Ovaro-salpi?igiles 573 cas

318 traités 314 gué. ou amél., 4 morts

96 incisés par le vagin. 93 — 3 — 159 op. par laparotomie. 136 — 23 —

Moins fréquentes que les métrites, les inflammations de la trompe et de l'ovaire l'emportent en gravité.

La coexistence habituelle des lésions inflammatoires sur ces deux organes et la difficulté de distinguer, au lit de la malade, la salpingite de Yovarite, lorsque, par exception, la trompe ou l'ovaire est enflammé isolément, justifient l'expression iïovaro-salpiïigites. pour désigner les maladies qui font l'objet de ce chapitre.

Beaucoup d'ovaro-salpingites sont liées aux métrites par une communauté d'origine. Sur 323 ovaro-salpingiles, dont Tétiologie m'a paru certaine, j'en ai - trouvé 129 causées par l'infection puerpérale, et 68 par l'infection gonoecocique. Or, avant d'arriver aux trompes les agents infectants avaient traversé l'utérus, où ils avaient produit une inflammation, qui s'était propagée plus tard à la muqueuse tubaire. La persistance, chez mes malades, de 171 endoim' tri tes, alors que l'ovaro-salpingite était devenue l'affection prédominante, n'est elle pas une preuve de ce que j'avance '! - Un grand nombre d'ovaro-salpingites sont donc co?isécutives à la métrite, soit que celle-ci ait déjà disparu, soit qu'elle persiste encore. Et le meilleur moyen de prévenir l'inflammation des trompes et des ovaires est do traiter l'inflammation utérine à son début.

Mais l'ovaro-salpingite peut aussi être primitive. Ainsi. 12 fois les excès vénériens, 10 fois les premières approches

(1) Leur statistique comprend vingt années à partir du lor janvier 1879.

du mariage, 30 fois des excès de fatigue (course, marche, voiture), semblaient avoir épargné Tutéru s pour déterminer d'emblée l'inflammation annexielle. Si, dans ces cas, l'intégrité de l'utérus reste douteuse pour moi, cette intégrité Bst indiscutable, lorsqu'on voit la trompe et l'ovaire s'enflammer à la suite d'un traumatisme sur le ventre, coup de pied, coup de tête (8 cas), à la suite d'un violent effort [2 cas), d'un trouble de la menstruation (45 cas), d'un refroidissement (4 cas).

Enfin la tuberculose a causé 10 salpingites, la syphilis I, la fièvre typhoïde L

Après cinquante ans je n'ai eu à traiter aucune ovarosalpingite, c'est dire que cette maladie disparaît après la ménopause. Le tableau suivant donnera une idée de sa fréquence aux différentes périodes de l'activité sexuelle.

Ovaro-salp. Ovaro-salp.

Ovaro-salp. incisés par enlevés par

traités le vagin, laparotomie Total

de 16 à 20 ans 42

de 21 à 25 — 117

de 26 à 30 - 81

de 31 à 35 — 36

de 36 à 40 — 24

de 41 à 45 — 11

de 46 à 50 — 7

au-dessus de 50 0

Les saisons n'ont pas eu d'influence sensible. J'ai seulement remarqué que les mois, où les ovaro-salpingites s'étaient présentées un peu plus fréquemment, étaient les mois de janvier et de mars, puis les mois de juin et de juillet.

Les annexes gauches sont un peu plus prédisposées k L'inflammation que les annexes droites, dans la proportion de 134 à 144, et dans les nombreux cas où l'inflammation

TKOMl'ES ET OVAIRES

a envahi les deux côtés, l'ovaire et la trompe gauches sont ordinairement les plus malades.

Le premier signe de l'ovaro-salpingite est une douleur profonde partant de la partie interne des fosses iliaques, sur les côtés de la région hypogastrique, pour s'irradien vers les cuisses, vers les hanches, vers le sacrum, vers l'anus. Tantôt peu intense et sourde, celte douleur est agaçante par sa continuité; tantôt vive, lancinante, exaspérée par les mouvements, elle force les malades à marcher courbées en avant ou à rester couchées. Le repos ne procure pas toujours le calme; au contraire, nombre de femmes souffrent moins pendant le jour en se tenant debout et en marchant, que pendant la nuit, lorsque la chaleur du lit tend à congestionner les organes du bassin. La menstruation produit sur la douleur deux effets différents : ordinairement elle l'augmente ; mais, d'autres fois, le flux sanguin la fait disparaître pour quelques jours.

D'ailleurs, la palpation abdominale et Je toucher vaginal confirment nettement la présence des points douloureux sur les côtés de l'utérus, au niveau des ligaments larges.

La coexistence si fréquente de l'ovaro-salpingite et de lamétrite tait que les manifestations douloureuses delà première affection se combinent avec celles de la seconde, et explique pourquoi les douleurs salpingo-ovariennes s'étendent si souvent à l'utérus, à l'hypogastre, aux reins. Il appartient à la sagacité du clinicien de savoir démêler ce qui appartient à l'une et à l'autre maladie.

Après la douleur, le signe le plus important est l'irrégularité des règles, qui se prolongent, reviennent plusieurs fois dans le mois et dégénèrent en métrorrhagies. Ces troubles menstruels peuvent sans doute être sous la dépendance d'une métrite concomitante, mais ils existent aussi sans qu'il y ait inflammation utérine, et nombre de fois je les ai vu persister après le traitement de la métrite, parce que l'ovaro-salpingite n'était pas guérie.

