VIII. — Grossesses extra-utérines

16 cas.

3 non opérés 13 opérés . . .

0 morts

THOMPES ET OVAIRKS

Comment distinguer, en effet, si la tuméfaction de la trompe Lient au développement d'un ovule plutôt qu'à une collection de sérosité, de sang ou de pus ? Et comment savoir si une tumeur au voisinage de l'utérus est une grossesse abdominale ou un simple épanchement de sang? La similitude des signes physiques est complète (obs. 274). Le diagnostic ne se fait ordinairement que pièces en main.

Cependant, certains signes probables de la grossesse m'ont quelquefois mis sur la voie du diagnostic. 5 fois les règles s'étaient arrêtées pendant deux mois, pendant trois ou quatre mois (obs. 271, 275, 278), en môme temps qu'apparaissait une tumeur dans le bas-ventre. 2 fois les mamelles s'étaient gonflées, et la sécrétion d'une sorte de colostrum s'échappait par le mamelon (obs. 273, 276). 1 fois la malade affirmait avoir senti, pendant plusieurs semaines, les mouvements actifs du fœtus (obs. 276). Bien que ces signes soient fugitifs, bien que le chirurgien en soit rarement témoin, ils méritent la plus grande attention. Il faut tenir compte aussi du développement rapide de la tumeur dans le cas de grossesse extra-utérine, des douleurs et des troubles nerveux qui accompagnent son évolution, du ramollissement du col et de l'hypertrophie du corps de l'utérus.

Plus tard, si le kyste fœtal se rompt, il y a une poussée brusque de péritonite (obs. 271 ; obs. 273).

S'il s'enflamme et suppure, il s'ouvre, comme un abcès, ordinairement dans l'intestin. 2 fois, je l'ai vu s'évacuer par le rectum (obs. 276).

Enfin, lorsque le kyste est revenu sur lui-même, il n'est pas impossible de sentir des saillies dures, formées par les os du fœtus.

La statistique de mes opérations de grossesse extra-utérine m'a amené à conclure que l'opération par la voie vaginale devrait être l'opération de choix, et l'opération par la voie sus-pubienne l'exception.

J'ai opéré 10 malades par la laparotomie abdominale, et j'en ai perdu 5 par péritonite (obs. 276; obs. 277, nos 1, 2 et 3; obs. 278), et 1 par hémorrhagie (obs. 275). 4 malades seulement ont guéri, et encore une d'elles a succombé à

AFFECTIONS OKGANIQUES

une albuminurie survenant à la fin de la convalescence (obs. 273).

Sans doulc l'opération abdominale réussit aussi bien qu'une ablation de tumeur salpingienne, lorsque la grossesse est tubaire et affecte les signes d'une simple salpingite (obs. 272). Mais, lorsque la grossesse est abdominale, lorsqu'elle a pris les caractères d'une hématocèle péri-utérine, la difficulté d'isoler le kyste fatal de ses adhérences viscérales et pelviennes, sa rupture fatale et l'épanchement dans le péritoine d'un contenu, qui est souvent septique, la vascularisation des organes où le placenta s'est greffé, l'obligation de laisser souvent l'opération incomplète, tout cela expose à des péritonites et à des hémorrhagïes, et explique l'énorme mortalité de l'ablation par la voie sus-pubienne.

Chez la plupart de mes opérées, aussi bien chez celles qui ont guéri que chez celles qui sont mortes, la grossesse formait une tumeur autour de l'utérus, et déprimait l'un des culs-de-sac du vagin. 11 était indiqué d'inciser le kyste fœtal par le vagin. Mais le désir de pratiquer une opération radicale me faisait persévérer dans la voie sus-pubienne. Ce n'est. qu'après avoir reconnu, d'une part, la gravité de l'extirpation abdominale du kyste fœtal, et d'autre part, la bénignité de la salpingotomie vaginale, dans les salpingites et dans les hématocèles, que j'ai appliqué cette dernière opération aux grossesses extra-utérines.

3 incisions vaginales de grossesses extra-utérines m'ont donné 3 succès.

Si la tumeur n'est pas accessible par le vagin, l'expectation fait courir moins de chances de mort que la laparotomie. Sur 3 malades qui ne furent pas opérées, 1 fois le kyste s'évacua par le rectum, 2 fois il se rétracta et lut facilement toléré.

Obs. 271. — Grossesse tubaire ; rupture ancienne de la trompe \ passage du fœtus dans le péritoine; ablation du fœtus et de la trompe par la laparotomie ; guérison (obs. et pièce anatom. prés. àl'Acad. de médecine, le 29 avril 1890; p. 442 du Bulletin),—

TROMPES ET UVAIHES

Durant toute sa vie, R... (Louise), âgée de 26 ans, domestique, avait été très mal menstruée. A la fin de septembre 1889, ses règles apparurent incomplètement. Elles manquèrent en octobre. Dans le courant de novembre, en faisant un effort, elle ressentit une violente douleur dans le ventre. Elle continua cependant à vaquer à ses fonctions de domestique. Mais bientôt les douleurs augmentant, elle fut obligée de garder le lit, et fut traitée pour une péritonite. Le 20 décembre, mon collègue et ami, le D1' Lancereaux, l'admit dans son service de la Pitié, où son état s'améliora beaucoup. Vers la fin de janvier 1SV)0, ses règles revinrent et durèrent dix jours. M. Lancereaux ayant constaté une tumeur de la trompe droite et pensant qu'une opération était nécessaire, eut l'obligeance de me la confier.

J'examinai la malade pour la première fois le 22 février. Les irrégularités de la menstruation coïncidant avec une douleur persistante et une tumeur grosse comme le poing, dans le ligament large droit, me firent admettre le diagnostic de salpingite ou d'ovaro-salpingite.

