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Figuke 46. — Tracé de la température moyenne e1 des températures extrêmes après seize opérations de salpingotomie vaginal.

Parmi les 86 malades guéries par la salpingotomie vaginale, 3 fois la salpingite récidiva, au bout d'un mois, de deux mois, d'un an et demi. Une nouvelle incision vaginale amena la guérison. L'une des opérées devint enceinte et accoucha à terme.

Lorsque la salpingotomie vaginale a été impuissante à procurer la guérison, l'opération qui resle comme la mieux indiquée est l'hystéreclomie vaginale. Cette opération, pratiquée chez l'une des 6 malades qui n'avaient pas été guéries par l'incision vaginale, m'a donné un succès complet.

La mortalité a été de 3 pour 96 salpiugotomies primtives, 6 salpingotomies itératives et 1 hystérectomie vaginale, au

TROMPES ET OVAIRES

lolal pour 103 opérations, on de 2,91 pour 100. 1 des morls fut causée par la section de l'artère utérine (obs. 211). C'est le seul décès imputable à l'opération. Les 2 autreJ décès furent le résultat d'une péritonite septique antérieure à l'incision vaginale. Dans ces 2 cas, les signes cliniques étaient ceux d'une ovaro-salpingite suppurôe ayant infecté le péritoine. La salpingotomie vaginale fut pratiquée m c.r(remis. Mais l'évacuation du pus et le lavage du foyer n'eurent pas le pouvoir d'enrayer les accidents et d'empêcher une mort rapide (obs. 210, n's 1 et 2). On jugera sans doute que ces 2 décès ne doivent pas grever la mortalité opératoire de la salpingotomie vaginale.

En résumé, lindication d'opérer les ovaro-salpingiles parla voie sus-pubienne se restreint aux cas où la tumeur est haut placée surles côtés de l'utérus et mobile. Au contraire, dans les cas où la tumeur est bas située, accessible par le vagin, immobile, élastique ou fluctuante, la salpingotomie vaginale est spécialement indiquée. L'opération abdominale a une mortalité beaucoup plus forte que l'opération vaginale. La première laisse une cicatrice sur l'abdomen et comporte, presque toujours, une mutilation ovarienne avec ses conséquences. La seconde conserve les ovaires et ne laisse aucune trace cicatricielle apparente. Si elle échoue, l'hystérectomie vaginale est la dernière ressource.

Obs. 177. — Ovaro-salpingite double subaigue traitée par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium ; guérison. — La nommée G... (Corentine), âgée de 27 ans, couturière, entre dans mon service le 2 avril 1893.

Pas de maladies dans son enfance. Depuis treize ans, ses règles se sont établies régulièrement. A dix-neuf ans, elle a eu un accouchement naturel à terme, dont les suites furent bonnes. A vingt-cinq aDS, fausse couche de deux mois et demi. Trois mois après, pelvi-péritonite, soignée par M. Laucereaux dans le service duquel elle resta quatre mois. Cette pelvi-péritonite n'était autre chose que la première apparition de l'ovaro-salpingite. Depuis cette époque, la malade a toujours

souffert dans le bas-ventre. Ses régies sont demeurées irréguliéres et douloureuses. Leucorrhée dans leurs intervalles.

Aucun antécédeut syphilitique ni blennorrhagique.

L'abdomen est douloureux à la pression, surtout dans la partie profonde et interne de la fosse iliaque gauche. Mais, a lapalpation,on ne perçoit aucune tumeur. Par le toucher vaginal, on trouve l'utérus gros, un peu abaissé, un peu douloureux. Au dessus du cul-de-sac gauche, on sent une tumeur dure, douloureuse, grosse comme un œuf de poule. Du côte droit, l'empâtement et la douleur sont moindres.

Il s'agit donc d'un ovaro-salpingite double, subaiguë, compliquée d'une légère métrite. .

Indépendamment du repos, des injections, des bains, j'ai soumis la malade à un traitement général, consistant en frictions d'onguent mercuriel dans le creux poplité et en administration d'iodure de potassium jusqu'à la dose de trois grammes.

Le 23 avril. Après trois semaines de ce traitement, l'ovarosalpingite droite avait disparu et l'ovaro- salpingite gauche était en voie de résolution complète.

En continuant l'usage de l'iodure de potassium de temps en temps, Corentine G... s'est toujours bien portée depuis sa sortie.

Le 8 février 1896, après un retard de quinze jours, elle fit une fausse couche et eut une métrorrhagie qui dura cinq semaines.

Elle fut traitée par la dilatation utérine et par les injections antiseptiques intra-utérines.

Le 29 avril. J*ai constaté que les ovaro-salpingites étaient complètement guéries.

Obs. 178. — Ooarite suppurée ; péritonite généralisée septique; mort. — P... (Jeanne), 21 ans, domestique, est amenée dans la matinée du 3 octobre 1883. Elle est dans un état très alarmant, froide, la face violacée, le pouls radial imperceptible. Elle s'agite et demande à grands cris à être couchée au plus vite. Son ventre est ballonné et très douloureux.