Enfin l'examen objectif fait constater une tuméfaction au niveau des ligaments larges. Cette tuméfaction échappe

AFFECTIONS OHGANIQUES

souvent à la palpation abdominale, mais le toucher vaginal la trouve toujours. Le doigt rencontre alors, dans les culsde-sac latéraux, tantôt un corps allongé, une sorte de corde, qui n'est autre chose que la trompe tuméfiée, tantôt une masse arrondie, grosse comme une noix verte, comme une mandarine, comme une orange, même comme le poing, dans laquelle l'ovaire et la trompe sont confondus. Très souvent la tumeur s'étend en arrière et occupe tout le culde-sac postérieur.

La palpation abdominale, combinée avec le toucher vaginal, complète cette exploration en donnant une idée plus nette sur le volume, la consistance et les adhérences de la tumeur. L'utérus est ordinairement immobilisé entre les deux ovaro-salpingites; d'autres fois il est refoulé en avant, à droite ou à gauche, selon que la tumeur inflammatoire s'est logée dans le cul-de-sac de Douglas, ou qu'elle s'est développée de l'un ou de l'aulre côté du bassin. La consistance des ovaro-salpingites est variable selon la période de leur évolution. Au début elles sont demi-dures, comparables à la consistance de l'orchite et de l'épididymite, et il n'est pas rare de sentir, à leur surface, les battements d'une artère. Si un épanchement se produit, la masse se ramollit, devient élastique et quelquefois fluctuante. Enfin, avec le temps, les adhérences qui s'organisent autour delà tumeur, prennent la consistance du tissu fibreux, et donnent la sensation d'une sorte de plastron, qui entourerait l'utérus, et s'étendrait surtout dans le cul-de-sac postérieur.

201 fois l'ovaro-salpingite était double ; 278 fois, unique, soit à droite (134 fois), soit à gauche (144 fois).

Le début de l'ovaro-salpingite est tantôt lent etinsidieux, tantôt brusque et éclatant. On peut admettre que, dans le premier cas, l'inflammation se propage sourdement de l'utérus à la trompe et à l'ovaire ; tandis que, dans le second cas, l'inflammation envahit d'emblée ces organes, et se manifeste tout à coup avec son cortège d'accidents péritonitiques. Mais l'accès aigu est ordinairement passager; de sorte que les malades entrent à l'hôpital, beaucoup plus

TROMPES ET ovaires

souvent pour dos ovaro-salpingitcs subaiguës ou chronique, que pour des ovaro-salpingite aiguës.

La maladie marche par poussées successives, provoquées par les règles, un refroidissement, une fatigue quelconque. La douleur devient alors plus forte et quelquefois excessive. Toute pression, tout mouvement l'exaspère. Le ventre seballonne.il y a des vomissements alimentaires et bilieux. Des frissons surviennent. L'état général prend une apparence alarmante. Mais la température qui moule peu, le pouls qui reste calme, indiquent qu'on a affaire a du péritonitisme et à une péritonite très localisée, plutôt qu'à une péritonite qui va se généraliser. Les poussées aiguës sont entrecoupées par des rémissions, qui durent plusieurs semaines et même plusieurs mois, pendant lesquels la malade peut vaquer à ses occupations, tant bien que mal, tout en continuant à souffrir. C'est ainsi qu'avec des périodes de recrudescence et d'amélioration, certaines ovaro-salpingites peuvent durer plusieurs années. Le tiers seulement de mes malades souffraient de leur salpingite depuis moins d'un an; les deux tiers traînaient leur mal depuis un temps beaucoup plus long, depuis trois, quatre, cinq ans, et même depuis dix ans et davantage.

11 va sans dire que les rapports conjugaux sont pénibles ou tout à fait impraticables.

Lorsqu'une femme affectée d'ovaro-salpingite unilatérale devient enceinte, son état de gravidité exaspère sûrement les douleurs ovariennes. Beaucoup de grossesses difficiles et douloureuses tiennent uniquement à ce qu'une salpingite ebronique passe à l'état aigu ou subaigu par le fait de la gestation. Et beaucoup de ces grossesses n'arrivent pas à terme.

Presque toutes les malades ont une constipation opiniâtre, et, chez quelques-unes, l'expulsion du bol fécal provoque des douleurs spéciales par la pression qu'il exerce sur les trompes et les ovaires enflammés. D'autres malades, en plus petit nombre, ont des selles glaireuses ou un peu de diarrhée ebronique, parce qu'une entérite locale

s'établit au voisinage de L'inflammation tubo-ovarienne,

Douleurs continuelles, métrorrhagies, troubles digestifs, troubles sexuels, tout contribue cà rendre les malades anémiques et à altérer plus ou moins rapidement leur santé.

Indépendamment des met ri les et des périmé trites, qui compliquaient plus de la moitié de mes ovaro-salpingites, j'ai observé quelques autres complications capables de tromper le diagnostic ou de contrindiquer l'intervention chirurgicale. Les complications, sources d'erreur de diagnostic, (Mai eut : 16 rétroversions ou rétroflexions utérines, 3 appendicites, 1 rein flottant, 3 atrésies du col, 1 vaginisme,6 cys- Lites, l fissure à l'anus. Parmi les complications qui contrindiquaient l'opération, se trouvaient : 10 tuberculoses pulmonaires, 2 albuminuries, 1 infection ourlienne, 3 arthrites d'origine génitale. Enfin l'hystérie, chez 11 malades, et l'hypochondrie. chez H autres, soulevaient la question de l'oophorectomie au point de vue de la guérison de l'affection nerveuse.