Le 15 mars. Anesthésie par le chloroforme. Laparotomie. L'épi ploon avait une teinte noirâtre ecchymotique. En l'écartant, 'ainsi que les anses intestinales sous-jacentes pour arriver sur la trompe droite, jerencontrai un fœtus, libre dans la cavité péritonéale. A côté de lui se trouvait la trompe distendue par le placenta et des caillots noirs non putréfiés. Cette trompe était rompue. La rupture datait vraisemblablement de quatre mois, c'est-à-dire du mois de novembre, époque à laquelle la malade avait ressenti une vive douleur dans le ventre à la suite de l'effort que j'ai signalé. Je suppose que la déchirure de la trompe n'a pas été d'emblée assez large pour livrer passage au fœtus. Il n'y a eu, d'abord, qu'une fissure; puis la malade continuant àtravailler, la fissures'est agrandie. Le fœtus a pu s'y engager et passer dans le péritoine avec du sang et des caillots. C'est à ce moment que la malade a eu une péritonite, qui est restée locale. La teinte ecchymotique, que j'ai observée pendant la laparotomie, sur le péritoine et sur l'épiploon, était due à cet épandieuienl. sanguin en voie de résorption.

Après avoir extrait avec les doigts une grande partie des caillots et du placenta qui remplissaient la trompe, j'ai attire cet organe au dehors, j'ai lié le pédicule et j'ai enlevé la trompe ainsi que l'ovaire droit. Le pédicule fut abandonné dans le ventre. Un lavage abondant entraîna ce qui restait de caillots et de sang épanché dans le péritoine. Puis l'incision abdominale fut suturée.

L'opérée s'est très promptement rétablie.

Le 30 avril. Guérison. Exeat.

Obs. 272. — Grossesse tubaire\ laparotomie', rupture de la trompe pendant V ablation ; guérison. — G... (Glaire), 30 ans, mécanicienne, entrée le 24 août 1892, signale que ses parents ont des maladies nerveuses. Une de ses sœurs est épileptique. Elle-même est très nerveuse et hystérique. Réglée à quatorze ans, elle a eu une couche naturelle à vint-deux ans. Après cette couche elle commença à souffrir du ventre. Elle traîna ainsi pendant plusieurs années, appliquant des cataplasmes laudanisés, faisant des injections, prenant de temps en temps du repos.

Le toucher montre que l'utérus est en rétroversion, et que les deux trompes sont douloureuses, plus grosses que les poings. Je porte le diagnostic d'ovaro-salpingite double.

Le 17 septembre. Laparotomie. Une des tumeurs occupe la concavité du sacrum. Elle se déchire pendant que je la libère en décollant avec le doigt les adhérences qui l'entourent. Issue d'un liquide sanguinolent qui se répand dans le péritoine. Une fois la tumeur libérée, je coupe son pédicule après l'avoir lié. C'est une trompe contenant un placenta et un cordon ombilical, mais dont le fœtus s'est échappé. Continuant l'opération, j'enlève la trompe et l'ovaire gauches, lequel contient un kyste de la grosseur d'un œuf d'autruche. Enfin, en explorant la cavité abdominale, je trouve un fœtus d'environ quatre mois, qui est certainement sorti de la trompe droite au moment où celle-ci a été déchirée (fig. 69). Lavage du péritoine. Suture de l'incision en trois plans.

Suites très simples.

Le 18 octobre. Guérison. Exeat.

TROMPES ET OVAIRFS

Le 16 novembre. Bien que les deux ovaires aient été enlevés, lés règles sont revenues deux fois très abondamment et avec des douleurs. L'utérus est affecté de métrite chronique.

Figure 69. — Grossesse tubaire rompue pendant l'ablation de la tumeur. Tiers de grandeur naturel (Dessin par M. Michaut, externe du service).

Obs. 273. — Grossesse lubaire rompue; ablntion par la laparotomie ; guéris on de V opération ; albuminurie développée ipendant la convalescence; mort. — B... (Marie), femme L..., 36 ans, couturière, a eu trois accouchements dont le dernier avec présentation de l'épaule. Elle a fait, en outre, en 1891, une fausse couche, depuis laquelle ses règles sont devenues douloureuses. En mai 1896, ses règles se dérangent, reviennent deux fois par mois avec des caillots. Peu après, des douleurs se font sentir à l'hypogastre et dans les reins, le ventre augmente de volume ainsi que les seins. La malade se croit enceinte.

Il y a cinq jours, la malade a été prise de frissons violents avec coliques plus vives à gauche. Le lendemain, vomisse-

ments alimentaires, puis bilieux. Le ventre se ballonne, les matières et les gaz ne sont plus émis.

A son entrée, le 10 novembre 1890, je constate une menace de péritonite généralisée. Après quelques jours de repos et de traitement, les douleurs, les vomissements disparaissent, et je constate une tumeur s'élevant jusqu'à l'ombilic, entourant l'utérus, dont le col est ramolli. Je porte le diagnostic d'hématocèle et peut-être de urossesse extra-utérine.

Le 24. Une incision de huit à dix centimètres découvre une masse de sang, qui remplit tout le bassin, et remonte jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Le sang est en caillots noirs, sans fausses membranes. Au milieu de ces caillots, je trouve une masse, grosse comme le poing, qui est un placenta. Je retire avec la main une grande quantité de caillots, en protégeant autant que possible les intestins avec des compresses. Lavages du péritoine, à cinq reprises différentes, pour extraire tous les caillots. En même temps que le lavage, je fais la toilette du cul-de-sac de Douglas avec des éponges montées. Je décolle la trompe gauche dont l'extrémité est dilatée et déchirée. L'ovaire vient avec la trompe. Leur pédicule est lié avec du catgut et abandonné. Tamponnement du petit bassin à la gaze-iodoformée. Suture de la paroi abdominale en deux plans.

L'ovaire était sain. L'embryon n'a pas été retrouvé. Mais la présence du placenta ne laisse aucun doute sur l'existence de la grossesse tubaire, dont l'âge devait être à peu près de deux à trois mois.

Les suites de l'opération sont bonnes. Le tamponnement est en partie enlevé les 26 et 28 novembre.

Le 1er décembre. T., 37°,6; P., 86; Resp., 20. Délire avec idées tristes, que j'attribue à une absorption d'iodoforme.

Le 2. T., 37°,2 ; P., 102 ; Resp., 20. Tout le tamponnement est retiré, et le pansement est fait avec delà gaze au salol. Le délire disparaît.

Les jours suivants, l'opérée mange très peu. Les forces ne reviennent pas.

Le 2.2. Toute la plaie est cicatrisée. B... (Marie) se lève et peut être considérée comme guérie.