Les personnes, qui l'accompagnent, donnent les rensei-

520 TROMPES ET OVAIliKS

gnements suivants : elle venait d'avoir .ses régies, lorsqu'elle a été prise subitemeot, dans la nuit du lur au 2 octobre, de douleurs v.ves dans le ventre, accompagnées de vomissements abondants et jaunâtres. Pas de diarrhée concomitante. Les douleurs de ventre et les vomissements ont continué. Pas d<j selles dans la journée du 2 octobre. Le soir, un médecin lit trois ou quatre injections de morphine et prescrivit un lavement laudanisé. Aucune amélioration.

Cette malade aurait été soignée pour une tumeur de l'ovaire l'année dernière, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. ^ailard .

L'absence des selles et les vomissements jaunâtres fout penser, d'abord, à un étranglement interne; mais la malade affirme avoir rendu des gaz, et le ventre n'est pas très ballonné. Au palper, on ne sent rien qui ressemble à une tumeur, et, par le toucher vaginal, on ne distingue rien de particulier dans les culs-de-sac. Mais ces explorations sont gênées parla douleur.

La coïncidence de l'époque menstruelle avec l'apparition des phénomènes morbides éveille aussi l'idée d'une hématocéle abondante, amenant un état syncopal et une péritonite aiguë.

On donne du café. On essaie dé réchauffer la malade avec des boules d'eau chaude, des fricJious. Ventouses sèches et cataplasmes laudanisés sur le ventre.

Pendant toute la journée, les vomissements continuent, et l'agitation reste très grande. La malade ne se réchauffe pas. Son ventre est très douloureux. Pas de selles. Mort à sept heures du soir, le jour même de son entrée.

Autopsie. On trouve une péritonite généralisée, avec épanchement purulent, abondant et infect. Des fausses membranes accolent toutes les anses intestinales, qui sont modérément distendues. L'épiploon est ratatiné et infiltré de pus. Pas d'épanchement sanguin dans le cul-de-sac utéro-rectal. L'utérus paraît normal.

Tous les organes génitaux étant extraits du ventre, on incise le vagin et l'utérus sur leur face antérieure. L'utérus est tapissé par une muqueuse, qui se détache facilement, et qui

ressemble à une caduque, mais il n'y a pas trace d'ovule, ni aucun indice d'une tentative d'avortement.

Les trompes paraissent saines. Les ligaments larges sont entourés par de nombreuses fausses m-embraues, qui empêchent de distinguer les ovaires. Après une dissection minutieuse, on voit que l'ovaire gauche esc sain, quoique un peu congestionné. Sa coupe montre une vésicule, grosse comme une noisette. Au contraire, l'ovaire droit est tellement infiltré de pus qu'il est réduit à une bouillie jaunâtre. Il s'agissait donc d'une péritonite généralisée, consécutive à une ovarite suppurée,qui s'est rompue, soit à l'occasion de la poussée menstruelle, soit à la suite d'un choc quelconque, et dont le pus s'est répandu dans le péritoine.

Obs. 179. — Salpingite suppurée; passage du pus dans la cavité périlonéale; péritonite généralisée seplique ; mort. — B... (Eugénie), âgée de 29 ans, marchande de fleurs, jouit d'une très bonne santé. Ses antécédents, tant personnels qu'héréditaires, ne présentent aucun intérêt. Elle a eu une couche naturelle, il y a deux ans.

A son entrée, le 31 mars 1897, elle se plaint de douleurs dans les côtés du bas-ventre avec irradiations aux lombes et aux cuisses, douleurs augmentant par la fatigue et semblant diminuer par le repos au lit. Elle est bien réglée, peut-être un peu plus longuement qu'autrefois. Mais elle a surtout des pertes jaunâtres assez abondantes.

Du côté de l'appareil digestif, inappétence, éructations gazeuses, constipation opiniâtre sans ballonnement. Du côté de l'appareil urinaire, rien de particulier. Le système nerveux n'est pas troublé.

Le palper abdominal est douloureux au niveau des ovaires, et révèle un léger empâtement à gauche. Au toucher vaginal, le col, normal de forme, est légèrement douloureux. Rien dans le cul-de-sac antérieur. Mais une grande sensibilité et de l'empâtement à droite. A gauche, tuméfaction, du volume d'une mandarine, dépressible, fluctuante. Les tissus environnants sont durs, ré-dstants, formant une masse adhérente an

TttOMPËS ET OVAIHIJS

petit bassin. Le spéculum montre qu'un écoulement, mue©; purulent sort par le col.

M. Polaillon porte le diagnostic d'ovaro-salpiogitc double -1 subaiguë, avec endométrite etpérimétrite, de cause inconnue' | peut-être blennorrhagique.

La malade est soumise au traitement médical : repos au lit ' injections chaudes, légères purgations, dilatation de la cavité i utérine avec des tiges de laminaire, applications narcotiques J sur le ventre.

Le 9 avril. Le traitement médical n'a aucun succès. Les J douleurs n'ont presque pas diminué, et l'écoulement de pus ] par le museau de tanche semble au contraire s'être accru T., 36°,8.

Le 10. La douleur se généralise à tout l'abdomen. Nausées, i Le 11. Ballonnement du ventre. L'émission des gaz par:i

l'anus se supprime. Les traits s'altèrent, s'allongent; le nez !

s'effile.

Le 12. Arrêt complet et persistant des gaz et des matières. I Le ballonnement est devenu énorme. Quelques vomissements J bilieux. Lesurines sont rares. La température depuis la veille j au matin n'a pas dépassé 37°,5. Le pouls est rapide, mais reste 4 fort; ce n'est pas le pouls abdominal, petit et lent. Comme la il malade a toute sa connaissance, elle réclame qu'on la débar- • rasse des gaz et des matières qui la font souffrir.