Sur les organes que j'ai enlevés, la lésion anatomique, qui m'a le plus frappé, est la disparition et la transformation du pavillon de la trompe (obs.181). Il semble que l'inflammation commence par le pavillon, dont les franges disparaissent en s'agglutinant entre elles et en contractant des adhérences avec l'ovaire. Le pavillon est alors une ampoule, plus ou moins fermée, qui termine la trompe. Celle-ci est allongée, tuméfiée, et sa tuméfaction va en diminuant à rapproche de son insertion à l'utérus. L'ovaire était quelquefois sain, mais le plus souvent il avait subi l'altération kystique ou sclérokystique. Il était presque toujours adhérent au corps de la trompe ou à son pavillon.

L'augmentation de volume de la trompe tenait, soit à l'hypertrophie de ses parois, soit à l'accumulation d'un liquide dans son canal. Les parois hypertrophiées avaient l'épaisseur d'un demi-centimètre, d'un centimètre ou même davantage. Elles étaient presque toujours ramollies et friables. Dans les salpingites catarrhalcs, la cavité tubaire n'excédait pas sensiblement ses dimensions . normales, et

TROMPES ET OVAIRES

contenait du mucus ou du muco-pus. Dans les salpingites avec épanchement de sérosité, de sang ou de pus, la cavité tubaire égalait les dimensions d'une orange, du poing et môme d'une tête de fœtus. Dans 1 cas, la trompe contenait, une concrétion pierreuse (obs. 182). Dans d'autres cas, J l'ovaire et la trompe étaient infiltrés de nodules tuberculeux, 1 absolument comme le testicule et l'épididyme (obs. 189, ! 190 et 201).

J'ai toujours trouvé des adhérences, plus ou moins organisées et solides, entre les ovaro-salpingites et les organes ; ou les parois du bassin. Ces adhérences expliquent comment le pus des pyo-salpingites peut s'échapper par le rectum, j par le vagin, par la vessie. Elles rendent compte des tirail- ■ lements douloureux que ressentent les malades. Elles com- j pliquent singulièrement la manœuvre opératoire.

Quand on a fait la part aux erreurs de diagnostic, dues à l'existence d'un rein flottant, d'une appendicite, d'un fibrome sous-péritonéal, d'une rétroversion ou d'une rétroflexion utérine, il est facile de reconnaître l'ovaro-salpingite. Les difficultés commencent, lorsqu'il faut faire la part des troubles causés par la complication si commune de la métrite, lorsqu'il faut déterminer quelle est la nature Jde l'ovarosalpingite, quelles sont ses adhérences. L'immobilité de l'utérus, la transformation des culs-de-sac en plastrons, la dureté [de la masse pathologique où tout est confondu, trompes, ovaires, utérus, indiquent des adhérences, qui créeront à l'extirpation tubo-ovarienne des difficultés insurmontables. Si, dans le cours de la maladie, du pus s'est évacué par le rectum, il est bien certain que des adhérences ont existé entre la salpingite et l'intestin, et que ces adhérences subsistent. 11 en est de même si l'issue du pus s'est faite par la vessie ou par le vagin. En l'absence de l'ouverture d'un abcès dans les organes précédents, on ne peut se guider, pour savoir si une ovaro-salpingite a suppuré, que sur la fièvre accompagnée de frissons.

L'élasticité de la tumeur et, à plus forte raison, sa fluctuation révèlent que son contenu est liquide, mais n'in-

dique absolument rien sur la nature de ce liquide. On trouve trèssouventdelasérosité ou du sang, alors qu'on croyait rencontrer du pus, et inversement.

Enfin il faut encore reconnaître quelle est l'affection prédominante, de la métrite ou de l'ovaro-salpingite. Toutes ces questions importent au choix de la méthode de traitement.

318 de mes malades, c'est-à-dire beaucoup plus de la moitié, ont été traitées sans opération. Ne pas opérer hâtivement les ovaro-salpingites aiguës ou subaiguës, non plus que les ovaro-salpingites chroniques exemptes de troubles graves, a été la règle invariable de ma pratique. J'ai acquis l'expérience que les inflammations de la trompe et de l'ovaire guérissent souvent par le repos et un traitement médical continué avec persévérance. Si cette guérison est rare dans les hôpitaux, c'est que les femmes du peuple n'ont pas la patience ni le loisir de se laisser soigner pendant le temps nécessaire, qu'elles reprennent [trop vite les occupations fatigantes et le genre de vie, qui les ont déjà rendues malades, et qui amèneront sûrement de nouvelles poussées inflammatoires. De rechutes en rechutes l'ovarosalpingite arrive au degré d'intolérance et de lésions, qui obligent à une opération.

Sans négliger les applications émollientes et narcotiques sur l'abdomen, les révulsions avec des vésicatoires volants et des badigeonnages de teinture d'iocle, les injections chaudes prolongées, les bains, les purgations, le repos au lit, moyens aussi efficaces que vulgaires qui s'adressent surtout à l'élément inflammatoire aigu et à l'élément douleur, j'ai employé avec avantage, principalement dans les cas subaigus et chroniques, les frictions mercurielles et l'iodure de potassium à l'intérieur. Cette médication, généralisée en l'absence de toute manifestation et de tout soupçon de syphilis, a amené, en quelques semaines, chez 210 malades, la résolution des dépôts plastiques et des adhérences, si bien que l'utérus avait repris sa mobilité, et que l'ovaro-salpingite ne se manifestait plus que comme une légère induration du ligament large (obs. 177)

r.iii

TROMPES ET OVAIRES

Après un traitement de moins

de 10 jours il y eut 3 guérisons cl 54 améliora lions

de 11 à 20 — 14 — 51 —

de 21 à 30 — 13 — 35 —

plus de 61 — 4 — 10 —

11 malades n'ayant pas voulu suivre le traitement, sob* tirent dans le même état.

