IX. — Cancers du sein

197 cas

J 156 opér. primit. et 22 second. (178 op.). 4 morts. ( 41 non opérés. 4 —

A la mamelle, comme dans les autres organes, la caractéristique du cancer est d'envahir les tissus ambiants et de se propager aux ganglions par les vaisseaux lymphatiques. Toutes les fois donc qu'une tumeur chronique du sein avait contracté des adhérences, soit avec la peau, soit avec le grand pectoral, je présumais un cancer. Et cette présomption se changeait en certitude si les ganglions axillaires ou sus-claviculaires étaient dégénérés, si les veines souscutanées étaient dilatées, si des douleurs, habituellement lancinantes, étaient venues troubler le repos des malades. La composition histologique du néoplasme importe peu, pourvu que la clinique ait démontré sa nature maligne avec ses conséquences opératoires.

La période de la vie qui avoisine la ménopause, et qui s'étend de quarante et un à soixante ans, est une cause prédisposante très marquée. Avant trente et un ans, le cancer du sein est rare. Il est assez fréquent dans la vieillesse, après soixante ans. Ces données se déduisent du tableau suivant :

Avant 31 ans j'ai observé 7 cancers du sein. De 31 à 40 — — 34 — De 41 à 50 — — 49 — De 51 à 60 — — 63 — De 61 à 70 — — 31 —

L'âge moyen, où les malades sont venus réclamer une opération^ été de cinquante ans et demi. L'âge moyen des femmes qui n'étaient plus opérables, soit parce qu'elles n'avaient pas voulu se soumettre à l'opération en temps

De 71 à 80 Au-dessus de 81

MAMELLES

utile, soit parce qu'elles avaient déjà été opérées sans succès, a été de cinquante-six ans.

L'hérédité m'a paru avoir une influence moins grande qu'on ne le croit généralement. Sur mes 197 cas, je n'ai relevé que 20 cas certains d'hérédité, environ 1 pour 10. Parmi les 177 malades qui restent, plusieurs avaient sans doute des antécédents héréditaires sans le savoir, et il faut faire la part de cette inconnue. Cependant elles ont été interrogées avec soin à ce point de vue, et si quelques-unes ignoraient les antécédents morbides de leur famille, la plupart affirmaient qu'aucun de leurs parents n'avait eu d'affections cancéreuses.

Dans les antécédents des 20 cancéreuses héréditaires avérées j'ai trouvé :

1 cas de cancer chez le père et chez la mère.

2 cas

— chez le père.

10 cas

— chez la mère (dont 3 cancers du sein).

1 cas

— chez la mère et chez une sœur (cancer du

sein).

1 cas

— chez l'arrière-grand'mère (cancer du

sein).

1 cas

— chez la grand'mère (cancer dans l'abdo-

men).

2 cas

— chez une sœur (dont 1 cancer du sein).

1 cas

— chez une tante.

1 cas

— chez une parente d'un degré indéterminé

(cancer du sein).

Notons que, 7 fois sur 20, le cancer des ascendants ou des collatéraux était un cancer du sein.

La mamelle gauche a été sensiblement plus prédisposée au cancer que la mamelle droite : 100 cancers à gauche pour 84 cancers à droite. 7 fois le cancer avait envahi les deux mamelles. Dans 5 cas le côté affecté n'a pas été mentionné.

L'homme n'est pas tout à fait exempt du cancer de la mamelle. J'en ai rencontré 1 cas. Celte rareté s'explique naturellement par l'atrophie et même l'absence de la glande mammaire dans le sexe masculin.

Ma statistique ne me permet pas de prouver que la congestion de la mamelle pendant la grossesse et l'allaitement soit une cause prédisposante du cancer. J'ai vu seulement 3 femmes enceintes et 2 nourrices être prises de cancer du sein. Mais j'ai remarqué que l'état de gravidité et de lactation imprimait à la maladie une malignité particulière, qui rendait rapidement toute intervention inutile (obs.20, n08 1, 2, 3, et obs. 21, n08 1 et 2).

Beaucoup de femmes font remonter l'origine de leur mal à une contusion. C'est une opinion ordinairement erronée. Cependant, chez 11 malades, l'attrition du sein, par un traumatisme, avait été manifestement le point de départ de la tumeur cancéreuse.