TROMPES ET OVAIRES

Le 23. Je remarque que les membres inférieurs, la face et les paupières sont œdématiées. Aussitôt j'examine les urines, qui contiennent une grande quantité d'albumine. Rien n'avait fait soupçonner cette albuminurie.

Le 24. Etat asphyxique par œdème pulmonaire. Régime lacté exclusif.

Les 25 et 26. Un peu d'amélioration.

Le 27. Il y a encore beaucoup de dyspnée. Epanchement dans le péricarde. Anasarque.

Le 3 janvier 1897. Mort par œdème pulmonaire et épanchement péricardique.

Autopsie. Les anses intestinales adhèrent entre elles et à la cicatrice. On ne trouve pas d'épanchement dans le péritoine.

Le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt. Il est gros et adhère au diaphragme par péri-hépatite ancienne. A la coupe il présente toutes les lésions d'un foie gras.

Un verre de sérosité environ dans le péricarde. Le cœur est normal.

Pas de liquide dans les cavités pleurales, mais de nombreuses et fortes adhérences entre le poumon droit et la plér'e droite. Quelques adhérences beaucoup moins fortes à gauche.

Les poumons offrent, à la coupe, de nombreux noyaux de broncho-pneumonie. Un peu de pus dans les bronchioles.

La rate est grosse, dure.

Les reins ont une forme très irrégulière, rappelant l'état fœtal. Ils ont l'aspect du gros rein blanc des néphrites parenchymateuses. Le rein gauche est situé sur la ligne médiane, à cheval sur la colonne lombaire. A la coupe, les pyramides rosées ressortent nettement sur une surface blanc jaune, ramollie. Peut-être y a-t-il un peu de dégénérescence amyloïde; mais l'examen avec la liqueur de Grammn'en a pas démontré.

En soulevant la masse intestinale pour examiner le bassin et l'utérus, on trouve ce dernier entouré par une grande quantité d'adhérences, qui l'unissent aux anses intestinales et aux parois pelviennes.

Obs. 274. — Grossesse tubaire compliquée d'hêmalocèle péri-

utérine; salpingotomie vaginale; guérison. — M... (Anna), 35 ans, employée, a eu deux couches, la seconde il y a sept ans. A la suite de ces accouchements, une déchirure du périnée et un prolapsus utérin nécessitèrent une hystéropexie et une périnéorrhaphie par le Dr Picqué, à l'hôpital Pascal. Mais des douleurs abdominales persistèrent.

Le 1er février 1896, les régies, qui étaient en retard de quelques semaines, se mirent à couler abondamment. Après quatre jours de repos, la perte s'arrêta. Mais, dès que la malade reprit ses occupations, la perte recommença et devient continuelle. Plusieurs évanouissements.

Dans la nuit du 6 au 7 mars, douleur brusque, très vive, dans le bas ventre. Hoquets ; vomissements répétés. La malade est transportée à l'hôpital.

Le col de l'utérus est mou. L'utérus est fixé au milieu d'une masse demi-dure, qui déprime les culs-de-sac du vagin, surtout à gauche. Tuméfaction à l'hypogastre.

Je diagnostique une hématocèle péri-utérine.

Le 12 mars. Chloroformisation. Large incision dans le culde-sac postérieur avec l'instrument de Laroyenne. Issue de sang noir et de caillots. En explorant avec le doigt la cavité ouverte, je rencontre une tumeur globuleuse, grosse comme une orange. En attirant cette tumeur dans le vagin, elle se déchire. Son pédicule est formé par la trompe. Ligature de ce pédicule, lavage de la cavité, tamponnement du vagin.

Guérison sans accident.

Le 15 avril. Exeat.

En examinant la tumeur, je reconnais qu'il s'agit d'une trompe dilatée par l'évolution d'un œuf fécondé. Je trouve les membranes de l'œuf et le placenta en voie de formation. Quant à l'embryon, il s'est échappé avec les liquides au moment de la rupture de la trompe. Il s'agissait donc d'une grossesse tubaire de cinq à six semaines, et d'une hématocèle péri-utérine la compliquant accidentellement.

Obs. 275. — Grossesse abdominale ; laparotomie ; évacuation du foyer fœtal ; ablation des deux trompes et des deux ovaires; mort par hémorrhagie. — M... (Elmire), 30 ans,

730 TROMPES ET OVAIRES

ménagère, a une constitution délicate et une mauvaise santé. A dix -sept ans, elle accoucha à terme d'un enfant vivant. Depuis, ni grossesse, ni fausse couche. Il y a cinq ans, dom leur abdominale brusque, si vive que la malade perdit connaissance. A la suite de cet accident, péritonite grave,' délire. La malade dut garder le lit pendant cinq mois. Elle ne se rétablit jamais complètement.

Le 14 juillet 1802, nouvelle poussée de péritonite. Les régies se suppriment.

Le 15 septembre. Nouvelle douleur extrêmement vive, qui provoque une syncope, et une perte de liquide aqueux, venant de l'utérus, d'après le dire de la malade.

Le 16. Entrée dans le service. Le ventre est ballonné, ■ douloureux. Les traits sont amaigris, tirés, grand abattement. ! Métrorrhagies qui cessent au bout de deux jours.

Peu à peu l'état général s'améliore. Mais les règles n'ont; pas reparu depuis le mois de juillet.

L'utérus est en antéversion, mobile, non douloureux. LeJ cul-de-sac gauche est occupé par une tumeur très doulou-J reuse, que je considère comme une salpingite.

Le 18 octobre. Chloroformisation. Incision de dix centimètres. L'épiploon, noirâtre, ecchymosé, forme la paroi antérieures d'une cavité kystique. En déchirant cet épiploon, il s'écoule un flot de sang noir, non putréfié, contenant des caillots* anciens. En explorant la cavité, j'arrive sur la face posté- 4 rieure de l'utérus, et j'amène au dehors des lambeaux de4 membranes et les deux annexes. A ce moment il se produit un:J écoulement sanguin rouge assez abondant. Lavages du péritoine. Je saisis la trompe et l'ovaire droits dont je lie le pédi— : cule avec de la soie. Mais la ligature coupe les tissus, et jed suis obligé d'appliquer des pinces sur les points qui donnent. I

L'ovaire et la trompe gauches sont aussi retirés, pédicules et liés avec de la soie plate. L'ovaire gauche, gros comme une J mandarine, est transformé en un kyste. Deuxième lavage du .1 péritoine. Le sang vient de la corne utérine droite. Je la j lie avec du catgut, et j'ajoute encore une ligature en masse! avec de la soie. Troisième lavage. J'éponge avec soin le bassin et la cavité abdominale. L'écoulement sanguin était bien ar-

rèté, lorsque je fis le tamponnement de la cavité du bassin. Suture de la paroi en trois plans.

