ne pense pas qu'il soit prudent de faire un curettage pour s'en assurer, parce que l'action de la curette amènerait certainement la perte d'une certaine quantité de sang, qu'il est si important de ménager. J'introduis donc, séance tenante, une tige de sept centimètres de long sur cinq à six millimètres de large, faite avec parties égales de chlorure de zinc et de larine de seigle. Puis j'applique, contre le col, deux tampons de gaze iodoformée.

Depuis lors l'hémorrhagie cessa complètement.

Le 12 mai, Sidonie L... était complètement guérie de sa fausse couche, mais elle fut prise d'un délire maniaque, tranquille, sans fièvre, dû probablement à l'anémie cérébrale. Elle tut transférée dans un service de médecine.

2° H... (Adèle), âgée de 25 ans, à laquelle j'avais pratiqué une périnéorrhaphie en 1894, eut l'année suivante une absence de règles pendant deux mois. Elle prit un emménagogue, dont j'ignore la nature. Le 16 juillet 1895, elle fut apportée dans le service faisant une fausse couche et perdant un flot de sang. Immédiatement je place, dans l'utérus, une tige de chlorure de zinc, et dans le vagin, un tamponnement à la gaze iodoformée. L'hémorrhagie s'arrête. Six jours après, la tige, formant une eschare avec les débris du placenta et la muqueuse utérine, s'élimine sous la forme d'un cylindre gros comme le pouce. Des injections antiseptiques sont faites matin et soir.

Le 25 juillet. Guérisou. Exeat.

3° Le 25 mars 1896, V... (Blanche), âgée de 23 ans, est couchée dans le service pour une métrorrhagie causée par une fausse couche de trois mois et demi. Le placenta n'a pas été expulsé. Séance tenante, tige de chlorure de zinc dans l'utérus et tamponnement. Plusieurs injections sous cutanées de sérum.

Le 31 mars. Expulsion du placenta. T., 38°, 5. L'hémorrhagie recommence. Cautérisation intra-utérine avec une nouvelle tige de chlorure de zinc.

Le lendemain la température s'abaisse.

Le 26 avril. Guérison. Sortie.

4° Le 22 octobre 1896, on reçoit une femme de 21 ans, B... (Jeanne), pour une métrorrhagie très abondante produite par une fausse couche qui vient d'avoir lieu. Extraction du placenta. Tampon vaginal.

Le 23. Septicémie commençante. T., 39°, 8.

Le 24. Cautérisation avecunetige dechlorure. Immédiatement la température baisse.

Le 4 novembre. Guérison.

5°C... (Angéle),âgée de 29 ans, a été traitée en ville pour une fausse couche avec rétention du placenta et hémorrhagie abondante. On lui a fait des injections de sérum. Elle entre dans le service le 29 mars 1897. Les métrorrhagies continuent. T., 37°,6.

Le 30 mai. Cautérisation intra-utérine avec une tige de chlorure de zinc. La température s'élève à 38°,5, pour redescendre progressivement à la normale les jours suivants.

6° G... (Angéle), âgée de 27 ans, admise le 27 novembre 1897, a une métrorrhagie abondante, survenue à l'époque des règles, qui étaient retardées. Elle a expulsé des caillots et des lambeaux placentaires. Anémie profonde.

Le 28. T., 39°, 4. Commencement de septicémie. Cautérisation intra-utérine avec une tige de chlorure de zinc.

Le 29, T. m., 36°,4 ; s., 38°.

Le 30. T., 37°.

Les jours suivants température normale.

Le 16 décembre. Guérison.

Les tracés de la température de ces observations montrent que la cautérisation avec la tige de chlorure de zinc produit deux effets : 1° une élévation momentanée de la température, lorsque celle-ci était normale avant l'application du caustique ; 2° un abaissement rapide ou progressif de la température, lorsque celle-ci était déjà élevée par un commencement de septicémie avant l'application de la tige.

Ons. 89. — Métrorrhagies de cause inconnue, incoercibles, résistant à deux curettages successif s ; quatre cautérisations avec flèche de chlorure de zinc à demeure; guérison par oblitération delà cavité utérine. (Gazette médicale de Paris, 1889, p. 361). —

UTÉRUS

T... (Virginie), âgée de 32 ans, couturière, entre le 13 février 1889 dans mon service. Il n'y a pas d'antécédents cancéreux dans sa famille. Réglée à dix-huit ans, ses régies étaient douloureuses et duraient trois jours. Elle n'a pas eu d'accouchement ni de fausse couche.

En 1885, cette jeune femme est prise, sans cause reconnue, de métrorrhagies extrêmement abondantes, qui durent deux mois. Après une rémission de prés d'une année, les hémorrhagies reparaissent en 1880, et ne durent qu'une quinzaine de jours. Mais, depuis deux ans, les hémorrhagies sont revenues et sont presque continuelles. La malade ne sait plus quel est le moment de ses règles. C'est à peine si elle a, chaque mois, trois ou quatre jours pendant lesquels elle ne perd pas de sang. L'anémie est profonde. Cependant la malade a conservé son appétit. Elle a même notablement engraissé.

L'année dernière, M. Labbé trouva l'état si grave qu'il lui proposa la castration, opération qu'elle ne voulut pas accepter.

La même année, M. Schwartz lui fit deux fois le curettage de l'utérus. Mais, trois mois après, la malade perdait comme auparavant.

On lui fit encore des cautérisations intra-utérines avec une solution caustique de chlorure de zinc. Rien n'arrêta les hémorrhagies.

Lorsqu'elle vint réclamer mes soins à la Pitié, je pensais avoir affaire simplement à une de ces formes de métrite hémorrhagique dans lesquelles la cavité utérine est agrandie, et dans lesquelles la muqueuse présente des épaississements et des nodosités qui sont, d'après le professeur Cornil, de véritables tumeurs vasculaires.

Le traitement avec des flèches de chlorure de zinc me parut tout à fait indiqué.

Le 14 février. Application d'une longue et grosse flèche. Pas de fièvre. La patiente n'a eu que de légères douleurs dans le ventre.

Le 19. Nouvelle application d'une flèche. Quelques douleurs abdominales, sans fièvre.

Le 24. Expulsion d'une grosse eschare.

Le 28. Sans cause appréciable, hémorrhagïe extrêmement abondante, qui oblige à faire un tamponnement.

Le 1" mars. La cautérisation ne me paraît pas avoir été suffisante. Il reste évidemment encore des fongcsités vasculaires. En présence de la ténacité et de la gravité de la maladie, je me propose de détruire complètement la muqueuse utérine par de nouvelles cautérisations, quand bien même l'oblitération de la cavité utérine devrait s'en suivre. J'applique donc, séance tenante, une longue et grosse flèche.

Les 3 et 4 mars. Douleurs abdominales, sans élévation de la température.

Le 12. Chute de l'eschare.

Le malade a encore quelques pertes.

Le 18. Quatrième application d'une flèche.

Le 26. Chute de l'eschare.

Depuis la quatrième cautérisation, la patiente n'a plus perdu une seule goutte de sang.

Le 6 avril. Elle quitte la Pitié en très bon état de santé.

Le 29 mai. La guérison se maintient. Elle n'a pas eu ses règles. Elle n'a aucune douleur.

Revue hier même, le 22 juillet, la guérison est parfaite. Le toucher vaginal permet de constater que l'utérus est petit, mobile, non douloureux. Le museau de tanche est dur, et l'orifice du col n'est pas appréciable. À l'examen par le spéculum, on voit que le col ressemble tout à fait au col normal d'une femme qui n'a pas eu d'enfant; mais, au lieu d'un orifice, il n'y a qu'une dépression fermée. Les règles n'ont pas reparu. L'opérée n'éprouve, chaque mois, aucun des phénomènes qui accompagnent ordinairement la menstruation.

Je crois que cette jeune femme a été guérie avec beaucoup moins de frais et de dangers qué si elle avait subi une castration double.

Obs. 90. — Deux faits de mélrorrhagies par avortement; morts par anémie compliquée de septicémie et peut-être d'intoxication par le sublimé. — 1° La nommée R... (Louise), âgée de 25 ans, était soignée chez elle, depuis vingt-cinq jours, pour des métrorrhagies, suites d'avortement, lorsqu'elle fut apportée

264 UTÉRUS

dans le service le 21 mars 1806. Elle était dans un état d'anémie extrême. Température 36°.

Le 22, j'applique dans l'utérus une tige de chlorure de zinc. L'hémorrhagie s'arrête pour ne plus revenir. Traitement médical de l'anémie. Tous les jours on fait une injection souscutanée de sérum artificiel, et une injection intra-utérine de liqueur de Van Swieten.

Après la cautérisation, la température monte à 38°, puis tombe à 36° le 24 mars, pour osciller autour de 37° jusqu'au 29 mars.

L'état général était mauvais. L'affaiblissement était extrême. L'appétit était nul. Il n'y avait pas de diarrhée, pas de ballonnement du ventre, pas de vomissements, pas de douleur du côté de l'utérus. J'appris qu'on faisait les injections de liqueur de Van Swieten sans les faire suivre d'une iDjection boriquée ou phéniquée, et j'eus la pensée qu'une intoxication par le sublimé pouvait avoir une part dans l'état si grave de la malade.

Le 29. La température monte à 38°,5. Délire. Pas de métropéritonite. Néanmoins, la cavité utérine peut être le point de départ d'une septicémie.

Le 30. Je fais une nouvelle cautérisation intra-utérine. La température tombe à 38°.

Le 31. Température, 41°, 6. Mort, qui a eu pour cause première l'anémie, laquelle a favorisé la septicémie et une intoxication possible par le sublimé.

2° D... (Fernande), âgée de 28 ans, employée de commerce, est amenée, le 18 j uillet 1898, pour une hémorrhagie causée par un avortement de quatre mois environ. On ne sait si le fœtus a été expulsé, mais le placenta est encore dans l'utérus. Pas de fièvre. Expectation. Injections vaginales.

Le 22. Un peu d'odeur accompagnant les pertes, je me décide à faire un curettage. Anesthésie par le chloroforme. Avant le curettage j'introduis la sonde à double courant et je fais une injection de deux cent cinquante grammes de liqueur de Van Swieten. Mais la sonde s'introduit si profondément que je renonce à faire le curettage séance tenante. Je fais immédiatement une nouvelle injection d'un mélange d'eau bori-

quée et d'eau phéniquée pour éliminer toute la solution de sublimé qui aurait pu rester dans l'utérus. Pansement du vagin avec la gaze iodoformée.

