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AFFECTIONS OIIGANTQUES

[talion. Mais je n'en ai pas observé d'exemple chez mes opérées.

1 malade (obs. 270) mourut avant l'opération, par péritonite généralisée, à la suite de la ponction d'une ascite concomittante. J'ai déjà signalé un accident semblable causé par une simple ponction d'ascite symptomatique d'une tumeur abdominale, et j'en ai tiré cet enseignement qu'après avoir évacué la sérosité ascitique, il faut se garder de faire de longues explorations, pour ne pas irriter et contusionner le péritoine.

Obs. 2(34. — Kysto-sarcôme de V ovaire; ovariotomie; ligature perdue du pédicule; guérison (Obs. communiquée à la Soc. de chir. le 11 juillet 1888, p. 611 du Bulletin). —P.. . (Aglaé), 44 ans. se présente le 19 juin 1888 avec les symptômes d'un kyste de l'ovaire, fluctuant, de forme globuleuse, remontant jusqu'aux fausses côtes. Le ventre mesurait quatre-vingtquatorze centimètres au niveau de l'ombilic. Malgré la fluctuation très manifeste, deux ponctions sur la ligne médiane, entre l'ombilic et le pubis, n'avaient point donné de liquide.

Le 3 juillet. L'opération n'a présenté aucune particularité importante. Après avoir évacué par une ponction le liquide contenu dans la tumeur, celle-ci fut attirée au dehors. Le pédicule mince, lamelliforme, fut lié avec des fils de soie, puis abandonné dans le ventre.

En faisant la toilette du péritoine, j'ai trouvé, en dehors du pédicule, un corps flottant, qui n'était autre chose que le pavillon de la trompe et l'ovaire sain. J'ai immédiatement fait une ligature des tissus qui retenaient ces organes dans le bassin, et je les ai enlevés.

On constate, sur ces pièces, que la grosse tumeur a pris naissance dans le ligament large, entre l'utérus et l'ovaire, puis qu'elle a augmenté de volume, en se développant dans le ventre, au-dessus du bassin. Les feuillets du ligament large sont très-distincts à la base de la tumeur. On voit les faisceaux du tissu musculaire lisse qui doublent ces feuillets, et qui sont très hypertrophiés.

THOMPES ET OVAIRES

La trompe a été allongée, et son pavillon, ainsi que l'ovaire correspondant, ont été refoulés en dehors. La trompe, le pavillon et l'ovaire sont sains. On n'a donc pas affaire à un kyste de l'ovaire, mais à une tumeur du ligament large.

A la coupe, cette tumeur présente, à sa base, une masse solide; à sa partie supérieure, une. cavité contenant trois à quatre litres de liquide citrinet des produits myxômateux.

La partie solide, examinée au microscope par mon collègue et ami le Dr Lancereaux, est formée par du sarcome. Les parties molles, myxômateuses, sont formées par de la matière amorphe, contenant une grande quantité de cellules ovales, qui caractérisent aussi les productions sarcomateuses.

L'opérée n'a eu aucun accident pendant son rétablissement.

Le 8 août. Elle quittait l'hôpital, complètement guérie.

Obs. 265. — Fibrôme du ligament large émanant de l'utérus; laparotomie; énucléalion du fibrome; guérison. — C... (Blanche-Andrée), âgée de 28 ans, brodeuse, est admise le 10 mars 1897. Elle a eu deux accouchements à terme sans accidents infectieux consécutifs. En 1895, pendant sa deuxième grossesse, la sage -femme constata qu'elle portait deux tumeurs. L'une se dissipa par l'accouchement. L'autre demeura et devint douloureuse. C'est cette tumeur qui amène la malade dans mon service. Je diagnostique une tumeur fibreuse du ligament large droit. Elle est grosse comme les deux poings.