Quelle que soit la cause du cancer de la mamelle, il semble établi qu'il a toujours pour point de départ une aberration dans la formation et dans la nutrition des épi— théliums glandulaires. A mesure que ceux-ci prolifèrent et s'infiltrent dans les tissus, les éléments conjonctifs s'hypertrophient, se multiplient et prennent une part plus ou moins grande, quoique secondaire, à la constitution du néoplasme (obs. 13 et 17). Le résultat est un épithéliôma envahissant, qui se présente sous deux formes principales : le cancer dur ou squirrhe et le cancer mou ou encéphaloïde .

J'ai eu à soigner toutes les variétés de ces deux formes de cancer :

Le squirrhe cutané, plaque indurée des téguments, adhérente à la mamelle, limitée par un contour irrégulier et saillant (obs. 9 et 10).

Le squirrhe profond, tumeur dure, irrégulière, comprenant tantôt une portion de la mamelle (obs. 11 et 13), tantôt la mamelle tout entière (obs. 21, n° 1).

Le squirrhe atrophique amenant l'atrophie partielle ou totale de la mamelle par un mécanisme analogue à la rétraction cicatricielle (obs. 14).

Le squirrhe diffus, envahissant non seulement une des mamelles, mais encore la peau du thorax (obs. 24) et quelquefois les deux mamelles, de manière à entourer la poitrine comme d'une cuirasse (obs. 16).

Le squirrhe disséminé, présentant autour de la tumeur

MAMELLES

mammaire, des boutons cancéreux parsemés sur la peau de la poitrine, comme s'il y avait une véritable éruption squirrheuse (obs. 15 et 21).

Le cancer encéphaloïde, tumeur volumineuse, bosselée, de consistance molle ou élastique (obs. 17) et contenant quelquefois des kystes (obs. 18 et 19).

Un certain nombre de ces cancers, mous ou durs, était primitivement des adénomes qui avaient dégénéré. Mais, au moment où les malades se sont présentées à mon observation, la tumeur avait acquis tous les caractères de la malignité, et il s'agissait indubitablement d'un cancer (obs. 19).

En général, le début du cancer est insidieux. Les malades s'aperçoivent par hasard qu'elles portent une dureté dans le sein. Les unes n'y prennent pas garde, les autres s'en inquiètent, mais comme la tumeur ne grossit pas et reste indulore, elles se rassurent peu à peu et attendent. Le cancer peut rester stationnaire pendant plusieurs années, puis se développer tout à coup, ordinairement vers l'époque de la cessation des règles, et se met à envahir rapidement les tissus et les ganglions lymphatiques.

Chez 1 de mes malades, le cancer avait mis vingt ans à évoluer ; chez 7 malades, il avait mis de dix à quinze années. A côté de ces exemples à évolution très lente, il y a un plus grand nombre de cas où l'évolution est rapide. Sur 96 femmes, qui ont pu me préciser le début de leur tumeur, j'ai noté le temps qui s'est écoulé entre ce début et la date de leur opération. Je crois pouvoir en déduire quelques notions sur les variétés dans la marche du cancer de la mamelle :

Chez

1 mal. la durée entre le début et l'opér. a été de 20 ans

7 — — — 10 à 15 ans

8 — — — — 4 à 8 ans 10 — — — 3 ans

17 — — — 1 à 2 ans

14 — — — — 1 an

13 — 6 m. à 1 an

26 — — — moins de

6 mois.

Dans l'appréciation de ce tableau, il faut faire la part d'une cause d'erreur, qui tend à augmenter le nombre des cancers à évolution rapide, et qui résulte de ce que beaucoup de malades suivent l'excellent conseil de subir de bonne heure l'ablation d'un néoplasme, qui aurait mis sans doute plusieurs mois à acquérir son complet développement.

La grossesse et la lactation impriment au cancer du sein une marche galopante (obs. 20 et 21) qui ne s'observe pas en dehors de ces états particuliers.

Le squirrhe n'atteint jamais un volume considérable. Ordinairement, la mamelle affectée n'est pas plus grosse que celle du côté sain. Quelquefois même, elle est plus petite, ratatinée. Le noyau squirrheux n'a souvent que les dimensions d'une noiseLte ou d'une petite noix.

