TROMPES ET OVAIRES

par du sang sont renouvelées. La plaie est en bon état. Le tube n'a pas donné issue à des matières. L'intestin a une odeur gangreneuse.

Le 22. T., 37°,2; P., 78; Resp., 18. Elle va bien. Ne vomit plus, digère du lait et du bouillon.

Deuxième pansement. J'enlève le tampon iodoformé qui est souillé de liquide purulent très fétide. 11 ne sort pas de matières par le tube; il ne paraît pas non plus sortir des gaz. Elle dit rendre des gaz par l'anus. Toujours glace sur le ventre.

Le 24. T., 37°,4; P., 92; Resp., 22. Troisième pansement. Il sort par le tube un peu de liquide jaune fétide. Une portion d'intestin sphacelé se détache.

Les jours suivants, anorexie complète. L'anus donne une grande quantité de matières liquides. Pour faire cesser cette évacuation, je fais prendre tous les soirs une pilule d'opium. La diarrhée cesse peu à peu et l'appétit revient. L'état général devient bon.

Le 9 mai. Application d'un entérotôme sur l'éperon de l'anus artificiel.

Le 16. L'entérotôme se détache. Les matières sont expulsées presque en totalité par l'anus naturel, l'anus artificiel se rétrécissant de plus en plus. L'opérée est en très bonne voie de guérison .

Le 13 juillet. La fistule stercorale tardant à se fermer, Elisa , B... est anesthésiée. Avivement de la muqueuse de l'intestin autour de l'orifice. Dissection de cette muqueuse, qui est refoulée en dedans. Suture de la paroi intestinale avec un fil de catgut. Suture des muscles par dessus. Puis suture de la peau.

La réunion immédiate semble se faire.

Le 28. La cicatrice se rompt en un point. Il se reforme une fistulette, qui laisse passer des gaz et un peu de matières jaune*.

Le 30. L'opérée veut sortir malgré sa fistulette.

De 22 février 1897, la fistule s'était fermée spontanément. Mais, dans ces derniers temps, un petit pertuis s'est rouvert. La santé générale est très bonne. Les règles se sont rétablies

] régulièrement. L'utérus est fixé en hcaut et en avant. Les culs- I de-sac vaginaux sont libres.

Quelques légères cautérisations avec le chlorure de zinc j amènent l'oblitération complète de ce pertuis.

I Obs. 188. — Cystite antérieure; rupture de la vessie pen- ( dont V extraction d'une salpingite ; issue de Vurine par la plaie ! abdominale, qui se cicatrise spontanément; guérison. — R... I (Augustine, âgée de 43 ans, couturière, a eu quatre accouchements, dont deux causèrent une péritonite. Il y a seize ans, un H abcès se forma dans le ventre et se vida par l'intestin. La malade dit avoir perdu du pus par les garde-robes pendant j près d'un an. Elle a subi divers traitements et des opérations j dont elle ne spécifie pas la nature. En 1897, nouvelle poussée [ de péritonite, d'abord traitée chez elle, mais qui s'aggrave I au point de l'obliger à entrer à l'hôpital le 25 mars.

Le ventre est très douloureux. Fièvre, nausées, vomissements verdâtres, abattement. Les règles se sont arrêtées [ au moment de la poussée inflammatoire. En raison de la douleur, la palpation ne peut donner aucun renseignement. L'exploration du vagin ne peut aussi se faire que d'une manière très incomplète. Les urines sont troubles, puriformes, très fétides.

Au bout de quelques jours, la poussée de péritonite s'étant apaisée, je reconnais, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur allongée, profonde, parallèle au pli de l'aine. Avec I le spéculum, je vois que le museau de tanche n'existe plus et qu'il est remplacé par un petit pertuis. Par le toucher, je j sens, au-dessus du cul-de-sac postérieur, une masse doulou- I reuse à la pression, qui est vraisemblablement une ovarosalpingite.

Le 4 mai. Ohloroformisation facile. Incision de huit à h neuf centimètres. Les intestins sont placés en avant de la V tumeur. Je les décolle ei les repousse en haut. Je trouve ensuite ! la trompe très friable, qui se rompt en l'isolant, et d'oùs'échapt pent du sang et des débris de membranes et de fongosités. Je p recherche en vain l'ovaire correspondant. Lavage du péri-

THOMI'ES ET OVAIIIKS

toine. Tamponnement avec la gaze iodoformée, sans chercher I à former un pédicule. Suture de la paroi.

Après l'opération, en sondant la vessie, je suis étonné de ! retirer un peu de liquide sanglant. Il est donc probable que la vessie, qui donnait des urines purulentes, a été plus ou moins contusionnée ou blessée. J'établis une sonde à demeure.

Dans la journée, l'opérée a souffert de la vessie et non du ventre. T., 38°, 5 ; P., 105; Resp., 24.

La sonde a donué de l'urine d'abord sanglante, puis claire.

Dans la nuit, deux vomissements. Calme.

Le 5. T., 37°,8; P., 96. Resp., 22. Faciès bon. Elle ne I rend pas de gaz. La sonde donne de l'urine claire en petite | quantité. Le pansement est mouillé par un liquide, qui paraît \\ être de l'urine. Vessie de glace. Lavement avec 0,50 centig. sulfate quinine, 1,50 chloral, donné en deux fois.

Le 6. T., 38°; P., 102; Resp., 22. Trois vomissements. Les urines s'écoulent par la plaie du tamponnement, dontj'enlève deux mèches. Elles sortent très peu par la sonde.

Le 7. T., 38°,2; P., 120; Resp., 22. L'opérée est plus faible qu'hier. Elle dit se sentir très mal. Les urines sortent en tota--i lité par la plaie. Vomissements. Le ventre est ballonné. Pas>| d'émission gazeuse. Glace sur le ventre. Deux lavements J avec 0,25 centigr. sulfate quinine. 1,50 chloral.

T. s., 37°,8; P., 110; Resp., 25.

Le 8. T., 37°,6; P., 96; Resp., 20. Amélioration. Cessation des vomissements. Émission de gaz. L'urine passe par lan plaie en moins grande quantité. La sonde fonctionne mieux.

Le 9. T., 37°,4; P., 100; Resp., 22. Pansement. Les urines s'échappent presque totalement par la sonde. Elles ont une- J mauvaise odeur. Apparition des règles. On supprime la glace- j sur le ventre.

Les jours suivants, la vessie se ferme peu à peu.

Le 5 juin. Exeat. L'opérée se porte bien, mais elle souffre encore de la vessie. Elle urine toutes les trois heures avec des douleurs à la fin de la miction.

Dans ce cas, la trompe avait contracté des adhérences avec< la vessie, et l'inflammation de l'une s'était propagée à l'autre.

Peut-être même une perforation s'était-elle produite entre la trompe et la vessie. Quoi qu'il en soit, la paroi vésicale était tellement ramollie au niveau de l'adhérence qu'elle s'est déchirée par un léger tiraillement. Il est remarquable que l'urine ne se soit pas épanchée dans le péritoine et que la perforation se soit guérie si promptement.

Obs. 189. — Salpingite tuberculeuse acec généralisation de la tuberculose au péritoine ; ablation de la tumeur salpingienne ; lavage du péritoine ; guèrison. — B... (Aimée), femme D..., âgée de 47 ans, cuisinière, a perdu son pére de tuberculose pulmonaire. Réglée à treize ans, elle s'est toujours bien portée. Aucun accident génital. Pas de fausse-couche. Pas de couche. Depuis huit mois, la malade a vu son ventre grossir progressivement, et a eu plusieurs crises de douleurs abdominales accompagnées de vomissements. Rien n'a été changé dans la régularité des époques. Pas de constipation ni de troubles de la miction. Mais la marche est devenue pénible. Crampes dans les jambes. La malade a beaucoup maigri. Elle est très pâle, mais elle mange bien, et elle dit ne pas tousser. Elle a pu travailler jusqu'au mois dernier.

Entrée à l'hôpital le 6 janvier 1890, je constate une grosse tumeur abdominale, ronde, très élastique, symétrique, fluctuante et donnant la sensation du choc par la chiquenaude. Sonorité des intestins refoulés au creux, épigastrique. En un mot, tous les signes d'un kyste ovarique. Au toucher vaginal, le col est conique, en bon état, remonté et un peu déjeté vers la droite. Rien à l'auscultation pulmonaire. Le cœur est sain.

Le 11 janvier. Une ponction donne trois litres de liquide blanc jaunâtre, grumeleux, ressemblant au pus clair d'un abcès froid. La paroi abdominale étant devenue flasque, je sens une tumeur dans la fosse iliaque et le flanc droits. La fosse iliaque gauche paraît indemne.

Le 21. Incision sur la ligne médiane, commençant à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic et allant vers le pubis. Le péritoine est très épaissi. La tumeur apparaît et présente à sa surface de très nombreuses granulations rouges grisâtres. Les intestins sont aussi criblés par ces mêmes

550 TROUPES ET OVAIHES

granulations, qui sont de nature tuberculeuse. Je ponctionne J la tumeur, et je retire un litre et demi d'un liquide purulent chargé de grumeaux caséeux. Après avoir décollé quelques adhérences, j'extrais la plus grande partie du kyste, dont le fond tient au bassin d'une manière très solide. Je prends le j parti de suturer ce fond à l'incision abdominale, et de le pédiculiser avec une ligature élastique serrée entre deux broches. Le péritoine pariétal, qui est recouvert, comme le péritoine j viscéral, par une éruption confluente de granulations tuberculeuses, est exactement lavé avecjune solution d'eau phéniquée j au centième. Suture de la paroi au-dessus du pédicule. Cautérisation du pédicule avec une plaque de pâte au chlorure' de zinc.

La tumeur comprend l'ovaire augmenté de volume et kys- | tique. Il est confondu avec une énorme poche, à paroi très J granuleuse, qui n'est autre chose que la trompe droite énormément distendue. L'altération tuberculeuse de la trompe nelaisse aucun doute.

Pansement de Lister. Glace sur le ventre.

Le -soir. T., 37°, 6 ; P., 120, régulier, mais petit ; Resp., 39.

Les suites opératoires furent bonnes. Malgré la suppuration:, du pédicule, la température ne s'éleva pas au-dessus de 37°,5.'

Le 6 février. Le pédicule tombe et découvre une arriérecavité, qui est pleine de pus. Celle-ci est lavée et pansée avec la gaze iodoformée. Les pansements se font ensuite tous les -i deux ou trois jours.

Le 15. La malade se lève. L'incision abdominale s'est réunie par première intention. Il ne reste que la plaie du pédicule.

Le 17 septembre. Cette plaie n'est pas encore complètement fermée. Mais l'opérée va très bien et rentre chez elle.

Le 17 novembre. Elle vient montrer qu'il n'y a plus qu'une petite fistule au niveau de la plaie du pédicule. Quelques eau- t térisations en viennent à bout.

Obs. 190. — Trois faits d ovaro-salpingite tuberculeuse impossible' à extraire; laparotomies simples; lavages du péritoine ; guérisons. — 1° C... (Maria), âgée de 21 ans, lingère, a un frère affecté de tuberculose pulmonaire. Ses ascendants sont bien

portants. Elle-même a eu une bonne santé pendant sa jeunesse. Réglée à quatorze ans, toujours irrégulièrement, elle a eu deux accouchements très faciles et coup sur coup. Elle a nourri son premier enfant pendant plus d'un an, et elle devint enceinte pendant son nourrissage, qui la fit maigrir et l'affaiblit beaucoup. A la suite du second accouchement, le ventre resta gros et douloureux. Les douleurs étaient plus prononcées à gauche qu'à droite. Elle avait, de temps en temps, des crises d'hystérie.