Le 23. Le placenta est expulsé avec le fœtus macéré. Les jours suivants diarrhée incoercible. Vomissements continuels. Affaiblissement progressif. Athermie, la température oscillant entre 37 et 36°,8. Apparition de plaques érythémateuses et gangreneuse sur la langue, sur les lèvres et sur les gencives. Le corps prend l'aspect d'un squelette. La température tombe à 36°, 4.

Le 2 août. Mort.

//. — Métrites.

269 traités médicalement 5 morts.

198 caut. par flèche de chlorure de zinc. 4 morts.

412 opérés par le curcttage 5 morts.

36 op. par curettage etexcision du col. 0 mort.

Il y a vingt ans, au moment où cette Statistique commence, les chirurgiens s'occupaient peu des inflammations de la matrice. Ils les considéraient comme des affections purement médicales, et un traitement médical leur était appliqué.

Mais à partir de cette époque, lorsque les gynécologistes eurent monlré combien la dilatation donne un facile accès dans la cavité utérine, et combien l'antisepsie et l'asepsie rendent bénignes les opérations sur l'utérus, un grand changement se produisit. Les métrites passèrent du domaine de la médecine dans celui de la chirurgie. Elles affluèrent dans nos services. Leur nombre, qui n'était que de 7 en 1879, s'éleva à 78 pendant l'année 1898. Leur traitement médical devint tout-à-fait secondaire. Par des cautérisations intra-utérines, par des curettages, par des excisions partielles, on parvint à les guérir rapidement et radicalement.

En jetant un coup d'œil sur l'étiologie, je trouve que

915 cas

DTÉRUS

sur 565 cas où la cause de la niétrite fut bien déterminée, 207 fois la maladie avait pour origine un accouchement à terme et 168 fois un avortement. 11 faut en conclure que la puerpéralité est la cause déterminante et en môme temps la cause prédisposante principale de l'inflammation utérine. Après viennent les excès vénériens et les fatigues de toutes sortes, au nombre de 80 cas ; puis l'infection blennorrhagique, au nombre aussi de 80 cas. La menstruation troublée par un refroidissement, par une excitation physique ou par une émotion, a causé 24 métrites. Enfin 7 fois l'inflammation a été la suite d'un traumatisme, coup de pied sur le ventre (4 cas), chute sur le siège (2 cas), course à bicyclette (1 cas).

Chez les 348 malades où la cause m'est restée inconnue, je suppose qu'une vaginite blennorrhagique antérieure doit être souvent incriminée, car la vaginite blennorrhagique se guérit beaucoup plus facilement et beaucoup plus vite que l'endométrite blennorrhagique, qu'elle engendre si souvent.

Je signalerai encore que, chez beaucoup de malades, plusieurs causes, puerpéralité, fatigue, menstruation, gonococci, s'étaient combinées pour déterminer l'inflammation utérine.

La métrite est surtout fréquente de vingt à trente ans Avant cette période de la vie, elle est aussi très commune. Après trente ans, elle diminue progressivement. Le tableau suivant donnera une idée de la fréquence des métrites aux différents âges :

De 17 à 20 ans, j'ai observé 112 métrites. De 21 à 25 — — 264 —

De 26 à 30 — — 229 —

De 31 à 35 — — 137 —

De46à50 — — 22 —

Au-dessus de 51 — — 9 —

Les saisons eL la température m'ont paru de nulle influence sur les métrites. Il n'y a eu aucune différence

sensible clans le nombre des admissions soit pendant les mois d'hiver, soit pendant les mois du printemps, de l'été ou de l'automne.

Une notion domine la pathogénie et surtout la thérapeutique des inflammations utérines, c'est celle de l'infection locale.

Toutes sortes de microbes, les plus bénins comme les plus dangereux (staphylocoques, streptocoques, gonoccoques, bacilles), pullulent sur les parois du vagin et sur le col de l'utérus, comme dans un milieu de culture. Grâce à l'épaisseur de son épithéliurn pavimenteux stratifié, la muqueuse vaginale supporte habituellement sans s'altérer la présence de ces hôtes dangereux. Mais l'utérus est plus vulnérable, tant par la minceur et la délicatesse de l'épithélium à cils vibratifs qui tapisse sa cavité, par la multiplicité de ses orifices glandulaires, par la richesse de ses réseaux sanguins et lymphatiques, que par ses fonctions qui l'exposent aux congestions périodiques, aux traumatismes sexuels et obstétricaux, aux modifications de la gestation. Une excoriation du museau de tanche est souvent la voie par où pénètrent les produits inflammatoires. D'autres fois, ce sont les sécrétions des glandes qui se sont modifiées ou taries, et qui ne défendent plus la cavité utérine contre la pénétration des microbes nocifs. Enfin, presque toujours, les malades ont négligé les soins de propreté et d'hygiène, qui auraient pu neutraliser l'action de l'irritation inflammatoire ou de l'inoculation virulente. On trouve donc l'infection directe à l'origine de toutes les métrites, et toutes les causes des métrites ne sont que les conditions qui favorisent cette infection.

Dans la métrite tout l'utérus est malade ; mais il n'en est pas moins vrai que l'inflammation se localise plus particulièrement tantôt sur la muqueuse, tantôt sur le tissu du corps ou sur celui du col. De là trois espèces principales de métrite, Yendométrite, la métrite parenchy?nateuse et la métrite du col. Souvent ces trois espèces se combinent entre elles, car la métrite parenchymaleusc et la métrite du col n'existent guère sans endométrite, et la métrite du

-os

UÏKHUS

col s'allie, clans quelques cas, avec la métrite parenchymaleusc.

J'ai observé : 22 métrites ou cndométrites aiguës.

364 — — subaiguës.

529 — — chroniques,

et parmi les 529 métrites chroniques, j'ai compté : 431 métrites de la cavité ou endomêtriles, 41 — parenchymaleuses, 57 — du col.

A chacune de ces espèces pathologiques correspondent des symptômes, dont je ne veux retenir ici que les principaux, savoir : la douleur, les écoulements, l'état du col et de la cavité utérine.

La douleur n'est intense que dans les métrites aiguës et subaiguës. Elle est sourde dans les métrites chroniques. Encore faut-il distinguer la douleur qui dépend de l'utérus lui-même, de la douleur d'une salpingite ou d'une ovarosalpingite concomitante. «T'ai trouvé seulement 75 cas de douleur utérine très vive, et 124 cas dans lesquels la douleur avait plutôt pour point de départ l'ovaire ou la trompe.

La douleur propre à la métrite siège au-dessus du pubis et s'irradie dans le bas des reins. Elle est continue dans la métrite aiguë, avec des exacerbations irrégulières. Elle est transitoire dans la métrite chronique : ce n'est qu'une sensation de gêne dans le bassin, tant que les malades sont au repos ; mais la station debout, une marche plus ou moins prolongée, les secousses d'une voiture, les rapprochements sexuels, font apparaître la douleur dans le bas ventre et dans les reins. Aussi les malades souffrent-elles davantage à. la fin de la journée que le malin après le séjour au lit. En combinant le toucher vaginal avec le palper hypogastrique on localise bien la douleur dans le corps ou le col utérin. Et si Je corps est indolent, la pression sur le museau de tanche, au niveau de l'isthme de l'utérus, provoque toujours la douleur.

La douleur de la salpingite ou de l'ovaro-salpingite concomitante siège sur les côtés de l'hypogastre, au niveau des ligaments larges, où le doigt peut souvent sentir une

tuméfaction. Elle s'irradie vers les hanclies et vers les cuisses, et non vers les reins. Enfin les malades souffrent quelquefois plus pendant le repos au lit que pendant la station debout et la marche.

Dans beaucoup de cas la douleur de la métrite se combine avec celle de l'ovaro-salpingitc. Les malades souffrent alors non seulement au niveau du pubis et dans les reins, mais encore dans les côtés du ventre, dans les cuisses et dans les hanches.

La muqueuse utérine, affectée d'inflammation aiguë ou subaiguë, produit toujours une sécrétion plus ou moins abondante de mucosités mélangées à du sang et à du pus. Cette leucorrhée spéciale, qui est ordinairement d'odeur fade, prend une odeur de putréfaction dans les métrites puerpérales avec rétention de débris placentaires. Dans les métrites chroniques, les écoulements sont glaireux, épais, blanchâtres ou jaunâtres, comme dans toutes les inflammations catarrhales des muqueuses et de leurs glandes.

Mais ce qui attire surtout l'attention des malades, ce sont les écoulements de sang. Sur mes 915 métrites, j'ai constaté 295 métrorrhagies, dont quelques-unes étaient graves. Tantôt la métrorrhagie se produit au moment des règles, qui deviennent des pertes et qui se prolongent d'une manière insolite, tantôt elle survient dans l'intervalle des menstruations, inopinément ou à l'occasion de quelque fatigue. Quelquefois elle est continue. D'ailleurs, la plupart des femmes affectées de métrite sont mal réglées, souffrent davantage au moment des règles, voicntrécoulementmenstruelse prolonger sous la forme d'une leucorrhée rosée, puis revenir à époques irrégulières. Toutes ces métrorrhagies tiennent aune congestion excessive de la muqueuse utérine, qui devient fongueuse et qui s'ulcère.

L'examen au spéculum montre que l'orifice du col donne issue à du sang ou qu'il est encombré par des mucosités plus ou moins épaisses, bavant à la surface du museau de tanche. 120 fois le col était ulcéré et plus ou moins tuméfié et déformé. 23 fois le col était très hypertrophié, avec un

UTÉRUS

orifice dilaté, autour duquel on voyait des points blanchâtres ou de petits kystes, qui ne sont autre chose que des conduits glandulaires oblitérés.

Enfin le catliétérisme complète le diagnostic. Alors que la cavité de l'utérus sain a de six à six centimètres et demi de profondeur, l'hystéromèlre mesure une profondeur de sept, huit et même neuf centimètres, dans un utérus enflammé. Ces agrandissements de la cavité utérine, que j'ai rencontrés 98 fois, sont le résultat d'une métrite parenchymateuse avec hypertrophie du corps et du col, ou avec hypertrophie d'une seule de ces parties. L'exploration avec l'hystéromètre fait encore reconnaître le degré de sensibilité de la cavité utérine, les atrésies et les déplacements de l'organe. C'est ainsi que j'ai constaté 13 cas d'alrésie, 3 cas d'antéversion, 43 cas de rétroversion, 6 cas de rétroflexion et 2 cas de rétroversion s'alliant à une rétroflexion.