Les grosses tumeurs sont de nature encéphaloïde. Chez 11 malades, le volume de la mamelle était plus que doublé, et parmi celles-ci j'ai observé des tumeurs qui avaient atteint le volume d'une tête d'adulte (obs. 19).

Entre les plus petits squirrhes et les plus gros encéphaloïdes il y a eu toutes les grosseurs intermédiaires.

J'ai toujours trouvé que la température de la mamelle malade était plus élevée que celle du côté du sein. Par exemple, la température axillaire étant de 37°6, la température du sein malade était de 36°6, tandis que la température de la mamelle saine n'était que de 35°3.

En se développant, le cancer finit presque toujours par altérer la peau. Tantôt celle-ci estindurée, épaissie, hypertrophiée et, sans avoir changé de couleur, présente l'aspect de la peau d'orange. Tantôt elle est lisse, rouge violacée, recouverte d'arborisations vasculaires, et sur le point de s'ulcérer. Danscertainscas, le mamelonestdur,proéminant, hypertrophié; dans d'autres cas, il est rétracté, rentré dans l'aréole, qui forme un sillon autour de lui.

L'ulcération arrive, soit à la suite d'un choc, d'une pression, d'un frottement, soit par la distension excessive du" tégument. 43 fois les cancers de mes malades étaient ulcérés. Dans quelques cas, il n'y avait qu'une excoriation peu profonde, presque sèche, donnant un liquide séro-sanguinolent. P. 3

MAMELLES

D'autrefois l'ulcération avait creusé en profondeur, et avait pris la forme d'un cratère, dont les bords déchiquetés, durs comme du bois, étaient recroquevillés en dedans ou éversés en dehors. Un liquide ichoreux, fétide, suintait du fond de ces ulcères, qui saignaient souvent et qui, chez 3 malades, avaient été la source d'hémorrhagies graves (obs. 24 et 25).

A peu près 9 fois sur 10 le cancer de la mamelle a été indolore. C'est un fâcheux privilège, parce que les femmes ne s'inquiètent pas d'une tumeur qui ne les fait pas souffrir, ne consultent pas et laissent, pendant des mois, le mal faire son œuvre d'envahissement. 15 femmes seulement avaient été mises en éveil, avant la constatation de la tumeur, par une douleur dans le sein, douleur, plus ou moins vive, quelquefois lancinante ou comparable à une névralgie. Mais lorsque la tumeur s'ulcère et s'enflamme, la douleur accompagne constamment les progrès de l'ulcération.

Sur mes 197 cancers du sein, 146 fois les ganglions qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la mamelle, étaient tuméfiés, manifestement envahis par le néoplasme. La dégénérescence ganglionnaire apparaît à une époque plus ou moins rapprochée du début de la tumeur, se développe sourdement, n'a aucune relation avec l'importance de l'épithéliôma qui en est le point de départ, car avec un petit épithéliôma les ganglions peuvent être très volumineux, et réciproquement. C'est un symptôme très grave, indiquant que le mal n'est plus localisé et que des éléments cancéreux ont été transportés par les lymphatiques. Les ganglions les plus voisins de la mamelle, les ganglions axillaires, sont les premiers envahis. Les ganglions sus-claviculaires sont plus rarement pris, primitivement du moins. Mais combien de temps les ganglions axillaires et sus-claviculaires serventils de barrière à la généralisation? Et quand ils sont dégénérés, qui peut dire que les ganglions plus éloignés, les ganglions viscéraux, ne sont pas aussi dégénérés?

La tuméfaction des ganglions axillaires a pour conséquence l'œdème et les douleurs du membre supérieur correspondant, par la compression des vaisseaux et des nerfs de l'aisselle. L'œdème commence habituellement par

le bras, puis s'étend à l'avant-bras et à la main. C'est un œdème dur, qui augmente à mesure que la circulation est de plus en plus gênée, jusqu'à transformer le membre en une sorte de boudin difficile à mouvoir. En même temps une pesanteur insupportable, un engourdissement douloureux, entremêlé d'élancements et d'accès névralgiques, tourmentent les malades et viennent s'ajouter à l'impotence fonctionnelle.