Dans le sang et les débris extraits de la cavité kystique on a trouvé un embryon fœtal d'un mois environ.

Le réveil est normal. A cinq heures, l'opérée commence à s'affaisser. T., 35°; P., 114; Resp., 36. Le pansement, qui est humecté de sang, est enlevé. On voit que le sang s'écoule en nappe par la corne droite de l'utérus. M. Martin, interne du service, place sur elle une pince en T. L'hémorrhagie s'arrête.

Mais la malade reste extrêmement affaiblie. Ligature des membres. Transfusion d'un demi-litre de sérum. Injections d'éther, d'ergotine, de caféine. Mort à onze heures du soir.

Autopsie. Quelques caillots adhèrent à la corne droite de l'utérus. En les détachant je vois que le tissu utérin est légèrement dilacéré et qu'un petit vaisseau est ouvert. En outre, je trouve que l'artère utéro-ovarienne droite est déchirée; c'est sur ce vaisseau que M. Martin a placé une pince et une ligature, lorsqu'il a recherché la source de l'hémorrhagie.

A gauche, les deux ligatures ont bien tenu. Il n'y a pas de caillots à ce niveau.

La moitié droite du petit bassin est tapissée par des caillots anciens, qui indiquent où siégeait la grossesse extra-utérine. D'après l'existence de ces caillots, la grossesse était m urifestement intra-péritonéale. L'examen des pièces extraites pendant l'opération complète ces renseignements. On voit, en effet, que la trompe, le pavillon et l'ovaire droits sont absolument sains, sans déchirure ni rupture aucune. Quelques caillots anciens recouvrent ces organes. Le trompe et le pavillon gauches ne présentent pas non plus de lésions. L'ovaire gauche est kystique.

Obs. 276. — Grossesse abdominale ; septicémie ; laparotomie ; mort par péritonite septique. — La nommé, B... (Rosa), 25 ans, lingère, est admise le 5 janvier 1882.

Ses antécédents présentent peu d'intérêt : croûtes sur le visage et le cuir chevelu pendant l'enfance ; migraines et épistaxis, qui cessèrent à quatorze ans, époque où les menstrues s'établirent. Depuis, les règles furent régulières, mais un peu douloureuses.

732 TROMPES ET OVAIRES

Cet état de santé se maintint jusqu'au commencement de l'année 1880, époque à laquelle elle fut atteinte, au septième mois de sa première grossesse, d'une attaque d'éclampsie qui céda à la saignée. Le mois suivant, huitième de la grossesse une métrorrhagie survint, sans cause appréciable, et fut suivie de l'accouchement d'un enfant mort.

Les règles reparurent environ un mois après, et se continuèrent régulièrement jusqu'en décembre 1880. A cette dale B... (Rosa) fut prise de coliques, de diarrhée, de vomissements, qui coïncidèrent avec l'arrêt des menstrues. A ces phénomènes s'ajoutèrent bientôt des évanouissements de cinq minutes de durée environ, suivis de vomissements verdâtres et de selles diarrhéiques. Ces évanouissements devinrent de plus en plus fréquents, au point de se renouveler huit fois par jour en février 1881 ; puis ils diminuèrent d'intensité et de fréquence. En mars, elle sentit, dans le côté droit de l'abdomen, une tumeur du volume et de la forme d'un œuf de poule. Cette tumeur augmenta progressivement et, au mois d'août, tandis que les seins plus volumineux laissaient écouler un peu de liquide, la malade sentit des mouvements spontanés, qu'elle compara à ceux de sa première grossesse ; ces mouvements ne durèrent qu'un mois. En même temps la tumeur était le siège de douleurs revenant de dix en dix minutes, comme pour un accouchement.

En octobre, après des examens répétés, on fit une ponction qui ne donna aucun liquide, mais qui fut bientôt suivie de l'apparition des règles. Celles-ci vinrent régulièrement depuis lors.

Ajoutons que B... affirme n'avoir eu aucun rapport sexuel de décembre 1880 à décembre 1881.

Le 5 janvier 1882, en examinant la malade, je constate une tumeur arrondie, assez résistante, paraissant indépendante de l'utérus. Elle est indolente à la palpation et à la percussion. En raison de la suppression des règles, du gonflement des seins, des mouvements attribués à un fœtus, des douleurs intermittentes, phénomènes qui ont été observés pendant un certain temps de l'évolution, je diagnostique une grossesse extra-utérine.

Le 3 février, en allant à la garde-robe, la malade éprouve

tout à coup des douleurs très vives dans l'abdomen, douleurs s'irradiantdans le membre inférieur gauche, s'accompagnant de lipothymie et déterminant cinq selles diarrhéiques.

Cet accident, qui n'eut aucune suite, se renouvela avec une intensité plus grande le 17 mars. L'abdomen était alors légèrement rnétéorisé, un peu douloureux à la pression, et, en même temps, la malade avait des nausées, de la céphalalgie et de vives coliques. La température s'élèva le soir à 40°, 1.

Le 18 mars, les phénomènes s'accentuèrent davantage : hoquets, face grippée, T., 38°,2. Injection de morphine, glace sur l'abdomen.

Le 19. La malade a des vomissements porracés. Ses selles sont involontaires. Sa face est de plus en plus amaigrie et grippée. Le thermomètre accuse 38°,7 le soir.

A partir du 20 mars, les accidents s'amendèrent progressivement. Cette amélioration coïncida avec un léger écoulement sanguin, qui survint exactement un mois après les règles précédentes.

Des phénomènes analogues se reproduisirent à deux reprises dansle courant de l'année, et eurent une terminaison favorable. Chaque fois, la malade rendit par l'anus, à deux ou trois reprises, une matière blanc-jaunâtre, qui paraissait être du pus. Sa santé générale resta très précaire.