Mais il faut procéder au catliétérisme utérin avec une grande prudence, afin de ne pas blesser l'organe déjà malade, et surtout afin de ne pas provoquer un avortement si un commencement de grossesse avait été méconnu (obs. 95, n° 1), J'ai soigné une jeune femme qu'on avait cru atteinte de mélrite et qui avait été curettée dans un hôpital, alors qu'elle était enceinte d'environ trois mois. Toutes les fois qu'on a affaire à une femme qui a un retard de règles, il faut s'abstenir de l'exploration avec l'hystéromètre, car les grossesses méconnues ne sont pas rares (chap. III, p. 300).

Dans 21 cas de métrites chroniques, le col ulcéré, fongueux, induré, présentait tout à fait l'aspect d'un col affecté d'épithéliôma. L'examen microscopique n'a pas toujours pu trancher la question. Mais en observant comment se comportait l'ulcération sous l'influence des pansements, des injections et du repos, j'arrivais en quelques jours au diagnostic. Les ulcérations de la métrite chronique se modilicnt assez rapidement et tendent vers la guérison, tandis que l'ulcération épitliéliômateuse persiste sans se modifier avantageusement.

L'extension de l'inflammation utérine aux trompes cl aux ovaires a été la plus fréquente des complications de la

métrite. J'en ai compte 124 exemples. Après les salpingites ou les ovaro-salpingitcs, mais beaucoup moins souvent, l'ai observé la propagation de l'inflammation au péritoine, produisant 19 pelvi-péritonites, et la propagation aux veines du bassin, dont 5 phlegmatia alba ont été la conséquence.

11 fois la métrite puerpérale s'est compliquée d'une septicémie grave. Cette septicémie est la cause presque unique de la mortalité des métrites.

Comme complications moins importantes, j'ai à signaler 6 vaginites, 14 cystites, 3 entérites, 3 abcès à l'anus. 14 malades étaient syphilitiques; 5 avaient de la phtisie pulmonaire; 8 souffraient d'arthrites chroniques; 13 portaient une déchirure du périnée.

Enfin est-il besoin d'ajouter que presque toutes les femmes affectées de métrite sont anémiques, les unes amaigries, les autres plus ou moins bouffies de graisse, parce que leur maladie les a condamnées au manque d'exercice. Elles se sentent impotentes et elles s'inquiètent. Leur moral se trouble. J'ai relevé 18 cas d'hypochondrie et d'hystérie dus à la métrite.

Puisque la métrite est le résultat d'une infection locale, et puisque l'inflammation se cantonne dans la muqueuse et dans les glandes avant d'envahir le parenchyme, les agents thérapeutiques doivent être portés dans la cavité même de l'utérus. Le traitement doit donc être local, plutôt chirurgical que médical, d'après des indications que je vais chercher à établir.

Et d'abord, il est indiqué de commencer par des moyens médicaux le traitement de toutes les métrites récentes, aiguës ou subaiguës, causées par de vulgaires fatigues, par un accouchement ou par un avortement. Beaucoup de ces métrites guérissent par le repos au lit, par des injections, par des applications émollientes et narcotiques sur le ventre et clans le vagin, par des bains. Si le col était dilaté, j'ai souvent porté des injections antiseptiques dans la cavité utérine avec une sonde k double courant. Si, au contraire, le col ne permettait pas L'introduction de la sonde, je dila-

tais préalablement son orifice avec une tige de laminaire. Jamais il ne m'a paru nécessaire d'avoir recours à des saignées du col, soit par des sangsues, soit par des scarifications. Mais il faut avoir soin de purger les malades et de calmer l'éréthisme nerveux par quelque préparation soporifique.

161 métrites aiguës ou subaiguës ont été guéries par le traitement médical prolongé pendant dix-neuf jours en moyenne. 103 métrites dans les mêmes conditions étaient seulement améliorées au moment de la sortie des malades. Si l'on doit admettre.que plusieurs de ces dernières se sont guéries par des soins continués chez elles, il y en a certainement un plus grand nombre, qui ont manqué de ces soins, et dont l'inflammation utérine s'est perpétuée en passant à l'état chronique.

Contre les métrites chroniques, le traitement médical n'est pas inutile, mais il est tout à fait insuffisant. Avant d'avoir acquis l'expérience du curettage et de la cautérisation intra-utérine avec la tige de chlorure de zinc, j'ai fait des tentatives de traitement local comme tous les praticiens. J'ai porté dans l'utérus des topiques divers, tels que des crayons d'iodoforme, des pinceaux ou des écouvillons imbibés d'une solution d'acide phénique, de glycérine créosotée, etc. ; j'ai cautérisé le col avec le crayon de nitrate d'argent, avec le fer rouge, avec le thermocautère. Mais ces moyens n'avaient que des effets lents, incertains ou nuls.

5 malades sont mortes dans le cours du traitement médical, 4 par septicémie puerpérale (obs.96, ncs 1, 2 et 3; et obs.98), 1 par embolie (obs. 97).

Sauf quelques contrindications que je spécifierai plus loin, le curettage intra-utérin est indiqué dans la plupart des métrites subaiguës et chroniques. C'est une opération simple et sans danger, pourvu qu'elle soit pratiquée dans des conditions d'antisepsie suffisantes. Voici quelle a été ma manière de procéder :

Deux ou trois jours avant l'opération, le vagin était soigneusement lavé avec des injections de permanganate de

potasse, dos injections phéniquées ou des injections au sublimé, puis le col était dilaté par l'introduction quotidienne d'une tige de laminaire de grosseur croissante. Dans l'intervalle des injections et de l'introduction des tiges, le vagin était rempli par un ou plusieurs tampons de gaze iodoformée ou de gaze au salol. Selon le resserrement des orifices cervicaux, une, deux, trois et rarement quatre tiges de laminaire conservées dans l'éther iodoformé, étaient nécessaires pour obtenir la dilatation suffisante au passage de la curette. Cette dilatation doit être celle d'un cercle qui aurait environ un centimètre à un centimètre et demi de diamètre.

Le jour de l'opération, la malade était endormie par le chloroforme et couchée sur le dos dans la position de l'examen gynécologique. Un spéculum, plutôt court que long, étant placé de manière à bien découvrir le col, une des lèvres de celui-ci était saisie avec une pince à griffe, afin d'attirer l'utérus en bas et de redresser sa courbure. A l'aide d'une sonde à double courant, la cavité utérine était ensuite lavée avec deux à trois cents grammes d'une solution de sublimé au millième. Aussitôt après ce lavage, j'introduisais la curette, et je grattais méthodiquement avec son iranchant la paroi postérieure, la paroi antérieure, le fond, puis les côtés de l'utérus. J'avais soin de repasser deux ou trois fois la curette dans les mêmes points, de manière à détruire toute la muqueuse et à arriver jusqu'au tissu dur du parenchyme. Tant que l'instrument agit sur la muqueuse épaissie, on a la sensation d'un raclage sur un corps mou, mais, dès que la curette arrive sur le parenchyme, le raclage devient dur et sonore. En retirant la curette, je complétais l'opération en raclant à vif l'isthme de l'utérus et la cavité du col. Immédiatement après, second lavage de la cavité utérine avec une solution de sublimé chaude, pour entraîner le sang, les caillots et tous les débris de la muqueuse; puis pansement de cette cavité avec une mèche de gaze iodoformée, et léger tamponnement du vagin avec la même gaze. La durée de l'opération n'excédait pas six à sept minutes.

274 UTÉRUS

Après quarante-huit heures, premier pansement, qui consistait à retirer la mèche de l'utérus et à faire un lavage intra-utérin avec la solution de sublimé. Tampon dans le vagin, sans nouvelle mèche de gaze dans l'utérus, Pendant la première semaine, le tampon vaginal était renouvelé tous les jours après une copieuse injection antiseptique. Pendant la seconde semaine, le tampon vaginal était supprimé et les injections antiseptiques étaient faites malin et soir. Enfin, l'opérée gardait rigoureusement le repos au lit pendant ces deux semaines.

Quelquefois l'écoulemenL menstruel est venu interrompre la régularité des pansements et des injections. Aussi est-il nécessaire de ne pratiquer le curettage qu'après les règles, à une époque aussi éloignée que possible de lamenslruation prochaine.

La durée du séjour à l'hôpital après le curettage a été de dix-neuf jours en moyenne. 326 opérées sortirent guéries, 63 améliorées, 18 restèrent à peu près dans le môme état morbide. La principale cause de l'insuccès du curettage lient à la complication d'une salpingite ou d'une ovarosalpingite. Sur 74 malades affectées d'endométrite compliquée de salpingite^ 35 seulement guérirent après le curettage.

Les métrites du col résistent au curettage, surtout les metrites avec hypertrophie du tissu cervical et avec inflammation chronique des glandes. On a beau racler à vif la muqueuse de la cavité et des orifices du col, toujours la maladie continue. Pour guérir, il faut compléter le curettage par l'excision partielle ou totale du col (obs. 91, nos J , 2, 3, 4). Dans la plupart des cas, il m'a suffi d'enlever avec le bistouri une zone comprenant la surface muqueuse de ta lèvre antérieure et de la lèvre postérieure. Le but à atteindre est de supprimer une grande quantité des glandes avec le tissu qui les contient, afin d'obtenir une cicatrice qui réduira le col à des dimensions à peu près normales (obs. 92, n09 1 et 2).

36 excisions du col après curettage m'ont donné 34 guérisons et 2 améliorations. Ce procédé l'emporte de beau-

coup sur tous les autres procédés qui consistent à cautériser le col au fer rouge, à le larder de pointes de l'eu et à le scarifier.

La mortalité de toutes mes opérations de curettage, avec ou sans excision du col, a été de 5 pour 448 opérations. 2maladesmoururpntdesepticémiepuerpérale grave existant avant le curettage (obs. 99, nos 1 et 2) ; 1 succomba au choc (obs. 101); 2 furent emportées par une péritonite due à la perforation de l'utérus ramolli par une inflammation puerpérale (obs. 100, nos 1 et 2).

Il est probable que la perforation de l'utérus par la curette n'est pas extrêmement rare. Le chirurgien ne s'en aperçoit que si la curette a pénétré plus profondément que ne le permet la dimension verticale de l'utérus. Dès qu'il soupçonne la perforation, il doit s'abstenir de pousser dans l'utérus une injection irritante, qui pourrait passer dans le péritoine. Si la plaie des parois utérines est aseptique, elle se cicatrisera sans accident. Mais si on a affaire à une métrile puerpérale septique, la moindre perforation produira sûrement une péritonite généralisée. C'est pourquoi, instruit par l'expérience de mes 2 faits malheureux (obs. 100, n08 1 et 2), je proscris le curettage dans le cas de métrite puerpérale septique, lorsque l'utérus est tuméfié et lorsque ses parois ramollies peuvent se laisser perforer comme du carton mouillé. Je lui préfère la cautérisation intra-utérine avec la tige de chlorure de zinc, procédé qui a aussi ses mécomptes, mais qui n'expose pas à des accidents opératoires, survenant à l'insu du chirurgien et produisant la mort.