J'ai vu la salpingo-ovarite récidiver chez 7 malades. 1 certainement les récidives ont été incomparablement plus nombreuses que ce chiffre ne l'indique, chez des malades que je n'ai pas pu suivre.

2 fois, malgré le traitement médical, la salpingite s'agf grava. Enfin 4 malades moururent (obs. 1 78. 179 et obs. 18(1 n0s 1 et 2).

La métrite concomitante légère, cèdeenmôme temps que l'inflammation ovaro-salpingienne au traitement émollieni et résolutif. Mais, dans 73 cas, où elle était devenu un facteur important de la maladie, un traitement spécialement dirige contre elle fut nécessaire. Chez 21 malades, j'ai dilaté l'ulérus par des tiges de laminaire de diamèlre croissant, de manière k faire des pansements et des injections antiseptiques intra-ulérins. Ces dilatations et ces pansements ont encore eu pour effet favorable de provoquer l'évacuation, par l'utérus, du pus cl du muco-pus que renferment les trompes. La dilatation m'a donné 2 guérisons après un traitement de trente-trois jours, et 19 améliorations, dont plusieurs seraient devenues des guérisons, si les malades avaient consenti à suivre le traitement au-delà d'une durée moyenne de dix-sept jours.

8 métrites, traitées parla cautérisation avec une flèche de chlorure de zinc laissée à demeure, ont donné comme résultat 2 guérisons et 6 améliorations de l'ovaro- salpingite.

Enfin, sur 44 métrites concomitantes, soumises à un eu-

retlage avec les précautions antiseptiques habituelles, l2fois l'ovaro-salpingite fut guérie, 25 fois améliorée, 5 fois clic ne fui influencée ni en bien ni en mal, et 2 fois elle fut aggravée. Omis les cas les plus favorables, guérisons ou améliorations, le résultat a été obtenu en vingt-sept jours. Dans les cas où l'état était resté stationnaire, le traitement a va i l duré trente-cinq jours.

Le fait, que j'ai constaté, à savoir que les ovaro-salpingites ne se rencontrent plus après la ménopause, doit encourager à poursuivre le traitement médical. Il démontre que les ovaro-salpingites, qui n'ont pas été opérées, peuvent guérir- et guérissent spontanément, ou par des soins médicaux, au plus tard au moment de la cessation des règles. Et eu effet, l'inflammation des ovaires et des trompes tend à s'éteindre, lorsque ces organes ont cessé leurs fonctions.

Cependant l'expectoration et le traitement médical deviennent dangereux, lorsque l'ovaro-salpingite s'est mise à suppurer. 9 fois j 'ai vu le pus s'évacuer par le rectu m ,5 fois par le vagin et 1 fois par la vessie. Les malades n'avaient été que soulagées, non guéries. 2 fois l'abcès s'était ouvert en même temps dans le rectum et à la région inguinale, laissant à l'aine une fistule stercorale presque incurable. Mais le pus peut aussi faire irruption dans le péritoine et causer une péritonite mortelle. Les 4 malades, que j'ai perdues, ont été emportées par cet accident (obs. 178, 179, et obs. 180, fa 1 et 2).

Les dangers de la suppuration, la persistance des douleurs, les rechutes incessantes, conduisent à chercher la guérison autrement que par un traitement médical. La plupart des malades, lasses de souffrir depuis des mois et des années, réclamaient avec instance à être débarrassées de leur mal par une opération. Maintes fois j'ai lutté contre leur impatience, car, d'une part, je ne voulais pas les priver d'un ou des deux ovaires sans une indication formelle et, d'autre part, je savais que les plaintes et les douleurs exprimées ne sont pas toujours en rapport avec la graviité des lésions qui justifient une opération.

Le traitement chirurgical des ovaro-salpingites comprend

TROMPES ET OVAIKES

deux méthodes, l'une, radicale, consiste à enlever la trompe et l'ovaire par la laparotomie, l'autre, palliative, mais suffisante dans nombre de cas à donner tous les avantages d'une guérison, se borne à évacuer parle vagin les collections purulentes ou autres qui distendent les trompes. Je • m'efforcerai d'indiquer les raisons qui doivent faire préférer l'une ou l'autre de ces deux méthodes.

L'ablation de la trompe et de l'ovaire par la laparotomie ne présente d'autres difficultés que celles qui résulte des adhérences, Sur 159 opérations, je n'ai rencontré que 2 cas où les organes étaient libres. Dans tous les autres cas, 157 fois, la trompe et l'ovaire étaient accolés d'une manière plus ou moins intime aux parois du bassin, au cul-de-sac de Douglas, à l'utérus, à l'épiploon, au rectum, à l'intestin. L'index est le meilleur instrument pour isoler la tumeur. Après avoir reconnu son siège et ses dimensions, l'extrémité du doigt me servait à la décoller peu à peu, afin de l'amener entre les lèvres de l'incision. 10 fois la tumeur adhérait à l'épiploon qu'il fallut'réséquer. 13 fois des adhérences avec l'intestin m'obligèrent à une dissection minutieuse. 4 fois l'appendice iléo-cœcal dut être enlevé, parce qu'il adhérait à l'ovaire ou à la trompe, (obs. 184, nos 1, 2, 3). 1 fois la rate fut extirpée pour [la même raison (obs. 191). Enfin, chez 5 malades, la masse pathologique était tellement fusionnée avec les organes voisins, que j'ai dû me borner à une laparotomie exploratrice (obs. 190). Ces adhérences insurmontables sont souvent le produit de lésions tuberculeuses avancées (obs. 190 et 201).