Un lavement électrique donne à peine quelques gaz; deux . heures après un second lavement amène une quantité insigni- | fiante de matières. La malade toutefois paraît très soulagée. .

Le 13. L'état s'aggrave. Les vomissements deviennent fréquents et fécaloïdes.

M. Polaillon endort la malade, et établit un anus contre nature dans la fosse iliaque gauche. Une grande quantité de | gaz fait irruption, mais il ne s'écoule que peu de matières fécales liquides.

Dans la journée, l'écoulement ne s'établit pas et les vomissements fécaloïdes continuent.

La nuit a été mauvaise.

Le 14. La malade a toute son intelligence. Sa voix est faible.

Sa peau est jaunâtre. Sa physionomie est amaigrie, péritonitique. La température, qui était à 36°8, tombe à 35°4. Mort à onze heures et demie du soir.

A la demande de la famille, l'autopsie se borne à l'examen des intestins et de l'appareil génital.

Figure 47. — A Pavillon de la trompe droite pleine de pus, adhérente au détroit supérieur et communiquant avec la fosse iliaque B, où le pus s'est épanché. Pyosalpinx à gauche, non rompue. En arrière kyste uniloculaire de l'ovaire.

Le péritoine est injecté, tant au niveau de la paroi abdominale que sur les anses intestinales. On reconnaît tous les caractères d'une péritonite septique généralisée suraiguë, qui au premier abord semble sans pus. Sur le gros intestin on voit, çà et là, de grosses franges épiploïques atteintes de sphacèle commençant. Les anses intestinales sont énormément distendues et accolées ,en certains endroits, par des adhérences épaisses et résistantes.

L'intestin, examiné depuis l'estomac jusqu'à l'anus, ne présente ni lésion ni perforation. Le cœcum et l'appendice sont sains. Mais, en soulevant, les dernières portions du gros P. 34

530 TltOMl'ES El OVAMliS

intestin, on trouve, dans la fosso iliaque droite, un demNverre I environ d'un jus jaunâtre et épais.

De ce même côté, la trompe, dont le pavillon a contracté J| des adhérences multiples dans la lusse iliaque, est pleine de pus. L'abcès de la trompe communique avec l'épancbement il iliaque. Il est certain que cet abcès s'est rompu spontanément -jl et que le pus, s'épanchant dans le péritoine, a causé la péri- J tonitft généralisée aiguë, (fig. 47).

L'ovaire droit est sain.

Du côté gauche, l'ovaire présente un petit kyste de la gros- A seur d'une mandarine, et adhère à la trompe. Celle-ci est Jj distendue par une collection purulente, dont le pus ne s'est I pas échappé dans la fosse iliaque gauche.

L'utérus sectionné suivant son axe longitudinal offre les J| lésions d'une endDmétrite et d'une métrite parenchymateuse. Il

Autour de l'anus contre nature, on constate que des adhé--B rences fibrineuses réunissent déjà l'anse intestinale à la paroi in abdominale, et qu'il ne s'était échappé dans le péritoine, à ce>|| niveau, ni pus ni matière fécale.

Obs. 180. — Deux faits de mort par péritonite septique gêné- -M ralisée , à la suite de la rupture spontanée d'une ovaro-salpin- -Il gite suppurée. — 1°. Le 18 février 1889, est admise, à la Pitié, .H une femme de 39 ans, D... (Marie), lingère, qui présentait tous II les signes d'une péritonite aiguë. Les accidents avaient fait il explosion brusquement par une douleur, qui paraissait loca- il Usée plus spécialement dans la fosse iliaque droite. La cause de cette péritonite était inconnue. Cependant on admit qu'elle 'Il pouvait être le résultat d'une typhlite.

Le 22 février. Quatrejours après son entrée, la malade suc- 1 combait. A l'autopsie, nous trouvâmes une ovaro-salpingite I double, suppurée des deux côtés, et un épanchement de pus I dans le petit bassin. Une des trompes était rompue et commu- Il niquait avec la suppuration pelvienne.

2°. V... (Marie), âgée de 28 ans, couturière, entrée le 7 octobre 1894, souffrait d'une ovaro-salpingite après un accou- • I chement, qui avait eu lieu dix mois auparavant.

Le 12 octobre, ouverture spontanée d'un abcès dans le vagin.

; Le chirurgien, qui me remplaçait pendant les vacances, se borna à attendre la cicatrisation de cet abcès. Mais, le 16 octobre,

i une péritonite suraiguë se déclara. Pouls très fréquent, petit. Hypothermie. Vomissements. Ballonnement du ventre. Le 19. Mort.

Un abcès tubaire s'était rompu dans le péritoine, et avait causé la péritonite septique mortelle.

Obs. 181. — Cinq faits d' ablation annexielle par la laparotomie ; guêrisons. (Dessin des principaux types de salpingite et d'ovaro-salpingite). (1) — 1° V... (Jeanne), âgée de 20 ans, domestique, entrée dans le service le 27 mars 1892, a une métrorrhagie qui dure depuis cinq jours, et qui se continue encore pendant toute une semaine. Ce n'est pas la première fois qu'elle éprouve une abondante perte de sang. A la fin de janvier et au commencement de février, elle a eu des hémorragies utérines, qui ont duré huit à dix jours, et qui avaient été précédées d'un écoulement de liquide séro-sanguinolent. Réglée à quatorze ans, ses règles ont toujours été normales et très abondantes, ne durant jamais moins de cinq ou six jours Pas dé grossesse ; pas de fausse couche.