Le 27. Incision de dix à douze centimètres. Arrivé sur la tumeur, je m'aperçois qu'elle est coiffée par un feuillet du ligament large droit. L'utérus est déjeté à gauche. Je m'assure que les trompes et les ovaires sont sains. La tumeur est née du bord droit de l'utérus et s'est développée entre les feuillets du ligament large. J'incise et je déchire le ligament large, puis je le décolle autour de la tumeur. Je saisis celle-ci avec des pinces et je l'attire au dehors. L'utérus sort en même temps. Arrivé sur le pédicule, je le sépare de l'utérus par une déchirure, qui ne saigne pas. L'ouverture du ligament large est suturée avec un surjet de catgut. Lavage du péritoine. L'utérus est réduit. Suture de la paroi.

La tumeur enlevée paraît être du fibrome pur.

Les suites de l'opération sont très simples.

Le 18 avril. L'opérée commençait à se lever, lorsqu'elle fut prise de fièvre. Le ventre devint douloureux.

Le 20. Au toucher, je sens, dans la région du ligament large droit, un gros empâtement dur. En même temps du pus sort par l'orifice utérin. 11 est certain qu'un abcès s'est ouvert daus la cavité de l'utérus, et que cet abcès vient de la plaie opératoire, dont les fils de la suture se sont infectés.

Les jours suivants, dilatation de l'utérus avec des tiges de laminaire. Diminution, puis disparition de l'écoulement purulent.

Le 8 mai. Guérison. A la place de l'empâtement, il ne reste plus qu'une induration cicatricielle.

Obs. 266. — Fibro -sarcome de l'ovaire; ovariolomie; pédicule abandonné; guérison. — L... (Alice), 23 ans, domestique, n'a jamais eu de grossesse. Elle est réglée peu abondamment, mais régulièrement. Ses parents et ses grands-parents ont eu une bonne santé.

Il y a deux ans, elle s'aperçut qu'elle avait quelque chose de gros et de dur dans le ventre ; mais ce n'est que depuis un an que cette dureté s'est mise à grossir rapidement, sans causer de douleur, sans produire des métrorrhagies, ni de la leucorrhée. Elle n'a aucun trouble fonctionnel, mais une très grande gêne.

Entrée dans le service le 24 juillet 1897. je trouve que l'abdomen est très volumineux, plus à droite qu'à gauche. Une tumeur dure, mobile, lisse, à peine bosselée, occupe sa cavité, et remonte au-dessus de l'ombilic. Circulation collatérale très nette. Œdème des pieds et des jambes. L'exploration vaginale est presque impossible, en raison de la présence de l'hymen.

Diagnostic : tumeur solide de l'ovaire.

Le 31 juillet. Chloroformisation. Incision depuis le pubis jusqu'au-dessus de l'ombilic. Extraction facile d'une tumeur dont le pédicule, lamelliforme, est lié avec un catgut et abandonné. Suture de la paroi.

La tumeur pesait deux kilos huit cent cinquante grammes.

TROMPES ET OVAIRES

Elle était formée par une masse fibro-sarcômaleuse qui setait développée aux dépens de l'ovaire droit. On voyait la trompe et fou pavillon, qui étaient sains, accolés à la surface de la tumeur. Le pédicule membraneux n'était, autre chose que le ligament large. L'utérus n'avait aucune connexion avec la production morbide.

Suites très favorables.

Le '22 août. Guérison. Exeat. Les règles n'étaient pas revenues depuis l'opération.

Obs. 267. — Sarcome de la trompe ; dégénérescence sarco-kyslique de l'ovaire correspondant ; ablation par la laparotomie ; guérison.— J... (Hortense), femme H..., 49 ans, culottière. est entrée, le 27 septembre 1889, pour une tumeur abdominale bilobée, dure, mobile, dont la partie supérieure atteint presque l'ombilic. Cette tumeur a débuté il y a cinq ans.

Figure 68. — Sarcome de la trompe et kysto-sareôme de l'ovaire.