Elle entre dans mon service le 9 juin 1890, parce qu'il est survenu des vomissements et des|métrorrhagies. Au fond du culde-sac gauche, je sens une tumeur, qui est certainement une ovaro-salpingite.

Lésions du sommet du poumon droit caractérisées par une légère obscurité du murmure respiratoire et par une expiration prolongée.

Le 8 juillet. Chloroformisation. Le ventre étant ouvert, je constate que l'ovaro-salpingite forme une masse adhérente de toutes parts, recouverte de granulations tuberculeuses, granulations qui sont répandues sur le péritoine à distance de la tumeur. L'ablation de la salpingite me paraissant trop périlleuse, je me borne à laver le péritoine et à suturer l'incision abdominale.

Les suites sont très favorables pendant six jours. Le 14. Sueurs profuses. Crachats hémoptoïques. Agitation. Le 19. Apparition des règles. L'état général est satisfaisant.

Le 30. L'opérée semble guérie et va chez elle.

Le 26 août. Retour dans le service. Elle a des vomissements et des douleurs dans le ventre. Il est évident que la tuberculose génitale continue son évolution. Une nouvelle laparotomie ne me paraît pas indiquée.

2°. B... (Eugénie), âgée de 17 ans, n'a pas d'antécédents tuberculeux dans sa famille. Elle est bien réglée et a sa membrane hymen. Sa santé générale est bonne. Elle parait très robuste; elle est rouge, sanguine et a un teint florissant. Il y a trois mois, sans cause, son ventre a commencé à grossir, et son volume est allé en augmentant, en même temps qu'une

THOMPES BT OVAIRES

douleur se faisait sentir surtout à gauche. Pas d'œdéme des membres inférieurs.

Entrée le 5 décembre 1894, je ne peux pratiquer l'exploration vaginale en raison de la présence de l'hymen. Los signes extérieurs me font penser à un kyste de l'ovaire, mais je réserve d'éclairer mon diagnostic par une ponction.

La ponction donne cinq litres d'an liquide jaune, verdâtre, un peu filant, sans grumeaux, contenant beaucoup d'albumine, liquide qui est évidemment du liquide ascitique. J'ai donc affaire à une ascite symptomatique d'une affection tuberculeuse du péritoine et probablement des annexes. Dans les deux cas, la laparotomie est indiquée.

L'auscultation des poumons fait entendre aux deux bases, j principalement à droite, des frottements très nets.

Le 8 décembre. Laparotomie. Issue d'une grande quantité de -ï sérosité trouble. Ablation de la trompe droite, qui est criblée m de tubercules. Lavage du péritoine. Suture de la paroi.

Tout va bien du côté du ventre. L'incision abdominale se cicatrise par première intention. Les fonctions intestinales se • font bien. Mais la tuberculose se prononce du côté des poumons.

Le 28 janvier 1895. La famille emmène la jeune malade. Les lésions pulmonaires ont eu une marche rapide, et tout fait craindre une issue fatale à brève échéance. Du côté du ventre la guérison paraissait complète.

3°. J'ai publié (dans la Statistique des Affections chirurgicales du tronc, Tom. II : p. 234, obs. 117) l'histoire d'une jeune malade, atteinte d'une salpingite tuberculeuse et de généralisation de la tuberculose au péritoine, qui a été guérie par la laparotomie et le lavage péritonéal sans ablation des annexes. Au bout de trois ans, elle a eu une nouvelle poussée de péritonite tuberculose, dont elle s'estremise complètement. L'exploration vaginale permettait de constater que les culsde-sac étaient souples et que l'ovaro-salpingite avait disparu.

Ohs. 191. — Ovaro-salpingite adhérente à la rate ; laparotomie ; ablation de. la rate et de la trompe; guërison ; consécutivement collection séreuse péritonéale incisée par le vagin. —

M... (Louise), âgée de 21 ans, domestique, entrée le 4 juillet 1897, sans antécédents morbides, souffre du ventre depuis dix-sept mois à la suite d'une couche. Les douleurs siègent à gauche, et s'irradient dans la cuisse. Elles empêchent tout travail, et le repos au lit les calme à peine. Leucorrhée. Amaigrissement. Un peu de rétention d'urine. Menstruation assez régulière.

L'abdomen présente une légère voussure à gauche. Dans cette région on sent une tumeur, au-dessous des fausses côtes. Ses bords supérieur et antérieur sont nets, mais son bord inférieur se perd dans le bassin et son bord postérieur se perd dans le flanc. Les cul-de-sac gauche et postérieur du vagin sont effacés par une masse, qui est une ovaro-salpingite douloureuse, probablement suppurée.

Le 26 juillet. Laparotomie pendant la chloroformisation. Après l'incision sur la ligne médiane, je tombe sur une tumeur arrondie, rouge-violacé, que je reconnais pour la rate hypertrophiée. Son bord inférieur est adhérent au petit bassin. Ces adhérences sont assez peu solides pour que je puisse les déchirer avec le doigt. Mais, en soulevant la rate, je m'aperçois qu'elle adhère encore intimement à la trompe gauche. Je décolle cette adhérence. Comme le tissu de la rate saigne abondamment au niveau des déchirures, je prends le parti d'en faire l'ablation . Je la fais sortir par l'incision abdominale, et je lie facilement son hile avec un fort fil de catgut, dont les r-.hefs sont entrecroisés en X. La rate est ensuite séparée par la section de son hile au-delà de la ligature. Je recherche ensuite l'ovaire et la trompe gauches, qui sont immobilisées pardes adhérences. Je les isole, puis je lie leur pédicule, que j'abandonne dans le ventre. Suture du péritoine, du plan fibro-musculaire et de la peau.

A l'exception d'un peu de fièvre le lendemain de l'opération, les suites furent très simples.

Le 25 août Exeat, guérison.

La rate enlevée, après s'être dégorgée de beaucoup de sang, pesait encore deux cent soixante-cinq grammes. M... (Louise) resta bien guérie pendant un an, la perte de sa rate n'ayant produit aucun trouble fonctionnel.

TROMPES ET QVA1BES

Le 2 septembre 1898, elle revient dans le service pour un retour des douleurs abdominales. En l'examinant, je trouve une tuméfaction élastique dans le cul-de-sac postérieur.

Le 13. J'incise le fond du vagin. Issue d'une grande quantité de liquide séreux, venant probablement d'un épanchement de sérosité péritonéale, qui s'était accumulée dans le cul-de-sac de Douglas et que des adhérences avaient enkysté.

Le 5 octobre. La guérison était complète.

Obs. 1(.)2. — Ablation par la laparotomie d'une ovaro-salpingite double, suppurée a droite ; déchirure de l'intestin grêle ti du gros intestin, dont les tuniques sont ramollies ; fixation des perforations intestinales au niveau de la plaie; mort de choc opératoire. — La nommé M... (Jeanne), âgée de 32 ans, domestique, entre à l'Hôtel-Dieu le 4 novembre 1895.

Réglée à quatorze ans, elle a eu un accouchement naturel à dix-neuf ans, et deux fausses couche successives à vingt et un ans. Depuis iors, elle a été assez bien portante et bien réglée.

Il y a un an, en décembre 1894, elle fut soignée dans le service pour une salpingite gauche, que je devais opérer. Mais comme elle avait, en même temps, les signes d'un commencement de grossesse, je remis l'opération à plus tard. En effet, étant sortie, elle fit une fausse couche de six mois, le 23 avril 1895. Trois jours après, métrorrhagie, endométrite infectieuse, puis phlébite des deux membres inférieurs, qui dura jusqu'en septembre. Depuis lors, douleurs persistantes du côté droit de l'hypogastre, avec légère tuméfaction. Pas de pertes blanches. Les règles sont à peu près régulières. Pas de troubles intestinaux. Léger amaigrissement.

L'utérus est repoussé à gauche, assez mobile, non douloureux. A droite, tumeur, grosse comme une orange, dure, non mobile, enclavée dans la moitié droite du bassin. A gauche, on sent l'ovaire, qui est douloureux.

Le diagnostic est : ovaro-salpingite à droite, avec adhérences nombreuses, sans qu'on puisse reconnaître s'il y a de la suppuration ; ovarite à gauche.

Le 27 novembre. Chloroformisation facile. Une très petite quantité de chloroforme est employée.

Incision prolongée jusqu'à douze centimètres environ audessus du pubis. Décollement de l'ovaire et de la trompe gauches très adhérentes. Pendant cette manœuvre, le gros intestin se déchire. L'intestin grêle se déchire aussi au niveau du cœcum. Ces perforations tiennent à un ramollissement des tuniques au voisinage de la salpingite, qui est suppurée. Le gros intestin notamment est déchiré dans un point où ses tuniques, très épaissies et très friables, présentent un rétrécissement en anneau. Après l'ablation de la trompe et de l'ovaire droits, l'ovaire gauche est aussi enlevé. Lavage abondant du péritoine. Tamponnement de Mikulicz à la gaze iodoformée. Deux pinces sont laissées à demeure sur le ligament large droit, qui saigne.

Comme la malade est très faible, et que je ne peux prolonger l'opération, en faisant des sutures intestinales, sans risquer de la voir succomber, je fixe à la plaie la perforation de l'intestin grêle et la perforation du gros intestin, qui paraît avoir eu lieu au niveau de l'S iliaque. Tout danger d'épanchement des matières fécales dans le péritoine est ainsi évité.

Pendant toute l'opération, qui a été assex longue, les intestins et le péritoine ont été bien protégés, puis lavés à l'eau boriquée chaude. La plaie abdominale est rétrécie par une suture. Pansement à la gaze iodoformée.

Après l'opération, la patiente reste sans parler, insensible à tout ce qui l'entoure, ne se plaignant pas, en un mot, dans un état de choc. Injections hypodermiques de caféine et d'éther. T. s., 37°, 2 ; Pouls incomptable. Resp. 30.

La nuit a été calme avec quelques vomissements.

Le 28. T., 38°. Pouls très faible, très rapide ; Resp. 35.

Somnolence. Hoquets, quelques vomituritions. Mains froides. Peau couverte de sueurs. T., 36°. 2.

Mort à neuf heures du soir.

Obs. 103. — Ablation par la laparotomie des deux trompes suppurées ; épanchement de pus dans le péritoine ; hémorrhagie en nappe perdant et après l'opération ; mort. — P... (Maria), âgée de 38 ans, couturière, a eu une métrite à la suite d'un accouchement naturel, il y a seize ans. Depuis, elle a continué à

TROMPES ET OVAIRES

souiïrip, de temps en temps, dans le ventre et dans le fondement. Elle est bien réglée, sans pertes blanches, sans métrorrhagies dans l'intervalle des règles. Mais, depuis quelques mois, les douleurs dans le fondement ont augmenté et empêchent tout travail. Elle entre dans le service le 24 août 1891.

L'utérus est en antéversion. Dans le cul-de-sac postérieur et dans les culs-de-sac latéraux, je trouve une grosse tumeur-, demi-dure, dont les limites sont peu nettes. Je diagnostique une ovaro-salpingite piobablement suppurée.

La malade est soumise au repos, qui n'améliore pas son état. La guérison ne peut être obtenue que par une opération.

Le 10 octobre. Chloroformisation. Laparotomie. Je me rends tout de suite compte que les adhérences sont très nombreuses, surtout à droite, et qu'elles sont solides. En décollant avec le doigt, avec la spatule mousse et avec le bistouri, la trompe droite, celle-ci se rompt, et du pus se répand dans le ventre. Lavage immédiat avec de l'eau bouillie. L'incision abdominale est alors agrandie pour faciliter l'extraction de la trompe. J'attire en même temps l'intestin, qui est adhérent en trois points. Ces adhérences sont détruites avec le bistouri, et les vaisseaux qui donnent sont liés. Néanmoins unehémorrhagie en nappe, venant d'une foule de vaisseaux rompus ou coupés, remplit le bassin. Une pince à longs mors est placée sur le ligament large droit.