Pendant la destruction des adhérences plusieurs accidents peuvent arriver et sont dus à la friabilité bien connue des tissus enflammés. Malgré mes précautions d'agir lentement, par des pressions et des tractions très douces, pour isoler et extraire la trompe et l'ovaire, j'ai vu 15 ruptures de collections séreuses ou hématiques, et 46 ruptures de collections purulentes. L'épanchement d'un liquide séreux, séro-sanguin ou sanguin, dans la cavité péritonëalé est à peu près insignifiant, parce que ces liquides ne sont pas septiques. Mais si le liquide épanché est du pus, Tac-

AFFECTIONS ORGANlol ES

cident devient tout de suite grave, puisque, sur mes 46 épanchements purulents, j'ai eu 16 morts par péritonite généralisée septique.

En décollant les adhérences intestinales, 1 fois le rectum (obs. 187) et 5 fois l'intestin grêle ou le gros intestin furent ouverts. Cette lésion s'est produite si inopinément, bien que j'eusse apporté toute mon attention à l'éviter, que les tuniques intestinales devaient certainement être ramollies, au niveau des adhérences, par propagation du processus inflammatoire. La perforation intestinale fut aussitôt fixée au dehors (obs. 187 et 192), ou suturée (obs. 185). k opérées guérirent; 2 succombèrent (obs. 192 et 199, n° 1). Chez 1 autre opérée, ce fut la vessie qui fut déchirée. Les urines s'écoulèrent par l'incision pendant quelques jours, puis la fistule vésicale se cicatrisa spontanément, (obs. 188).

Quelquefois la trompe était tellement friable que je n'ai pu l'extraire qu'en lambeaux. 3 fois elle s'est complètement détachée au niveau de son insertion à l'utérus, sans qu'il m'ait été possible de former un pédicule.

Enfin un accident fréquent pendant le décollement des adhérences est l'hémorrhagie en nappe. Chez 6 de mes opérées, l'écoulement fut particulièrement inquiétant. Des irrigations d'eau chaude l'arrêtèrent. Pour plus de sécurité, 2 fois, la plaie péritonéale fut tamponnée avec la gaze iodoformée. Mais le retour de l'hémorrhagie me fit perdre 1 opérée (obs. 193).

La tumeur étant amenée hors du ventre, son pédicule était aussitôt lié en deux moitiés, puis en masse, par des fils de catgut. Ces fils me paraissent préférables à ceux de soie, parce qu'ils coupent moins facilement le tissu de la trompe. La section du pédicule par la constriction du fil m'a toujours causé de l'embarras. Quelquefois une deuxième ligature placée plus bas réussit. Mais, si cette ligature coupe encore, on n'a pas ordinairement la place d'en établir une troisième. 11 faut alors lier la corne utérine (obs. 181 n° 5) ou saisir les vaisseaux avec des pinces hémostatiques qu'on laisse à demeure.

Pendant toute la durée de l'opération, les anses intesti-

TROMPES ET OVAIRES

nalcs étaient protégées et maintenues par des compresses aseptiques. Si la déchirure de la cavité ovaro-salpingienne laissait échapper de la sérosité ou du pus, le péritoine était aussitôt nettoyé par nue irrigation d'eau légèrement boriquée et chaude. Le lavage du péritoine m'a encore servi à arrêter les hémorrhagies en nappe et à emporter les eaiU lots logés dans la profondeur du bassin et entre les anses intestinales. Mais si l'opération avait été simple, rapide, sans épanchement, sans traumatisme, je m'abstenais dfl laver le péritoine.

Chez 69 malades, une seule trompe et un seul ovaire furent enlevés, les annexes du côté opposé ayant été reconnues saines; chez 82 malades, l'ablation emporta les trompes et ovaires, à droit et à gauche; et chez 3 malades, le corps de l'utérus dut être réséqué avec les organes ovariens. Enfin, j'ai déjà signalé que, chez 5 malades, l'opération se réduisit à une laparotomie exploratrice complétée par un lavage périfonéal.

126 fois le ventre fut refermé par la suture habituelle à trois plans. 33 fois, une complication opératoire ayant empêché de suturer la paroi abdominale, la plaie périlonéale fut tamponnée avec de la gaze iodol'ormée et, en outre, dans 11 cas, le pédicule ou l'utérus fut. fixé au dehors.

La mortalité de ces 33 opérations compliquées s'est élevée au chiffre de 1 i décès (obs. 192; 193; 19 i ; obs. 1971 nos3 et 4; obs. 198, n° 1, 2 et 3; oY-, 199, h* 1, 2 et 3 ; obs. 2()(), ii" 2; obs. 201 et 202).

La proportion des guérisons a été de 136 pour 159 ablations par la voie abdominale (85, 63 pour loo), et la durée du rétablissement des opérées, depuis leur opération jusque leur sortie, a été de trente et un jours en moyenne. Sauf 1 petit abcès survenu entre les lèvres de l'incision chez une opérée, toutes les sutures abdominales se cicatrisèrent par première intention. Et, dans les cas de tamponnement ou de pédicule fixé à la paroi, la suppuration fut insignifiante ou peu abondante.

