VIII. — Adénômes

36 cas. — 8 traités ; 28 opérés. 1 mort.

Toute tumeur du sein qui n'adhère pas à la peau, qui ne produit pas la rétraction du mamelon, qui ne s'accompagne ni d'un gonflement des ganglions axillaires ou sus-claviculaires, ni d'un développement anormal des veines sous-cutanées, est réputée bénigne. Les 36 tumeurs que j'ai réunies sous le nom iïadénômes présentaient ces caractères de bénignité. Elles appartenaient à la classe des néoplasmes qui ont été appelées tour à tour tumeurs adénoïdes, tumeurs fibreuses, hypertrophies partielles de la mamelle.

La mamelle gauche m'a paru plus prédisposée à l'adénome que la mamelle droite, dans la proportion de 19 à 16. Chez 1 malade, l'adénome affectait les deux seins.

MAMELLES

J'en ai observé 21 cas avant trente ans et 13 cas passé cet âge. Presque toujours l'adénome avait pris naissance dans la jeunesse et était resté stationnaire pendant de nombreuses années. C'est vers l'âge de trente-deux ans, en moyenne, que les femmes sont venues se plaindre de leur tumeur.

L'allaitement ne prédispose pas à l'adénome. Au contraire, il semble que ce genre de tumeurs soit plus fréquent chez les jeunes lilles et chez les femmes qui n'ont pas nourri.

L'influence héréditaire est très obscure. 2 malades avaient perdu leur mère d'un cancer du sein (obs. 6, n°3).

Le traumatisme a joué le rôle de cause déterminante chez 4 de mes malades.

L'adénome se montre sous la forme d'une tuméfaction limitée dans l'épaisseur de la glande mammaire. Il est mobile sous la peau, avec laquelle il ne contracte aucune adhérence ; mobile aussi sur le muscle pectoral. Son volume varie depuis le volume d'une noisette ou d'une noix, jusqu'à celui d'une orange. Sa surface est tantôt lisse, tantôt irrégulière et bosselée. Sa consistance, plus ou moins élastique, est quelquefois dure au début; mais en grossissant, la tumeur se ramollit jusqu'à devenir quelquefois fluctuante, s'il s'est formé des kystes (obs. 6, n°sl, 2, 3, 4, 5, et obs. 7). Elle peut alors atteindre des proportions considérables (obs. 19). Chez 2 malades, le même sein contenait trois adénômes, et j'ai déjà signalé que, chez 1 malade, les deux seins étaient affectés en même temps.

27 fois l'adénôme a été complètement indolore. 9 fois il a été le siège de douleurs spontanées ou provoquées. Quelquefois ces douleurs ont revêtu le caractère d'une névralgie assez intense pour que les malades ne pussent supporter le plus léger attouchement, comme dans lamamelle irritable.

Au moment des règles, l'adénôme participe à la congestion des mamelles. 11 augmente notablement de volume, et cause des sensations pénibles de pesanteur et de tension. S'il est douloureux pendanl les intervalles menstruels, les douleurs s'exaspèrent.

Chez 2 malades, j'ai remarqué l'irrégularité des règles, ce qui est un fait classique. Chez 1 malade, un peu de sang s'écoulait par le mamelon pendant la période menstruelle.

Il n'est pas rare que la mamelle affectée d'adénome sécrète un liquide, analogue au colostrum, liquide qui tache la chemise au niveau du mamelon, et qui peut être teinté de sang. Dans 1 de mes cas. cet écoulement sanguinolent était très marqué.

Au début, les adénomes ne sont que des hypertrophies simples d'un ou de plusieurs lobules de la mamelle. Et, selon que les éléments glandulaires ou les éléments conjonctifs prédominent dans leur trame, la tumeur se présente sous ses deux formes principales, la forme adénoïde, de consistance élastique, et la forme fibreuse, de consistance dure comme les fibromes. Ils peuvent persister dans l'un ou l'autre état pendant longtemps, et même pendant toute la vie, sans s'accroître sensiblement et sans causer d'accidents.

Mais certains adénomes ne restent pas stalionnaires. Leur accroissement tient surtout à la multiplication de leurs éléments glandulaires. Il se passe alors, dans les acini anciens et dans les acini nouveaux, des phénomènes qui se traduisent par un changement des caractères cliniques de la tumeur. La prolifération de l'épithélium, qui tapisse les culsde-sac glandulaires, distend leur paroi, de manière à augmenter considérablement leur volume. Comme conséquence, l'adénome grossit et se ramollit. La paroi acinienne peut même éclater. Les épithéliums répandus dans le tissu cellulaire, au contact des capillaires, se multiplient d'une manière excessive, et transforment l'adénome en épithéliôma.