Depuis l'apparition des métro rrhagies et dans leurs intervalles, la malade a eu d'abondantes pertes blanches, de couleur jaune verdàtre, tâchant son linge. En même temps, une ; vive douleur, empêchant la malade de marcher, s'est localisée principalement dans le côté gauche. Cette douleur est continue, avec des élancements intermittents. Elle augmente au moment des règles, pendant la marche, pendant les efforts, et s'irradie dans les cuisses.

Jeanne V... est devenue nerveuse, irritable, et a des accès de tristesse non justifiés.

Le palper abdominal provoque de la douleur des deux côtés de l'hypogastre. Le toucher vaginal permet de constater que l'utérus est peu mobile, et qu'il existe, dans chaque cul-de-sac

(l) Parmi mes 136 observations de guérison, je ne donne que celles qui me paraissent les plus intéressantes. En revanche, je publie toutes les - observations suivies de décès. Je résume les unes et les autres le plus possible.

TliOMPES ET OVA1HES

latéral, une masse volumineuse comme une orange, bosselée réuittcnte, douloureuse à la pression.

Le diagnostic d'ovaro-salpingite double s'impose.

Il est difficile de préciser la cause de cette affection. Au mois d'octobre 1891, la malade a eu un bubon, qui a suppuré et qui s'est ouvert spontanément. Bien qu'elle n'ait pas eu des sensations de brûlure en urinant, et bien que ses pertes blanches n'aient apparu qu'au moment de ses métrorrhagies, il est fort probable que les salpingites sont d'origine blennorrhagique.

Pendant cinq semaines, je soumets la malade au traitement médical ordinaire (injections, bains, repos au lit, applications' émollientes sur le ventre) et au traitement résolutif (frictions mercurielles et iodure de potassium). Je n'obtiens aucun résultat favorable, et l'ablation des trompes est décidée.

La malade est préparée à l'opération par une purgation et une antisepsie minutieuse de la peau de l'abdomen. Le pubis est rasé. Le vagin est lavé avec une injection de sublimé.

Le 10 mai. Anesthésie parle chloroforme. Avant de commencer la laparotomie, un aide sonde la vessie, afin d'évacuer toute l'urine qu'elle peut contenir.

Incision, couche par couche, sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus du pubis, dans l'étendue de huit centimètres environ. Avec l'index, je vais à la recherche de la trompe et de l'ovaire droits, que j'isole de quelques adhérences' celluleuses, faciles à détruire, et je fais sortir ces organes par l'incision abdominale. Aussitôt le pédicule est traversé par une aiguille mousse, qui entraîne un double fil de catgut. Chacun des chefs du fil lie une moitié du pédicule, puis le pédicule est lié en masse avec l'un de ces fils. La trompe est coupée à un centimètre au-dessus de la ligature. Le moignon du pédicule est abandonné dans le ventre.

La recherche, l'extraction et la ligature de la trompe et de l'ovaire gauches, se font exactement par le même procède. L'épiploon leur adhérait.

L'incision abdominale est ensuite suturée en trois plans : suture du péritoine par un surjet avec un fil de catgut, suture du plan musculo-aponévrotique avec des poiuts interrompus au catgut, suture de la peau avec des crins de Florence.

Pansement avec la gaze iodofbrmée, enveloppement du tronc avec une épaisse couche de ouate, maintenue par une ceinture de flanelle, assez fortement serrée. Glace en permanence sur le ventre.

Figure i48. — Salpingites suppurées. Ovaires sains (demie grandeur).-

Les trompes ont pris l'aspect bizarre de deux gros boudins flexueux et contournés sur eux-mêmes. Les pavillons ont complètement disparu, et sont remplacés par une extrémité renflée. Vers l'insertion utérine, on trouve des noyaux durs, qui forment bouchon et empêchent le contenu des trompes de s'écouler dans la cavité utérine. Ce contenu est un liquide purulent. La trompe gauche est plus volumineuse que la trompe droite. Les deux ovaires paraissent sains (fig. 48).

Figure 4.9. — Hydro-salpingite. Demie grandeur (dessin par M. de Grandcourli.

Sauf en peu de bronchite, les suites opératoires sont très simples. Le lendemain et le surlendemain la température

TROMPES ET OVAIRES

monte à 38°, pour redescendi-p aux environs de 37° et s'v maintenir. ' y

Figure 50. - Salpingite suppurée. Grandeur naturelle. Le pavillon de la trompe se voit au-dessous d'épiploon adhérent à la trompe.

Figure 51. — Salpingite catarrhale avec ovaire scléro-kystique. Grandeur naturelle (dessin par M. de Grandcourt).

Le pansement est renouvelé seulement deux fois, les 17 et

23 mai. La réunion de l'incision se fait par première intention.

Le 1er juin. Exeat. Guérison.

Figure 52. — Salpingite et ovarite suppurées. Grandeur naturelle (dessin de M. de Grandcourt).