Le 12 octobre. Incision depuis le pubis jusqu'au-dessus de l'ombilic. Ecoulement de liquide ascitique. Des adhérences à l'épiploon et au rectum sont détruites, coupées et liées. Le pédicule, assez étroit, est lié et abandonné. Lavage du péritoine. Suture de l'abdomen.

Les suites sont assez difficiles. L'opérée s'alimente mal, et ne reprend que lentement ses forces.

Le 15 décembre. Guérison. Exeat.

lixameu de la pièce. La principale tumeur, qui est grosse comme les deux poings, est formée aux dépens de la trompe. Elle est lisse, légèrement bosselée (fig. 68). Au niveau du pédicule, on voit uue portion de trompe dont le canal est perméable dans l'étendue d'un centimètre. Puis la trompe se renfle énormément pour former la tumeur. La coupe de celle-ci montre une coque peu épaisse et un contenu de matière jaunâtre, molle, de nature encéphaloïde.

Une seconde tumeur, grosse comme le poing, adhère à la partie inférieure et postérieure de la première. Elle représente une grappe de raisin, dont les grains seraient soudés entre eux. Cette tumeur n'est autre chose que l'ovaire ayant subi la dégénérescence sarco-kystique.

Obs. 268. — Ablation d'une tumeur kysto-sar 'comateuse de t 'ovaire par la laparotomie ; mort de choc et dhémorrhagie. — V... (Elisabeth), âgée de 50 ans, est entrée, le 14 octobre 1895, pour une tumeur abdominale considérée comme un kyste multiloculaire. Elle a eu trois accouchements naturels. A treute-trois ans, elle a été traitée pour une métrite. A quarante-huit ans, elle a cessé de voir ses règles. Depuis longtemps son ventre était volumineux ; mais il a surtout grossi depuis trois mois.

Le 17 octobre. Une ponction donne trois litres d'un liquide de couleur rougeâtre, renfermant de nombreuses paillettes de cholestérine.

Le 19. Chloroformisation facile et complète. Incision de douze à quinze centimètres. Un kyste est ponctionné. La tumeur, dont la surface est mamelonnée, a contracté des adhérences nombreuses avec l'intestin et le petit bassin. Il est assez difficile de l'isoler et de l'extraire, après avoir décollé des adhérences qui saignent abondamment. Le pédicule est fixé au dehors par des broches en croix et lié avec un cordon de caoutchouc. Lavage du péritoine. Plusieurs ligatures sont placées sur des déchirures d'adhérences. L'hémorrhagie vieut du fond du petit bassin. Je fais un second lavage. L'S iliaque et le rectum saignent encore un peu. Après avoir bien épongé

TUOMI'KS ET OVAIRES

le cul-de-sac, je fais un tamponnement du petit bassin avec de la gaze iodoformée.

Suture du péritoine au catgut. Suture de la paroi au crin. Pansement avec la gaze iodoformée. Cautérisation de la section du pédicule avec des flèches de chlorure de zinc. Pansement ouaté compressif.

La malade a perdu beaucoup de sang. Elle dort et se trouve dans un état demi-syncopal. Elle ne se réveille qu'au bout de deux heures.

Le soir : P.-, 110 ; T., 37°.

Le 20. T., 39°; P., 115; Resp., 22. La nuit a été agitée. Grande soif. Pas d'émission d'urine ni de gaz. L'opérée a vomi deux fois ce matin des glaires et de l'eau. Son faciès est pâle, non altéré. Sa langue est humide. Glace sur le ventre.

Petit lavement avec 30 centigr. sulfate de quinine, 1 gr. de chloraî. Champagne, bouillon, grog.

Affaiblissement progressif. Mort à neuf heures du soir.

La tumeur, qui dépend de l'ovaire gauche, est, dans son ensemble, plus grosse qu'un fœtus à terme. Eile est formée de deux parties, un grand kyste et une masse solide plus volumineuse, de nature sarcomateuse. Le pédicule se confond avec l'angle gauche et le fond de l'utérus.