Quelquefois, la sécrétion d'un liquide dans la cavité d'un ou de plusieurs acini, est l'origine de kystes.

De sorte que la transformation en épithéliôma et la formation de kystes doivent être considérées comme les phases ultimes de l'adénome mammaire (obs. 7).

Sur les 36 adénomes que j'ai observés, 8 étaient franchement stationnaires, 28 augmentaient de volume, et, parmi

MAMELLES

ces derniers, 7 étaient kystiques. Il y a certainement beaucoup plus d'adénômes stationnaires que ne l'indiquent ces chiffres, parce que les malades, dont la tumeur ne fait aucun progrès, ne s'en inquiètent guère, et ne viennent pas se faire soigner à l'hôpital.

Le pronostic des adénomes qui ne tendent ni à s'accroître ni à se ramollir, est bénin; mais le pronostic des adénomes qui grossissent et qui perdent leur consistance ferme, doit être réservé. Il est à craindre qu'après une évolution plus ou moins lente, ces adénomes ne deviennent des épithéliômas avec ou sans kystes. C'est surtout à l'âge critique et dans la vieillesse que j'ai observé la dégénérescence des adénômes en cancers (obs. 7 et 19).

L'écoulement d'un liquide sanguinolent par le mamelon est un signe qui doit mettre en éveil sur la transformation de l'adénome en tumeur maligne.

On peut temporiser et instituer un traitement médical, lorsque l'adénôme est stationnaire, indolent, peu gênant. Chez 8 malades, j'ai eu recours à ce traitement. Il consiste à comprimer le sein avec un bandage ouaté, à appliquer un emplâtre résolutif, et à donner, à l'intérieur, des préparations iodées. La compression et l'application d'un emplâtre (qui est ordinairement un emplâtre de Vigo, auquel on incorpore un narcotique, opium ou belladone) n'ont guère pour effet que de soustraire le sein aux attouchements de la malade, qui irrite sa tumeur en cherchant à reconnaître si elle augmente ou diminue. L'iodure de potassium et l'iode peuvent avoir plus d'efficacilé. J'ajoute souvent à 3es moyens des bains prolongés et des cataplasmes.

Ce traitement doit être continué pendant longtemps pour donner un résultat. Chez celles de mes malades, qui n'y ont été soumises que pendant douze jours en moyenne, j'ignore s'il a contribué à empêcher l'adénôme de s'accroîlre, ou s'il l'a fait régresser; mais j'ai vu l'une d'elles revenir au bout d'un an avec un adénome plus volumineux, qu'il fallut opérer.

Par contre, toutes les fois que l'adénôme grossit et se ramollit, il faut en faire l'ablation, parce qu'il subit une j

évolution qui le conduit au cancer. Il faut surtout opérer, si cette évolution coïncide avec l'âge critique, ou se produit dans la vieillesse.

11 faut encore opérer certains adénomes qui causent des névralgies, parce que c'est le seul moyen de soustraire les malades aux douleurs qu'elles endurent.

En me basant sur ces indications, j'ai opéré 28 adénomes : 22 fois par l'ablation partielle de la mamelle, 6 fois par l'ablation totale du sein, et même des ganglions de l'aisselle, si ceux-ci étaient tuméfiés.

Les 22 ablations partielles ont été guéries dans un délai de neuf jours, en moyenne, par réunion immédiate de la plaie opératoire. Dans 1 seul cas, la réunion fut retardée par un épanchement de sang au-dessous de la suture cutanée.

Les 6 ablations totales ont donné : 4 réunions immédiates, 1 cicatrisation par suppuration, 1 mort. Les guérisons ont nécessité, en moyenne, un traitement de dix-sept jours. Le décès a été causé par le choc opératoire, qui s'est compliqué d'une congestion pulmonaire et d'une hémorrhagie cérébrale chez une femme très âgée (obs. 7).

2 fois, l'adénome a récidivé (obs. 8, n08 1 et 2). Mais ces récidives me paraissent être simplement l'accroissement d'un petit adénome qui avait échappé pendant l'ablation antérieure

Obs. 5. — Kystes mammaires; ablation du sein; guèrison. — La nommée E... (Alexandrine), âgée de 52 ans, typographe, est admise le 8 mars 1880, pour une tumeur à la mamelle.

Elle prétend que sa mère est morte d'une tumeur du pylore.

On ne relève chez elle aucun trouble de la menstruation. Elle a eu deux grossesses et deux fausses couches, sans suites fâcheuses. A l'âge de vingt-huit ans, elle a été atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu.