2°. N... (Léontine), âgée de 23 ans, compositrice, est opérée le 16 novembre 1893, et sort guérie le 9 décembre suivant. La trompe enlevée appartenait aux annexes droites et contenait un liquide séreux. L'ovaire correspondant a été conservé (flg.49).

3°. A... (Alexandrine), âgée de 35 ans, domestique, opérée le 9 juin 1893, sort guérie au bout de dix-neuf jours. La trompe

TROMI'ES ET OVAIRES

et l'ovaire gauches étaient entourés d'adhérences. On voit une portion de l'épiploon, qui a été réséquée et qui est restée attachéeà latrompe. Le pavillon de la trompe n'était pas oblitéré, et a laissé échapper une certaine quantité de pus pendant l'opération (fig. 50).

4°. H... (Camille), âgée de CO ans, opérée le 22 juin et guérie le 13 juillet 1893, avait une salpingite gauche avec ovaire 1 scléro-kystique (fig. 51).

5°. C... (Clémentine), âgée de 22 ans, est opérée le 7 juillet 1893. L'ovaire droit est distendu par un gros abcès, qui se crève pendant l'extraction. Le pédicule se déchire et m'oblige à lier la corne de l'utérus. Lavage et tamponnement du péritoine. Guêrison le 16 août (fig. 52).

Obs. 182. — Concrétion pierreuse dans le pavillon d'une trompe affectée de salpingite ; ablation par la laparatomie ; récidive des douleurs ovaro-salpingiennes du côte' opposé ; nouvelle ablation; guèrison. (Observation communiquée à l'Académie de Médecine, séances du 8 août et du 22 août 1883 ; p. 224 et 240 du Bulletin). — Le 14 juin dernier, je recevais dans mon service, à l'Hôtel Dieu, une femme de vingt-six ans, D... (Louise), exerçant la profession de blanchisseuse, pour des douleurs névralgiques dans le bas-ventre.

Cette femme, forte, bien portante, bien réglée depuis l'âge de dix ans, n'a point d'antécédents morbides.

Il y a sept ans, s'étant mariée, elle fit une fausse couche de trois mois, provoquée par une chute. Depuis cette époque, point de grossesse.

Le début des accidents pelviens est postérieur de quatre ans à la fausse couche. Les douleurs, d'abord légères, augmentèrent progressivement d'intensité. Elles survenaient spontanément sous forme de crises, partaient de la fosse iliaque droite et s'irradiaient dans les reins et principalement dans les parties latérales droites de l'abdomen. Les menstrues étaient restées régulières, mais s'accompagnaient d'une recrudescence des douleurs. Il n'y a jamais eu d'accidents de péritonite.

Dans les derniers temps, les douleurs étaient continues.

Elles s'exaspéraient par 1 1 marche et par la station debout. La malade, incapable de tout travail, réclamait instamment une opération.

Le ventre souple, non ballonné, n'était sensible à la pression que dans la fosse iliaque droite. Là, en enfonçant les doigts profondément vers Je petit bassin, on provoquait une douleur intense, mais on n'y sentait aucune tuméfaction, aucune rénittence.

Par l'exploration vaginale, je constatai un utérus mobile, indolore, sans déplacement. Rien d'anormal dans les annexes gauches. Mais à la base du ligament large droit, contre la paroi antérieure du petit bassin, le doigt rencontrait un corps très dur, bosselé à sa surface, gros comme une noix. Lorsque le doigt appuyait sur cette petite tumeur, la malade poussait des cris, se renversait violemment en arrière, et accusait la névralgie dont elle se plaignait depuis si longtemps. Tout était sain dans le reste du bassin.

Assez embarrassé pour porter un diagnostic, je me rattachai à l'idée d'une sclérose de l'ovaire avec névralgie.

Je repoussai, d'abord, toute idée d'opération pour une si petite lésion. Mais le repos et les narcotiques n'améliorant pas la situation, je me décidai à intervenir.

Le 14 juillet 1883. je fais la laparotomie.

En allant à la recherche de la trompe et de l'ovaire droits, je trouve profondément la tumeur dure. Elle est fixée à la paroi antérieure du bassin. Je la décolle pt u à peu avec le doigt en rompant les adhérences qui l'entourent, et je sens un calcul qui s'énuclée. J'amène la trompe au dehors et aussitôt après le calcul, qui s'est échappé dans le bassin. Le pédicule de la trompe étant lié, l'incision abdominale est suturée-

Les suites de l'opération furent très simples. L'opérée souffrit encore, dans les premiers jours, de sa névralgie dans les lombes. Mais peu à peu, toute douleur disparut.

Le 1er août, D... (Louise) quittait l'Hôtel-Dieu complètement guérie.

Le corps pierreux pèse cinq grammes environ. Il est irrégulier, bosselé, et présente en certains points des circonvolutions analogues aux circonvolutions cérébrales. Il est recouvert

Oc!» THOMPIiS ET OVAIRES

d'une couche de tissu cellulaire, qui s'épaissit à sa base et lui forme un. pédicule de parties molles.

Il était renfermé dans le pavillon de la trompe, dont les franges ont disparu et sont remplacées par une sorte de poche adhérente au pédicule du corps pierreux (fig. 53).

Figure 53. — Salpingite avec concrétion pierreuse du pavillon de la trompe. Grandeur naturelle (dessin de M. de Grandcourt).