Les accidents consécutifs à l'opération ont été rares. -I ai observé 1 collection sanguine et 1 collection séreuse dans le

cul-de-sac péritonéal que j'ai incisée parle vagin (obs. 191), i abcès profond autour de l'utérus incisé aussi par le yagin, 2 évacuations inopinées de matières stercorales par la plaie de l'incision (obs. 186), 1 éruption érythémateuse généralisée duc aux pansements phéniqués, 1 commencement d'intoxication par l'iodoforme, 6 bronchites par refroidissement pendant l'opération. Enfin j'ai à signaler 16 cas d'apparition du flux menstruel le lendemain ou peu de jours après l'opération. Ces règles avancées ne sont quelquefois qu'une metrorrhagie passagère, que l'émotion ou le traumatisme opératoire provoquent, chez des opérées privées de leurs ovaires et destinées à n'être plus menslruées.

J'ai cherché à dominer une idée de la marche générale de laguérison, en relevant la température moyenne d'une série d'opérées, soit dans le cas d'une suture complète de la paroi abdominale après l'ablation ovaro-salpingienne simple ou double, soit dans le cas d'une suture incomplète avec tamponnement du périloine (fig. 45). On verra, par les tracés cijoints, que l'opération est toujours suivie d'une légère fièvre, traduite par une élévation de la température, qui dure un, deux ou trois jours. Puis la température oscille autour de la normale jusque vers le douzième ou le treizième jour. A ce moment, elle monte brusquement pour retomber aussitôt, et prendre ensuite l'allure de la santé. Je suppose que cette brève poussée fébrile est en rapport avec la première fluxion menstruelle post-opératoire, fluxion qui se produit même chez les femmes dont les deux ovaires ont été enlevés. Quoi qu'il en soit de l'explication, je constate la constance du phénomène. De la comparaison des tracés A et P>, on est mené à conclure qu'il y a un peu plus de tendance à la fièvre après l'ablation d'une seule trompe et d'un seul ovaire, qu'après l'ablation de ces organes des deux côtés. Le tracéC montre que la fièvre apparaît toujours après le tamponnement de la plaie péritonéale. C'est une fièvre de suppuration, avec rémission le malin et recrudescence le soir.

Comme accidents éloignés, j'ai constaté 3 abcès au nivc;ni de la cicatrice, abcès probablement causés par un fil

THOMI'ES RT OVÀtRES

Figure 45. — Tracé de la température moyenne prise A chez vingt opérées d'une seule trompe et d'un seul ovaire; B chez vingt opérées des deux trompes et des deux ovaires ; C chez quatorze opérées avec tamponnement du péritoine. Le tracé en ligne pleine indique la température moyenne; les tracés en ligne ponctuée indiquent les températures extrêmes au dessus et au-dessous de la moyenne.

AFKKCTIONS 0 H G A N l Q I ES

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de suture oublié dans la plaie, et 3 hernies par écartement du tissu cicatriciel de l'incision abdominale.

J'ai suivi pendant plusieurs années 67 de mes opérées, et j'ai surtout revu celles dont la guérison laissait à désirer. 11 est probable que la plupart des opérées, qui ne se sont plus présentées dans mon service, étaient guéries. Les guérisons parfaites avec retour des fonctions, avec cicatrice linéaire imperceptible, ont été, je crois, en majorité. J'ai même constaté 5 grossesses après mes opérations. Mais je veux appeler ici l'attention sur les désiderata de la guérison.

10 femmes opérées d'un seul côté et 1 femme opérée des deux côtés eurent de nouvelles douleurs après un répit plus ou moins long. Chez les premières, la cause de ces douleurs était une ovaro-salpingite des annexes opposées, ou un rein déplacé, chez la seconde, une pelvi-péritonite enkystée à contenu séreux. De nouvelles opérations furent nécessaires, à savoir :5 salpingotomies vaginales, 1 hystérectomie vaginale et 2 néphropexies.

Les femmes, qui ont subi une ablation double des ovaires et des trompes, ne sont plus menstruées. Par exception, j'ai vu, chez-15 opérées, des pertes sanguines, ressemblant à des règles, survenir plusieurs mois après l'intervention chirurgicale, se renouveler à des intervalles de deux, trois ou quatre mois, puis cesser tout à fait. Mais c'étaient là des métrorrhagies, qui tenaient à des endométrites persistantes, que j'ai guéries par une cautérisation intra-utérine. Si des règles véritables reviennent après l'ablation des deux annexes, on peut être sûr que cette ablation n'a pas été complète, qu'il est resté un ovaire ou une portion d'ovaire, laquelle suffit à entretenir la fonction menstruelle.

La suppression des ovaires entraîne habituellement quelques troubles : bouffées de chaleur à la tête, sueurs, affaiblissement, engraissement: Ces troubles sont d'autant plus marqués que les ovaires sacrifiés étaient moins altérés. Chez 5 de mes opérées, indépendamment d'un embonpoint considérable, il y avait perte de la force musculaire, apa-

ÏROJtPES et ovaires

tliic intelledtuêlle, Véritable déchéance physique cl morale.

En outre, quelques opérées continuent à souffrir, bien qu'il n'y ait plus d'ovaires, plus de tumeur, rien qui puisse justifier une nouvelle opération. J'ai surtout observé des | douleurs persistantes dans l'abdomen chez 3 malades, qui avaient été opérées par d'autres chirurgiens, et qui allaient ' d'hôpital en hôpital demander du soulagement. Cependant il n'y avait plus à intervenir chirurgicalemenf.