La trompe gauche est beaucoup plus volumineuse que la droite, difficile à énucléer. Elle se rompt aussi. Nouvel épanchement de pus dans le péritoine. Nouveau lavage. Enfin les deux ovaro-saîpingites sont pédiculisées, et leur pédicule est lié avec un fil de soie. L'hémorrhagie en nappe oblige à faire un nouveau lavage. L'écoulement, du sang étant arrêté, le ventre est refermé en laissant un drain, qui plonge dans le péritoine.

La malade, très épuisée par l'opération, se réveille difficilement.

Dans la journée, toutes les pièces du pansement sont tellement imprégnées de sang, que l'interne défait le pansement. Il constate que le sang suinte par l'orifice du drain. Un nouveau pansement est mis en place. Glace sur le ventre. Injec-

tion d'éther. Le cathétérisme donne des urines légèrement noires. T. s., :\h°, 4; P. filiforme, 118; Resp., 30.

Le 11. T. 37°,1; P. filiforme à 144; Resp., 30. La nuit a été assez calme. Cematin lamalade se plaintcontinuelleraent. Deux vomissements abondants, l'un à minuit, l'autre à six heures du matin. Pas de gaz par l'anus. L'urine retirée par la sonde est normale. Refroidissement des mains, bien que l'opérée se plaigne de la chaleur. Efforts pour vomir. Un vomissement abondant pendant la visite. Champagne. Bouillon froid. Piqûres de morphine et d'éther. T. s., 38°, 2; P. filiforme et très rapide.

Le 12. A trois heures du matin, mort.

Autopsie vingt-huit heures après la mort. Le ventre est ballonné. A la partie supérieure de l'incision abdominale la réunion des deux lèvres de la plaie est déjà solide. La cicatrisation était en très bonne voie. L'épiploon, un peu injecté, recouvre les anses intestinales distendues par des gaz, mais d'aspect normal. En les attirant au dehors, on voit que le fond du bassin est rempli par une grande quantité de sang non coagulé, mélangé à de la sérosité et à du pus. On trouve sur l'S iliaque un point induré, à l'endroit de la ligature d'une adhérence. Le péritoine pariétal est de couleur verdàtre, avec des points dépolis. Il s'agit évidemment d'une péritonite en voie d'évolution. Mais la mort a été surtout causée par l'hémorrhagie pendant et après l'opération.

Ubs. 194. — Laparotomie dans le cours d'une péritonite généralisée septique par rupture d'une salpingite suppurée ; ablation de la trompe et de l'ovaire malades; mort par la péritonite qui n'a pu être tnrayèe. — La nommée C... (Henriette), âgée de 32 ans, couturière, est apportée salle Sainte-Marthe le 22 septembre 1893, à six heures du soir.

Elle se plaint de ressentir de violentes douleurs dans le ventre. Immédiatement avant son entrée à l'hôpital, elle a été prise subitement, dans la rue, pendant qu'elle marchait, d'une douleur syncopale extrêmement vive, qui la força à s'arrêter et la fit même tomber à terre. En même temps elle se mit à vomir abondamment.

TUOMl'KS KT OVAIIŒS

L'interne de garde constate les symptômes d'une péritonite : le ventre est très douloureux à la palpation, les muscles droits se contractent énergiquement, dès qu'on touche la peau ; mais il n'y a pas de météorisme. Le faciès est grippé, le front couvert de sueur. La malade ne peut dire si le début des accidents s'est accompagné d'un frisson.

Au toucher, le vagin a une température plus élevée que la normale. Le cul-de-sac latéral droit est empâté, sans qu'on y puisse constater de Ja fluctuation. D'ailleurs, l'intensité de la douleur empêche défaire un examen complet des annexes. La malade se plaint, en outre, de ne pas être allée à la selle depuis deux jours. Les vomissements n'ont pas continué.

On prescrit un grand lavement laudanisé, un cataplasme laudanisé sur le ventre et une injection hypodermique d'un centigramme de morphine. Le lavement est suivi d'une évacuation assez abondante.

Rien de particulier pendant la nuit ; la malade a pu dormir quelques heures.

Le lendemain, 13, l'état s'est beaucoup amélioré ; les douleurs ont diminué ; les vomissements n'ont pas reparu. T. m., 38°.

La malade raconte qu'elle avait déjà eu, à plusieurs reprises, des crises analogues, mais jamais aussi graves. Dans l'intervalle de ces crises elle éprouvait, depuis plusieurs années, des douleurs dans le bas ventre avec irradiations dans les lombes et dans les cuisses. Elle avait des pertes blanches abondantes entre ses époques, qui ont toujours été régulières. Depuis quelques semaines, les pertes blanches avaient augmenté.

A un nouvel examen on constate, comme la veille, un empâtement du cul-de-sac droit et du cul-de-sac postérieur. Le toucher est encore très douloureux .

Les symptômes péritonitiques sont moins marqués qu'au moment de l'entrée à l'hôpital. Il n'y a pas eu de nouveaux vomissements.

Repos absolu, injections vaginales, cataplasmes laudanisés. Le soir, rien d'alarmant. T. 39°.

Le 14. Dans la nuit les signes de la péritonite reparaissent et s'accentuent d'une façon très intense. La malade rend trois

cuvettes de matières verdàtres, porracées. En même temps le ventre s'est ballonné au point de provoquer une dyspnée gênante. Les narines se sont effilées ; les yeux sont escavés ; le pouls est petit et rapide. T., 36°4.

La laparotomie est faite d'urgence à onze heures.

Après l'ouverture du ventre,- M. Polaillon trouve des adhérences épiploïques, qu'il faut décoller. En allant à la recherche de la trompe, une poche suppurée, située en arrière, se rompt et du pus s'écoule en abondance. Le péritoine est lavé, puisles annexes droites sont pédiculisées et enlevées. Lesanses intestinales, qui sortent par la plaie, sont recouvertes de fausses membranes assez adhérentes. La péritonite, qui évolue depuis deux jours, a certainement été causée par une petite rupture de la salpingite et par l'irruption du pus dans le péritoine.

Tamponnement de la plaie péritéonale avec la gaze iodoformée.

Après l'opération, qui n'a duré qu'une demi-heure, la malade est très affaiblie. Le pouls est filiforme. La face est très pâle. Injection de caféine et d'éther. Injection de sérum artificiel.

Le soir, l'état paraît s'être considérablement amélioré ; les vomissements n'ont pas continué ; la malade ne souffre presque pas ; elle se trouve très soulagée. T., 36°4.

Dans la nuit, les phénomènes graves reviennent ; vomissements abondants, débâcle intestinale.

Le 15. Mort à dix heures du matin.

Obs. 195. — Deux faits d'ablation d'ovaro-salpingites doubles mar la laparotomie ; péritonites rapidement généralisées; morts. — 1°. G... (Mathilde), âgée de 19 ans, couturière, entrée le 20 avril 1890, souffre d'une ovaro-salpingite double depuis un accouchement prématuré. Douleurs nécessitant le séjour au lit, vomissements, fièvre, métrorrhagies. Constatation de deux tumeurs douloureuses dans les culs-de-sac vaginaux. La salpingite paraît plus avancée à droite.

Le 10 mai. Incision médiane, allant du pubis jusqu'à trois centimètres au-dessous de l'ombilic. L'intestin se présente à travers les lèvres de la plaie, on le refoule à l'aide d'épongés, et

TROMPES ET OVAIUKS

on amène hors de la cavité abdominale les annexes droites. La trompe, très augmentée de volume, forme avec l'ovaire une masse globuleuse du volume d'une grosse orange. A ce moment, trois éponges mal fixées disparaissent dans la cavité abdominale. Avant de les retirer, je lie le pédicule avec de-jx fils de catgut et je sectionne la tumeur. Deux des éponges sont facilement retrouvées, mais la troisième échappe aux recherches. Lavage de la cavilé péritonéale et ablation de l'ovaire et de la trompe gauches, qui présentent l'aspect d'une tumeur maligne adhérant à l'S iliaque. Enfin, après une nouvelle recherche, je trouve la troisième éponge, qui était complètement enveloppée par le tablier épiploïque. Nouveau lavage de la cavité péritonéale un peu souillée de sang à la suite de ces recherches. L'intestin étant bien recouvert par l'épiploon, la plaie abdominale est suturée.

Le 11. T., 38°,8; P., 135; Resp., 26. Vomissements. Douleurs vives dans le ventre, qui se ballonne.

Le 12. T., 39°, 5. Péritonite très grave. Mort dans la mat'née.

Le 13. Autopsie. Vascularisation extrême et dilatation énorme de toute la masse intestinale y compris l'estomac. Pas de fausses membranes. Le tablier épiploïque a été perforé par la recherche de l'éponge. A sa partie inférieure, on trouve une masse, grosse comme une noix, dont l'aspect, à la coupe macroscopique, donne l'idée d'une gomme tuberculeuse. L'utérus est petit et normal. Rien au foie, ni à la rate, ni ailleurs.

A l'examen microscopique, on n'a pas trouvé d'éléments cancéreux dans les tumeurs des trompes.

2°. P... (Augustine), âgée de 24 ans, mécanicienne, entrée le 6 mai 1891, a eu une hémoptysie et présente des signes de tuberculose pulmonaire. Elle a, depuis cinq ans, une ovarosalpingite double, dont les douleurs sont devenues intolérables.

Le 16 juin. Laparotomie et ablation des deux trompesetdes deux ovaires, très adhérents, très difficiles à isoler. La trompe droite, qui contenait du pus, s'est rompue pendant l'extraction. Ligature perdue des pédicules. Suture de l'incision abdominale.

Péritonite brusquement généralisée.

Le 18. Mort.

Obs. 196. — Ouaro-salpingi/e suppurée; ablation par la laparotomie; rupture de la trompe pendant l'extraction; èpanchemenl de pus; péritonite secondaire; mort. — La nommé S... (Marie), âgée de 33 ans, ménagère, est entrée le 3 août 1893. Ses père et mère sont morts subitement à un âge avancé. Elle a une sœur et un frère bien portants.

Pas de maladies dans son enfance. Réglée à quatorze ans, régulièrement. A vingt-et-un ans, accouchement normal et à terme d'un enfant, qui est mort au bout de sept semaines, de convulsions. Pas d'antécédents syphilitiques.

Elle souffre dans le ventre depuis quatre ans. Pertes blanches abondantes et douleurs abdominales vives. Elle a été soignée à la Maternité par des tampons vaginaux et des injections. Les règles restaient régulières et non douloureuses.

Il y a un an, retour d'accidents aigus qui obligent la malade à s'aliter. Elle avait une fièvre intense. Au bout d'un certain temps, issue de pus par le rectum. Depuis cette époque, alternatives de recrudescence et de rémission des douleurs abdominales, qui s'exaspèrent à la suite de la moindre fatigue, et surtout à la suite de la marche.

La palpation de l'abdomen est douloureuse, surtout du côté droit. Pas de ballonnement du ventre. Le toucher vaginal fait aussi souffrir. L'utérus est un peu abaissé, et les mouvements qu'on lui imprime provoquent des douleurs. Le côté gauche paraît sain. Mais du côté droit on trouve, dans les culs-de-sac latéral et postérieur, une tumeur dure, sensible, rénitente, présentant le volume d'une grosse orange.

Signes de tuberculose pulmonaire commençante. Respiration rude et soufflante au somment droit.