Deux autres contre indications du curettage sont l'anémie profonde qui résulte d'une métrite hémorrhagique, et la complication d'une ovaro-salpingite suppuréc. Dans le premier cas, l'opération occasionnera une perte de sang qu'il serai! prudent d éviter-, dans le second cas, l'opération ne guérira pas et même aggravera l'affection des annexes. Ce sont seulement les salpingites de nature catarrhale et d'imporlanee secondaire par rapporté l'inflammation utérine qui

UTÉRUS

peuvent se guérir par l'acliou du cureltage. J'en ai cilé 35 exemples.

Les endométrites hémorrhagiques, les endomél rites infectieuses (puerpérales ou autres), les cndomélrilcs chroniques muco-purulentes ou purulentes cliez les femmes âgées, les métritesparenchymatcuses, et, en général, toutes les métrites chez les malades effrayées par l'appareil opératoire d'un cureltage, sont avantageusement traitées par la cautérisation avec une flèche de pâte au chiorure de zinc laissée à demeure dans la cavité utérine. Pour ia commodité de l'inlroduclion, on a donné à cette flèche la forme d'une tige cylindrique, d'un bâton ou d'un crayon.

L'opération est des plus simples (1) : on s'assure d'abord, avec l'hystéromèlre, de la perméabilité du col et de la profondeur de la cavité utérine. Si le col est assez ouvert, on introduit immédiatement le crayon de chlorure de zinc cl on le pousse dans la cavité, de manière à ce que son extrémité supérieure en atteigne le fond, et à ce que son extrémité inférieure ne dépasse pas l'orifice externe du col. Mais si le col n'admet pas d'emblée le crayon caustique, on le dilate au préalable avec des tiges de laminaire. Une fois introduit, le crayon est maintenu par un ou plusieurs tampons de gazeiodoformée ou de gaze salolée appliqués dans le fond du vagin.

Le point capital de l'opération est le choix de la longueur et de l'épaisseur du crayon. Sa longueur est facile à déterminer : c'est la longueur de la cavité utérine mesurée avec l'hystéromètre ; mais sa grosseur doit varier selon chaque cas particulier. Si l'utérus est tuméfié, si les orifices du col sont larges, s'il existe des écoulements glaireux et mucopurulents abondants, s'il y a des hémorrhagies, si, en un mot, il faut faire u ne eau lérisalion forte, j'emploie les crayons les plus gros, mais dont le diamètre n'excède jamais quatre ou cinq millimètres. Si, au contraire, l'utérus est petit, si la sécrétion calarrhale est modérée, je me sers des crayons

(1) Bulletin de V Académie de médecine, p. 67. (Séance du 2a juillet L889.

les plus minces, c'est-à-dire de deux à trois millimètres de diamètre. Entre ces limites, toutes les grosseurs intermédiaires sont indiquées, selon les signes cliniques de la mé- Irite et selon l'énergie de la cautérisaLion à faire.

La pâte qui compose le crayon, est formée de parlic égale de farine de seigle et de chlorure de zinc en poudre, avec un peu de glycérine ou de gomme pour lier ces deux subtances. Elle est desséchée à l'étuve de manière à lui clonmer une rigidité suffisante. Il faut que le crayon soit un peu flexible pour suivre la courbure de la cavité cervico-utérine, et assez résistant pour ne pas se replier sur lui-même pendant son introduction.

Le crayon une fois introduit, son action commence immédiatement. En s'imprégnant des liquides ambiants sa substance se gonfle. Le mucus se coagule autour de lui. Puis, la muqueuse est attaquée et détruite plus ou moins profondément. J'estime que l'eschare est formé en six heures avec les crayons les plus minces, en douze heures avec les plus gros. Selon la profondeur de la cautérisation, l'eschare s'élimine entre le quatrième et le douzième jour, soit en fragments qui se désagrègent, soit en bloc. Dans ce dernier cas, il est remarquable de voir qu'un crayon, qui n'a pas plus de deux à quatre millimètres de diamètre, produit une eschare cylindrique très volumineuse, dont le diamètre est quatre ou cinq fois plus grand que celui du crayon. Quelquefois l'eschare représente le moule exact de la cavité cervico-utérine, avec les angles latéraux où s'aboucbentles trompes, avec un étranglement au niveau de l'isthme de l'utérus.

Une demibeure ou une heure après l'introduction du crayon, la malade commence à souffrir dans le bas-ventre. Ces douleurs sont ordinairement très modérées, et ne durent qu'une demi-journée environ. Si elles deviennent vives, une fomentation narcotique, un cataplasme et un lavement laudanisés, une injection hypodermique de morphine, suffit à la calmer.

H n'y a aucune réaction fébrile. Au contraire, si l'on opère contre une endomôlrite puerpérale fébrile, la fièvre tombe

UTÉRUS

par l'aclion caustique et antiseptique de la (lèche (obs. 94, nosl à 7). Dans tous les cas, pour éviter toute complication de périmétrite ou de pelvipéritonite, les opérées doivent rester au lit pendant trois jours,, et sur la chaise longue pendant une huitaine de jours, jusqu'à ce que l'eschare soit tombée. Après la chute de l'eschare les malades commencent à marcher. Mes malades de l'hôpital sortaient seize jours environ après la cautérisation.

Les écoulements sanguins, purulents ou muco-purulcnls, les écoulements fétides, sont presque toujours arrêtés immédiatement après l'introduction du crayon caustique. Le lendemain ou le surlendemain de la cautérisation, le tampon vaginal est enlevé, et une copieuse injection antiseptique nettoie le col et le vagin. Les injections antiseptiques sont indispensables pendant le travail de la séparation de l'eschare, car il s'établit une plaie qui suppure un peu et qu'il faut prémunir contre toute contamination septique. Elles sont encore absolument de rigueur pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation.

Les résultats de la cautérisation intra-utérine par le crayon de chlorure de zinc laissé à demeure ont été les suivants : sur 198 cautérisations, 180 malades ont été guéries, 11 ont été améliorées, 2 sont restées dans le même état maladif, 1 a quitté l'hôpital dans un état plus grave, 4 sont mortes de septicémie puerpérale (obs. 102, n°* 1, 2, 3 et 4).

Cette cautérisation est une opération tellement simple que beaucoup de praticiens en ont étrangement abusé dans le traitement des métrites. Cependant ce n'est pas un procédé bénin, mais un procédé énergique, difficile à manier, susceptible d'amener des déformations et des atrésiesde la cavité utérine. On ne doit l'employer qu'avec prudence et discernement. Il faut, par une expérience acquise, savoir proportionner l'intensité de la cautérisation, c'est-à-dire la grosseur du crayon caustique, à l'effet thérapeutique que l'on veut produire, et il vaut mieux faire une cautérisation trop faible que trop forte, quille à recommencer la cautérisation une seconde et une troisième fois, si la maladie continue. Chez 16 malades, j'ai dû placer

de nouveaux crayons à plusieurs jours d'intervalle, el malgré la prolongation du traitement pendant trente-quatre jours en moyenne, je suis arrivé à un bon résultat.

Avec un crayon de calibre uniforme, la cautérisation est souvent trop forte dans les points rétrécis du canal cervicoutérin. De là une plaie plus profonde dans la cavité du col que dans la cavité du corps, plaie dont la cicatrisation produit quelquefois une atrésie du col avec ses fâcheuses conséquences. J'ai observé 2 femmes qui souffraient d'une atrésie après une cautérisation au crayon de chlorure de zinc faite en dehors de mon service, et 4 de mes malades subirent le même accident clans les premiers temps où j'employais ce moyen de cautérisation (Malformations, Ch. IX). Depuis lors, j'ai pallié au danger de l'atrésie en introduisant, en même temps que le crayon de chlorure de zinc, et à côté de lui, une tige de laminaire de petit calibre qui, en se gonflant, protège la cavité du col contre l'action trop énergique du caustique. D'ailleurs, j'ai adopté la règle de préférer, en général, le curettage à la cautérisation chez les jeunes femmes et chez toutes les femmes qui sont encore éloignées de la ménopause.

Les grossesses ne paraissent pas se produire plus faciment chez les malades guéries par un curettage, que chez celles qui doivent leur guérison à la cautérisation par le crayon de chlorure do zinc. En effet, la proportion des grossesses a été à peu près la même chez les unes et chez les autres : sur 412 femmes curettées, 5 sont venues me faire constater qu'elles étaient enceintes, et sur 198 femmes cautérisées, j'ai vu 2 grossesses consécutives (obs. 95, nos 1 et 2). Mais je n'avance là que les faits que j'ai observés. Le nombre des femmes, qui deviennent grosses après le curettage ou après la cautérisation, est certainement beaucoup plus considérable que mes chiffres ne l'indiquent.

Une fois guérie, la métrite est très sujette à revenir, si les femmes ne se soignent pas, et si elles s'exposent aux mêmes causes qui ont produit une première fois l'inflammation utérine. Ma statistique donne sur :

UTÉRUS

loi mél. guéries par le trait, méd., 12 récidives. 7,4 0/0.

326 mét. guéries par le curet.,26 récidives. . . . 7,9 0/0.

180 mét. guéries par la cautér., 17 récidives. . . 9,4 0/0. 34 mét. gué. parcuret. etexcis.du col,2récidives.5,8 0/0.

Et cette proportion des récidives est nécessairement trop faible, par la raison que plusieurs femmes redevenues malades sont allées se faire soigner dans divers services et ne figurent plus dans mes relevés.

Les métrites récidivées ont été opérées une deuxième et une troisième fois tantôt par le curettage, tantôt par la cautérisation.

L'analyse comparée des accidents consécutifs au curettage et à la cautérisation par le crayon m'a enseigné ce qui suit :

Chez les femmes, dont la métrite était compliquée d'une salpingite ou d'une ovaro-salpingite, 11 fois le curettage a déterminé une aggravation de l'affection annexielle et, parmi ces 11 cas, 4 fois la salpingite a suppuré ; 2 fois, le curettage a été suivi d'une pelvi-péritonite ; 22 fois l'ovaro-salpingite a persisté sans modification avantageuse.

Chez les femmes qui avaient une métrite simple, non compliquée d'inflammation salpingienne, 11 fois le curettage a produit une salpingite, dont 1 a suppuré -, 3 fois, une pelvipéritonite; 1 fois, une périmétrite aiguë; et 8 fois, des douleurs ovariennes persistantes, qui ne paraissaient pas avoir pour cause une tuméfaction appréciable de la trompe ou de l*ovaire. Enfin 1 femme a été prise de délire maniaque après le curettage (obs. 93).