La trompe, qui porte une légère bosselure vers le milieu de son trajet, présente d'anciennes lésions inflammatoires limitées à son pavillon. Il y a là des lésions identiques à celles de beaucoup de salpingites, et la maladie paraît avoir débuté par une ovaro-salpingite banale.

Lors de ma communication à l'Académie de médecine sur cette concrétion pierreuse, j'avais émis l'opinion qu'elle pouvait être l'ovaire lui-m ême ayant subi la transformation calcaire. L'examen histologique ne permit pas trancher cette opinion d'une manière certaine. Mais la suite de l'observation montra qu'elle était erronée.

Après quelques semaines d'amélioration, D... (Louise) eut une cystite, probablement blennorrhagique, et fut reprise de douleurs dans les deux côtés du ventre, avec irradiation dans les reins et dans les cuisses. En même temps, pertes puru-

lentes, grande irrégularité des règles. Elle prit patience pendant plusieurs mois ; mais* tout travail devenant impossible, elle revint dans mon service, le 31 janvier 1884, demander une nouvelle opération.

Elle présentait alors tous les signes d'une ovaro-salpingite double. A droite, une induration, que je considérais comme le moignon du pédicule de l'opération précédente, était volumineuse et douloureuse. A gauche, une ovaro-salpingite s'était formée depuis l'opération antérieure.

Le 27 février. Laparotomie. Extraction de la trompe et de l'ovaire gauche. Recherches du côté droit, qui me font découvrir uu ovaire volumineux, scléreux, adhérent au moignon de la trompe. Ablation de cet ovaire.

La concrétion pierreuse, enlevée précédemment, était donc une formation nouvelle et non une transformation de l'ovaire en matière calcaire.

Guérison sans accidents et sortie le 18 mars.

J'ai revus plusieurs fois D... (Louise) et dernièrement, en mars 1900. Elle est très bien guérie. Elle n'a plus ses règles, mais elle n'a pas engraissé, et a conservé toute son activité physique et intellectuelle.

Obs.183. — Ovaro-salpingite double aggravée après une hystérectomie abdominale partielle ; ablation des deux trompes et des deux ovaires ainsi que du corps de l'utérus; guérison. — R. . . (Joséphine), âgée de 34 ans, giletière, entre, le 9 décembre 1891, pour une tumeur du ventre récidivant après une hystérectomie abdominale faite, il y a environ dix mois, dans un hôpital de Paris. On voit, en effet, la cicatrice d'une laparotomie, terminée à sa partie inférieure par une surface gaufrée, au centre de laquelle s'ouvre un orifice déprimé en cul-de-poule. Lorsque la malade a ses règles, le sang coule, et par cet orifice, et par le vagin. La cicatrice fait corps avec une tumeur, qui se perd dans l'abdomen. L'exploration vaginale combinée avec la palpation abdominale fait constater que la tumeur a le volume d'une grosse orange, qu'elle adhère intimement avec la partie inférieure de la cicatrice, qu'elle se continue avec le col de l'utérus, et qu'elle s'étale sur les côtés de l'hypogastre.

TROMPES ET OVAIRES

Lamalade ressent des douleurs tellement intolérables, qu'elle a été obligée de cesser son travail, et qu'elle vient réclamer une nouvelle opération. Elle a remarqué, en outre, que la tumeur augmente progressivement de volume.

Bien que la malade ne fût nullement cachectique, je ne pus me défendre de l'idée de la récidive après ablation d'une tumeur utérine ou ovarienne, qui était probablement dénature maligne. Pendant plusieurs semaines je la tins en observation. La tumeur n'augmenta pas sensiblement de volume, mais elle devint de plus en plus douloureuse. Comme elle était mobile, je me décidai à l'enlever.

Figure 54. — Ovaro-salpingite double, suppurée, enlevée avec le corps de l'utérus déjà réséqué par une opération antérieure, qui avait laissé une fistule utérine au niveau de la cicatrice abdominale. Tiers de grandeur naturelle (dessin par M. Schmid).

Le 23 janvier 1892. Pendant Tanesthésie, je circonscris la cicatrice par une double incision courbe, et je dissèque la peau et les tissus sous-jacents qui adhèrent à la tumeur. J'arrive ainsi jusque dans le péritoine. Je peux alors attirer la tumeur, quin'est autre choseque le corps de l'utérus. Avec lui viennent la trompe et l'ovaire droits. La trompe gauche, flexueuse et très volumineuse, est retenue par son volume et quelques adhérences. Je la ponctionne pour faciliter son extraction. Il s'en écoule une assez grande quantité de pus crémeux et épais

Enfin le pédicule est formé par la portion supra-vaginale du col. Il est traversé par deux broches en croix, lié avec un cordon de caoutchouc, et fixé en dehors de l'abdomen, après avoir détaché la tumeur (fig. 54).

L'opérée se rétablit sans accident.

Le 12 mars. Guérison. Exeat. Les règles n'ont plus reparu.

Obs. 184. — Trois faits d'adhérence de l 'appendice iléo-cœdal à une salpingite; laparatomies ; ablations de la trompe; résections ou décollement de l'appendice; guérisons. — 1°. M... (Louise), âgée de 19 ans, couturière, entrée le 16 juin 1894, est affectée d'une ovaro-salpingite à droite, de cause blennorrhagique. On sent par le toucher vaginal une tumeur, grosse comme une mandarine, qui soulève le cul-de-sac latéral droit. A gauche on sent l'ovaire, mobile, non douloureux, fuyant sous la pression du doigt.