Le 7 août. Incision de huit à neuf centimètres. Je tombe sur l'ovaire droit, qui est très volumineux et très adhérent au petit bassin. J'ai beaucoup de difficulté à le décoller, puis à le faire sortir du bassin et à le pédiculer. Il m'est encore très difficile de lier le pédicule, qui est court, épais, très profond, et qui se déchire. Pendant ces manœuvres, P. 36

TROMPES ET OVAIRES

l'ovaire, qui est gros comme le poing, se rompt et du pus se répand sur la plaie (fig. 55). Enfin le pédicule est lié avec deux fils de catgut et un fil de soie. Lavage complet du petit bassin avec de l'eau aseptique. Toilette du péritoine. Suture de la paroi en deux plans. Pansement de Lister. Dans la soirée ; T., 37°,6; P., 84 ; Resp., 24.

Figure 55. — Gros abcès de l'ovaire rompu pendant l'extraction. L;i trompe est fusionnée avec l'ovaire abcédé. Demi grandeur (dessin par M. Pasteau interne).

Le 8. T., 38°,4;P., 102; Resp., 20. La nuit a été calme, sans sommeil. L'opérée n'a pas vomi. Elle souffre des reins. Elle n'urine pas seule et ne rend pas de gaz par l'anus. Le faciès est rouge, animé. Soif. Champagne, bouillon, lait. Glace en permanence sur le ventre. Un lavement avec 0 gr. 40 de sulfate de quinine et 1 gr. 50 de chloral.

Le soir, T., 38°,6; P., 108; Resp., 24.

Le 9. T., 38°,4; P., 120; Resp., 20. Vomissements bilieux depuis quatre heures du matin. Bouche amère. Grande soif. Les yeux sont un peu cernés; la physionomie est rouge. Elle n'urine pas seule et ne rend pas de gaz.

Le soir, T., 39°; P., 120; Resp., 24.

Le 10. T., 38»,6; P., 112; Resp., 24. L'opérée se plaint vivement du ventre et des reins. Elle dit ne pouvoir respirer. Soit très vive. Le ventre est un peu ballonné. Je le recouvre d'une couche de collodion.

Le 12. T., 38°,2; P., 112; Resp., 24. Amélioration.

Mais le 15, T., 40". Le ventre se ballonne de plus en plus. Les vomissements verdàtres deviennent incessants.

Le 17. T., 10°, 2. L'incision abdominale, dont quelques sutures seulement ont été enlevées, est en partie désunie par le ballonnement excessif du ventre. Mort dans la journée.

Obs. 197. — Quatre faits d'épanchement de pus dans le péritoine pendant extraction de salpingites supputées ; lavages du péritoine; péritonites infectieuses généralisées; morts. — 1°. B... (Marie), âgée de 31 ans, sans profession, admise le 9 janvier 1893, a eu une fausse couche, il y a environ huit ans, à la suite de laquelle l'inflammation des trompes s'est déclarée,

Le 14 janvier . Laparotomie par une incision d'environ huit centimètres. Isolement et extraction difficile de l'ovaire gauche et de la trompe, qui se rompt et répand du pus dans le ventre et sur la plaie. Lavage du péritoine. Ensuite ablation de la trompe et de l'ovaire droits. Ligature perdue des pédicules. Suture de la paroi abdominale.

Pendant cinq jours l'opérée va bien.

Le 21. Douleurs du ventre, qui se ballonne. Elle ne vomit pas. Une purgation amène une abondante garde-robe.

Le 22. T. m., 37° ; soir, 38°. Grande agitation. Vomissements bilieux.

Le 23. T. m., 39°. L'opérée dit se trouver très bien et demande à manger. Elle a cette apparence trompeuse de bienêtre, qui accompagne certaine péritonite infectieuse. Cependant elle vomit sans discontinuer .

Le 24. T., 40° 6 ; P., 150 petit. Faciès altéré. Mains froides, violacées ; grand ballonnement.

Le 25. T., 40°,2; P., 154. Délire. Mort dans la journée.

2°. R... (Catherine), femme B..., àgéede 37 ans, ménagère, a subi deux curettages utérins, l'un dans mon service, l'autre récemment clans le service du professeur Duplay, pour la guérir d'une endométrite. Mais l'inflammation utérine était compliquée d'ovaro salpingites, qui furent aggravées par les curettages. Entrée le 5 mars 1898 avec de grandes douleurs, je reconnais que l'ablation des trompes est indiquée.

Le 10 mars. En isolant la trompe et l'ovaire droits, une poche

504 TROMPES ET OVAIRES

pleine de pus se rompt dans le ventre. Lavage immédiat du péritoine. Ligature perdue du pédicule. Ablation de la trompe et de l'ovaire gauches. Suture de la paroi en trois plans.

Le 10. Mort par péritonite infectieuse.

Autopsie. On trouve un abcès entre la face postérieure du droit antérieur et le péritoine. Epanchement de sérosité dans le petit bassin. Pas de pus collecté. Petit hématome au niveau du pédicule droit. A gauche, rien. Le péritoine a une couleur verdàtre. Congestion générale du péritoine pariétal et du péritoine viscéral, sans fausses membranes. Congestion du lobe inférieur des deux poumons, surtout à droite.

3°. O... (Pauline), âgée de 43 ans, couturière, est entrée le 4 juillet 1894. Elle a une ovaro-salpingite double, dont le début remonte à huit ans, sans cause autre qu'un trouble de la menstruation.

Le 10 juillet. Opération. Résection d'une grosse masse d'épiploon adhérent. Extraction successive de la trompe et de l'ovaire à gauche et à droite. Rupture de la trompe gauche, qui est suppurée. Lavage abondant. Tamponnement à la gaze iodoformée.

Les suites sont d'abord favorables, malgré des vomissements persistants. Peu à peu une péritonite s'établit. Le 20. Mort.

A l'autopsie, l'épiploon et les anses intestinales ne paraissent pas enflammés. Mais la cavité pelvienne contient environ un quart de verre de liquide sanguiuolent, trouble. Le pédicule gauche est cicatrisé et la ligature de catgut est presque résorbée. Mais le pédicule droit a donné une petite hémorrhagie, qui forme un foyer, gros comme un œuf. limité par le ligament large, l'utérus et les anses intestinales, qui ont contracté des adhérences en ce point. Ce foyer est noirâtre, rempli de caillots.

4°. P... (Eugénie), âgée de 31 ans, couturière, entrée le 21 mai 1895, est opérée le 7 juin. Issue de pus en décollant la trompe gauche. Lavage du péritoine, puis ablation de la trompe droite. Ligature perdue des pédicules. Tamponnement du péritoine à la gaze iodoformée.

Le 9 juin. Vomissements noirâtres. Péritonite.

Le 13. Mort.

Obs. 198. — Trois faits d'ablation d'une seule trompe et d'un seul ovaire par la laparotomie ; lavage du péritoine; tamponnement de la plaie à la gaze iodoformée; péritonites rapidement généralisées ; morts. — 1°. D... (Marie), âgée de 36 ans, couturière, a eu une enfance maladive, une grossesse à vingt ans, une fièvre typhoïde à vingt-deux ans, une pleurésie et une albuminerie à vingt-six ans. Dupuis, douleurs dans le côté gauche du ventre. Entrée à l'hôpital le 23 décembre 1893, on reconnaît une ovaro- salpingite.

Le 15 janvier 1894. Laparotomie et ablation de la trompe et de l'ovaire gauches. Un abcès s'est rompu pendant le décollement. Lavage du péritoine. Tamponnement à la gaze.

Le 16. T. m., 38°,4. ; P., 130. Resp. 36. Vomissements. Faciès altéré. Douleurs dans le ventre. T. s., 38°, 8; P., 124. Resp. 32.

Le 17. T. m., 39°; P. 134. Un peu de délire.

Le 18. Etat désespéré. Mort à onze heures du matin.

A l'autopsie, l'utérus, l'ovaire et la trompe du côté droit sont sains. Le moignon du pédicule gauche forme une masse dure, lardacée, très adhérente au tissu utérin.

2°. C... (Berthe), âgée de 23 ans, domestique, a eu une endométrite septique avec péritonite et manie puerpérale après une fausse couche survenue à dix-huit ans et demi. Depuis, elle a eu deux abcèsdans le bas-ventre :l'un s'est ouvertdans levagin, l'autre a été incisé au-dessus de l'arcade de Fallope. Elle souffre continuellement du ventre, surtout à gauche, et les douleurs s'irradient dans la cuisse gauche. Elle souffre en urinant. Pendant les règles, les douleurs s'exaspèrent. Leucorrhée abondante. Jamais de métrorrhagies. Tumeur ovaro-salpingienne à gauche, non fluctuante, constatée à l'entrée de la malade le 17 janvier 1895.

Le31 janvier. Opération. 11 faut ponctionner la trompe gauche pour l'extraire plus facilement. La trompe et l'ovaire droits étant sains sont libérés de quelques adhérences et laissés. Lavage du péritoine. Tamponnement à la gaze iodoformée.

Le 3 février. Mort de péritonite généralisée.

A l'autopsie, on trouve du pus dans le petit bassin.

3°. C... (Mélanie), âgée de 4Uans,brosseuse,aeu,à vingt ans,

THOMPES ET OVAIRES

une couche suivie d'une péritonite. Depuis lors, elle n'a pas j cessé de souffrir dans la fosse iliaque gauche.

Le 24 avril 1895, je lui lais un curettage. Elle quitte le ser- i vice non guérie.

Reutrée le 24 juin, je me décide à enlever l'ovaro-salpingite I gauche.

Le 1er juillet. Pendant l'extraction, un petitkyste del'ovaire, ï à contenu hématique d'odeur fétide, s'est rompu. L'ovaire ren- • fermait, en outre, une masse, grosse comme une noix, verte, formée par plusieurs petits abcès remplis de pus jaune etépais. i Lavage du péritoine. L'autre ovaire estlibéré de ses adhérences.

Le 4. Mort de péritonite généralisée.

Obs. 199. — Trois faits d'ovaro-salpingile double suppurce; êpanchement de pus pendant l'opération ;hy stéréotomies avec pédicule audehors ; péritonites sepliques ; morts. — 1°. S... (Caroline), âgée de 41 ans. modiste, entrée le 3 juin 1891, souffre dans le ventre depuis cinq mois. Le début a été brusque et s'est caractérisé par des accès de fièvre, des vomissements, une vive douleur abdominale. La malade a été obligée de s'aliter. Depuis lors, elle garde presque continuellement le lit.

Par le toucher vaginal, combiné avec le palper abdominal, je trouve, au-dessus du cul-de-sac droit, une tumeur, grosse comme le poing, douloureuse à la pression, de consistance dure, un peu élastique. Empâtement au niveau du ligament large gauche/

Le 2 juillet. Chloroformisation. Laparotomie. Le décollement des adhérences, qui entourent la tumeur droite, est très laborieux. Un abcès à pus fétide se crève. Immédiatement étanchement du pus avec des éponges et lavage du péritoine. I La trompe gauche est fort épaissie et ramollie. Elle se déchire et saigne. J'attire alors le corps de l'utérus, que je pédiculise avec des broches en croix, entre lesquelles je serre un cordon de caoutchouc. Le fond de l'utérus avec les annexes est I ensuite sectionné au-dessus des broches. Nouveau lavage du péritoine. Je m'aperçois que le rectum a été perforé pendant la destruction des adhérences. Un tamponnement de gaze iodoformée est placé en arrière du pédicule, et plongejusque

AFFECTIONS OHGANIQUES 5t)7

dans le petit bassin, pour isoler le rectum qui a été lésé. Quelques points de suture rétrécissent l'incision au-dessus du tamponnement et du pédicule.

Le 3 juillet, à quatre heures du matin, mort de péritonite foudroyante, septique, compliquée de choc opératoire.

2°. P... (Aline), âgée de 21 ans, était entrée dans le service, le 30 septembre 1891, pour une endométrite blennorrhagique avec commencement de salpingite. Je lui fis un curettage et, le 13 novembre, elle sortit non guérie, souffrant de salpingites qu'il faudra opérer tôt ou tard.