Enfin la cachexie arrive : perte de l'appétit et des forces, amaigrissement, teinte jaune paille des téguments, apparition du cancer sur d'autres points de l'économie. J'incline à penser que, dans le cas d'un cancer mammaire, c'est le système osseux qui subit le plus souvent la répercussion morbide. Indépendemment des douleurs de reins que les malades accusent si fréquemment et qui font supposer une dégénérescence cancéreuse des vertèbres, j'ai observé 2 ostéosarcômes secondaires de la colonne vertébrale. En outre, 1 ostéosarcôme du sternum, 1 ostéosarcôme de l'os iliaque, 1 ostéosarcôme de la clavicule, sont apparus dans le cours de la maladie; et 4 fractures spontanées, 1 au fémur, 3 à l'humérus, sont venues démontrer que ces os avaient subi la dégénérescence cancéreuse. J'ai vu un cancer de l'utérus apparaître quelques années après l'ablation d'un cancer du sein, et une de mes malades est morte d'un cancer concomitant de l'estomac (obs. 27, n° 2).

Le diagnostic n'est difficile qu'au début. Lorsque la tumeur est petite, mobile sous la peau, il est impossible de se prononcer, d'après des signes certains, entre un adénome, une mammite chronique et le cancer. Si la malade est jeune, si la tumeur se tuméfie pendant la période menstruelle, si le mamelon donne un liquide séreux, on penchera pour un adénome. Si la mamelle a subi un traumatisme, si la tumeur s'estdéveloppée pendant ou après la lactation, une mammite chronique sera probable. Pour s'éclairer il ne faut jamais omettre de faire une ponction exploratrice avec une aiguille de la seringue de Pravaz. Retire-t-on un liquide purulent ou sôro-purulent, la question est jugée, on a affaire à une mammite. Mais si la ponction ne donne aucun résultat

MAMELLES

les hésitations subsistent. J'essaie alors un traitement résolutif : compression ouatée du sein, applications de compresses humides ou de cataplasmes, iodure de potassium et iode à l'intérieur. Si, au bout de trois ou quatre semaines, la tumeur n'a pas diminué, surtout si elle tend à augmenter, et si la malade est à l'âge critique, considérez-la comme de nature cancéreuse.

A une période plus avancée, lorsque le mamelon est rétracté, lorsque la peau est adhérente, déprimée en godet, épaissie, ressemblant à la peau d'orange, lorsque la tumeur tient au grand pectoral, lorsque les ganglions de l'aisselle sont tuméfiés, le diagnostic n'est plus douteux.

L'évidence d'une tumeur cancéreuse est encore plus grande, lorsque la peau est ulcérée, lorsque la mamelle est augmentée de volume avec des bosselures rouge-violacées comme dans les encéphaloïdes. J'ai vu cependant un encéphaloïde très caractérisé de la mamelle être incisé, parce qu'on avait cru à un phlegmon (obs. 22).

L'expérience prouve que, jusqu'à ce jour, aucun traitement médical, aucune application locale, aucune manœuvre d'électrisation ou autre, aucune injection interstitielle, n'est capable de guérir le cancer de la mamelle, ni même de l'enrayer dans son évolution. A la mamelle, comme ailleurs, la marche du cancer est fatale et aboutit plus ou moins vite à la généralisation, à la cachexie et à la mort. Mais à la mamelle, plus qu'ailleurs, en raison de sa situation superficielle, il est possible de supprimer la maladie en enlevant l'organe malade. L'opération radicale et hâtive est donc le seul traitement à conseiller.

Sans doute la récidive guette les opérées, mais j'ai la conviction que quelques-unes y échappent. Quant à celles qui, en grande majorité, voient leur mal revenir, elles peuventeompter, d'après mes observations, sur unrépitapproximatif de vingt-trois mois. D'ailleurs, si la récidive est locale, une nouvelle opération donnera encore une période de tranquillité. J'ai ainsi pratiqué 22 ablations itératives pour des cancers récidivants. Une malade a même subi 3 opérations itératives, et elle vit encore plus de seize ans

après ma première intervention (obs. 11). J'ai la satisfaction d'avoir retardé, chez beaucoup de malades, la généralisation et les accidents ultimes de la cachexie contre laquelle nous sommes si désarmés.