Le nombre des décès a été de 23 pour 150 opérations (14,47 pour 100) : 1 par choc opératoire (obs. 192), 1 par-I liémorrhagie (obs. 193), 1 par septicémie (obs. 204), 1 par I embolie (obs. 205), 19 par péritonite. Chez 10 opérées, la péritonite a été foudroyante, et a emporté la malade le deuxième, le troisième ou le quatrième jour (obs. 194 et obs. 195, n0s 1 et 2; obs. 198, nos 1,2 et 3; obs. 199, n05 1, 2 j et 3; obs. 202). Chez 8 opérées, elle a pu être combattue ] pendantquelques jours, quelquefoisjusqu'au quinzième jour (obs. 196; obs. 197, n0s 1,2, 3 et 4; obs. 200, nos 1 ei 2j obs. 201), et chez 1 opérée elle a suivi une marche lente (obs. 203).

En recherchant quelles sont les conditions opératoires qui ont amené ces péritonites mortelles, je trouve que l'ablation d'une seule trompe et d'un seul ovaire expose moins à cet accident (obs. 194; obs. 196; obs. 198, n°'l. 2| et 3), que l'ablation des deux trompes et des deux ovaires (obs. 195, nos ï et 2; obs. 197, n°s 1, 2, 3 et 4; obs. 201; obs. 200, n0s 1 et 2; obs. 202; obs. 203), et surtout qui l'ablation du corps de l'utérus avec les ovaires (obs. 199j n°9 1, 2 et 3; obs. 202).

Pour 69 ablations salpingo-

ovariennes simples 5 morts 7,24 p. 100

Pour 81 ablations double.^. .. . 10 1.2,34 p. 10(1

Pour 4 ablations avec l'utérus \- 100 p. 100

Pour 5 laparot. explor 0 0 p. I»1"

D'ailleurs, c'est l'épanchement du pus dans le péritoine, pendant les manœuvres opératoires, qui a été la principale cause des péritonites mortelles. En effet, sur les

AI'KKC.TlUNS OKCA.NigUES

19 femmes mortes de péritonite, 3 seulement n'avaient pas ,ir salpingite suppurée (obs. 198, n° 2, 1 1 obs. 203).

Enfin, j'ai déjà indiqué que les opérations compliquées, avec pédicule fixé à la plaie et tamponnement du péritoine, avaient donné la mortalité énorme de 14 décès (obs. 192; obs. 193; obs. 194; obs. 197, r.os 3 et 4; obs. 199, n°s 1, 2 et 3; obs. 198, n's 2 et 3 ; obs. 200, n°2; obs. 201 -, obs. 202 et obs. 2()i), pour 33 opérations, 42,42 pour 100.

Puisque la méthode sus-pubienne expose à l'épanchement du pus dans le péritoine, à la déchirure de l'intestin et à un grand traumatisme intra-abdominal par le décollement difficile des adhérences, il ne faut y recourir que dans les cas où les signes de l'ovaro-salpingite ne rendent pas imminents de pareils accidents opératoires. Je la repousse toutes les fois que l'ovaro-salpingite est immobilisée par des adhérences solides, qu'elle forme au contact des culs-de-sac du vagin une tumeur fluctuante, élastique, résistante ou même de consistance dure, toutes les fois qu'elle est suppurée ou soupçonnée de suppuration. Je me borne alors à inciser la tumeur dans le point du vagin où elle fait saillie. Plus j'avance dans la pratique, plus je reconnais que le professeur Laroyenne a eu raison de préconiser l'incisiun Vaginale des ovaro-salpingites abordables par le vagin.

La salpingotomie vaginale est une opération simple. La malade étant placée clans la position du spéculum, et un aide déprimant fortement la paroi hypogastrique pour abaisser et fixer l'utérus et ses annexes, deux doigts de la main gauche sont introduits dans le vagin et reconnaissent h situation du col et de la tumeur. Le col est ordinairement refoulé en avant, derrière le pubis, et presque toujours la tumeur occupe le cul-de-sac postérieur en empiétant plus ou moins, soit à droite, soit à gauche. Avant d'aller plus loin, on devra s'assurer que celte tumeur n'est pas le corps de l'utérus inversé ou rétrofléchi. Si l'on conserve quelque doute, on complétera le diagnostic par l'introduction d'un hysléromètre.

Pour inciser la tumeur, les instruments de Laroyenne sont

THOMI'ES KT OVAIHES

commodes. Ils se composenl, d'un gros trocart courbe dont la canule est inunie d'une rainure, dans laquelle doit glisser l'extrémité d'un litholôme à lame unique. Mais à la rigueur on pourrait se servir d'un simple Irocart et d'un bistouri.

Le trocart est conduit contre la face palmaire des doigts placés dans le vagin jusque sur la tumeur, dans laquelle on le fait pénétrer de deux ou trois centimètres. On retire alors la tige du trocart. Si du pus, du muco-pus ou de la sérosité s'écoule par la canule, c'est que le foyer ovarosalpingien a été ouvert. Il ne reste plus qu'à agrandir la ponction en glissant le lithotôme dans la rainure du trocart jusque dans la cavité salpingienne, et en le retirant, la lame ouverte, de manière à faire une incision suffisante pour introduire le doigt, une canule de lavage et un pansement. Si, au contraire, il ne s'écoule rien, on peut faire une seconde ponction dans un autre point de la tumeur. En cas d'une nouvelle absence de liquide, il est prudent de s'abstenir d'inciser.

Dès que l'ovaro-salpingite a été incisée, le doigt y pénètre pour explorer sa cavité, rompre des cloisons et quelquefois ouvrir de nouveaux abcès. En même temps une longue canule dirige dans la poche un jet de liquide aseptique qui entraîne tout le pus, tous les caillots, tous les débris de fausses membranes, de fongosités. Tout étant bien nettoyé, la cavité est bourrée avec une ou plusieurs mèches de gazeiocloformée et le vagin est tamponné.