Le 8 février 1892, elle revient avec ses deux ovaro-salpingites, aggravées par l'absence de soins et de repos, et devenues très douloureuses. Elle avait des métrorrhagies abondantes.

Le 3 mars. Chloroformisation. Incision dans l'étendue de huit centimètres à partir du pubis. Des adhérences épiploïques sont liées et coupées. En détachant la trompe et l'ovaire droits, une déchirure se produit sous la pression du doigt, et du pus s'épanche. Lavage immédiat. En liant le pédicule prés de l'utérus avec un fil de soie, la trompe se coupe, et le tissu utérin donne beaucoup de sang. Je me hâte d'extraire la trompe et l'ovaire gauches. Comme l'utérus continue à saigner, malgré des cautérisations avec le thermocautère, j'attire l'utérus, avec lequel je forme un pédicule, fixé à la partie inférieure de la plaie. Suture au-dessus de ce pédicule.

Le 4. T. m., 37°,7 ; P., 120; Resp., 25. T. s., 37°,8 ; P., 140; Resp., 24.

Faciès pâle. Vomissements sans efforts. Ventre douloureux, un peu ballonné. Pas de gaz par l'anus. Pas d'émission urinaire spontanée.

Le 5. T., 38°; Resp., 24. Pouls extrêmement rapide, impossible à compter. Vomissements bilieux. Ventre ballonné. Un peu de délire. Mort à cinq heures de l'après-midi.

A l'autopsie, le petit bassin est rempli de sang. L'hémorrhagie est venue d'un vaisseau de l'épiploon, incomplètement lié avec un fil de catgut au niveau d'une adhérence sectionnée. On voit qu'une partie seulement de cette adhérence

TKOMl'ES ET OVAIRES

a été enserrée par le fil, et que l'autre a échappé à la ligature. C'est dans cette partie que se trouve le vaisseau qui a produit l'hémorrhagie. En outre, le péritoine présentait les lésions d'une péritonite généralisée. La mort a été causée par la péritonite plutôt que par la perte sanguine.

3°. F... (Jeanne), âgée de 28 ans, employée de commerce, est' malade depuis deux mois, à la suite d'une couche. Entrée dans 'i le service le 5 septembre 1803, je trouve l'utérus abaissé, peu mobile, douloureux. Le cul-de-sac latéral droit est en partie i effacé par une tumeur dure, rénitente, non fluctuante, très • ï douloureuse à la pression. Du côté gauche, l'ovaro-salpingite -I est moins caractérisée. La malade est très pâle. Depuis deux ! mois, elle a beaucoup maigri. Elle ne tousse pas et n'a jamais a eu d'hémoptysie. Ses poumons paraissent sains. Sa tempéra- I ture est à 38°. Les ovaro-salpingites sont probablement suppu- -| rées.

Le 11 septembre. Laparotomie. L'éplploon est adhérent aux j annexes et à l'utérus. En liant le pédicule de la trompe gauche, j celle ci se coupe, et je m'aperçois que la section utérine s'est \ laite au milieu de tissus altérés. La trompe et l'ovaire droits 1 étant isolés à leur tour, je trouve que le corps de l'utérus est i accolé à la paroi antérieure du bassin et contient un petit abcès. Je me décide alors à amputer le corps de l'utérus, en pédiculisant cet organe avec des broches en croix et une ligature en caoutchouc. Avant de refermer le ventre, le pédicule est exactement lavé. La section de l'utérus, qui est mou et tend à se déchirer au niveau des broches, est cautérisée avec une plaque de pâte au chlorure de zinc.

Le 12. La journée est agitée. Plusieurs vomissements. T., 38°,6; P., 120; Resp., 28.

Le 13. T., 40°; P., 160; Resp., 28. Vomissements bilieux. Le ventre se ballonne.

Le 14. T., 40°,6; Pouls imperceptible. Langue sèche. Délire.

Le 15. Mort.

Obs. 200. — Deux faits d'ulcération et de perforation consécutives de l'intestin auniveau dune plaie produite par le décollement d'adhérences intestinales pendant l'isolement et l'ablation

AFFECTIONS ORGANIQUES DOtf

d'ovaro-salpivgiles ; péritonites ; morts. — 1°. D... (Joséphine), âgée de 20 ans, domestique, entre le 2:5 mars 1896, pour i deux ovaro-salpingites.

Le 28 mars. Chloroformisation facile. J'extrais la trompe et l'ovaire gauches, qui étaient entourés d'adhérences. Ligature j perdue du pédicule avec un fil de catgut. Lavage du péritoine, parce qu'il s'est écoulé un peu de pus pendant l'extraction. La trompe droite étant adhérente et atteinte de salpingite, sans destruction du pavillon, est aussi enlevée avec l'ovaire correspondant, qui paraît sain. Ligature perdue du pédicule, n Nouveau lavage du péritoine. Suture de la paroi.

Les deux trompes contenaient du pus. Rien de particulier pendant -deux jours. Pas de vomissements.

Le 31. L T., 37°,6 ; P., 95; Resp.. 22. Abattement. Somnolence. Vomissements dans la journée.

Le 1er avril. T., m. 37J,8; P., 110; Resp., 22. Douleur dans le ventre. L'abattement continue. T. s., 38°,6; P., 130; Resp. 28.

La nuit est mauvaise, sans sommeil. Agitation.

Le 2. T. m., 38°,8 ; P., 106 ; Resp., 26.

Un lavement est rendu avec une assez grande quantité de sang. Il y a eu une petite hémorragie par le rectum. Le ventre est ballonné. L'abattement augmente.

Le 3. Mort.

Autopsie. Dés que la cavité abdominale est ouverte, beaucoup de gaz épanchés dans le péritoine font irruption. Le grand épiploon est adhérent à la paroi abdominale et au fond de l'utérus. L'intestin aune teinte ecchymotique. Il est friable, presque sphacélé par places. Quelques anses sont distendues, d'autres sont revenues sur elle-mêmes. Plusieurs anses ont contracté des adhérences entre elles. Il n'y a pas trace de pus dans le péritoine.

On trouve un caillot volumineux au niveau du pédicule droit. En arrière du ligament large gauche, prés de l'utérus, on rencontre une cavité, dont la capacité est à peu près égale à un œuf de dinde, contenant des caillots noirs. L'S iliaque, qui forme la paroi postérieure de cette poche, est épaissi et

°'u TROTTES ET OVAtHES

perforé ; de sorte qu'il y a une large communication entre l'intestin et la cavité sanguine.

Il me paraît facile d'expliquer les accidents de la manière suivante : la plaie produite à l'S iliaque par le décollement des adhérences a donné du sang, qui s'est accumulé en arriére du ligament large gauche ; puis cette plaie, au lieu de se cicatriser, a gagué en profondeur et a perforé la paroi intestinale. De là la petite hémorrhagie par les selles, survenue ia veille de la mort.

Dans l'observation suivante, la perforation intestinale, consécutive à une plaie d'adhérence, a causé un épanchement de matières fécales, qui s'est ouvert une voie par la plaie abdominale.

2° Ci (Anna), âgée de 28 ans, cuisinière, entrée le 24 janvier 1896, est opérée le 5 février suivant.

L'isolement des trompes et des ovaires a été très laborieux. A gauche, notamment, il y avait des adhérences solides avec le gros intestin. Hémorrhagie en nappe. Lavage du péritoine. Tamponnement de la plaie à la gaze iodoformée. La trompe droite était remplie de pus fétide, qui ne s'est pas épanché pendant l'opération. L'ovaire gauche contenait un kyste.

Le 9. T., 37°, (3 ; P., 05; Resp., 22. J'enlève une partie du tamponnement.

Le 11. La nuit a été mauvaise, avec des vomissements incessants T. m., 37°, 8 ; P., 95; Resp., 20. Langue sèche. Grande soif. Les vomissements continuent. J'enlève tout le reste du tamponnement, que je remplace par une mèche de gaze au salol. Injections de caféine. Injections de sérum artificiel.

Le 12. T. m., 37°, 6 ; P., 92 ; Resp., 22. Pansement. Lavage de la plaie intra-abdominale.

Le 14.T.,38°,2; P., 110; Resp., 20. Vomissements fécaloïdes. Suppression des gaz et des selles. Affaiblissement.

Le 15. Issue abondante des matières fécafes par la plaie abdominale. Grand affaiblissement.

Le 16. L'écoulement des matières fécales continue, bien que le cours des selles soit rétabli. Il n'y a plus de vomissements. Faiblesse extrême. T., 36. Mort dans la journée.

A1TKOT10NS ORGANIQUES 571

Ohs. 201. — Ovaro-safpingite tuberculeuse double ; tuberculisalion latente du péritoine; ablation des annexes par la laparotomie; mort par péritonite généralisée. ■ — La nommée G... (Marie), âgée de 26 ans, couturière, a encore ses père et mère, qui sont bien portants. Sur trois frères, l'aîné a continuellement des fluxions de poitrine de nature suspecte. Ellemême a eu de la gourme et des ganglions au cou pendant son enfance. Jamais d'autre maladie. Elle a été réglée à quinze ans. A vingt-quatre ans, accouchement prématuré, qui fut suivi d'une métro-péritonite. Depuis cette époque, elle a toujours souffert du ventre.

Eu septembre 1889, elle fut soignée dans le service pour une endométrite. M. Polaillon fit une cautérisation avec une flèche de chlorure de zinc. Elle sortit améliorée. Mais, deux mois après, les douleurs revinrent et se localisèrent clans le côté gauche. Elle rentra à l'hôpital pour quelques jours. Au mois d'avril 1890, les douleurs du côté gauche étant devenues assez fortes pour empêcher la marche, nouveau repos à l'hôpital pendant deux semaines. Au mois d'août, métrorrhagie abondante et apparition d'une douleur dans le côté droit. A partir de ce moment, amaigrissement progressif. Les régies restent régulières et très abondantes. Enfin Marie G... se fait admettre de nouveau dans le service, le 25 octobre 1890.

La palpation est très douloureuse au niveau des deux fosses iliaques, surtout à gauche. Pas de sensation nette d'une tumeur dans l'un ou l'autre côté. Le toucher fait reconnaître un empâtement dans les culs-de-sac latéraux, empâtement qu'on limite assez bien par l'exploration bimanuelle, et dont on peut évaluer le volume à celui d'une mandarine. La malade souffre beaucoup pendant ces explorations. M. Polaillon diagnostique une ovaro-salpingite double, qu'il propose d'enlever par la laparotomie.

Le 29 novembre. Anesthésie par le chloroforme. Au moment de l'ouverture du péritoine, il s'écoule une certaine quantité de liquide ascitique, et les anses intestinales apparaissent tapissées par des granulations tuberculeuses. Les trompes et les ovaires sont englobés dans une masse de fausses membranes et d'adhérences. Ce n'est qu'avec beau-

TROMPES ET OVAIRES

coup de difficultés, et après la rupture de ces nombreuses i adhérences qu'ils peuvent être décollés et attirés au dehors. La trompe gauche se déchire. La trompe et l'ovaire droits sont pédiculisés et liés avec un fort fil de soie. Leur pédicule est abandonné dans l'abdomen. La rupture des nombreuses adhérences a donné lieu à un écoulement de sang assez abondant. On fait successivement trois lavages du péritoine, et on laisse, ' à la partie inférieure de la suture abdominale, un gros drain qui plonge dans le petit bassin. Pansement de Lister. Le réveil est facile.

Le soir : T. 35°, 3; P., 122; Resp., 26. Trois vomissements.

La nuit est troublée par des vomissements et par des efforts pour vomir. Soif vive. Un peu de liquide sanguinolent est sorti par le drain. Glace sur le ventre, Champagne glacé, deux injections hypodermiques de morphine.