Le 7 juillet. Opération. La tumeur ovaro-salpingienne adhère à une anse d'intestin grêle et à l'extrémité de l'appendice iléo-cœcal. En décollant l'adhérence intestinale, la tunique musculeuse se déchire dans une petite étendue, mais la muqueuse étant intacte, il n'est pas nécessaire de faire une suture. L'adhérence à l'extrémité de l'appendice iléo-cœcal est facilement détruite. Comme cet organe paraît épaissi et enflammé, je m'empresse de le lier à sa base avec un fil de catgut et de le réséquer. L'opération se termine par la ligature perdue du pédicule salpingien, par le lavage du péritoine et parla suture abdominale.

Le 31. Gruérison. Exeat.

La trompe enlevée était grosse comme l'index et adhérait à l'ovaire. Son pavillon se terminait en ampoule. L'ovaire, très volumineux, contenait un abcès, gros comme une noix verte.

2°. D... (Céline), âgée de 47 ans, couturière, est affectée d'une ovaro-salpingite double.

Le 12 mars 1897. Pendant l'ablation de l'ovaire droit, j'attire l'appendice iléo-cœcal, qui est adhérent à la trompe. Ligature 'perdue du pédicule ovaro-salpiugien, et résection de l'appendice au-dessous d'une ligature au catgut. Ensuite ablation de la trompe et de l'ovaire gauches.

542 ; TROMPES ET OVAIRES

Le 31. Guérison sans accident, Kxeat.

Les deux trompes étaient distendues par de la sérosité. L'ovaire droit contenait un kyste. L'ovaire gauche était atrophié.

3°. R... (Maria), âgée de 28 ans, corsetiére, est opérée le 12 juillet 1895. L'ablation à gauche n'offre rien de particulier. Mais adroite, la trompe et l'ovaire sont englobés par l'épiploon, et l'appendice iléo-cœcal est accolé à l'extrémitéde la trompe. Je libère d'abord la tumeur de l'épiploon, que je lie en deux faisceaux. L'appendice, qui est sain, est simplement décollé, et rentré dans le ventre. Aucun accident consécutif.

Le 12. Guérison. Exeat.

Dans ces trois faits aucun accident spécial ne pouvait faire soupçonner l'adhérence à l'appendice. Lorsqu'il y a appendicite, la douleur de celle-ci se confond avec la douleur de l'ovaro-salpingite.

Obs. 185. — Perforation d'une anse intestinale en enlevant .une ovaro-salpmgite ; suture de l'intestin ; guérison. — A... (Marie), âgée de 46 ans, journalière, est entrée le 12 septembre 1892, pour une ovaro-salpingite droite, qui est opérée par la laparotomie le 4 octobre. J'éprouve quelques difficultés à isoler la trompoel l'ovaire qui sont très adhérents, en particulier.au gros intestin. Après avoir pédiculisé et enlevé la tumeur, j'examine l'anse du gros intestin, qui a été maintenue hors du péritoine. Elle est perforée dans l'étendue d'une pièce d'un franc, au niveau de son adhérence à la trompe. C'est en décollant cette adhérence que la paroi intestinale s'est déchirée. La déchireuse s'est faite sans que j'aie déployé aucun effort, comme si cette paroi eût été préalablement malade et ramollie. La rondelle des tuniques intestinales a été emportée avec la trompe.

Après avoir bien nettoyé la plaie intestinale et avoir interrompu le cours des matières, en comprimant l'intestin au-dessus et au-dessous de la blessure avec deux pinces, je suture la muqueuse avec un fil de catgut et par-dessus je suture la tunique musculaire et séreuse. Cette double suture muco-muqueuse et séro-séreuse oblitérant exactement la perte de substance, je

péferme l'incision abdominale, en laissant toutefois l'anse suturée derrière la paroi abdominale.

Réunion immédiate. Aucun accident consécutif.

Le 5 novembre. Guérison. Exeat.

Obs. 186. — Déchirure des tuniques externes d'une anse intestinale pendant l'ablation d'une ovaro-salpingite ; fistule stercorale consécutive; échec d'une opération de suture intestinale ; guérison de la fistule par granulation. — D... (Julia), âgée de 36 ans, couturière, est entrée le 3avril 1894. Il y a un an, à la suitede fatigues, elle a souffert du ventre, et un abcès se serait ouvert dans le vagin. Depuis lors, douleurs persistantes, surtout dans le côté droit. Je constate, dans le cul-de-sac latéral droit, une tumeur volumineuse, rénitente, douloureuse à la pression, qui est manifestement une ovaro-salpingite probablement suppurée.

Le 8 avril. Opération. Chloroformisation pénible. Incision de neuf à dix centimètres. L'épiploon est adhèrent à la partie sus-pubienne du péritoine. La recherche de la trompe droite au milieu des intestins adhérents est difficile. L'isolement de l'ovaire correspondant est encore plus difficile.il se rompt, et son contenu, qui paraît être séro-purulent, s'épanche. Enfin je parviens à former un pédicule, que je lie avec un fil de catgut. Une anse d'intestin grêle a été déchirée au niveau de ses tuniques externes pendant le décollement des adhérences ; mais la tunique interne est intacte, et je ne crois pas qu'il soit nécessaire de faire une suture. Lavage du péritoine. Tamponnement de Mickulicz. Suture du péritoine et de la paroi abdominale. Pansement de Lister et compression ouatée. Glace en permanence sur le ventre.