Il y a environ deux ans et demi, elle découvrit un petit noyau dur dans son sein droit. Pendant quelques mois elle constata que cette petite tumeur augmentait, mais son développement ne s'accompagnait d'aucune douleur, d'aucun trouble

MAMELLES

fonctionnel. Dans le courant de l'année 1878, apparut, au niveau du bord droit du sternum, dans le tissu cellulaire qui entoure la mamelle, un petit abcès, que l'on ouvrit, et qui se guérit incomplètement, puisqu'une fistule persiste encore.

Depuis une année, la tumeur n'a pas fait de sensibles progrès, mais l'inquiétude de la malade est à son comble. Elle réclame un traitement radical.

La région mammaire droite présente un volume un peu plus considérable que celle du côté opposé. La peau est intacte, non adhérente aux parties profondes. En palpant le sein, on ne perçoit pas de tumeurs indépendantes de la mamelle, mais des indurations de grosseurs inégales et de formes irrégulières. Dans sa moitié supérieure, on trouve une masse assez dure, mal délimitée, du volume d'un petit marron. Au-dessous, on sent plusieurs nodules de la grosseur d'une noisette. Ces petites tumeurs n'ont aucune adhérence avec les parties profondes. Il n'existe point de cordon lymphatique se dirigeant vers l'aisselle, et, dans cette région, pas d'engorgement ganglionnaire. La mamelle n'est pas douloureuse, même à une pression assez forte. La malade n'y ressent point de douleurs spontanées. Elle n'accuse qu'un vague endolorissement, qui, en réalité, n'existe peut-être que dans son imagination. Jamais il ne s'est écoulé de liquide par le mamelon.

Au niveau du bord droit du sternum, on voit un trajet fistuleux qui conduit sur le sternum dénudé. C'est le reliquat de l'abcès déjà signalé.

Tous les organes sont sains. L'urine n'est ni albumineuse, ni glycosurique.

Le 8 avril. La malade est chloroformisée. Amputation totale du sein. Ruginationdu sternum. Deux ligatures au catgut. Lavage de la plaie avec la solution phéniquée à 5 0/0. Drainage. Onze points de suture avec des fils d'argent. Pansement de Lister ouaté.

Dans les jours qui suivent l'opération, rien d'insolite. La température oscille entre 37° 5 et 38° 5; le pouls, entre 80 et 90.

Le 10. Premier pansement. La plaie est en bon état.

Le 14. On commence à enlever les sutures. Pas de suppuration. La réunion s'est faite profondément. Un peu de douleur à l'angle externe de la plaie, vers l'aisselle.

Le 17. Pansement. Les deux tiers internes de la plaie sont réunis par première intention ; le tiers externe présente un peu de sphacèle tout à fait superficiel, et qui ne comprend qu'une petite portion du bord inférieur de l'incision.

Le 20. Les points sphacelés ne se sont pas étendus. La pression est un peu douloureuse tout autour, et la malade se plaint de quelques douleurs dans l'aisselle. Aucun autre trouble.

Le 23. Au-dessus des points sphacélés, et dans la direction du creux axillaire, on constate un peu de tuméfaction, due à l'accumulation d'une certaine quantité de pus. L'abcès est ouvert.

Le 30. Cicatrisation complète.

Le 17 mai. Sortie.

Alexandrine E... est revenue dans le service le limai 1881. Il n'y avait pas de récidive. La malade reste très névropathe.

Examen de la tumeur : On trouve plusieurs cavités kystiques, du volume d'une aveline, remplies d'un liquide clair, transparent. En outre, disséminés au milieu du tissu mammaire, existent d'autres kystes, plus petits. Les parois de tous ces kystes semblent constitués par le tissu périphérique, dont elles ne peuvent être isolées. Les kystes paraissent s'être développés aux dépens des culs-de-sac de la glande. Le tissu conjonctif n'est pas hypertrophié.

L'examen histologique n'a rien appris de spécial. Il s'agit d'une transformation des acini mammaires en cavités kystiques.

Obs. 6. — Cinq faits cT adénomes kystiques; ablation; guèrison. — 1° C... (Henriette), âgée de 53 ans, concierge, entre à la Pitié le 5 mai 1891 pour une tumeur du sein.

Il y a vingt-cinq ans, elle s'aperçut qu'elle portait à la partie externe du sein gauche une tumeur, grosse comme une noix. Comme cette tumeur ne la faisait pas souffrir et ne la gênait en aucune manière, elle ne s'en inquiéta pas. Mais, dans ces dernières années, la tumeur se mit à grossir très lentement.

MAMELLES

Actuellement elle a acquis le volume d'une grosse orange.