A la suite des cautérisations avec le crayon de chlorure de zinc laissé à demeure : 3 fois, la salpingo-ovarile antérieure a persisté sans amélioration; 1 fois, elle a été aggravée ;1 fois, une salpingite s'est déclarée après l'action du caustique. En outre, j'ai déjà signalé 4 atrésies du col (Voy. ch. IX).

Il semble donc que la cautérisation cause moins d'accidents que le curettage, surtout lorsqu'on a affaire k une métrite compliquée d'ovaro-salpingito. Dans ce cas, fin-

flammalion utérine est souvent sous la dépendance de l'affection des annexes. Elle récidive et se perpétue, malgré curetlage ou cautérisation, tant que ces annexes sont altérées, et c'est contre l'état maladif de celles-ci qu'il faut porter l'effort de la chirurgie.

Lé» mortalité des métrites pèse presque tout entière sur les métrites puerpérales compliquées de septicémie (obs. 96, nos 1, 2 et 3; obs. 97; obs. 98; obs. 99, n°8 1 et 2; obs. dOO, n05 1 et 2; et obs. 102, nos t, 2, 3 et 4). Mais, dans ces cas, l'inflammation de l'utérus disparaîtdevantl intoxication septique, qui domine toute la scène pathologique, et devient la véritable cause de la mort. Toutes les autres espèces de métrites, en y comprenant les métrites puerpérales subaiguës et chroniques, ne compromettent pas la vie. Leur pronoslic n'est grave qu'au point de vue de la durée de la maladie, de la fréquence des récidives, des troubles sexuels et de la stérilité.

Obs. 91. — Quatre faits d'endométrite et de mètrite du col; cautérisations ou curetlages avec amputations du col par divers procédés; guérisons. — 1° B... (Aurélie), âgée de 48 ans, mécanicienne, est affectée d'une endométrite avec hypertrophie du col et large ulcération fongueuse simulant un épithéliôma. Elle souffre depuis trois ans. Elle a continuellement de la leucorrhée et des pertes glaireuses sanguinolentes ou même des pertes de sang. Deux couches antérieures naturelles.

Entrée le 28 janvier 1891, je pratique, deux jours après, une forte cautérisation avec une flèche de chlorure de zinc laissée à demeure dans la cavité utérine. En effet, la malade ayant dépassé l'âge des grossesses et l'âge où l'on n'a plus à craindre des atrésies du col, la cautérisation était tout à fait indiquée.

Le 6 février, une grosse eschare est éliminée.

L'endométrite se guérit, mais la métrite du col persiste. Je me décide à l'amputer par le procédé d'Emmet.

Le 6 mars. Chloroformisation. Avec un long bistouri je sectionne,au niveau des commissures droite et gauche, une large portion de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure, laissant intacte seulement la partie médiane des lèvres qui cor-

respond au canal cervical. Sutures avec des fils de soie. Cicatrisation sans accidents.

Le 31 mars. Exeat. Guérison. Le col est petit. Le corps est mobile. Il n'y a plus de douleuis.

2° M... (Anna), âgée de 30 ans, ménagère, soufïre, depuis huit années, d'une métrite survenue après une fausse couche mal soignée. Non seulement elle est affectée d'une endométrite muco-purulente,mais encore d'une métrite chronique du col.

Entrée le 4 mars 1891, le col est dilaté par des tiges de laminaire introduites les 5 et 6 mars suivants.

Le 7 mars. Comme il s'agit d'une jeune femme, le curettage doit être préféré à tout autre procédé. Je pratique donc le curettage avec les précautions habituelles, pendant la chloroformisation.

Les 11 et 14. Introduction de crayons d'iodoforme pour la métrite du col, qui persiste sans amélioration.

Le 3 avril. Amputation partielle du col par le procédé de Schrœder. Suture au catgut.

Le 24. Guérison complète. Exeat.

3° G... (Suzanne), âgée du 38 ans, couturière, entrée le 20 juin 1894, a une endométrite compliquée d'une métrite chronique du col, qui est hypertrophié et ulcéré. Elle souffre seulement depuis trois mois, et ses souffrances ont débuté par une métrorrhagïe. Ses règles sont normales. Cystite légère. Une fausse couche et trois couches antérieures.

Lé 26. Chloroformisation. Dans la même séance, je pratique le curettage et l'excision du col de la manière suivante : la lèvre postérieure étant saisie par une pince, je coupe, en deux coups de ciseaux, un segment triangulaire de cette lèvre. La base du triangle réséqué est formée par le bord libre de la lèvre; ses deux côtés viennent se rencontrer au niveau de l'insertion du col sur le vagin. La même section est pratiquée sur la lèvre antérieure. En rapprochant de droite à gauche, par une suture à la soie, ce qui reste des lèvres du colj'obtiens un museau de tanche petit, conique, qui ressemble au col d'une nullipare.

Le 18 juillet. L'opérée sortait très bien guérie.

4° L'insuffisance du curettage <ians la cure de la métrite du col est encore démontrée par le fait suivant :

C... (Marie), <v,rée de 24 ans, couturière, a été curettée en ville il ya sept mois. Elle a été améliorée pendant trois mois, puis les accidents ont repris : douleurs dans le ventre et dans les cuisses, règles prolongées. Le col est hypertrophié, très long, ulcéré autour de l'orifice, couvert d'une éruption acnéiforme.

Entrée le 17 octobre 1895, le col est dilaté avec des tiges de laminaire.

Le 22. Chloroformisation et excision triangulaires des deux lèvres. Suture au catgut. Tampon vaginal. Le 8 novembre. L'opérée retourne chez elle très bien guérie.

Obs. 92. — Deux faits d' en domètrite c t de métrite du col; curettages et excisions atypiques d'une épaisse couche muco-glandulaire de la caxnté du col [procédé de Bouilly); guérisons. — ~ 1°P... (Amélie), âgée de 27 ans, cuisinière, est admise le 8 mars 1898.

Pas da maladies dans son enfance. Réglée à quinze ans, régulièrement. Elle a eu deux enfants, l'un à vingt-deux ans, l'autre à vingt-trois ans. Ses accouchements ont été naturels et à terme. Depuis son dernier accouchement, c'est-à-dire depuis trois ans, douleurs abdominales persistantes dans le basventre, douleurs de reins, pertes blanches. Ses règles sont restées régulières. Elle a été soumise sans résultat à un traitement médical.

Actuellement, pertes blanches abondantes. Le col est gros, mou, excorié, un peu abaissé. La cavité utérine mesure neuf centimètres. A l'exploration bimanuelle, l'utérus est volumineux, douloureux à la pression. Pas de salpingite.

Le 13. Après quarante-huit heures de dilatation, au moyen de tiges de laminaire, je procède au curettage et à l'excision du col.

Chloroformisation. Lavage de l'utérus avec la liqueur de Van Swieten. La curette râcle méthodiquement les faces de l'utérus, son fond et la cavité du col. Nouveau lavage de la cavité utérine pour entraîner les caillots et les débris de membrane muqueuse.

UTÉRUS

Mais le curettage ne saurait suffire à guérir la métrite cervicale. Il faut compléter l'opération par l'excision d'une portion de la couche muco-glandulaire du col. Pour cela, je saisis avec une pince à griffé la lèvre postérieure, et avec un bistouri j'abrase une zone cle la muqueuse de cette lèvre. L'épaisseur de la zone abrasée a un demi-centimètre environ. Je répète la même abrasion sur la muqueuse de la face interne de la lèvre antérieure. Mèche de gaze iodoformée dans la cavité utérine. Tampon de la même gaze dans le fond du vagin.

Le 15. On enlève le pansement vaginal et utérin. Injection intra-utérine de cent cinquante à deux cents grammes de liqueur de Van Swieten.

Les jours suivants, une injection vaginale, matin et soir, avec la liqueur de Van Swieten, suivie d'une injection à l'eau boriquée. Repos absolu au lit. Pas de fièvre. Les douleurs du bas-ventre disparaissent peu à peu.

Le 28. La malade commence à se lever.

Le 1er avril. Elle quitte l'hôpital en très-bon état. Le col a prisses dimensions normales. La plaie des excisions de la face interne des lèvres est cicatrisée. La malade n'a pas encore eu ses règles depuis l'opération.

2° A... (Marguerite), âgée de 30 ans, domestique, entrée le 8 avril 1893, souffre d'une endométrite depuis quatre ans, à la suite d'une fausse couche. Il y a un an, on fit un curettage. L'endométrite fut améliorée pendant huit mois, mais, à la suite de fatigues, les douleurs revinrent.

La malade souffre dans le bas-ventre et dans les reins. Elle a des pertes blanches abondantes. Le toucher indique que le col est surtout le siège des douleurs. Avec le spéculum, on voit que le col est excorié autour de son orifice, gros et comme œdémateux. Si la récidive a eu lieu, c'est surtout parce qu'il y a une métrite du col. Il faut non seulement refaire un curettage, mais aussi exciser la, muqueuse et les glandes de la cavité cervicale.

Le 14. Après dilatation avec des tiges de laminaire, curettage avec les précautions habituelles, puis excision atypique d'un lambeau à la face interne de la lèvre postérieure et de la lèvre antérieure.

Le 17. Hémorrhagie qui nécessite un tamponnement vaginal.

Les jours suivauls, repos au lit, injections antiseptiques matin et soir.

Le 29 août. Guérison.

Les excisions atypiques et partielles de la muqueuse et de la couche glandulaire du col m'ont semblé sensiblement aussi efficaces pour la cure des métrites du col que les opérations réglées d'Emmet, de Schrœder ou de Simon. Mais il faut prendre garde aux pertes de sang consécutives, ces opérations ne comportant pas les sutures qui compriment et ferment les vaisseaux. Dans deux ou trois cas, le saignement est devenu une hémorrhagie sérieuse, qui a nécessité le tamponnement. De sorte que je conseille de faire d'emblée le tamponnement du vagin comme moyen préventif de l'hémorrhagie et comme pansement.

Ods. 93. — Délire maniaque à la suite d'un curettage. — Le 14 décembre 1895, la nommée B... (Victorine), âgée de 27 ans, ménagère, entre dans le service pour une endométrite avec rétroflexion de l'utérus. Rien de particulier dans ses antécédents. Aucun trouble nerveux n'appelle mon attention. J'engage la malade à subir un curettage, opération qu'elle accepte sans répugnance.

Les 15 et 16. Introduction de tiges de laminaire pour la dilatation du col.