Le 11. L'état général est satisfaisant. T., 38°; P., 104; Resp. 22. J'enlève deux compresses du tamponnement intraabdominale. Le ventre est un peu ballonné.

Le 12. Accès de fièvre. Grand frisson. T., 38°,6 ; P., 98.

Le 13. Le tamponnement est retiré. La cavité péritonéale est lavée avec une solution phéniquée étendue, et remplie avec une mince compresse de gaze iodoformée. Un verre d'eau de Sedlitz est avalé pour faciliter l'évacuation des matières intestinales.

544 TROMPES ET OVAIRES

Le soir, la malade a trois selles naturelles. Mais, en même temps, des matières fécales s'échappent par la plaie abdominale.

Les jours suivauts, la réunion de l'incision abdominale se détruit. Il en résulte une vaste excavation, par laquelle les matières fécales sortent en abondance. C'est à peine s'il s'en échappe une petite quantité par l'anus. Tous les soirs la température s'élève au-delà de 39°.

Le 26. T., 37°. Amélioration. Les selles commencent à reprendre leur cours par les voies naturelles.

Pendant le mois de mai, la plaie abdominale se cicatrice de plus en plus.

Au commencement de juin, il ne reste plus qu'une fistule stercorale, qui laisse encore passer une petite quantité de liquide jaune et des gaz. Je cautérise cette fistule avec le chlorure de zinc, mais elle ne se ferme pas.

Le 3 juillet. Pendant l'anesthésie, incision et dissection de l'intestin autour de la perforation, puis suture des tuniques intestinales. Pansement compressif.

Le 5. L'opérée a des vomissements, le ventre se ballonne, les gaz ne passent plus par l'anus. La suture intestinale ne tient pas. Dès que la fistule stercorale est rétablie, les phénomènes d'occlusion intestinale cessent.

Mais, peu à peu, le pourtour de la fistule, qui a été avivé par l'opération précédente, se met à granuler, et la fistule tend à se fermer.

Le 18 août. Au moment de la sortie, il ne reste plus qu'un petit pertuis, probablement entretenu par l'issue de quelques gaz, mais qui ne laisse plus passer aucune matière venant de l'intestin. L'opérée se considère comme complètement guérie. Et, en effet, elle est venue me montrer, au bout de quelques semaines, que la fistulette s'était spontanément oblitérée.

Obs. 187. — Epanchemot de pus et déchirure de la partie supérieure du rectum pendant l'extraction d'une ovaro- salpingite suppurèe ; établissement d'un anus artificiel; application de V eniérotôme \ guêtison. — B... (Elisa), âgée de 34 ans, couturière, a été réglée depuis l'âge de seize ans, toujours irréguliè-

rement. Elle avoue avoir eu toutes les maladies vénériennes, blennorrhagie, chancre mou, syphilis. Une paralysie du bras gauche et une amaurose furent guéries par le traitement spécifique. Il y a quatre ans, elle se mit à souffrir dans le côté gauche du ventre. Les douleurs revenaient par accès et s'irra (liaient sous l'aisselle et dans le membre inférieur correspondant. Enliu, lasse de souffrir, elle entre à l'hôpital le 9 mars

Je reconnais tous les signes d'une ovaro-salpingite gauche que je me décide à opérer par la voie sus-pubienne.

Le 17 mars. Ghloroformisation. Incision de huit à neuf centimètres. Paroi abdominale très épaisse, infiltrée de graisse L'épiploon est adhérent à l'utérus et au ligament large gauche. Je le décolle. Il m'est impossible d'isoler complètement la trompe et l'ovaire tellement leurs adhérences sont solides. Pendant cette manœuvre un abcès, à odeur fétide et fécal, se crève. Immédiatement lavage du péritoine. Eu attirant la trompe, j'amène un corps arrondi, mou, qui n'est autre chose que la partie supérieure du rectum déchiré. Enfin le pédicule de la trompe est lié, et la perforation du rectum est fixée par une suture à la partie inférieure de l'incision. Je place un tube à demeure dans le bout supérieur de cet anus artificiel, et je remplis la partie inférieure du rectum avec une compresse de gaz iodoformée introduite par l'anus. Au-dessus du pédicule j'étale dans le péritoine une sorte de tamponnement à la gaze iodoformée, pour bien isoler l'intestin du champ opératoire. L'incision abdominale est ensuite suturée en trois plans, au-dessus de l'anus artificiel.

Dans la journée, douleurs, vomissements. T. s., 37°,8 ; P., 85; Resp., 18.

Le 18. T., 37°,6; P., 86; Resp., 20. Nuit sanssommeil. Vomissements muqueux. Elle n'urine pas seule et souffre des reins. Soif vive. Glace sur le ventre. Champagne glacé. T. s., 3S°,2: P., 100; R., 25.

Le 19. T., 37°,8; P., 90; Resp., 23. Faciès assez bon. Elle vomit moins. Elle a quelques hoquets. Le ventre n'est pas ballonné. Elle urine seule. On ne sait si les gaz passent par le tube placé dans l'intestin. Les pièces du pansement souillées P. , 35