En janvier 1883. Maigreur extrême, sans cachexie, sans hippocratisme.RosaB... ne peut quitter son lit, non pas à cause de sa faiblesse, mais à cause des douleurs et des crampes qu'elle éprouve dans les membres inférieurs, qui sont à demi-fléchis, presque toujours froids, douloureux aux moindres chocs, assez fortement œdématiés au-dessous des genoux. Elle ne tousse pas. Sa respiration est normale dans toute la hauteur des deux poumons. Son cœur est sain, avec des battements réguliers.

Dans la partie médiane de l'abdomen, la palpation retrouve la tumeur, qui a le volume des deux poings, sans bosselures appréciables, qui est douloureuse à la pression, peu mobile, et qui s'élève jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic.

Au toucher vaginal lutérus est normal. Les mouvements,

734 TROMPES ET OVAIHKS

qu'on lui imprime, provoquent une douleur très vive, et se communiquent à la tumeur. Les parois vaginales paraissent indurées sur les côtés.

Par le toucher rectal, on sent la face postérieure de la tumeur à laquelle on peut imprimer des mouvements. Bien que la malade, qui souffre souvent du rectum, affirme avoir rendu à plusieurs reprises du pus avec ses matières fécales, je n'ai jamais pu constater l'existence de ce liquide dans les garderobe, presque constamment diarrhéiques. L'exploration la plus minutieuse des parois du rectum De m'a jamais fait sentir, avec le doigt, rien qui ressemblât à un orifice de communication entre la tumeur et Tintes lin.

Pendant les mois de janvier et de février 1883, la malade eut plusieurs poussées de péritonite, mais moins intenses que celles dont elle avait souffert antérieurement. La tumeur perdit sa dureté uniforme; elle semblait formée irrégulièrement par des parties dures, disséminées au milieu d'une masse molle.

L'état général étant un peu amélioré et la malade réclamant à tout prix une intervention, les mesures furent prises pour faire la laparotomie.

Le 22 mars. Incision médiane, couches par couches. Les anses intestinales adhérent à la tumeur, et la recouvrent complètement. Avec le doigt je sens que cette tumeur est bosselée, et que ces bosselures sont dures comme des os. Pendant mes tentatives pour détacher les adhérences intestinales, il s'échappe tout à coup une bouffée fétide, comme d'un foyer rempli de gangrène et de matières fécales. Presque aussitôt un flot de liquide épais, rouge brunâtre, comme du sang putréfié, fait irruption. Lavage phéniqué. Au liquide rougeâtre succède une bouillie brunâtre, au milieu de laquelle on voit de petits os longs. Pendant que l'on irrigue la cavité, je retire avec une pince tout un squelette de fœtus.

Les mains des aides, appuyant sur la paroi abdominale, la maintiennent aussi exactement que possible en rapport avec la paroi du kyste fœtal, afin que le liquide ne se répande pas dans le péritoine.

La cavité étant bien nettoyée, je suture la paroi du kyste

aux lèvres de l'incision abdominale. Celle-ci est ensuite rétrëcie par deux poiuts de suture profonde, l'un au-dessus, l'autre au-dessous ■ de la marsupialisation du kyste, dans lequel je place un gros tube de caoutcbouc rouge. Pansement de Lister.

Le cathétërisme donne issue à vingt-cinq à trente grammes d'une urine claire et liquide.

Le soir, T., 37°. Miction spontanée. Pas de vomissements. Douleur au niveau de l'incision abdominale. Plusieurs injections d'un demi-centigramni6 de morphine.

Le 23. T., 37°, 4. Les pièces du pansement sont légèrement souillées par un liquide fétide. Lavage abondant de la cavité avec une solution phéniquée faible. L'eau entraîne quelques caillots et un liquide sanieux. Le lavage provoque un besoin d'aller à la selle, mais ce besoin n'est pas suivi d'une expulsion de gaz ni de matières fécales. Un nouveau pansement de Lister est appliqué. Pas de ballonnement du ventre. Pas de vomissement.

Le 24. T., 37°. Quelques nausées. Somnolence. Subdelirium. Miction spontanée. Les urines sont naturelles, claires, sans teinte noirâtre. Deuxième pansement. Le lavage provoque encore un besoin de défécation, que l'opérée ne peut satisfaire.

Dans l'après-midi, refroidissement. T., 35°6. Pouls calme et régulier. Somnolence. Abattement.

La nuit se passe dans le calme ; mais sans sommeil véritable. Quelques envies de vomir.

Le 25. T., 36°, 7. Mictions spontanées. Urines naturelles. Troisième pansement. La cavité se rétrécit. L'eau du lavage ressort claire et n'entraîne plus de débris fétides. Des gaz sont rendus par l'anus. Le ventre est douloureux, non ballonné.

Les douleurs abdominales s'exaspèrent dans l'après-midi. Sueurs froides. Etat d'intoxication septicémique grave. T.,36°,9.

Dans la soirée, la malade s'éteint sans douleur, par affaissement progressif.

Autopsie. Quelques adhérences au sommet du poumon gauche, pas de tubercules. Au sommet droit pas d'adhérences,

736 TROMPES ET OVAIRES

mais quatre ou ciuq tubercules; le reste du poumon est absolument sain.

Pas de liquide ni dans la plève, ni dans le péricarde. Le cœur a son volume normal. 11 est sain.

Figure 70. — Rectum et S iliaque ouverts pour montrer un orifice résultant de la rupture d'une grossesse extra-utérine dans l'intestin.

Petite quaûtité de liquide séro-purulent dans la cavité abdominale. Péritonite septique.

Tous les organes du bassin sont enlevés en masse pour être disséqués. Cette ablation est rendue très difficile par l'exis-

tence des adhérences qui ont formé, dans le petit bassin et dans les deux fosses iliaques, une masse de tissu scléreux. Les vaisseaux et les nerfs sont englobés dans ce tissu. Les vaisseaux ont un calibre très diminué.

La grossesse extrâ-utérine s'était développée dans la cavité abdominale, entre les intestins, la vessie et l'utérus, qui était sain. Elle refoulait les culs-de-sacs antérieur et postérieur du vagin.

En disséquant l'intestin, on trouva un orifice de communication entre le foyer de la grossesse et la partie inférieure de l'S iliaque (fig. 7o). Cette ouverture était ancienne. Elle s'était établie pendant l'une des poussées de péritonite, qui eurent lieu depuis février et mars 1882. Tout faisait prévoir qu'elle existait. Je l'ai recherchée plusieurs fois, et si je ne l'ai pas trouvée, c'est qu'elle était située trop haut, dans un point que mon doigt ne pouvait atteindre.