La meilleure condition pour que la guérison soit définitive est d'opérer lorsque les ganglions n'ont encore subi aucune dégénérescence. Si les ganglions axillaires sont déjà envahis, les chances de guérison sont presque nulles 5 le cancer récidivera localement ou à distance, mais les malades peuvent bénéficier d'une longue survie. Enfin, lorsque le cancer est diffus, sans limites précises, ou à noyaux disséminés, l'opération est inutile et même nuisible.

En règle générale, l'ablation du cancer de la mamelle n'est indiquée que dans le cas où l'on peut extirper complètement tout ce qui est malade, glande et ganglions. Cependant cette règle ne saurait être absolue. Dans quelques circonstances j'ai été conduit à opérer des cancers que je savais ne pouvoir enlever en totalité ; c'étaient des cancers très douloureux, des cancers ulcérés, causes d'écoulements fétides ou d'hëmorrhagies, des cancers sujets de désespoir pour les malades qui venaienfsolliciter d'être débarrassées de leur tumeur. En pareilles circonstances je ne me suis pas cru autorisé à refuser'une opération, d'ailleurs peu dangereuse, qui devait amender un état intolérable et rendre l'espérance pendant quelques mois, pendant une année peut-être.

L'ablation doit toujours être très large. Les incisions qui circonscrivent la tumeur, doivent porter sur la peau saine, à une distance d'un ou deux centimètres de l'induration cutanée. Si le grand pectoral est adhérent, il faut l'abraser profondément. 11 faut poursuivre la dissection du tissu cellulaire graisseux qui s'étend de la mamelle à l'aisselle, de manière à englober avec les tissus extirpés tous les prolongements cancéreux, tous les vaisseaux lymphatiques qui se rendent aux ganglions axillaires (obs. 10). Ceuxci doivent être recherchés avec les doigts, puis arrachés plutôt que disséqués avec le bistouri. Le procédé qui consiste à faire une boutonnière dans l'aisselle pour extirper

MAMELLES

les ganglions et ensuite à amputer le sein est mauvais (obs. 20, n° 1) ; j'y ai renoncé depuis longtemps. Ordinairement mes incisions s'étendaient depuis la partie inférieure de la mamelle jusqu'à l'aisselle et même jusqu'à la face interne du bras, afin de bien découvrir les muscles du thorax et afin de bien nettoyer le creux axillaire. Il en résultait une plaie béante, dans laquelle il était facile de réséquer secondairement tous les tissus suspects et de compléter le curage de l'aisselle.

Toutes mes opérations ont été faites avec l'instrument tranchant, jamais avec le thermocautère, jamais avec les caustiques. Je n'ai employé les flèches de chlorure de zinc que pour dessécher la surface d'un ulcère ichoreux, pallier à la fétidité et aux hémorrhagies.

Je ne me suis pas préoccupé de conduire les incisions de manière à ménager la peau, afin de la réunir ensuite par une suture. Je ne me suis préoccupé que d'enlever largement toutes les parties malades, convaincu que plus la perte de substance est grande, plus on a de sécurité pour l'avenir. Une plaie énorme était souvent la conséquence de cette pratique. Pour recouvrir cette plaie ou pour diminuer son étendue, j'ai toujours eu recours à la suture avec des fils d'argent ou avec des crins de Florence (Discussion sur la réunion après les amputations du sein, Soc. de chir. t. XI; p. 10 et 16, 1885). Il est incroyable combien la peau se laisse étirer pour réaliser l'affrontement des lèvres de l'incision. Quelquefois la suture n'était impossible que vers le centre de la plaie ; il restait là une surface cruentée, très réduite, qui se cicatrisait par bourgeonnement. Mais, dans beaucoup de cas, la suture était complète et affectait la forme d'une ligne droite ou courbe, la forme d'un L, d'un T ou d'un X. En favorisant la réunion immédiate, la suture abrège beaucoup la durée de la guérison.

Le drainage de la plaie ne m'a paru utile que dans 77 opérations. Toutes les fois que l'hémostase était complète et que je n'avais pas à redouter un suintement séro-sanguin au-dessous d'un vaste décollement de la peau, je me dispensais de placer un ou plusieurs drains entre les lèvres de

la plaie. Je crois que j'ai obtenu ainsi une cicatrisation plus régulière et plus prompte.