Obs. 269. — Deux faits de sarcome de l'ovaire ; ovariotomies ; péritonites ; morts. — 1°. H... (Antoinette), 21 ans, nullipare, bien réglée habituellement, sans hérédité morbide, se présente, le 31 mai 1889, avec une tumeur abdominale qui remonte à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Cette tumeur est très dure et notablement bosselée, surtout vers son bord supérieur et dans sa partie latérale gauche. La palpation et la percussion n'y provoquent aucun mouvement pouvant être attribué à un fœtus vivant. Rien à l'auscultation. La tumeur est mate dans toute son étendue. Sur les parties latérales, sonorité manifeste des anses intestinales.

Au toucher vaginal, col très ramolli, non dévié. Les culsde-sac sont libres et non douloureux. Pas de ballottements. Les mouvements imprimés à la tumeur abdominale se communiquent directement au col.

L'hystérométre ne peut pénétrer dans le col, qui est fermé par accolement des deux parois.

Le 20 juin. Chloroformisation facile. Après une incision verticale au-dessous de l'ombilic, j'arrive directement sur une énorme tumeur blanchâtre, bosselée, qui remplit tout l'abdomen. Je prolonge alors en haut l'incision abdominale jusqu'à deux centimètres au-dessus de l'ombilic, et je fais sortir la masse morbide, qui n'avait aucune adhérence avec les parties voisines, et qui était très nettement pédiculée. La trompe était saine. Excision de la tumeur et ligature perdue du pédicule. Toilette du péritoine avec des épouges phéniquées. Cinq sutures profondes au fil d'argent, douze sutures superficielles au crin de Florence. L'opération a duré à peu près une heure, et n'a pas présenté d'incident.

La coupe de la tumeur monire qu'elle est formée par du sarcome sans trace de kyste. Il s'agit donc d'un sarcome pur de l'ovaire.

Le 21. T., 37°,5 ; P., 122; Resp., 32. Faciès bon. Rien d'inquiétant.

T. s., 37°,6; P., 126; Resp. 34.

Dans la nuit, l'opérée est prise de douleurs de ventre et de vomissements verdâtres, d'abord, puis noirs. Agitation. Sueurs aboudanles. T., 4û°,2.

Le 22. A sept heures du matin, mort.

2°. B... (Jeanne), femme B..., 34 ans, couturière, n'a pas d'antécédents morbides personnels ni héréditaires. Un accouchement naturel à vingt-deux ans. Pas de fausse couche. 11 y a trois semaines, à la suite des règles, perte de sang abondante, s'accompagnant de douleurs. Entrée à l'hôpital le 9 avril 1893, on examine le ventre, et on trouve, à droite de l'utérus, une tumeur dure, peu douloureuse à la pression, et à gauche, une ovaro-salpingite très douloureuse.

Le 12 mai. Incision de sept à huit centimètres. Les intestins sont écartés. Je sens une tumeur dure, grosse comme une orange, que je saisis avec les pinces de MuseuX et que j'amènu au dehors avec une certaine peine. Elle tient à la corne droite de l'utérus par un pédicule de la grosseur du doigt. Cela fait, je recherche et j'attire l'ovaire et la trompe gauches. Liga-

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tui'e perdue de leur pédicule. Je procède ensuite à la ligature du pédicule du fibrome. Mais ce pédicule se romptsous la pression du lil et la section saigne beaucoup. Je saisis alors le corps de l'utérus, que je fixe au dehors avec deux broches en croix, et je serre entre les broches un cordon de caoutchouc. Cautérisation du pédicule avec flèches. Pansement de Lister.

La journée est bonne. T. s., 37°, 4; P., 80.

Pendant la nuit, quelques vomissements. Pas de sommeil.