Le 30. T. m., 37°,6; P., 144; Resp. 26. T. s., 37°,7; P. 150; Resp., 18.

Etat calme. Face pâle. Traits tirés. Pas d'émission gazeuse. Elle n'urine pas seule.

Le 1er décembre. T. m., 37°,8; P., 142; Resp., 26. Grande faiblesse. Quelques vomissements bilieux. Émission de gaz par l'anus. Le pansement est renouvelé. Il était imprégné par une assez grande quantité de sang.

Dans la journée, plusieurs vomissements verts, porracés.

Le 2. T., 37°,5; P., 122; Resp., 16. L'affaiblissement continue. Etat grave. Vomissements. Grandes douleurs du ventre.

Le 3. T., 38°; P., 160; Resp., 26. Délire. Oppression. Ballonnement du ventre.

Le 4. Mort de péritonite généralisée à huit heures du matin.

Obs. 202. — Salpingite tuberculeuse double ; ablation des deux trompes el des deux ovaires par la laparotomie ; hystérectomie partielle ; epanchemenl de pus dam le péritoine ; mort par péritonite foudroyante. — La nommée D... (Léontine), femme B..., âgée de 30 ans, n'a pas d'antécédents tuberculeux dans sa famille. Réglée depuis l'âge de quinze ans, assez irrégulièrement, elle s'est mariée à vingt-trois ans. Quatre mois après son mariage, première fausse couche.

Depuis, trois nouvelles fausses couches et un accouchement à terme.

Les accidents datent de la première fausse couche, il y a sept ans : douleurs très vives dans le ventre, les reins et les flancs, exagérées par la marche et la fatigue. Leucorrhée abondante. Amaigrissement de plus en plus prononcé. Depuis la dernière fausse couche, c'est-à-dire depuis deux mois, les accidents ont augmenté, et la malade a été obligée de garder le lit. Crises nerveuses fréquentes.

Au moment de l'admission dans le service, le 10 mai 1894, je constate que l'utérus est refoulé en avant contre la symphyse pubienne, et qu'il y a, dans le cul-de-sac postérieur, une tumeur bosselée, rénitente, douloureuse à la pression, grosse comme une orange. Cette tumeur ^empiète sur le culde-sac latéral droit. Dans le cul-de-sac latéral gauche, tuméfaction vague, peu appréciable. Le diagnostic d'ovaro salpingite double n'est pas douteux.

Le 18 mai. Ghloroformisation troublée par quelque tendance à l'asphyxie. Incision de sept à huit centimètres. Recherche de l'ovaire droit, qui est amené au dehors avec la trompe. La trompe bosselée se rompt au niveau de son insertion à l'utérus. Il y a, en ce point, un foyer tuberculeux qui se crève et qui verse du sang, que je ne puis arrêter. Je fais sortir le fond de l'utérus et je le fixe au dehors avec une broche. J'attire l'autre trompe et l'autre ovaire, qui adhère à une portion du gros intestin par une sorte de gomme tuberculeuse suppurée. Cette adhérence se décolle facilement et la trompe gauche est enlevée. Le fond de l'utérus est alors excisé et le pédicule utérin est fixé au dehors. Sa base est liée avec un cordon de caoutchouc. Suture du péritoine. Suture de la paroi. Pansement de Lister.

Après l'opération grande agitation, mouvements continuels. T. s., 37°8 ; P., 121 ; Resp., 36. Une injection de morphine.

Le 19. T. m., 38të ; P., 102; Resp., 36, Faciès rouge et animé. Plusieurs vomissements aqueux. Toux grasse avec crachats difficiles à expectorer. Dyspnée. Respiration haletante. Grande soif. Pas d'émission gazeuse. Les urines s'écou-

57 I TROMPES ET OVAIRES

lent goutte à goutte, involontairement. L'opérée ne se plaint pas du ventre. T. s., 40°6 ; P., 180 ; Resp., 36. Le 20. Mort à une heure du matin.

Figure 56. — Nodules tuberculeux, les uns crus, les autres en voie de ramollissement, disséminés dans les parois hypertrophiées des trompes. Les ovaires sont sains. Deux tiers de grandeur naturelle .

Autopsie. Le ventre est très ballonné. La peau a une couleur verdàtre. L'intestin grêle et le gros intestin sont énormément distendus par des gaz. L'S iliaque adhère, par des fausses membranes récentes et friables, à la petite cavité laissée libre par l'ablation de l'ovaire gauche, cavité située en arrière du ligament large et en dehors de l'utérus. A ce niveau l'intestin forme un coude qui arrête les gaz. En effet, au-dessous de ce coude, le rectum est vide, aplati, et ne contient que quelques matières fécales. Pas de pus dans le petit bassin. Ce qui reste de l'utérus est sain, et ne présente aucune granulation tuberculeuse.

Les poumons sont sains, congestionnés dans leurs parties déclives.

AFFECTIONS ORGANIQUES .r>75

Les parois de l'S iliaque adhèrent à une sorte de caverne pleine de pus, limitée par des fausses membranes épaisses et bien organisées. Cette caverne a été rompue en décollant la trompe gauche. Autour d'elle, on trouve plusieurs ganglions caséeux. Au niveau de la caverne, l'S iliaque est manifestement rétréci.

La mort est due à une infection du péritoine par l'ép-inchenient du pus au moment de la rupture des adhérences, qui unissaient la salpingite gauche à l'intestin.

Les trompes présentaient, à première vue, les lésions inflammatoires habituelles. Mais, en les incisant, on trouvait çà et là des noyaux disséminés de tubercules crus ou ramollis, absolument semblables à ceux que l'on rencontre dans le canal déférent (fig. 56). Il y avait, en outre, au niveau de l'insertion de la trompe droite à l'utérus, une véritable gomme tuberculeuse ramollie, qui empiétait sur le tissu utérin.

Les ovaires paraissaient sains.

Obs. 203. — Laparotomie et ablation des deux trompes et des deux ovaires; péritonite, à marche lente; mort vingt-quatre jours après ïopèration. — T... (Marie), âgée de 42 ans. repasseuse, est entrée le 11 août 1894. Elle a eu trois couches et aucune fausse couche. Sa maladie a débuté à la suite de sa dernière couche, il y a trois ans. Manifestations douloureuses et symptômatiques habituelles. Le toucher vaginal arrache des cris à la malade et fait reconnaître une ovarosalpingite double.

Le 20 août. Laparotomie. Décollement et ablation de la trompe et de l'ovaire, qui est kystique et qui se rompt. Ligature perdue du pédicule. Recherche et isolement de la trompe et de l'ovaire gauches. Ligature perdue du pédicule. Lavage du péritoine. Suture abdominale.

Dans la journée, douleurs vives dans le ventre. T. s., 37°; P., 80; Resp., 24.

La nuit est troublée par plusieurs vomissements bilieux.

Le 21. T. m.,37°,4; P., 85; Resp., 25. Abattement. Grande soif. Les douleurs du ventre ont diminué. T. s., 3S°,8 ; P., 80 ; Resp., 30.

570 TROMPES ET OVAIItKS

La nuit est agitée, sans sommeil.

Le 22. T. m., 38°; P., 92; Resp., 26. La face est rouge, les yeux sont brillants. Pas de ballonnement du ventre. Vomissements fréquents, verdâtres. Emissions gazeuzes.

Le 24. La température oscille entre 37°,5 et38*,5. Le ventre se ballonne. Les vomissements sont moins fréquents. Purgation.

Le 29. Le ballonnement du ventre s'est accentué. La diarrhée survient. Le faciès est altéré. Les yeux sont cernés. Les traits sont tirés. De temps en temps, agitation. Quelquefois un j peu de délire.

Le 1er septembre. La diarrhée persiste. La malade prend l'aspect typhoïdique. Sa langue est sèche. La réunion de Tin- I cision abdominale se détruit superficiellement. Il en résulte | une plaie, qui suppure un peu. T., 39', 6.

Le 5. La septicémie s'accuse de plus en plus. La température monte jusqu'à 39°, 5. La malade ne peut absorber aucun, aliment. L'amaigrissement augmente. Le ventre est toujours' ballonné et douloureux. La diarrhée est incoercible.

Le 8. Grande prostration. Muguet.

Le 13. Mort de péritonite septicémique à marche lente.

Obs. 204. — Rupture d'une salpingite suppurée pendant l'extirpation; tamponnement de la plaie péritonéale ; longue suppuration de cette plaie; septicémie ; mort brusque le 46e jour. . — D... (Françoise), âgée de 38 ans, sans profession, est entrée i le 12 juin 1893. Rien à noter dans ses antécédents héréditaires. Réglée depuis dix-huit ans, régulièrement, elle n'a eu; ni couche, ni fausse couche. Aucune maladie. Pas de syphilis,, ni de blennorrhagie.

Les accidents pelviens remontent à deux ans. Au milieu;! d'une santé satisfaisante, explosion de douleurs abdominalesvives, accompagnées de vomissements fréquents et de fièvre, j Elle est soignée, pendant un mois à l'hôpital Necker, àl'aide de-, l'électricité. Elle continue à ressentir dans le côté gauche duJ ventre des douleurs, qui s'irradient aux lombes et à la cuisse, et augmentent sous l'influence de la moindre fatigue, et sous -J l'influence des époques menstruelles, qui restent régulières. I

Eu mars 1893, poussée de péritonite. Depuis lors, perte des forces, amaigrissement.impossibilité de se livrer à aucun travail.

Le ventre est ballonné. En le palpant, on développe une douleur surtout à gauche, où l'on sent une tumeur profonde, que le toucher vaginal fait reconnaître nettement pour une ovaro-salpiugite, grosse comme une orange moyenne. Cette tumeur est rénitente, mais ne présente pas de fluctuation nette.

Le 16 juin. Anesthésie par le chloroforme. Incision de sept à huit centimètres. L'épiploon est détaché avec le doigt. En isolant la trompe, celle-ci se déchire et du pus s'épanche dans le ventre. Aussitôt lavage abondant du péritoine. Le pédicule est fixé au niveau de la paroi abdominale, et la cavité, laissée par la tumeur, est tamponnée avec de la gaze iodoformée. L'incision abdominale est ensuite rétrécie par une suture.

Dans son ensemble la tumeur enlevée est grosse 'comme le poing. Elle est formée par la trompe, dont les parois sont friables et dont la cavité est distendue par du pus. Son pavillon est confondu avec l'ovaire, qui est kystique.

Le 19. Une partie du tamponnement est retiré.

Le 22. Tout le pansement intra-abdominal est enlevé.

Les jours suivants, la plaie intra-abdominale donne un pus abondant et très fétide. Tous les jours, le foyer est lavé avec une solution phéniquée et pansé avec une mèche de gaze iodoformée.

Pendant tout le mois de juillet, persistance d'un trajet fistuleux, qui communique avec une large poche. La température donne les grandes oscillations de la septicémie : 39° le soir, rémission aux environs de 37<> le matin. L'opérée maigrit, a des sueurs abondantes et ressemble à une cachectique.

Le 1er août. Après un lavage de la plaie cavitaire, la malade est prise de douleurs généralisées à tout l'abdomen et de tremblement des membres. En même temps, elle perd connaissance. Son pouls est très petit, sa respiration est embarrassée. Sueurs profuses. Pupilles dilatées et immobiles. Etat de collapsus. Les urines ne contiennent ni albumine ni sucre. Leur couleur est normale, et elles ne contiennent pas d'acide phé- P. 37

TROMPES ET OVAIHES

nique. La température de la malade est à 37°,5. Un peu de refroidissement des extrémités. Pas de cyanose.

On fait immédiatement des injections d'éther et de caféine. Inhalations d'oxygène. Malgré tout, le collapsus persiste, les battements du cœur deviennent de plus en plus faibles, puis imperceptibles, et la malade succombe deux heures après le début des accidents.