Enfin tous mes pansements ont été fait aseptiquement avec le Lister ou avec la gaze iodoformée. Et par-dessus le pansement aseptique, un large enveloppement de la poitrine et du bras avec de la ouate et des bandes roulées produisait une compression, et assurait l'immobilisation du membre correspondant.

J'ai observé 51 récidives sur les 156 femmes que j'ai opérées.

8 ablations partielles du sein ont donné 4 récidives ou 50 0/0.

37 amputations totales du sein ont donné 9 récidives ou 24 0/0.

106 ablations totales avec curage de l'aisselle ont donné 38 récidives ou 36 0/0.

Ce nombre de récidives est certainement très inférieur à la réalité, parce que beaucoup de mes opérées ont disparu et que je n'ai pas connu leur sort. Mais, tels qu'ils sont, les chiffres précédents enseignent :

1° Que ce sont les ablations partielles du sein qui donnent le plus de récidives et. par suite, qu'elles sont de mauvaises opérations; 2° que les ablations totales avec curage de l'aisselle donnent plus de récidives que les amputations simples, par la raison que dans les amputations simples les ganglions n'étaient pas encore dégénérés.

Sur mes 51 cas de cancer récidivé, 18 fois la récidive a été assez limitée pour qu'une nouvelle ablation pût être utile, et même j'ai été amené à pratiquer, chez 2 malades, 2 opérations itératives et, chezl autre malade, 3 opérations itératives (obs. 11). 32 fois la récidive était très étendue, diffuse, ou se compliquait de cachexie et de conditions adverses qui contre-indiquaient toute nouvelle intervention.

La période de temps qui s'est écoulée entre mes opérations primitives et mes opérations secondaires a eu une durée moyenne de trois ans et sept mois. Et la période de temps entre l'opération primitive et la récidive inopérable

a été, en moyenne, d'une année et sept mois. 5 fois la récidive a suivi immédiatement la première ablation.

Les malades, qui ont subi une opération itérative, étaient, en général, plus jeunes que les malades dont la récidive était inopérable (45 ans et 8 mois pour les premières, 51 ans pour les secondes, en moyenne).

Les 156 ablations primitives de cancer mammaire et les 22 ablations itératives, au total 178 opérations, ont donné comme résultat :

132 réunions immédiates et guérisons en seize jours en moyenne.

25 demi-réunions immédiates et guérisons en vingt-huit

jours en moyenne.

17 suppurations avec cicatrisation par bourgeonnement

en cinquante-huit jours en moyenne.

4 morts (2,32 pour 100) : 3 chez des malades déjà cachectisées (obs. 23, nos 1 et 2, et obs. 24); 1 chez une femme affectée de phtisie pulmonaire (obs. 25). Les accidents consécutifs à l'opération ont été rares et bénins. C'étaient :

9 épanchements de sang sous la peau suturée, nécessitant l'évacuation de cet épanchement et l'établissement d'un drainage.

7 sphacèles peu étendus des lèvres de la plaie.

1 fusée purulente dans la région dorsale.

4 érythèmes eczémateux causés par l'action irritante des pansements antiseptiques.

9 érysipèles : 7 bénins et 2 graves, dont l'un se termina par la mort (obs. 24). Il faut donc encore compter avec cet accident, qui était si fréquent et si dangereux avant les précautions et les pansements antiseptiques. Depuis plus de douze ans, mes opérées n'en ont plus été atteintes.

En somme, la petite part de danger que comporte l'amputation du sein ne saurait entrer en ligne de compte, quand il s'agit de supprimer un mal aussi sérieux qu'un cancer de cet organe. Et si l'opération est trop souvent infidèle, au moins ne fait-elle pas courir de grands risques

aux malades. Les décès n'ont en lieu que chez des femmes affectées d'un cancer très avancé, affaiblies par la cachexie (obs. 23, n0' 1 et 2, obs. 24), ou par une tuberculisation latente des poumons (obs. 25). Dans ces cas, l'opération, d'ailleurs incomplète, n'avait pour but que d'améliorer un état devenu insupportable (obs. 23, n° 2, obs. 24 et 25).