Le 14. T., 37°,6;P., 108; Resp., 36. Faciès bon. Soif. L'opérée urine seule. G-lace sur le ventre. Deux lavements avec 20 centigr. suif. quin. Grog. Champagne. Bouillon.

Le soir, T., 39°,4; P., 130. Un peu d'agitation. Pas de vomissements.

Le 15. T., 39°; P., 120; Resp., 44. Faciès pâle, jaunâtre, terreux. Ballonnement du ventre. L'opérée rend des gaz et urine seule. Elle souffre du ventre, pousse des cris et des gémissements.

Dans la journée, l'état continue à s'aggraver de plus en plus. Symptômes d'intoxication rapide par une péritonite septique. Mort dans la soirée.

Autopsie. Les intestins, considérablement distendus, sont injectés et recouverts de petites fausses membranes purulentes. Dans le petit bassin, épanchement d'un pus gris, très fétide, qui tapisse les parois pelviennes. Le pédicule est intact. Les autres organes sont sains.

La tumeur enlevée était un fîbro-sarcôme de l'ovaire droit. La trompe ne se retrouvait pas à la surface de la tumeur, ni dans le pédicule. A gauche, l'ovaire était scléro-kystique et la trompe était très hypertrophiée.

Obs. 270. — Sarcome de l'ovaire ; péritonite à la suite d'une ponction de l'ascite symptômatique ; mo>t; cancer latent du pylore. {But. de la Soc. de chir. p. 557, 1881). — La nommée W... (Reine1), âgée de 51 ans, est évacuée d'un service de médecine dans mon service de la Pitié le 3 avril 1880.

Elle ne présente aucun antécédent héréditaire. Elle n'a pas eu de maladies graves et ses six grossesses ont été heureuses.

Dans le mois de juillet 1879, la malade consulte un méde-

cin pour des douleurs dans le ventre. Celui-ci reconnaît plusieurs tumeurs grosses comme un œuf; il conseille le repos. A partir de cette époque, les tumeurs augmentent de volume et s'accompagnent d'une sensation de pesanteur très gênante L'appétit diminue ; de la diarrhée survient avec de l'amaigrissement. Dans le courant de février 1880, l'affaiblissement ne faisant qu'agmenter, la malade se décide à entrer à la Pitié.

Je constate que l'abdomen offre un volume plus considérable que celui d'une grossesse à terme. Il existe, dans la cavité abdominale, une tumeur plus grosse qu'une tête d'adulte, dure, bosselée, ne présentant de la fluctuation en aucun point. Cette tumeur est entourée d'une assez grande quantité de liquide ascitique, au milieu duquel elle se déplace, lorsqu'on la pousse avec les mains, ou lorsque la malade exécute des mouvements.

Par le toucher vaginal, je trouve que le col est à sa place habituelle ; il est seulement un peu entraîné en haut. Les culsde-sac sont libres ; mais en refoulant fortement le cul-de-sac antérieur, le doigt touche la partie inférieure de la masse abdominale. En refoulant le cul-de-sac postérieur, on sent la face postérieure du corps de l'utérus, qui est assez mobile et par conséquent n'adhère pas à la tumeur.

Il n'y a aucun trouble de la miction. Le toucher rectal montre que le calibre de cet intestin est diminué par compression, ce qui explique la constipation habituelle de la malade.

L'aspect général de cette femme était peu satisfaisant : la peau était pâle, un peu jaunâtre, la face amaigrie, les forces assez déprimées. Les membres inférieurs étaient un peu infiltrés, et j'ajoute que le membre supérieur gauche présentait aussi un peu d'œdème. Ce phénomène attira vivement mon attention, mais je ne découvris ni phlébite, ni thrombose qui put l'expliquer. Il n'y avait ni sucre ni albumine dans l'urine. L'examen des poumons et du cœur ne révélait aucune lésion.

La malade réclamait l'ablation de sa tumeur abdominale. Mais, avant de me décider à une opération, j« voulus compléter mon examen par une ponction.