Le 17. Curettage avec les précautions antiseptiques habituelles pendant l'anesthésie chloroformique.

La chloroformisation a produit une grande excitation nerveuse; propos érotiques et mouvements désordonnés des membres et du tronc.

Après la chloroformisation, plusieurs vomissements et une crise d'hystérie.

Dans l'après-midi, l'opérée commence à délirer et veut se lever.

L'agitation continue pendant toute la nuit. Paroles incohérentes et continuelles, qui troublent le repos de la salle. Aucune fièvre.

UTÉRUS

Pendant la journée du 18, le délire continue. Ce n'est pas un délire causé par la fièvre, ni par une intoxication, mais un délire d'aliénation mentale.

La nuit se passe encore sans sommeil avec les mêmes idées délirantes.

Le 19. L'aliénation mentale étant bien constatée, Victorine B... est transportéeà l'asile Sainte-Anne, où elle a été perdue de vue.

J'ignore si cette femme avait des fous parmi les personnes de sa famille, et si elle-même avait eu antérieurement des crises de manie. Quoi qu'il en soit, elle était tout à fait raisonnable jusqu'au moment de l'opération, et c'est bien évidemment l'opération qui a déterminé l'explosion des troubles intellectuels.

Obs. 94. — Sept faits montrant l'influence de la cautérisation avec le crayon de chlorure de zinc laissé à demeure sur la défervescence dans les ewdométriles puerpérales inftdieuses graves (fig. 29). — 1° R... (Pauline), journalière, âgée de 21 ans. Fausse couche il y a treize jours. Rétention et putréfaction du placenta. Septicémie avancée. T. 39\2 au moment du nettoyage de l'utérus avec la curette mousse et de l'introduction de la flèche de chlorure de zinc, le 17 janvier 1891. Le lendemain matin, la température est tombée à 37 ,9. Elle remonte le soir à 39°, pour redescendre le troisième jour à 37°, 3, osciller les jours suivants entre 37°, 5 et 36°, 8, et reprendre son niveau à 37° le neuvième jour. Le 2 février la malade sortait guérie.

2° G... (Berthe), âgée de 28 ans, entre le 3 mai 1891 pour une endométrite septique suite d'une fausse couche de trois mois. T. 40°,2 au moment d'un lavage de l'utérus au sublimé et de la cautérisation. Le lendemain la température est à 37°4. Le deuxième jour elle remonte à 38°,6. Le troisième jour elle tombe à37°,5; le quatrième jour à 36°,6. Les jours suivants, elle est normale. Guérison le 14 mai.

3U H... (Françoise), âgée de 27 ans, entrée le 2 juin 1891 pour une endométrite septique suite de fausse couche, a une température de 38°, 8. Après la cautérisation la température

tombe à 37°,5. Elle se relève à 38°, 2 le lendemain, oscille autour de 38° jusqu'au quatrième jour, puis s'établit à la normale. Sortie prématurément le 10 juin.

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Me O i

Figure 29. — Tracé schématique de la tenipératu re moyenne des 7 malades de l'observation 94 montrant la défervescence rapide après la cautérisation dans les métrites puerpérales infectieuses.

4° G... (Jeanne), âgée de 34 ans, marchande de vin, a 39°, 3 au moment delà cautérisation le 24 juin 1892. Le 25 juin, température à 38°,7; le 26, à 38°; le 27, à 37°, 4; le 28, à 37°,7 ; le 29, à 37°. Le 2 juillet, guérison.

5e L... (Marthe), âgée de 21 ans, domestique, a uneendométrite septique causée par un accouchement fait dans de mauvaises conditions. Le 2 avril 1893, T. 39°. Une demi-journée après la cautérisation T., 37°, 4. Mais la cautérisation a été insuffisante, et la température monte à 39°.5 le deuxième jour, à 39° le troisième. Je fais une nouvelle cautérisation. Aussitôt la température tombe à 37°, 4 et devient normale les jours suivants. Guérison le 15 avril.

6° Chez D... (Marguerite), âgée de 24 ans, ménagère, la température était à 39°, 4 avant la cautéi isatioa, le 3 avril 1895. Après la cautérisation elle tombe à 3S° le premier jour, à •''»<->" ,9 le second jour. Le troisième jour elle monte à 39°, 2, ce

288 UTÉRUS

qui fait craindre quelque complication. En effet, le septième jour apparaît une phlébite des deux membres inférieurs. La température est à 40°. L'utérus va bien. Le huitième jour la température est à 33°,8 ; le neuvième à 38°,6 ; le dixième à 37° ; le onzième à36°,8. Guérison le 1er mai. Exeat.

7° D... (Yvonne), âgée de 26 ans, domestique, entre le 4 mai 1897, avec une endométrite infectieuse aiguë suite de fausse couche. T. 40°. Le lendemain de la cautérisation avec la flèche de chlorure de zinc, T. 37°,6. Le deuxième jour 37°. Les jours suivants, elle reste autour de 37°. Le 16 mai, guérison.

Obs. 95. — Deux faits de grossesse après une endomélrile traitée par la cautérisation avec U crayon de chlorure de zinc laissé à demeure. — 1° G... (Marthe), âgée de 22 ans, culottiére, est entrée le 6 mars 1890. Réglée à dix-sept ans, très irrégulièrement, pendant quatre à huit jours, quelquefois en caillots. Pas de pertes blanches. Mariée à dix-sept ans et demi. Un an après, première couche. Neuf jours après sa couche, la malade se lève. Aussitôt sensation de pesanteur et de douleur dans le bas-ventre, prédominant à gauche et se propageant jusque dans les reins. Néanmoins elle nourrit son enfant pendant onze mois, durant lesquels les règles sont remplacées par des pertes blanches abondantes. Après le nourrissage, les règles reparaissent, irréguliéres, comme par le passé.

Un médecin, consulté pour les douleurs, diagnostique un ulcère granuleux du col et le cautérise au nitrate d'argent. Injections avec des solutions d'alun; ceinture hypogastrique. L'amélioration est presque nulle.

Au mois de juin 1888, Marthe G... devint enceinte. A peu près au moment delà conception, elle reçoit dans l'aine gauche un violent coup de pied. Depuis lors les douleurs deviennent persistantes dans le côté gauche du ventre. Fausse couche de trois mois en août. Les douleurs augmentent encore. Métrorrhagie très abondantes, intermittentes, durant deux jours, puis cessant pendant deux jours, et ainsi alternativement pendant trois mois. Dans l'intervalle des métrorrhagies

beaucoup de pertes blanches. A ce moment, un médecin prescrit trois vésicatoires sur le ventre en quinze jours. Le ventre diminue de volume, et les douleurs d'intensité. Au bout de trois mois, réapparition des règles, très irrégulières, se prolongeant de huit à dix jours et s'accompagnant de nombreux caillots. Pertes blanches entre les règles, cuisson douloureuse pendant la miction, qui est quelquefois même impossible. Il se produit alors une rétention d'urine pendant une journée; ensuite les douleurs pour ariner sont plus fortes. Ces troubles delà miction sont survenus subitement, et la malade prétend ne pas savoir à quoi les attribuer. Il est probable qu'il y a eu une contagion blennorrhagique. Les pertes blanches sont devenues plus jaunâtres et plus foncées. Les douleurs abdominales augmentent. L'état général est mauvais. Perte de l'appétit. Hypochondrie.

Elle consulte plusieurs médecins, se fait faire des cautérisations sur le col avec le nitrate d'argent, traîne son état maladif pendant plus d'un an et demi, et se décide à entrer à la Pitié, le 6 mars 1890.

M. Polaillon diagnostique une endométrite chronique. L'ovaire gauche est très douloureux au toucher vaginal ; l'ovaire droit est moins sensible.

Le 10 mars. Cautérisation avec une flèche deCanquoin laissée à demeure.

Le 14. La malade rend une partie de son eschare. Injection antiseptique et tampon iodoformé.

Le 15. Expulsion du reste de l'eschare. La malade commence à se lever quelques heures dans la journée.

Le 21. Examen au spéculum. Les ovaires sont toujours douloureux surtout à gauche. La métrite est en voie de guérison. Tampon iodoformé. Les régies ne sont pas venues depuis le 1er février.

Le 20. Crayon d'iodoforme et tampon iodoformé.

Le 28. 11 n'y a presque plus de pertes blanches.

Le 30. Apparition des règles, qui ne durent que quelques heures.

Le 1er avril. La malade demande à quitter l'hôpital. Elle souffre encore dans les côtés du ventre et dans les reins, parce P. 19

UTÉRUS

que les salpingo-ovarites ne sont qu'améliorées, mais l'endométrite est guérie. Le cul est normal, lisse, sans ulcération.

Le 18 mars 1891. G... (Marthe) rentre dans le service. Elle continue à souffrir clans le bas-ventre. L'examen montre que l'utérus fait corps avec l'ovaro-salpingite gauche, le tout formant une masse du volume du poing. Elle se portait bien depuis la cautérisation intra-utérine, quoiqu'elle lût mal réglée comme auparavant. Pendant les derniers mois, les régies ont manqué. Aucun signe de grossesse.

Le23mars. Hanté par l'idée qu'il y a probablement une atrésie du col, j'introduis une petite tige de laminaire.

Le 29 mars. Douleurs utérines, expulsion d'un fœtus d'environ deux mois.

Ainsi l'endométrite avait été guérie et une fécondation avait eu lieu, malgré l'ovaro-salpingite gauche. Mais, comme cela arrive dans tous les cas où une inflammation ovaro-salpingienne coexiste avec une grossesse, il s'était produit une recrudescence de douleurs et de malaises. Cet état avait fait croire à la malade et à nous-môme, que la métrite avait récidivé.

2° L... (Maria), âgée de 34 ans, cartonnière, est admise, le 30 avril 1890, pour une endométrite chronique. Depuis sept années, elle a de la leucorrhée glaireuse et des douleurs dans les reins et dans le bas-ventre. Elle est cependant bien réglée. Il y a quatre ans, les douleurs sont devenues beaucoup plus vives à la suite d'une couche.

Le 7 mai. Cautérisation avec un crayon de chlorure de zinc aissé à demeure. Douleurs modérées pendant l'action du caustique.

Le 11 mai. Expulsion de l'eschare.

Le 28 mai. Exeat. Guérison, bien que la malade se plaigne toujours de douleurs pendant la marche. Le cathétérisme utérin est facile.

Le 13 mai 1891. L... (Maria) vient nous voir. Elle est bien guérie, bien réglée, sans pertes blanches. Elle a pris un notable èmbonpoint.