Sous la peau du sein existe une masse élastique, presque indolore à la pression, un peu bosselée à sa base. En fixant la tumeur avec la main, je constate nettement une fluctuation à son centre. D'ailleurs, pas d'adhérences à la peau, pas de ganglions axillaires. Je diagnostique un adénome du sein, dans lequel un kyste s'est formé à la longue. La tumeur a tous les caractères d'une tumeur bénigne. Mais, à l'âge de la malade, elle pourrait dégénérer et il est prudent de l'enlever.

Le 6 mai, anesthésie par le chloroforme. Incision en dehors dumamelon, dissection de la tumeur, qui est enlevée largement en laissant les portions saines de la glande. Suture avec des crins. Drain. Pansement de Lister.

Le 18. Exeat. La plaie opératoire s'était cicatrisée par réunion immédiate.

En incisant la tumeur, je trouve, à son centre, un kyste gros comme une petite orange. Son contenu est- un liquide séreux, de couleur brunâtre. Autour du kyste existe une coque de tissu glandulaire, coque plus mince du côté delà peau que du côté de la mamelle.

2° P... (Louise), âgée de 45 ans, journalière, entrée le 7 mars 1887, était aussi affectée d'une tumeur du sein gauche, que je considérai comme un adénome kystique. La tumeur avait beaucoup augmenté depuis un mois, et était devenue un peu douloureuse. Il n'y avait pas de ganglions dans l'aisselle. Pas de troubles menstruels.

Le 8 mars. Pendant la chloroformisation, j'enlève tout le sein, pour mettre la malade à l'abri de toute récidive. •

La coupe de la tumeur montre trois kystes au milieu d'une tumeur solide de nature glandulaire.

Guérison par réunion immédiate.

Le 17 mars. Exeat.

3° Dans les deux faits précédents, la cause de la tumeur était inconnue ; dans celui que je vais mentionner, la tumeur paraissait avoir pour cause la lactation.

G... (Héloïse), âgée de 27 ans, domestique, vit survenir une

tumeur dans le sein gauche, après avoir sevré son enfant. Cette tumeur s'accrut peu à peu et inquiéta la malade, parce que sa mére était morte d'un carcinome du sein. Cependant elle n'occasionnait aucune douleur. Elle avait acquis le volume d'une mandarine, lorsque la malade entra à l'hôpital, le 9 avril 1887, et présentait tous les signes d'une tumeur adénoïde, avec un point ramolli et fluctuant.

Le 11 avril. Pendant lachloroformisation, ablation partielle du sein. Suture. Pansement de Lister.

Unépanchement de sang sous la réunion de la peau retarda un peu la guérison, qui fut complète le 25 avril.

La tumeur était formée par un kyste, contenant un liquide lactescent.et entouré d'une coque d'hypertrophie mammaire. Ce n'était pas une rétention de lait dans un conduit galactophore, mais bien un kyste développé dans un acinus ou une grappe d'acini.

4° R... (Juliette), âgée de 45 ans, ménagère, portait, depuis quatre ans, une tumeur de la mamelle droite, qui augmentait graduellement sans causer de grandes douleurs. Comme sa mère était morte d'un cancer du sein, elle se surveillait attentivement. Elle constata que les ganglions de l'aisselle s'engorgeaient, ce qui la décida à consulter et à entrer à l'hôpital le 15 juillet 1892.

Dans la partie inférieure de la mamelle droite, je sens une tumeur élastique, grosse comme un petit œuf de poule, présentant les caractères d'un adénome. Quelques ganglions axillaires sont engorgés. La mamelle gauche est engorgée comme dans une mammite chronique.

Le 17 juillet. Ablation de tout le sein droit et des ganglions axillaires.

Le *8 juillet. Exeat. La plaie opératoire s'est réunie par première intention. L'état du sein gauche est stationnaire.

La coupe de la tumeur a l'aspect typique d'un adénome parsemé de kystes, les uns gros comme des pois, les autres comme des grains de raisin, remplis d'un liquide citrin.

5° S... (Victorine), âgée de 45 ans, concierge, fut opérée, le

MAMELLES

17 juin 1895, d'un adénome à la partie supérieure du sein droit. La tumeur avait le volume d'une mandarine et était devenue douloureuse depuis trois semaines. Jl y avait quelques ganglions dans l'aisselle, mais sans signification particulière. Pas d'écoulement par le mamelon. Cette femme avait nourri cinq enfants. G-uérison par réunion immédiate et sortie le 27 juin.

A la coupe de la tumeur, on voyait plusieurs kystes, gros comme des lentilles, de couleur noirâtre. On saisissait très bien sur cette pièce la formation des kystes dans le parenchyme d'un adénome.