Obs. 277. — Trois faits de grossesse extra utérine probable ; laparatomies; morts par péritonite seplique. — 1°. C... (Jeanne), 37 ans, cuisinière, entrée le 15 mars 1893, a eu trois accouchements naturels. Depuis le dernier accouchement, il y a dix ans, douleurs dans le ventre. Les règles ont continué régulièrement. Il y a six semaines, douleur abdominale brusque, aiguë, qui l'oblige à s'aliter. Dix jours après, nouvelle crise. On l'amène à l'Hôtel-Dieu.

Le col est gros, mou. L'utérus est volumineux et abaissé. Au-dessus du cul-de-sac latéral droit, tumeur rénitente, très douloureuse à la pression. La palpation abdominale est douloureuse du côté droit, et fait sentir cette même tumeur.

La malade est mise au repos, en observation. Métrorrhagies tous les deux ou trois jours. Aucun signe de grossesse.

Le 28. Laparotomie. Incision de huit centimètres environ. Dès l'arrivéedans le péritoine, je trouve l'épiploon ecchymosé, adhérent à la masse que Ton sentait à droite. Je détache cette masse avec le doigt. Elle est friable et se rompt. J'ai de la peine à la pédiculiser. Je serre la pédicule avec une pince et je lie ce pédicule en deux faisceaux avec un catgut L'épiploon ecchymosé est attiré au dehors et réséqué dans une grande y. 47

788 THOMl'ES ET OVAIRES

étendue. Il s'écoule une assez grande quantité de sang noir. I Lavage abondant. Je retire encore une masse de placenta, et I je lie une sorte de pédicule qui saigne. Second lavage. Je n'ai : pas trouvé d'embryon fœtal. Suture du péritoine avec catgut. ] Suture du plan musculo-aponévrotique et de la peau avec des j crins.

Quelques vomissements dans la soirée. T., 37°,6 ; P., 96.

Le 29. T., 37, °4; P., 108. La nuit a été assez bonne. Pas de vomissement. Faciès pâle, mais bon. Pas de gaz par l'anus. Elle n'urine pas seule. Soif.

Glace en permanence. Bouillon. Champagne. Lavement avec 0,20 centigrammes sulfate quinine, vin et bouillon.

Le 30. T., 37°,2; P., 100; Resp. 36. Faciès grippé. Elle ne souffre pas.

T. s., 38°,2; P., 120. R., 28. Pendant la soirée vomissements verdâtres.

Le 31. T. m., 38°,6; P., 120, petit; Resp., 20. Etouffements. Pas de ballonnement. Mort dans la soirée.

Autopsie. Les anses intestinales sont extrêmement distendues. Le péritoine viscéral est dépoli, très injecté, recouvert par un léger exsudât fibrineux. Pas d'adhérences entre les diverses anses intestinales. Aucun épanchement purulent ou séreux. Du côté du petit bassin, légère exsudation séro-sanguinolente. Pas de pus. Pas d'épanchement sanguin.

Le pédicule est intact. Les fils n'ont pas lâché.

Légère hypertrophie de la rate.

Les autres organes paraissent sains. Nulle part on ne trouve d'abcès métastatiques, ni d'infarctus.

2°. 0... (Adelina), 35 ans, ménagère, a eu deux accouchements laborieux, l'un par l'épaule, l'autre par le siège. Il y a quatre mois, sa maladie a débuté par des métrorrhagies ; puis survinrent des douleurs dans le côté gauche du ventre et un gonflement de l'abdomen.

Le 11 mai 1895. Je sens une tumeur ovoïde, bosselée, assez dure, accolée à l'utérus. Son fond remonte à égale distance de l'ombilic et de la symphyse pubienne, et s'incline vers le côté gaucho. Le cul-de-sac postérieur et le cul-de-sac latéral gauche sont déprimés par la tumeur.

A.PPBCTÏONS ORGANIQUES 739

Le 4 juin. L'incision découvre une tumeur noirâtre. Je décolle l'intestin, qui est adhérent à sa face antérieure. L'utérus est situé en avant delatumeur.il est plus gros qu'à l'état normal. La tumeur elle-même est très adhérente dans le fond du bassin. Elle se rompt pendant que je cherche à l'isoler, et une grande quantité de caillots brunâtres, des membranes et un corps mou ressemblant à du placenta, s'échappent par la rupture. En même temps, je vois parmi ces diverses substances des grumeaux de matières fécales. La tumeur est pédiculisée avec peine et liée. Lavage abondant du péritoine. Je saisis avec des pinces l'ouverture du rectum, et je la fixe à La partie inférieure de l'incision. Je laisse plusieurs pinces à demeure sur les points qui saignent. Tamponnement du petit bassin, en arrière de l'utérus, avec la gaze iodoformée. Suture de l'abdomen.

Bien que je n'aie pas trouvé un embryon, tout me porte à croire qu'il s'agissait d'une grossesse abdominale /dans le culde-sac de Douglas.

Affaiblissement dans la journée.

Le 5. T., 41°. Pouls incomptable, très petit. Resp., 40°. Pâleur de la face, qui est couverte de sueur. Yeux éteints. Mort dans la matinée ;

3°. G... (Julie), 38 ans, couturière, entrée, le 25 janvier 1896, pour une tumeur douloureuse située en avant de l'utérus, qui est abaissé.

Le 8 février. Laparotomie. L'épiploon recouvre la tumeur. En le décollant, celle-ci se rompt et laisse échapper un liquide grisâtre, très fétide, contenant des- membranes et des caillots anciens. Lavage abondant de la cavité, qui est située entre le pubis et la face antérieure de l'utérus. De chaque côté, les annexes adhèrent au bassin et paraissent sains. Je m'abstiens de les enlever pour ne pas prolonger l'opération. Nouveau lavage. Tamponnement de la cavité avec la gaze iodoformée.

Le 10. Mort par péritonite généralisée septique.