41 malades ne furent pas opérées. 5 étaient opérables, mais refusèrent l'intervention chirurgicale. Chez les 36 autres, l'opération était contre-indiquée par l'étendue de la diffusion cancéreuse, par la cachexie, ou par quelques complications accidentelles. Parmi elles, 7 avaient un cancer des deux mamelles, dont 3 en cuirasse ; 2 avaient une gangrène sénile du pied, et l'une d'elles mourut d'une embolie cérébrale (obs. 26, n° 1); 1 fut prise d'aphasie et succomba (obs. 26, n° 2); 1 soutirait d'un cancer de l'estomac, qui l'emporta (obs. 27, n° 2); 3 eurent des fractures de l'humérus, suivies d'1 décès (obs. 346, n° 2, p. 678 du vol. des Affections chirurgicales des membres).

Toutes ces malades ne firent qu'un court séjour dans le service (en moyenne dix jours), les unes retournant dans leur famille, et la plupart étant placées dans des asiles d'incurables.

En résumé, jusqu'à ce que les chercheurs aient trouvé le vaccin anti-cancéreux ou la toxine curative, l'ablation de la mamelle est le seul moyen de retarder la marche du cancer mammaire, de donner une survie et peut-être une gnérison.

Quelques-unes de mes opérées n'avaient aucune récidive au bout d'un an, d'un an et demi, de trois ans, et même de quatre ans. Comme elles se portaient bien au bout de ces délais, j'ai l'espérance que la récidive n'est arrivée que beaucoup plus tard. Qu'importe, d'ailleurs, que la diathèse cancéreuse ne guérisse jamais, que la récidive soit fatale, si cette récidive est assez retardée pour que les opérées atteignent le terme de leur existence, sans voir réapparaître leur mal, surtout localement? Elles auront retiré de l'intervention chirurgicale tous les bénéfices d'une guérison définitive.

MAMELLES

Le pronostic de l'opération est d'autant plus favorable que celle-ci aura été faite de bonne heure et d'une manière complète.

Quant au traitement médical, qui consiste à prescrire l'arsenic à haute dose, le fer, les toniques, les injections sous-cutanées de sérum artificiel, l'alimentation végétarienne, il est utile à toutes les malades, opérables ou non opérables. Et contre les douleurs de la période ultime, rien ne procure autant de soulagement que les injections hypodermiques de morphine.

Obs. 9. — Squirrhe cutané très-limité. Ablation partielle du sein ; guéris on par réunion immédiate. — L... (Eugénie), âgée de 32 ans, lingère, m'est adressée le 1er octobre 1898 pour une petite tumeur du sein droit.

La malade attribue l'origine de son mal à un coup de pied donné par un enfant de neuf mois, il y a deux ans. Aucune douleur, aucune tuméfaction après la contusion. Mais, au bout de six mois, une induration s'est formée sur la peau qui avait été frappée. Accroissement très lent de cette induration qui est restée indolore.

A la partie interne de la mamelle, au-dessous et en dedans du mamelon, la peau présente une plaque dure, ovoïde, ayant les dimensions d'une petite amande. A ce niveau la peau est un peu déprimée en godet. Elle a pris l'aspect de la peau d'orange, et sa teinte est rouge violacé. L'induration pénètre dans le tissu cellulaire sous-cutané, et il est difficile d'apprécier si elle a gagné le tissu mammaire. Quoi qu'il en soit, la petite masse est mobile sur la partie interne de la mamelle, qui est restée très ferme ainsi que celle du côté opposé. Aucune douleur spontanée, ni provoquée par la pression. Pas de ganglions dans l'aisselle, ni dans la région sus-claviculaire.

Cette femme n'a jamais eu de grossesse. Elle est bien réglée, sans congestion du sein au moment des époques et sans écoulement par le mamelon. Sa santé est excellente. Son père est mort à cinquante-six ans d'une maladie, dont elle ne sait pas la nature. Sa mère vit et se porte bien. Aucun antécédent du côté de ses sœurs, ni de ses grands-parents.

Pour reconnaître s'il ne s'agit pas d'un petit abcès cutané avec induration de la peau, je ponctionne avec l'aiguille de la seringue dePravaz. Mais je n'aspire aucun liquide. La question est donc jugée, j'ai affaire à un squirrhe cutané.

Le 3 octobre. Pendant l'anesthésie chloroformique, ablation très large de la tumeur, sans amputer tout le sein. Suture. Cicatrisation par réunion immédiate.