Le 12. Une ponction fut faite, avec un trocart de trois à

TROMPES ET OVAIRES

quatre millimètres de diamètre, sur lu ligjie médiane, à dix centimètres au-dessus de la symphyse. Avant la ponction, la peau avait été lavée avec de l'eau phéniquée au vingtième, le trocart avait aussi été lavé et graissé avec de l'huile phéniquée. Après la ponction, la petite plaie fut recouverte de protective et de ouate.

Je retirai huit litres d'un liquide citrin, ascitique, et j'examinai assez longuement, ainsi que mes élèves, la configuration de la tumeur, qui n'était plus séparée de nos mains que par la paroi abdominale très peu épaisse.

Le 13. A la visite du matin, je trouve la malade très abattue. Sa face est plus pâle, sa respiration fréquente, son pouls est petit ; néanmoins la température est normale. J'examine le ventre, et je ne trouve rien qu'un peu de rougeur autour de l'orifice de la ponction, orifice qui n'est pas oblitéré et qui laisse encore suinter du liquide ascitique. On recouvre cette petite plaie d'un pansement de Lister.

Le soir, quelques douleurs dans le ventre; malaise général ; refus de tout aliment. Pas de vomissements, pas de frissons. P., 90; T , 38°.

Le 14, Douleurs abdominales spontanées et provoquées; prostration, P., 110 ; T., 38°, 6. Il est évident qu'une péritonite s'est développée.

Le soir, la prostration augmente de plus en plus.

Le 15. Mort dans la journée.

A l'autopsie, je trouve que le péritoine pariétal présente une rougeur inflammatoire, rougeur qui se continue au niveau de l'orifice de la ponction avec la petite zone inflammatoire, que j'ai signalée et qui circonscrivait cet orifice. Il y a un peu de sérosité sanguinolente dans le ventre, mais aucune fausse membrane.

Le grand épiploon a des adhérences anciennes avec la tumeur. Celle-ci est développée aux dépens de l'ovaire gauche. Elle pèse treize livres. Un pédicule mince, d'une longueur de quatre à cinq centimètres, l'attache à l'utérus.

La masse morbide est une agglomération de productions solides, formées par un tissu très dur, lardacé, criant sous le scalpel et ne donnant pas de suc. Çàet là, on rencontre quel-

ques kystes, dont les plus gros ont le volume d'un petit œuf; mais ces kystes ne forment que la plus minime partie de la tumeur.

L'ovaire droit est aussi transformé en une masse d'aspect analogue, mais beaucoup plus petite, puisqu'elle ne pèse que deux cenls grammes.

L'utérus qui est saiu, est complètement indépendant des tumeurs développées dans les deux ovaires.

En poursuivant l'autopsie, on a trouvé un cancer du pylore, qui ne s'était pas révélé pendant la vie par des signes qui eussent pu le faire reconnaître, et une plaque dure, de nature cancéreuse, dans le péricarde.

De vingt à trente ans, j'ai eu à soigner 6 grossesses extra-utérines; de trente-un à quarante ans, 8; au-dessus de quarante ans, 2. Si ces cas étaient plus nombreux, je pourrais en conclure que les grossesses extra-ulérines sont un peu plus fréquentes chez les femmes, qui ne sont plus très jeunes.

Sauf 2 malades, toutes les autres avaient eu une ou plusieurs grossesses normales, et je note, dans presque toutes mes observations, que leurs règles étaient régulières.

Quant à d'autres indications écologiques, je n'ai rien à signaler.

L'œuf s'était développé 5 fois clans la trompe et 6 fois dans le péritoine. 5 fois le siège de la grossesse n'a pu être déterminé, les malades n'ayant pas été opérées (3 cas) ou ayant été opérées par l'incision vaginale (2 cas).

Les signes de la grossesse extra-utérine se confondent avec ceux de la salpingite ou de l'hématocèlc péri-ulérine. P. 46

Malformations