Autopsie. Dans l'abdomen, pas de pus. Mais, en avant de l'utérus, dans le cul-de-sac vésico-utérin, il y a une grande cavité remplie par le tamponnement et renfermant une cer-

TKOAU'KS ET OVAIHI.S

taine quantité de sang. En arrière, on trouve une deuxième poche, grossecomme une noix, remplie de pus. Cette poche n'a pas été ouverte.

Le bord inférieur de l'épiploon, qui est noirâtre, adhère au bord supérieur de la première tumeur.

La grande cavité péritonéale est absolument isolée du foyer malade par une cloison de fausses membranes.

La trompe droite est transformée en une poche pleine de caillots, rompue en avant. Elle contient des villosités choriales. La trompe gauche est kystique et oblitérée. L'ovaire est scléro-kystique.

Il est vraisemblable que ces lésions sont dues à une grossesse extra-utérine suppurée. Mais il est difficile de dire si cette grossesse était tubaire, ou abdominale avec complication d'une hémato-salpingite.

Obs. 278. — Grossesse tubaire ; ablation par la laparotomie; mort par -péritonite septique. — J... (Francine), 30 ans, bien réglée habituellement, n'ayant jamais eu ni couche ni fausse couche, remarqua, en mars 1893, que son ventre augmentait de volume. En même temps, vomissements fréquents, malaises, courbatures. Cessation des règles depuis deux mois, gonflement des seins. A ces signes la malade se croit enceinte. Le 15 avril, à la suite d'une grande fatigue, occasionnée par un déménagement, douleur subite et violentedans toutle ventre. Vomissements. Pas de métrorrhagie. Pas de fièvre. On la traite pour une métrite. Après être restée au lit plus d'un mois, elle entre à l'hôpital.

Le 29 mai. Femme pâle, profondément anémiée, qui n'a pas eu ses règles depuis le 24 janvier dernier, et reconnaît avoir présenté des signes de grossesse.

, Le ventre est très douloureux à la palpation et assez notablement augmenté de volume, surtout du côté droit, où l'on sent une tumeur rénitente, mobile, située sur la partie latérale droite de l'utérus. Matité absolue au niveau de la tumeur. Pas de fluctuation appréciable. Le toucher vaginal, extrêmement douloureux, produit des accidents fie péritonisme. L'ex-

ploration bi-manuelle limite nettement la tumeur, qui remonte jusqu'à l'ombilic. Du côté gauche, on sent le corps de l'utérus hypertrophié. Son col est gros, mou, abaissé.

En raison des antécédents de la malade, je porte le diagnostic de grossesse extra-utérine.

A l'auscultation, je ne peux entendre les bruits du cœur du fœtus. Mais j'entends le souffle utérin.

Le 2 juin. Chlorofbrmisation. Après l'incision, je trouve tout de suite des caillots noirs, qui adhèrent à l'épiploon. En isolant la tumeur droite, celle-ci se rompt et laisse échapper un fœtus de quatre mois. Grand écoulement de sang. Je saisis la poche contenant le placenta et je l'attire au dehors. Cette poche est formée par la trompe droite. Je la pédiculise avec une pince et je lie le pédicule avec deux fils de soie. Lavage abondant du péritoine. Toute perte de sang étant bien arrêtée, petit tamponnement à la gaze iodoformée. Suture de la paroi.

Le soir, les pièces du pansement, étant imprégnées de liquide sanguinolent, sont changées. Quelques vomissements. T., 37°,4; P., 102.

Nuit mauvaise, agitation, vomissements bilieux.

Le 3. T., 38°,2 ; P., petit, faible, à 120 ; Resp., 28.

T. s. 38°, 4 ; P., 120; Resp., 20. Régurgitations verdâtres. Agitation. Anxiété. Pas de douleur, pas de ballonnement du ventre.

Le 5. T., 37°,8; P., 128; Resp., 32. Faciès grippé. Vomissements noirs. Agitation. Délire. Mort.

Autopsie. Dans la cavité péritonéale, petite quantité de liquide séro-sanguinolent. Pas de pus. L'intestin est légèrement distendu par les gaz. A sa surface, fines arborisations vasculaires, disséminées par places. La surface du feuillet viscéral du péritoine est notablement dépolie et recouverte par quelques petites fausses membranes.

Le pédicule, appendu à l'utérus, est sain et bien lié. L'utérus est notablement hypertrophié, mais sain, sans grossesse utérine concomitante. L'ovaire et la trompe du côté gauche sont sains.

TROMPES ET OVAIRES

JX. — Hernies de l'ovaire et de la trompe.

2 cas. — 2 opérés. Guôrisons.

Obs. 279. — Hernie crurale contenant un ovaire atrophié; cure radicale; guérison. — Le 17 décembre 1897, entre dans le service une femme de 64 ans, Elisabeth H..., pour une grosse hernie crurale gauche, qu'elle portait depuis vingt ans.

Le 22. Cure radicale de la hernie pendant l'anesthésie chloroformique.

Sur la partie interne du sac, je trouve un corps blanchâtre, dur, gros comme une amande, qui me paraît être un ovaire. En efiet, l'examen microscopique y démontra les éléments d'un ovaire atrophié.

La malade ne donnait aucun renseignement sur les accidents qu'elle avait éprouvés. Elle ne se rappellait pas si, autrefois, lorsqu'elle était menstruée, la hernie devenait pé riodiquement plus sensible et plus volumineuse.

Le 11 janyier 1898, Elisabeth H... sortait guérie.

Obs. 280. — Hernie de la trompe simulant un sac déshabi/r : cure radicale ; guérison. — P... (Marie1», 21 ans, domestique, s'est aperçue, à l'âge de onze ans, qu'elle avait une grosseur dans l'aine gauche. Cette tumeur était presque indolore; mais depuis l'âge de quatorze ans, après l'établissement des règles, la jeune fille remarqua qu'elle devenait douloureuse pendant les périodes menstruelles. Dans ces derniers temps la douleur s'accentua. Elle était toujours plus vive au moment des règles; mais elle persistait dans leur intervalle, de manière à gêner le travail.

Le 3 août 1893. Marie P... étant entrée dans le service, je constate, au tiers interne de la région inguinale gauche, une tumeur irréductible, fluctuante, douloureuse à la pression, grosse comme un œuf de poule.