Le 2 décembre suivant. Elle se plaint de souffrir dans les

reins. Cependant l'utérus est petit, mobile, perméable à l'hystéromètre. Je conseille de porter une ceinture élastique. En 1892. Grossesse.

Accouchement à terme en avril 1893. L'accouchement a été laborieux. Il a fallu faire la version. L'enfant était mort depuis vingt jours. A la suite de cet accouchement, métrite hémorrhagique qu'elle traîne pendant quatre mois.

Le 5 août 1893. Elle entre dans le service pour cette métrite.

Les 8, 10 et 17 août. Je fais trois cautérisations successives avec le crayon de chlorure de zinc pour tarir les métrorrhagies, qui étaient très rebelles.

Au bout de quinze jours, guérison. Séjour de convalescence au Vésinet.

Le 31 mars 1894. Retour de la malade dans le service. Il n'y a plus de métrite ; mais l'utérus est abaissé, parce que le périnée est profondément déchiré.

Le 4 avril. Large périnéorrhaphie.

Le 18 avril. Exeat. Depuis lors Maria L... est restée tout à fait guérie .

Obs. 96. — Trois faits de septicémie puerpérale arrivée à la période ultime ; traitement médical ; morts. — 1 lù La nommée G... (Adeline), âgée de 36 ans, domestique, est couchée dans le service le 13 mai 1885, comme ayant des hémorrhagies causées par un polype à issue intermittente. Elle a déjà séjourné pendant deux semaines dans un service de médecine. Je ne trouve point de polype, mais une endométrite infectieuse, avec écoulement de liquide fétide. Phlébite à la cuisse gauche. Fièvre intense. Tous les signes d'une intoxication septique. Injections de sublimé dans l'utérus. Traitement médical : sulfate de quinine, potion de Todd. Le 23 mai, mort.

A l'autopsie, je trouve, vers le fond de l'utérus enflammé, une surface rugueuse, qui n'est autre chose qu'une plaie placentaire. Cette femme a fait un avortement, qu'elle a probablement voulu cacher. Elle a eu consécutivement une rétention et une putréfaction du placenta. Admise dans un service de médecine, on a pris les débris de placenta engagés clans le col

UTÉRUS

pour un polype putréfié. Pendant qu'on temporisait, la septicémie puerpérale a acquis une gravité telle que la mort n'a pu être évitée.

2J A la suite d'un accouchement par une sage-femme, M... (Marie), âgée de 38 ans, est prise de fièvre puerpérale. Le 19 juillet 1892, elle est transportée dans un service de médecine, d'où elle est évacuée dans mon service deux jours après. L'utérus est incomplètement revenu sur lui-même. Le col est ouvert et laisse échapper du pus. Tuméfaction des ligaments larges, surtout à gauche. Phlébite à la saphène gauche. T. 40°. Frissons. Pas de ballonnement du ventre.

Immédiatement lavage de l'utérus avec la solution de sublimé au millième, suivie d'une injection boriquée. Mais, dans la soirée, la température s'élève à 41°, 5, et la malade succombe le 21 juillet à onze heures du soir.

3° Le 26 novembre 1895, on reçoit dans mon service la nommée G... (Jeanne), âgée de 27 ans, pour une septicémie puerpérale d'une extrême gravité. Cette femme a été accouchée au forceps, huit jours auparavant, d'un enfant mort. La vulve et le vagin présentent des plaques de sphacèle. Endométrite infectieuse. Injections intra-utérines. Traitement médical. Le 29 novembre, mort par congestion pulmonaire généralisée, de nature septique.

Obs. 97. — Endométrite puerpérale en voie de guèrison ; mort brusque par embolie. — V... (Rachel), âgée de 22 ans, domestique, est reçue, le 17 juillet 1897, pour une endométrite subaiguë à la suite d'une couche, qui date d'un mois. Fièvre avec température oscillant entre 37° et 40\ Injections intrautérines, qui font sortir des membranes et des caillots putréfiés. Sulfate de quinine. Injections hypodermiques de sérum artificiel. En quelques jours, la fièvre cesse. La malade s'alimente et la guérison paraît prochaine.

Le 30 juillet, la malade ayant été transportée sur le lit du spéculum pour être examinée et recevoir une injection intrautérine, meurt tout à coup avant que l'interne ait eu le temps de l'approcher. Cette mort rentre dans la catégorie des morts par embolie à la suite de couches.

Obs. 98. — Métro-péritonite puerpérale suppurèe et enkystée; traitement médical ; mort. — L... (Julienne), âgée de 24 ans, femme de chambre, avait fait une fausse couche dans de mauvaises conditions, il y a une quinzaine de jours, lorsqu'elle fut transportée dans le service le 16 mars 1895.

Le ventre est très ballonné et douloureux. Vomissements incessants. T. 38°. 5. Au toucher vaginal, l'utérus est douloureux, mais le ballonnement du ventre gêne pour déterminer son volume et l'état des annexes.

Vessie de glace en permanence sur le ventre. Inhalations d'oxygène. Potion de Todd. Sulfate de quinine. Injections vaginales antiseptiques. Injections de sérum.

Les jours suivants, la malade passe par des alternatives d'amélioration et d'aggravation.

Le 21 mars. La température monte jusqu'à 39°, 5.

Le 25. T. 37°.

Du 26 au 29, la température oscille entre 37° et 38°. Le 30, elle remonte à 39°, 5.

Les jours suivants, je la trouve à 37° le matin et à 39 ou 39°, 5 le soir, comme cela a lieu dans les fièvres par infection septique.

Le 10 avril. Apparition d'un œdème à la cuisse droite et à la grande lèvre du même côté. Le ballonnement a diminué et permet de sentir un empâtement dans la fosse iliaque droite.

Le 19 avril. Mort.

A l'autopsie, péritonite subaiguë, généralisée. Les anses intestinales agglutinées entre elles circonscrivent, entre la vessie et l'utérus, une grande cavité remplie de pus. Les ovaires et les trompes sont sains. L'utérus est peu volumineux. Cette suppuration enkystée a eu pour origine une métro-péritonite septique. Si elle n'avait pas été masquée par le ballonnement et les phénomènes généraux, elle aurait pu être évacuée par une incision dans le cul-de-sac latéral droit du vagin.

Ob^. 99. — Deux faits de septicémie puerpérale grave, suite d'avortement, avec endométrite putride; curettages ; morts. — 1° J... (Philomène), âgée de 26 ans, est couchée salle Sainte-

UTÉRUS

Marthe, Je [20 février 1894. Son état est très grave. T. 38°. Frissons prolongés. Eruption scarlatiniforme. Ecoulement sanguinolent fétide par la vulve. Il y a cinq jours, celte malade a fait une fausse couche de quatre mois, probablement provoquée. Elle n'a pas eu d'hémorrhagies, mais les liquides vaginaux sont devenus tout de suite fétides et la lièvre s'est allumée.

Le 21 février. L'examen au spéculum montre que le col est entr'ouvert et qu'il s'en écoule un liquide à odeur de gangrène. Le placenta paraît avoir été expulsé. Néanmoins, séance tenante, la malade est endormie par le chloroforme et l'utérus est complètement nettoyé avec une grosse curette. Lavage de la cavité utérine, et pansement intra-utérin avec la gaze iodoformée.

Le 22. L'état général ne s'est pas amélioré. T. 39°. A midi la malade succombe.

2° C... ( Jeaune\ âgée de 28 ans, entre le 25 juillet 1896, pour une fausse couche de sept semaines faites trois jours auparavant. Elle a été soignée par une sage-femme, qui lui a probablement communiqué l'infection puerpérale. A son arrivée, l'interne diagnostique une délivrance inachevée et fait un curettage d'urgence, qui ramène des débris placentaires. Lavage de la cavité utérine avec une injection de liqueur de Van Swieten.

Le lendemain, 26. T. 40°, 5. Vomissements verdàtres. Pas de douleurs dans le ventre; pas de ballonnement; pas d'adynamie. A la dernière phalange de l'index gauche, commencement d'un panaris caractérisé par de la rougeur et de la tuméfaction. M. Polaillon fait une cautérisation intra-utérine avec une lige de chlorure de zinc.

Le 27. T. 39°,2. Etat toujours très grave. Injection de trois cents grammes de sérum artificiel.

Le 28. T. 39°, 2. Nouveau panaris à la main droite.

Le 29. Adynamie. La malade est hébétée, indifférente à ce qui l'entoure. Sa parole est embarrassée, bredouillante, à peine articulée. Elle a un léger délire tranquille. Ses pupilles sont très dilatées. Sa face est déformée par un gonflement des deux parotides survenu très rapidement.

Dès la veille la malade a eu des maux d'estomac et des troubles de la vue, qui ont été jusqu'à l'amaurose double. Cette amaurosé vernie subitement persiste encore. L'examen des urines, avec la chaleur, le réactif d'Erbach et l'acide nitrique, décèle une grande quantité d'albumine.

La malade meurt dans la soirée, sans convulsions. La mort a été causée par une septicémie puerpérale contre laquelle le curettage et la cautérisation intra-utérine ont été impuissants.

Obs. 100. — Deux' faits de mcirite puerpérale subaiguë, com,' pliquêe d'ovaro-salpingite; curettages ; perforation de l'utérus ramolli; mort*. — 1° P... (Marie), âgée de 27 ans, ménagère, est apportée sur un brancard, le 6 avril 1893. Elle dit avoir accouché, il y a un mois, d'un enfant qui serait mort huit jours après sa naissance. Depuis son accouchement, qui aurait été naturel et à terme, elle ressent de vives douleurs abdominales, accompagnées de pertes de sang et de pertes muco-purulentes. Elle a été obligée de garder le lit, et son état général est devenu de plus en plus mauvais.

Elle est profondément anémiée par des métrorrhagies et des pertes blanches presque continuelles. Sa peau est d'une pâleur de cire. Elle n'a pas de fièvre, mais elle souffre de douleurs abdominales continuelles. Elle est maigre, faible, sans appétit. Il lui est impossible de quitter son lit. La palpation du ventre, qui est légèrement augmenté de volume, est très douloureuse. Elle permet de sentir que l'utérus déborde en haut le pubis et qu'il est douloureux à la pression. Au toucher vaginal, le col est gros, un peu mou, notablement abaissé. L'examen au spéculum montre l'orifice du col entr'ouvert et tapissé par des fongosités saignantes. L'hystérométre pénétre dans une cavité très agrandie, aune profondeur d'environ dix centimètres.

Le diagnostic est : métrite puerpérale subaiguë, ayant retardé l'involution utérine.

Indépendamment du traitement général, l'indication principale est de faire un traitement local, cautérisation intraj utérine ou curettage. Mi Polaillon se décide pour le curettage.