Chez 63 opérées la salpingotomie a donné issu à du pus, en quantité variable, quelquefois très abondante (obs. 206), pus de qualités diverses, épais ou séreux, inodore ou fétide, et contenant souvent des gonoccoci.

Chez 22 opérées, le liquide évacué était de la sérosilé claire ou teintée de sang (obs. 181, n°2).

Chez 40 opérées, il n'est sorti aucun liquide, et, en explorant avec le doigt, il m'est arrivé de retirer un peu de matières pulpeuses, analogues à des fongosités ramollies.

Malgré son apparence de bénignité opératoire, la salpin-

«rotomie vaginale expose à trois accidents: la blessure du péritoine, la perforation du rectum, l'hémorrhagie.

Avec quelque habitude et quelque prudence" on arrive facilement à diriger la pointe du trocartde manière à éviter le rectum et à ne pas pénétrer dans le péritoine. Chez aucune de mes opérées je n'ai eu la démonstration que le péritoine ait été touché. Et si j'ai observé quelques fistules reeto-vaginales, dont je parlerai plus loin, ces fistules m'ont paru être de formation secondaire et non pas consécutives à une lésion du rectum pendant l'opération.

Il est moins facile de ne pas provoquer une hémorrhagie. La lame du bistouri ou du lithotômc agit loin des regards, et rien ne peut donner la certitude qu'elle ne sectionnera pas quelque artère, plus ou moins importante, ou même l'artère utérine. Sans cesse préoccupé de ce danger, j'ai limité le plus possible l'action de l'instrument tranchant. Dès que l'incision avait une étenduesuffisante pour admettre mon index, j'agrandissais l'ouverture par dilacération, et quelquefois par plusieurs petites incisions n'intéressant que la muqueuse vaginale. Avec ces précautions, l'écoulement sanguin est ordinairement modéré. L'irrigation d'eau antiseptique chaude le diminue encore, et le pansement avec la gaze iodoformée l'arrête tout à fait. Mais, si l'écoulement sanguin continue, si l'on redoute une hémorrhagie, je suis le conseil de Laroyenne qui bourre dans l'incision et dans la cavité de la trompe une éponge aseptique. Celle-ci en se dilatantproduitune compression qui amène l'hémostase. J'ai observé 19 cas d'hémorrhagies opératoires : 1 fut arrêtée par l'applieation d'une pince ; 17 cessèrent par la compression de l'éponge ; 1 fut masquée par le tamponnement du vagin, mais continua dans le péritoine, et ce ne fut qu'à l'autopsie qu'on reconnut la véritable cause de la mort (obs. 211).

Chez 10 malades j'ai complété l'opération en cautérisant la cavité de la trompe avec une mince flèche de chlorure de zinc laissée à demeure. Cette cautérisation m'a paru utile dans les cas où les parois du foyer étaient épaisses, fougueuses, imprégnées de pus fétide.

TROMPES ET OYA1HKS

On a avancé que la salpiogotomie vaginale ne donnait pas une guérison radicale. C'est une opinion erronée, L'accumulation du pus, de la sérosité ou du sang étant la manifestation pathologique la plus essentielle d'un grand : nombre de salpingites, il suffît de donner issue nu liquide épanché dans la trompe pour que celle-ci revienne sur elle-même et se cicatrise comme un abcès. Il va alors guérison, et guérison d'autant meilleure que l'ovaire, qui est ordinairement sain, a été conservé. Les parois de la trompe en se ratatinant forment sur le côté de l'utérus une masse plus ou moins volumineuse, adhérente à la cicatrice vaginale. La récidive est assez rare. Il est rare aussi que les douleurs continuent. On peut donc affirmer que la salpingotomie vaginale est non seulement une opération palliative, mais aussi, dans un très grand nombre de cas, une opération curative.

Sur 96 opérées, 86 furent guéries, 7 continuèrent à souffrir, 3 succombèrent.

Les guérisons prirent, en moyenne, vingt-huit jours depuis l'opération jusqu'à la sortie de l'hôpital. Le tracé de la température (fig. 46) indique qu'en général, la fièvre post-opératoire est très modérée ou nulle. Les grands accès de fièvre septicémique sont exceptionnels.

Chez 3 malades une salpingite double, ou peut- être l'existence de deux foyers dans une même salpingite, nécessita deux incisions vaginales à plusieurs jours d'intervalle. La guérison, retardée par cette double intervention, n'en fut pas moins obtenue.

Les complications, qui sont venues troubler les suites de l'opération, ont été assez rares. J'ai à signaler : 2 poussées de péritonite, 2 hémorrhagies secondaires (obs. 209), 1 rétention de l'éponge qui avait servi à l'hémostase primitive (obs. 208), 1 fistule vésico-vaginale qui se guérit spontanément et 8 fistules recto-vaginales. Aucune des fistules recto-vaginales ne doit être attribuée a une maladresse opératoire. C'est plusieurs jours après la salpingotomie, le cinquième, le huitième, le dixième jour, que l'on vit tout à coup les matières fécales sortir par le vagin

(obs. 207; nos 1 , 2, 3, 4, 5, 6). Il est probable que la perforation du rectum avait été produite par un spliacèle ou une ulcération «le sa paroi. Les malades s'effraient de celte complication; mais, en réalité, elle est peu redoutable. TouLes ces fistules se sont oblitérées spontanément par la cicatrisation de la plaie vaginale. La guérison a seulement été allongée jusque vers le quarante quatrième jour en moyenne.

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