Le 5. Pendant l;anesthésie chloroformique, dissection de la tumeur, qui paraît être un sac herniaire déshabité et rempli de sérosité. En effet, cette sorte de kyste a un pédicule, qui se

prolonge dans le canal inguinal. Ce pédicule est lié avec un fil de catgut, puis sectionné au-dessous de la ligature. L'anneau inguinal est ensuite suturé ainsi que la peau. Réunion immédiate.

Le 16, L'opérée sortait guérie.

Figure 71. — Hernie de la trompe dont le pavillon oblitéré forme un kyste ressemblant a un sac herniaire dèshabité. (Dessin par M. Duclos, externe du service.)

La tumeur était formée par une enveloppe celluleuse mince, dont les fibres se réunissaient pour former le pédicule. Sur ce pédicule étaient accolés trois kystes secondaires, du volume d'un haricot (fig 71). Le contenu de ces petits kystes était brunâtre, de nature séreuse.

La surface interne du grand kyste était lisse par places, mamelonnée dans d'autres points.

L;examen microscopique montra que la paroi et le pédicule du grand kyste étaient formés par des fibres de tissu cellulaire et par des fibres musculaires lisses. Une couche d'épithélium à cils vibratiles tapissait sa face interne. Le liquide qu'il contenait ne se coagulait ni par la chaleur, ni par l'acide azotique. On y voyait nager de nombreuses cellules épithéliales à cils vibratiles, d'autres cellules allongées ou arrondies, des leucocytes et des lames cristallines.

Il n'est pas douteux, d'après cet examen, que la tumeur ne fut constituée par une hernie de la trompe, dont le pavillon s'était oblitéré et s'était transformé en un kyste.

Résumé,

Sur 927 malades le nombre des opérations, relativement considérable, a été de 523, savoir :

24 malades ont été ponctionnées une ou plusieurs fois dans le but de leur procurer un soulagement temporaire. 7 sont mortes : 4 par affaiblissement et cachexie ovarique (obs. 236- obs. 237, nos 1, 2 et 3), 2 par congestion pulmonaire (obs. 235, nos 1 et 2), 1 par péritonite (obs. 270). Beaucoup d'autres malades ont été ponctionnées pour compléter le diagnostic ou pour faciliter l'ovariotomie, mais cas ponctions n'entrent pas en ligne de compte comme opérations.

132 malades ont subi les opérations assez importantes & incisions vaginales ou iliaques pour des salpingites, des hématocèles, des phlegmons, 124 ont guéri et 8 sont mortes : 3 par péritonite suppurée existant avant l'intervention (obs. 210, nos 1 et 2; obs. 215), 2 par péritonite consécutive (obs. 216 et obs. 218), 1 par septicémie puerpérale antérieure (obs. 214), 1 par pyélo-néphrite (obs. 217), 1 par hémorrhagie (obs. 211).

367 malades ont été laparotomisées et ovariotomisées. 295 ont guéri, 72 sont mortes : 8 par choc opératoire (obs. 192; obs. 244, nos 1, 2, 3 et 4; obs. 260, nos 1 et 2: obs. 268), 1 par syncope au moment du lavage péritonéal (obs. 245), 5 par hémorrhagie (obs. 193; obs. 246, nos 1, 2

AFFECTIONS OHCiANIQUES

et 3; obs. 275), 2 par péritonite antérieure (obs. 194 et obs. 2 1 1 , par péritonite consécutive (obs. 195, nos 1 et 2; obs. 196; obs. 197, nos 1, 2, 3 et 4; obs. 198, n<M, 2 et 3; obs. 199, n°M, 2 et 3; obs. 200, n08 1 et 2; obs. 201; obs. 202; obs. 238, n03 1, 2 et 3; obs. 239, n0!jl, 2, 3 et4; obs. 240; obs. 242, n°s 1, 2 et 3; obs. 243, n0s 1, 2, 3, 4, 5 et 6; obs. 257; obs. 258, n0s 1, 2, 3, 4, 5 et 6; obs. 259; obs. 269, nos 1 et 2; obs. 276; obs. 277, n0s 1, 2 et 3; obs. 278), 1 par péritonite chronique (obs. 203), 2 par septicémie (obs. 204 et obs. 249), 2 par embolie (obs. 205 et obs. 261), 1 par congestion pulmonaire (obs. 247), 1 par pyélo-népbrite (obs. 248).

En somme, sur 87 décès d'opérées, 52 sont dus aux péritonites généralisées septiques. Les 367 laparotomies et ovariotomies ont donné, à elles seules, 49 décès par péritonite ou 13,85 pour 100. Cette proportion est toutefois moins forte que celle de 24 décès pour 133 hystérectomies et opérations analogues, ou 18,04 pour 100 (p. 499). L'inflammation septique du péritoine est donc toujours l'accident le plus redoutable et le plus difficile à éviter ; et plus l'opération abdominale est compliquée, plus la mortalité par péritonite est élevée.

404 malades ont été soumises à un traitement médical et à l'expectation\ 387 ont été guéries" ou améliorées, 17 sont mortes : 5 par péritonile aiguë à la suite d'une rupture d'ovaro-salpingite suppurée (obs. 278; obs. 279; obs. 280, n°» 1 et 2; obs. 222), 8 par cachexie cancéreuse (obs. 262 et obs. 263, n0s 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7), 1 par cancer dupylorefobs. 251), 1 partuberculose pulmonaire (obs. 221), 1 par pleurésie chronique (obs. 250), 1 par embolie pulmonaire (obs. 252).

TROMI'IÎS KT OVAIIIKS

909 affections organiques.

/"318 traitées

573 ovaro-isalpingites . .

1 ovaralgie.

16 phlegmons Jes ligaments larges. . . .

51 hématocèles.

214 kystes de l'ovaire

96 salpijag.

vaginale

159 ovariot .

1 ovariot

16 incisions vagin, ou iliaques .

36 traitées.

15 incisées.

31 traités. .

23 ponct.. .

160 ovarioto.

37 kystes cancéreux.. \ ^ traités..

J ( 21 ovanotc

17 fibromes et fibrosarcôme des ligaments larges

ovarioto

1 ponction 16 ovarioto

18 malformations.

( 3 traitées..

- \ 3 incisions j vaginal.

' 10 ovarioto.

2 hernies de l'ovaire. 2 cur. rad.

16 grossesses extra-uté rines

C/3 O ce -> o

es 2-