Le 7 avril. Dilatation du col avec une tige de laminaire de

ÛTÉRÏJâ

moyenne grosseur. La malade continue à souffrir dans la journée. Le soir, T. 38°.

Le 8. T. matin, 37°, 2. Ou enlève la tige de laminaire et on la remplace par une autre tige plus grosse.

Le soir, la température monte à 39°.

Le 9. T. matin, 37°, 2. Le curettage est pratiqué sous le chloroforme. Après avoir lavé la cavité utérine avec une injeciion de solution de sublimé au millième, une grosse curette demi-tranchante est introduite, et s'enfonce profondément, mais pas plus profondément que l'hystéromètre. Le curettage s'exécute comme d'habitude, sans que M. Polaillon s'aperçoive de quelque accident opératoire. La curette racle sur des surfaces molles, ce qui n'a rien d'étonnant puisque l'utérus esi, i état d'involution incomplète. L'écoulement sanguin est modéré. Après le curettage, injection intra-utérine de liquide au sublimé, suivie immédiatement d'une injection boriquée pour chasser de l'utérus le sublimé, qui pourrait devenir une cause d'intoxication, puis pansement intra-utérin à la gaze iodoformée.

Quelques heures après l'opération, la malade est prise de faiblesse. Ses traits sont profondément altérés. Refroidissement des extrémités. Sueurs froides. Cet état va en s'aggravant. Les lèvres se cyanosent La langue est sèche. La soif est vive.

A cinq heures, la température est à 37°. Pas de vomissement. Pas de ballonnement du ventre, qui est peu douloureux à la pression. Le pouls est extrêmement rapide, incomptable, quoique régulier. L'auscultation ne dénote rien d'anormal.

On enlève le pansement intra-utérin formé par la mèche de gaze iodoformée. 11 s'écoule environ un verre d'un liquide séro-sanguinolent. Injection intra-utérine d'eau boriquée tiède. Le liquide ressort clair.

On cherche à relever les forces par des injections hypodermiques de caféine et d'éther, par une injection de sérum dans le tissu cellulaire sous-cutané, par des inhalations d'oxygène, par du Champagne. L'état de prostration continue à s'aggraver et la malade meurt à dix heures du soir.

Autopsie. A l'ouverture dé l'abdomen, on ne trouve ni épan-

chement de sang, ni épanchement de sérosité. Il n'y a pas trace de péritonite généralisée, mais en haut et à gauche de l'utérus existe un foyer purulent, enkysté, limité par des fausses membranes très solides. Ce foyer contient environ un demi-verre de pus verdàtre.

On enlève l'utérus et ses annexes. Les ovaires sont sains. La trompe droite est saine, mais la trompe gauche est dilatée, pleine de pus, et cette salpingite suppurée se trouve en rapport avec le foyer purulent intra-péritonéal.

Le tissu de l'utérus est très ramolli. Sur son fond on voit deux déchirures à bords frangés. Ces déchirures ont certainement été faites par la curette, et elles ne peuvent s'expliquer que par la faible résistance du parenchyme utérin. Ce ne sont pas ces deux petites plaies qui ont causé les accidents ; c'est le liquide des lavages qui a pu passer dans le péritoine par ces déchirures, bien qu'on n'en ait pas retrouvé une quantité appréciable.

L'autopsie des autres organes n'a pas pu être faite parcp. que la famille n'en avait pas donné l'autorisation.

Ce fait démontre avec quelle facilité une curette peut perforer l'utérus, sans que le chirurgien s'aperçoive de cet accident.

2° Pareil désastre, probablement dû à la même cause, car je n'en ai pas eu la démonstration par l'autopsie, e-t arrivé quelques mois plus fard.

Le 26 décembre 1893, M... (Cécile), âgée de 24 ans, cuisinière, entra dans le service pour une métrite, d'origine puerpérale, compliquéed'une ovaro-salpingite gauche. Cette femme, rachitique, dont le bassin était notablement rétréci, avait eu un accouchement difficile huit semaines auparavant. Elle ne put se remettre, eut des métrorrhagies abondantes, et continua à souffrir dans l'hypogastre.

A l'hôpital je constate une métrite subaiguë et un empâtement dans le ligament large gauche, produit par une salpingite, qui ne paraît pas suppurée. L'utérus est volumineux. Sa consistance est moins ferme qu'à l'état normal.

La malade est préparée pour un curetfage par l'introduction de tiges de laminaire.

U1ÉKUS

Le 5 janvier 1894. Chloroformisation. En introduisant très doucement la sonde à double courant pour faire l'injection préalable de la solution de sublimé, je pénétre à une profondeur deneufcentimètres.Le curettage est ensuite faitavecune curette demi-mousse, manœuvrée avec précaution et douceur sur des parois qui ne me paraissaient pas avoir la résistance normale. L'injection terminale ne fut pas faite avec la solution de sublimé, me méfiant d'une absorption toxique dans un utérus agrandi, mais avec une solution de chlorure de zinc au centième. Pansement intra-utérin avec une mèche iodoformée.

Dans la journée, vomissements verdâtres, ballonnement du ventre, faciès grippé, pouls petit, extrêmement fréquent, ■ . froidisscment.

Mort à sept heures du soir avec tous les signes d'une péritonite subaiguë.

L'autopsie n'a pas pu être faite, de sorte qu'il me reste un doute sur la véritable cause de la péritonite mortelle. Celle-ci a-t-elle été produite par la rupture d'un abcès salpingien? Il me paraît plus probable qu'elle a été le résultat d'une déchirure de la paroi utérine, soit par la sonde, soit par la curette. J'en conclus qu'il est dangereux de traiter par le curettage les métrites puerpérales, lorsque l'utérus est volumineux et lorsque ses parois sont ramollies par une involution incomplète et par l'inflammation.

Obs. 101. — EndométriLe hémorrhogique ; curettage; mor par choc opératoire. — R... (Marguerite), âgée de 57 ans, ménagère, est entrée le 22 décembre 1897.

Depuis l'âge de cinquante ans elle n'a plus ses règles, mais depuis deux ans environ, elle s'est remiseà perdre du sang ; en même temps elle souffrait dans le bas-ventre. On lui fit une cautérisation intra-utérine, qui ne réussit pas à la guérir.

Actuellement les métrorrhagies sont continuelles et assez abondantes ; l'utérus est volumineux et douloureux à la pression. Bien que les écoulements n'aient pas d'odeur fétide, je soupçonne un épithéliôma.

Dilatation du col avec plusieurs tiges de laminaire. Je retire

une végétation de nature suspecte, mais l'examen au microscope montre qu'il ne s'agit pas d'une production cancéreuse. Je me rattache alors au diagnostic d'une endométrite fongueuse.

Le 14 janvier 1898. Chloroformisation. Gurettage avec les précautions habituelles. Lavage de la cavité utérine avec la solution de sublimé, avant et après l'action de la curette. Enfin, pour compléter le curettage, je badigeonne la cavité utérine avec un pinceau imbibé d'une solution caustique de chlorure de zinc. Mèche de gaze iodoformée dans l'utérus.

Dans la journée, l'opérée perd un peu de sang. Elle ne souffre pas, mais elle ne peut pas se réchauffer, s'affaiblit et succombe, le 15 janvier, à trois heures du matin.

Cette mort ne peut être attribuée qu'au choc opératoire, car à l'autopsie on ne trouve ni perforation utérine, ni péritonite, ni aucune lésion qui puisse l'expliquer.

Obs. 102. — Quatre cas de cautérisations avec le crayon de chlorure de zinc à la période ultime de quatre septicémies puerpérales graves ; morts. — 1° La nommée D... (Véronique), âgée de 40 ans, est envoyée dans le service, le 20 mars 1895, pour unemétrite puerpérale infectieuse. Elle est accouchée à terme, il y a huit jours, et actuellement elle est affectée d'une septicémie très grave. T. 40 Ecoulements fétides par le vagin. Pas de péritonite. Lavages de la cavité utérine avec la liqueur de Van Swieten. Les 21 et 27 mars, cautérisations avec une flèche de chlorure de zinc laissée à demeure. Mais l'état s'aggrave de plus en plus. Mort le 30 mars.

2° F... (Carmélina), âgée de 28 ans, domestique, est transportée salle Sainte-Marthe, le 12 juillet 1896, dans un état désespéré. Elle est accouchée, il y a quaraute jours, et elle s'est levée le douzième jour, se portant bien. Mais, au bout de deux semaines, ayant repris son travail, elle se mita perdre du sang en abondance, eut de la fièvre et alla de plus en plus mal. Au moment de son entrée, le ventre était ballonné et douloureux. Métrorrhagie exhalant une mauvaise odeur. T. 40°,5. Aspect typhique. Immédiatement, injection intra-utérine de liqueur de Yan Swieten. Tamponnement du vagin. Injection sous-cu-

UTÉRUS

tanée de six cents grammesde sérum. Le lendemain, nouvelle injection intra-utérine, puis cautérisation avec une flèche de chlorure de zinc. Dans la soirée, sueurs froides, étouflements. Mort.

3° F... (Stéphanie), âgée de 24 ans, journalière, entrée le 3 octobre 1896, avaitune endométrite puerpérale pour laquelle on lui a fait un curettage chez elle. L'endométrite s'est compliquée d'une fièvre puerpérale, et quand l'état fut devenu désespéré, on transporta la malade à l'hôpital . T. 40°, 5. Le périnée est complètement déchiré et gangrené. Le 4 octobre, cautérisation avec un crayon de chlorure de zinc. Injection souscutané de sérum. Sulfate de quinine. Le lendemain, la malade succombe.

4° R... (Eugénie), âgée de 35 ans, a fait une fausse couche de trois mois, il y a dix jours. Pas d'hémorrhagie consécutive, mais rétention de débris placentaires, qui se putréfient et produisent une endométrite infectieuse. La malade reste sans soins couchée chez elle. Le 25 août 1808, on la transporte à l'Hôtel-Dieu. Fièvre de septicémie. T. 39°. Langue sèche. Etat typhique. Utérus douloureux, laissant échapper un liquide sanieux. 1 /interne fait immédiatement une injection antiseptique dans l'utérus, laquelle entraîne des débris de placenta putréfié. On renouvelle cette injection tous les jours. Le 31, la malade n'allant pas mieux, je me décide à faire une cautérisation intra-utérine avec un crayon de chlorure de zinc. Malgré ce traitement, complété par des injections sous-cutanées de sérum, par du sulfate de quinine, etc., lasepticémie ne peut être enrayée. Le 3 septembre. Mort.

Tumeurs

A. — Tumeurs bénignes.