L'autopsie n'a pu être faite. L'exploration du trajet fistuleux permit seulement de constater, dans l'abdomen, une vaste poche purulente enkystée de toutes parts. Poche très pvofonde, s'étendant dans la fosseiliaque gauche et danslepelit bassin. Cette cavité était pleine de liquide séro-purulent très fétide. L'intestin ne paraissait pas perforé. On ne n'a pu s'assurer si le liquide du lavage n'avait pas passé jusque dans la cavité péritonéale par une fissure de la cavité purulente.

Obs. 205. — Laparotomie et ablation des deux trompes et des deux ovaires; suites simples; mort subite par embolie trente jours après V opération, l'opérée étant guérie. — F... (Elisa), âgée de 35 ans, employée de commerce, est entrée le 15 novembre 1895. Sa santé s'est altérée à la suite du seul accouchement qu'elle ait eu. Elle avait alors une vingtaine d' années Elle paraît avoir souffert, à cette époque, d'une endométrite avec ulcérations d u col , qui fut guérie après une année de soins. Mais, au bout de quelques mois, les douleurs revinrent avec des perles blanches et des pertes rosées. Les douleurs avaient pour siège les reins et la fesse droite. Quelquefois elles s'irradiaient dans la cuisse du même côté. Elles revenaient, après des périodes de calme plus ou moins longues, surtout pendant la station debout, ce qui l'obligea de cesser son métier de vendeuse aux magasins du Louvre. Depuis quatre ans les douleurs sont moins vives pendant la station debout, que pendant le séjour au lit étant couchés. Elles sont assez supportables, mais agaçantes, et empêchent le sommeil. Les règles continuent à être régulières.

Au toucher, l'utérusestassez mobile. Les culs-de-sac antérieur et latéral gauches sont libres. Mais au-dessus du cul-de-sac gauche on trouve une tumeur arrondie, rénitente, doulou-

reuse, dont l'exploration bi- manuelle fait évaluer la grosseur à celle d'une orange.

Le 23. Ghloroformisation facile. Laparotomie. L'ovaire droit, qu'on ne sentait pas par le toucher vaginal, est difficile à trouver et très adhérent. Il contient un kyste gros comme une mandarine et le pavillon de la trompe correspondante est confondu avec lui. Ligature perdue du pédicule avec un fil de catgut. A gauche, la trompe a la forme d'un boudin et contient du pus, dont une petite quantité tombe dans la plaie. Son isolement et son extraction sont encore plus difficiles qu'à droite. L'ovaire gauche est presque sain. Ligature perdue du pédicule. Lavage du péritoine. Suture de la paroi en trois plans.

Les suites de l'opération sont très bonnes.

Le 23 décembre. Elisa F... allait très bien. Elle se levait depuis trois jours et songeait à rentrer chez elle. Dans la journée elle avait reçu la visite de son mari, étant couchée dans son lit. Après la visite, elle se lève et s'asseoit. Tout à coup elle se plaint d'une vive douleur au cœur et elle étouffe. On la recouche presqu'évanouie. Elle est sans pouls, pâle, froide, avec les lèvres violacées. Elle dit qu'elle a envie de vomir ; elle avait avalé un œuf cru pendant la visite de son mari. On la réchauffe. On fait une injection d'éther et une injection de caféine. Elle meurt au bout de trois quarts d'heure.

L'autopsie a été refusée. La cause de la mort a très probablement été une embolie pulmonaire. Les accidents ont été semblables à ceux de la mort brusque chez les nouvelles accouchées à la suite d'une embolie.

Obs. 206. — Trois faits de salpingite suppurèe; incision par levagin ; guèrison. — 1° . L... (Marie), âgée de23 ans, domestique, était bien portante, lorsqu'elle contracta, il y a trois mois, une vaginite et une uréthrite blennorrhagique. Ecoulement jaune, purulent, tachant la chemise, cuissons et brûlures pendant la miction. Elle ne fait aucun traitement. Au bout de deux mois, elle commence à éprouver des douleurs et une sensation de pesanteur dans tout le ventre. On lui prescrit

des injections, et on lui applique des vésicatoires sur le ventre. Mais aucune amélioration ne s'étant produite, elle entre dans mon service le 17 juillet 1800.

Par le toucher je constate une tumeur élastique, douloureuse, dans le cul-de-sac gauche du vagin, une légère induration en forme de cordon au-dessus du cul-de-sac droit et une endométrite subaiguë. De cet examen, de l'ensemble des symptômes que présente la malade, de la marche de sa maladie, je conclus à une salpingite suppurëe à gauche.

Le22juillet. La malade étant endormie et dans le décubitus latéral gauche, la face postérieure du vagin est écartée par une large valve. Je reconnais, avec le doigt, la saillie de la tumeur, que je ponctionne avec un gros trocart; puis mon doigt servant de conducteur à un bistouri boutonné, j'agrandis l'ouverture faite par le trocart. Une notable quantité de pus et de sang sort par l'incision. Un gros drain, introduit dans la cavité, sert à faire un lavage abondant avec une solution phéniquée, puis avec une solution boriquée. Tampons de gaze iodoforinée dans le vagin ; compresse de sublimé en permanence sur la vulve.

Le lavage est renouvelé tous les jours pendant quinze jours, puis tous les deux jours.

Le 24 août. Le drain est retiré.

Le 3 septembre. Guérison. Exeat. Il reste un peu d'induration cicatricielle au niveau du ligament large gauche.

Le 12 novembre. Un examen me permet de constater qu'il n'y a aucun engorgement dans les ligaments larges, et que l'utérus est mobile, Marie L... ne souffre plus. L'urëthrite blennorrhagique persiste. Les règles viennent tous les quinze jours.

2°. M... (Noémie), âgée de 36 ans, couturière, s'était toujours • bien portée, et avait eu deux couches à terme, lorsqu'en i décembre 1888 elle fut prise subitement de douleurs dans le ventre et de métrorrhagies abondantes. On la traita pour une 1 métrite. Elle eut des périodes d'améliorations et de rechutes! Le 7 août 1890, après une longue marche au moment de ses règles, elle ressentit tout à coup une forte douleur à gauche. Elle consulta divers médecins. Mais, comme elle allait de plus

en plus mal, elle se décida à entrer à la Pitié le 30 août.

Le toucher vaginal provoque une violente douleur. Avec le doigt, on sent une grosse tuméfaction fluctuante, faisant saillie dans le vagin, principalement dans le cul-de-sac postérieur et dans le cul-de-sac latéral gauche. T. 38°2.

Le 3 septembre. Sans chloroforme. Ponction et incision delà tumeur par le vagin. Issue d'une grande quantité de pus brunâtre, répandant une odeur extrêmement fétide. Lavages phéniqués. Drainage de la cavité.

Après l'opération, la fièvre tombe.

Le 13. La malade veut sortir se sentant guérie. En effet, la cavité salpingienne est revenue sur elle-même, et ne donne plus de pus. Il ne reste, dans le fond du vagin, que la plaie bourgeonnante de l'incision.

3°. G... (Louise), âgée de 29 ans, m'est adressée par le Dr Ponroy, de Chàteauroux, le 6 novembre 1891. Elle souffre du ventre depuis onze ans, à la suite d'un refroidissement. Elle est prise, de temps en temps, de fièvre qui dure plusieurs jours, et qui se termine par l'évacuation d'un flot de pus par le col de la matrice. Le pus étant évacué, la santé redevient bonne pendant quelques semaines et même quelques mois. Puis l'écoulement purulent s'arrête, ou se fait lentement jusqu'au retour de nouveaux accidents. Les écoulements ont toujours une odeur fétide. Les douleurs deviennent excessives au moment des règles, qui sont régulières.

A l'examen, je trouve une salpingite formant une tumeur volumineuse dans le cul-de-sac droit du vagin, salpingite suppurée, dont le pus refluait, de temps en temps, par l'orifice tubaire vers l'utérus et le vagin.

Le 10 novembre. Large incision vaginale. Issue d'une assez grande quantité de pus très fétide. Les parois de la cavité sont épaisses. Je les cautérise en y laissant à demeure une lanière de pâte au chlorure de zinc.

Le 16. Je renouvelle la cautérisation avec le chlorure de zinc.

Le 22 décembre. Gkiérison. Kxeat.

Le 11 janvier 1892. Le I)' Ponroy m'écrit que la malade

TROMPES ET OVAIIŒS

est complètement guérie, qu'elle ne souffre plus et qu'elle a repris son embonpoint et ses forces.

Obs. 207. — Six faits de fistule recto-vaginale après la salpingotomie; guérisons spontanées de la fistule. — 1". D... (Juliette), âgée de 22 ans, femme de chambre, entre le 26 novembre 1894 pour une ovaro-salpingite suite de couches.

Le 26 décembre. Salpingotomie vaginale. Il ne s'écoule pas de pus. Mais j'extrais, avec le doigt, la trompe malade et des débris membraneux. Trois jours après l'opération, toutes les matières fécales se mettent à sortir par le vagin. Je fus très ému de cet accident, qui me paraissait difficilement curable. Cependant la fistule recto-vaginale se rétrécit peu à peu par les progrès de la cicatrisation, et, le 26 février 1895, les matières avaient repris leur cours normal. Rien ne passait plus par le vagin.

Le 1er avril. Guérison. Exeat.

2°. T.. (Henriette), âgée de 1.8 ans, domestique, est apportée, le 4 juin 1895, commeayantune péritonite aiguë à la suite d'excès vénériens. Au toucher, l'utérus est douloureux, les culs-de-sac sont libres. Mais, les jours suivants, je vois se former sous mes yeux une salpingite à gauche.

Le 20 juin. Une première ponction ne donne rien. Un second coup de trocart ouvre la salpingite pleine de pus.

Le 5 juillet. Tout à coup, l'incision vaginale laisse passer des gaz et des matières fécales. Lavages du vagin et de la plaie.

Le 20 La fistule recto-vaginale s'était oblitérée spontanément. Guérison.

3°. R... (Louise), âgée de 47 ans, est opérée, par la salpingotomie vaginale, le 13 janvier 1896. Issue d'une grande quantité de pus fétide.

Le 20. Cautérisation de la cavité avec une flèche de chlorure de zinc.

Le 26. Apparition des matières fécales à la vulve. L'écoulement dure quinze jours et cesse tout seul. Le 19 février. Guérison. Exeat.

4°. M... (Rose), âgée de 43 ans, mécanicienne, ayant subi une salpingotomie, le 4 février 1896, et une cautérisation de lacavité, le 20 février, perdit ses matières fécales par le vagin deux jours après. Néanmoins, le 18 mars, la fistule rectovaginale était guérie, et la malade quittait l'hôpital.

5°. G... (Elise), âgée de 27 ans, marchande au panier, est opérée le 13 août 1897. Issue de beaucoup de pus fétide. Quelques jours après les matières fécales passent par le vagin. Un nouvel abcès se forme dans le bassin, et s'ouvre par le rectum. Le 26 septembre, au moment de la sortie, la fistule rectovaginale était fermée depuis plusieurs jours.

6°. Pareil accident est arrivé à C... (Elise), âgée de 23 ans, opérée le 2 février 1898. Cinq jours après la salpingotomie, elle perdit ses matières fécales par le vagin. Sa fistule se cicatrisa rapidement. Le 23 février. Guérison. Exeat.

Obs. 208. — Salpingotomie vaginale ; hémorrhagie arrêtée par un tamponnement avec des éponges ; rétention des éponges dans la plaie; difficultés pour les extraire. — V... (Alphonsine), âgée de 24 ans, domestique, est entrée le 29 mars 1898, pour une salpingite droite.