Obs. 7. — Adénome transformé en tumeur kystique et cancéreuse ; ablation ; choc; embolie. Mort. — Une femme âgée de 75 ans, G... (Victoire), est amenée à l'Hôtel-Dieu. le 13 octobre 1896, pour une fracture de l'humérus gauche, produite par une chute sur le bras.

En appliquant l'attelle plâtrée pour immobiliser la fracture, on découvre une tumeur au sein gauche. La malade m'apprend qu'elle était encore toute jeune, lorsqu'elle s'aperçut de cette grosseur, qui resta stationnaire pendant un grand nombre d'années, sans la faire souffrir. A l'âge de soixante-cinq ans, la tumeur commença à s'accroître. Depuis dix ans, elle a augmenté progressivement de volume, de manière à occuper tout le sein. Actuellement, le sein a le volume d'une tête de fœtus. Sa surface est parsemée de saillies, au niveau desquelles la peau est amincie et a pris une couleur violacée. Sa consistance est variable, dure dans la profondeur, plus molle dans certains points. Les saillies présentent notamment une fluctuation très nette. Il n'y a pas de ganglions dans l'aisselle. Quelques douleurs tourmentent la malade.

En somme, nous avons affaire à un adénome, resté stationnaire jusqu'à la vieillesse, puis transformé tardivement, par une évolution bien connue, en tumeur kystique et probablement aussi en épithéliôma.

L'adhérence de la peau, qui est sur le point de se rompre au niveau des saillies kystiques, l'accroissement de la tumeur, les douleurs, sont les raisons qui me font proposer d'enlever le sein.

La malade est affaiblie par l'âge, mais elle ne présente aucune maladie interne, qui puisse contre-indiquer l'opération.

Le 27 novembre. La fracture de l'humérus étant consolidée, la malade est facilement endormie par le chloroforme. Tout le sein gauche est amputé, sans curage de l'aisselle, pour ne pas prolonger l'opération. Je n'avais, d'ailleurs, senti aucun ganglion dans le creux axillaire. Suture de la peau. Panse-

Figure 1. — Touffe de poils partant d'une dépression à la partie inférieur? de la région lombaire. (D'après une photographie de M. Maneuvrier.)

ment à la gaze iodoformée, avec enveloppement de ouate et bandage légèrement compressif .

L'opération avait été très simple et rapide. Cependant la malade fut très affaissée dans les heures qui suivirent. Elle

MAMELLES

eut plusieurs vomissements et se plaignit de beaucoup souffrir.

Le 28. La peau était cyanosée comme dans l'asphyxie par gêne de la respiration. La malade respirait avec peine et avait une paralysie faciale du côté gauche. La faiblesse était extrême. A midi la mort arrivait.

La cause de cette mort, si rapide, a été complexe. Le choc opératoire a joué certainement un grand rôle, mais le choc s'est surtout compliqué d'une congestion pulmonaire et d'une petite hémorrhagie cérébrale, dues probablement, l'une ou l'autre, à une embolie. L'autopsie n'a pas pu être faite.

Cette femme portait une anomalie que je n'avais jamais rencontrée. A la partie inférieure de la région lombaire, on voyait une dépression plus profonde que celle qui existe à l'état normal. Du fond de cette dépression partait une touffe de poils, longs de dix à quinze centimètres, formant une sorte de queue, analogue à celle des satyres de l'antiquité. Je n'ai eu aucun renseignement sur le point de savoir si les ascendants de cette femme présentaient la même anomalie (fig. 1).

OBS. 8. — Deux faits d'adénâmes récidivants ; ablation. Guérison. — 1° C... (Victorine), âgée de 30 ans, journalière, avait déjà été opérée d'un adénome au sein gauche, quatre ans auparavant. Le 12 février 1890, elle entre dans mon service pour un nouvel adénome dans le même sein, à la partie interne du mamelon. Opérée le 18 février, elle fut guérie en quatre jours.

2° F... (Marie), âgée de 24 ans, brossière, admise le 20 juin 1892, présente un adénome au sein gauche, gros comme une noix. Elle est affectée, en même temps, d'une métrite. Avant de faire un curettage utérin, j'enlève l'adénôme, le 24 juin, et j'obtiens une guérison par réunion immédiate.

Le 2 février 1893, F... (Marie) revient dans ma salle pour un nouvel adénome, qui s'est développé dans le sein opéré l'année précédente. Cette tumeur a déjà acquis le volume d'une noix. Le 3 février, j'en pratique l'ablation. Le 9 février guérison et sortie.

B. — Tumeurs malignes.