Le 1er avril. Salpingotomie avec les instruments de Laroyenne. Issue d'un liquide séreux. Une hémorrhagie abondante m'oblige à tamponner avec trois éponges, que je pousse avec force dans la cavité ouverte. Tamponnement du vagin à la gaze iodoformée.

Le 3. Je retire l'éponge, qui se trouvait engagée dans l'incision du cul-de-sac vaginal. Mais, dans la crainte de voir l'héraorrhagie se reproduire, je laisse les deux autres éponges. Lavage et tamponnement du vagin.

Le 5. L'opérée va bien, et n'éprouve aucun inconvénient de la présence des éponges.

Le 10. Il devient urgent de retirer les éponges, qui se sont imprégnées d'une suppuration fétide, et qui donnent de la mauvaise odeur. Avec une longue pince, je vais les saisir dans le fond de la plaie, mais elles sont tellement enchâssées dans les tissus qu'elles résistent à la traction et se déchirent. Je ne peux en extraire que quelques lambeaux,

TROMPES ET OVAIHES

La rétention des éponges devint un accident très pénible. Elles semblaient perdues dans la profondeur du bassin, et étaient causes d'un écoulement fétide. Chaque jour, j'allais -| à leur recherche avec des pinces, non sans faire souffrir la malade, et je n'en ramenais pas toujours quelques parcelles. (

Le 30. Ayant endormi la patiente, j'agrandis l'incision il vaginale, et je pus sentir et extraire tout ce qui me semblait J rester des éponges.

Le 2 juin V... (Alphonsine), sort en bon état, n'ayant plus de pertes tétides, mais conservant encore une plaie fistuleuse i dans le fond du vagin.

Le 18. Elle rentre dans le service, parce que des dou-i leurs sont survenues sous l'influence de la marche et de '1 ses fonctions de domestique.

Je retire encore une portion d'éponge, grosse comme une • noisette, sentant très mauvais.

Le 1er mars 1899. La plaie vaginale était cicatrisée, ce qui indiquait qu'il ne restait plus d'épongés. Mais la cicatrice • était douloureuse et un empâtement subsistait au niveau du . ligament large. Il y avait en même temps de la cystite.

Obs. 209. — Salpingotomie vaginale; hémorrhagies secondaires récidivantes; tamponnement de la plaie; guérison. — S... (Claire), âgée de32ans, ménagère, est admise leSjuin 1895. Au toucher, l'utérus est immobilisé par une pelvipéritonite. Les culs-de-sac sont effacés par une masse dure, qui se ramollit un peu à droite, et donne une sensation assez obscure d'élasticité. La malade souffrait du ventre depuis longtemps, . et plusieurs médecins lui avaient dit qu'elle était atteinte de salpingite. Elle avoue, d'ailleurs, que c'est à la suite d'excès vénériens qu'elle a été prise de fièvre, de frissons et de l'état aigu qui l'amène à l'hôpital.

Elle est soumise, pendant un mois, au traitement médical. La périmétrite se résout en partie, excepté dans le cul -de-sac droit, où la tumeur se ramollit, et prend le caractère d'une salpingite suppurée.

Le 6 juillet. Pendant la chloroformisation, les doigts de la main gauche dirigent sur la région ramollie la pointe du

trocart de Laroyenne, qui est enfoncée avec précaution à deux centimètres environ. Dès que la tige du trocart est retirée, le pus commence à couler. La ponction est agrandie par une incision avec le lithotôme. Issue d'une grande quantité de pus. Lavage de la cavité. Comme le sang s'écoule en abondance, je pousse et je comprime dans la plaie une éponge aseptique. Par-dessus l'éponge, le vagin est tamponné avec des lanières de gaze iodoformée.

Le 8. L'éponge est retirée. Lavage de la plaie et pansement avec la gaze iodoformée. Il n'y a pas d'écoulement sanguin.

Le 15. Cautérisation de la cavité avec le chlorure de zinc.

Le 19. Hémorrhagie secondaire abondante. Tamponnement de la plaie et du vagin.

Le 22. Nouvelle bémorrhagie, très grave.Tamponnementde la plaie avec plusieurs éponges. Le sang s'arrête. Mais la malade est très indocile et ne veut pas garder le repos.

Le HO. Troisième hémorrhagie. Le sang sort par l'incision sans qu'on puisse voir quelle est sa source. Je tamponne avec un peloton de fils de catgut et avec une éponge, et je me rend maître de l'écoulement. En présence de ces récidives d'hémorrhagie, la malade finit par comprendre que ses jours sont menacés, et qu'elle doit continuer à garder le repos.

Le lor septembre. Pour cause de réparation de la salle, on la transporte dans un service de médecin, où elle finit par se rétablir.

Obs. 210. — Deux salping otomies vaginales pratiquées à la période ultime d'une septicémie péritonëale ; issues de pus; morts. — 1°. S... (Jeanne), âgée de 29 ans, cuisinière, est apportée le 15 janvier 1897 dans un état très grave. Au toucher, je trouve une masse, empâtée, fluctuante, dans le cul-de-sac postérieur du vagin Cette tumeur correspond à une tuméfaction appréciable à l'hypogastre. Ecoulement purulent par la vulve, exhalant une odeur très fétide. Diarrhée abondante et fétide. Dpuleur dans le ventre, avec ballonnement commençant. T., 40°.

Mon diagnostic hésite entre une appendicite perforante et une salpingite avec commencement de péritonite septique.

586 TROMPES ET OVAIHES

Mais, au début, la douleur a toujours été localisée à l'hypogastre et non à la fosse iliaque droite. 11 n'y a pas eu de tuméfaction dans cette région. Il n'y a pas eu de troubles digestifs, ni de crises appendiculaires antérieures. Au contraire, la malade souffrait depuis longtemps d'irrégularités des règles] de douleur de reins. Bref les signes penchent en faveur d'un ovaro-salpingite.

Le 18. Pendant l'anesthésie chloroformique, salpingotomie vaginale. Issue d'un liquide sanguin et purulent extrêmement fétide. Lavage de la poche avec la solution phéniquée forte Tamponnement avec la gaze iodoformée.

Après l'opération, la malade s'affaiblit de plus en plus, se refroidit et meurt dans l'après-midi.

L'autopsie, qui a été refusée, n'a pas permis de savoir si mon diagnostic était justifié.

2°. Le B... (Jeanne), âgée de de 23 ans, plumassière, entre le 10 août 1897, avec tous les signes d'une péritonite aiguë. Ballonnement du ventre, vomissements jverdâtres. T., 38°, 4. La maladie avait débuté, cinq jours auparavant, par des douleurs au bas-ventre, qui ne l'avaient pas obligée à cesser [son travail. Même hésitation pour le diagnostic que dans l'observation précédente. La tuméfaction du cul-de-sac postérieur est peu accusée. Trois jours se passent à faire un traitement médical de la péritonite.

Le 14. La tuméfaction vaginale paraissant s'accuser, je pratique la salpingotomie pendant la chloroformisalion. Issue d'une petite quantité de pus très fétide. Aucune amélioration consécutive. Mort dans la journée.

Obs. 211. — Incision du corps de V utérus rétro fléchi en pratiquant la salpingotomie; section de tarière utérine; hèmorrhagie intra-péritonéale; mort. — La nommée G... (Maria), âgée de 23 ans, domestique, entre le 25 novembre 1897. Etant sans argent, elle vient de faire, en trois jours, cent kilomètres à pied pour trouver du travail à Paris. Elle est harassée de fatigue et souffre du ventre.

Pepuis cinq ans, à la suite d'un accouchement, elle a presque toujours perdu en blanc dans l'intervalle de ses

règles. Eu outre, elle souffrait, de temps en temps, dans le basventre. Il y a un mois, cessation brusque des règles et explosion d'une très violente douleur. Puis, au bout de deux jours, l'écoulement sanguin reparaît, en même temps que les douleurs diminuent. Depuis lors, la malade n'a pas cessé de perdre un peu, ni de souffrir. C'est dans ces mauvaises conditions de santé qu'elle a fait une marche forcée pour se rendre à Paris, où sa fatigue l'obligea à entrer à l'hôpital.

A l'examen, une petite quantité de mucus sanguinolent s'écoule par la vulve. Le col très élevé est appliqué contre la face postérieure de la symphyse. Les culs-de-sac droit et gauche sont libres. Le cul-de-sac postérieur est effacé par une masse dure, régulièrement arrondie, légèrement rénitente et extrêmement douloureuse. La douleur est si violente qu'elle empêche une exploration complète, au point de vue de la mobilité et de la nature de la tumeur. L'examen au spéculum est difficile et ne donne pas de renseignements. L'hystéromètre ne pénètre que dans le col à une profondeur de trois centimètres.

L'ensemble de ces signes me font porter le diagnostic d'ovaro-salpingite aiguë, suppurée.

Le 27. La malade est endormie par le chloroforme. Le trocart courbe de Laroyenne est enfoncé dans la tumeur, qui occupe le cul-de-sac postérieur. Il ne sort qu'un peu de sang. Le lithotôme est poussé dans la gaîne du trocart et retiré de manière à inciser la tumeur et le vagin dans l'étendue d'un centimètre et demi à deux centimètres. 11 ne sort rien. J'introduis le doigt dans l'incision sans rencontrer une cavité. Je me borne à faire un lavage, et comme il n'y a pasd'hémorrhagie, je place une mèche de gaze iodoformée dans l'incision et un tamponnement dans le vagin.

A ce moment, je m'aperçois que la malade est très pâle et ne respire plus. Je mets cette syncope sur le compte du chloroforme. Respiration artificielle. Tractions de la langue. Injections d'éther et de sérum. Inhalations d'oxygène. Frictions. Flagellations du thorax. Le cœur continue à battre, mais le pouls est excessivement faible. Les membres et le visage sont froids et pâles. Au bout d'une heure de soins, la

TROMPES ET OVÀÎRES

respiration se rétablit, mais elle est très faible. Euûn, deux heures et demie après l'opération, la mort arrive. Le tampon vaginal étant enlevé, on ne voit couler qu'une très petite quantité de sang.

Figure 57. — Section de l'artère utérine pendant la salpingotomie, parce que l'utérus rétro fléchi masquait la salpingite suppurée.

Autopsie. Dés l'ouverture du ventre, on voit que du sang liquide remplit toute la cavité abdominale; on en trouve jusque sous le foie et l'estomac. Dans le petit bassin, il y a de nombreux caillots. Le corps de l'utérus, gros et rétrofléchi, est un peu repoussé à droite par une double tumeur qui occupe les annexes gauches : l'une de ces tumeurs est un pyosalpinx volumineux, contenant environ cinquante grammes de pus épais et crémeux ; l'autre, située en arrière, est l'ovaire, transformé en une sorte de poche à paroi fibreuse contenant un kyste, qui s 'éûucluée facilement.

La trompe droite est aussi atteinte d'inflammation suppurative, mais elle n'est pas oblitérée. •

Derrière l'incision du cul-de-sac postérieur du vagin, la face postérieure de l'utérus rétrofléchi présente une plaie de trois centimètres, qui pénètre dans la cavité utérine et se continue en arrière (fig. 57), sur sa paroi antérieure, qui est renversée contre le rectum à cause de la rétroflexion. Un stylet introduit dans l'artère utérine gauche montre que cette artère a été sectionnée par l'incision.

Ainsi le corps de l'utérus rétrofléchi a été pris pour la tumeur salpingienne. L'instrument l'a traversé de part en part en coupant l'artère utérine, d'où une hémorrhagie intrapéritonéale mortelle. Et la salpingite elle-même a échappé à l'incision. Ce fait montre à quelle fatale erreur la rétroflexion peut donner naissance, et quel soin il faut mettre à redresser, avec l'hystéromètre, la déviation utérine, avant de diriger l'instrument tranchant sur la tumeur salpingienne.