Le 13 octobre. Sortie de l'opérée.

L'examen histologique a démontré que la tumeur était un épithiliôraa type.

Il aurait été plus sûr de pratiquer l'amputation totale, et c'est, en effet, ma règle de conduite dans les tumeurs malignes du sein. Mais j'ai dû m'arrêter devant la répugnance de la malade, qui ne comprenait pas qu'on dût la priver d'un sein pour une si petite tumeur. Comme l'ablation a été très large, j'espère qu'il n'y aura pas de récidive.

Obs. 10. — Squirrhe cutané, compliqué d'un squirrhe intraglandulaire. Dégénérescence des ganglions. Ablation ; réunion immédiate. Guérison. — La nommée R... (Marie), âgée de 53 ans, reperceuse, est admis le 22 septembre 1898.

Un de ses oncles eut, à l'âge de vingt-cinq ans, une tumeur dans l'abdomen, qui disparut sous l'influence d'un traitement homœopatbique. Un autre oncle mourut à vingt-quatre ans d'une tumeur abdominale. Sa grand'mère mourut à cinquante-cinq ans d'une tumeur dans l'abdomen. Mais la malade ne donne aucun renseignement sur la nature de ces tumeurs.

Elle a été réglée depuis l'âge de dix-sept ans, toujours d'une façon régulière. Elle a eu quatorze enfants. Il ne lui reste qu'une fille de dix-neuf ans, qui est idiote. Ses autres enfants sont morts soit de méningite, soit de la variole ou d'accidents traumatiques.

Il y a un an, elle remarqua une petite tumeur à la partie inférieure du sein gauche, tumeur indolente et adhérente à la peau, qui était lisse et blanche. Cette tumeur augmenta de volume peu à peu. Il y a trois mois, la peau prit une teinte rosée, puis rouge, et, deux mois après, il se forma, à son

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centre, une petite ulcération. Depuis ce jour, la malade éprouva, de temps en temps, surtout pendant la nuit, des élancements comparables à la sensation que donnerait une bête qui rongerait le sein. Les douleurs duraient six à huit heures, puis disparaissaient quelquefois pendant toute la journée. L'ulcération laissait suinter habituellement un peu de sérosité louche; mais un peu avant l'entrée de la malade l'écoulement était devenu du sang pur. Une fois l'hémorrhagie fut considérable, s'accompagnant de douleurs lancinantes très violentes, d'étourdissements et d'une sensation de grande faiblesse. A l'hôpital Andral, on lui appliqua un pansement qui arrêta l'hémorrhagie.

R... (Marie) est très nerveuse, très excitable. Elle se plaint de palpitations et de douleurs à la région précordiale, mais elle n'a aucune lésion cardiaque.

Elle porte, à la partie inférieure du sein gauche, en dedans de la ligne mamelonnaire, une tumeur de la dimension d'une noix, allongée transversalement, se continuant sans limite précise avec le tissu glandulaire. Cette tumeur est mobile sur les plans profonds, mais elle fait corps avec la peau qui est rouge et lisse. A son centre on voit une ulcération de la dimension d'une pièce de cinquante centimes, à fond jaunâtre, située sur le même plan que la peau voisine, et dont les bords sont à peine marqués. Le mamelon n'est pas rétracté. On sent dans l'aisselle une masse de ganglions tuméfiés, et dans le sein, un peu au-dessus et en dehors du mamelon, une tumeur du volume d'une noix sans adhérence aux plans profonds, ni à la peau. Entre cette tumeur intra-mammaire et les ganglions de l'aisselle, il y a un cordon assez appréciable, qui n'est autre chose qu'une traînée du néoplasme suivant les vaisseaux lymphatiques.

Il y a indication pressante d'opérer.

Le 26 septembre. La malade étant endormie par le chloroforme, je circonscris tout le sein par deux incisions courbes, et je prolonge mon incision jusqu'à la partie supérieure de l'aisselle. Toute la glande est séparée du thorax à l'aide du bistouri et des ciseaux, en laissant autour d'elle une épaisse couche de tissu graisseux. Elle ne tient plus que par le pro-

longement qui se dirige vers l'aisselle. Ce prolongement est disséqué à son tour. Avec l'index j'énucléeles ganglions axillaires. Quelques coups de ciseaux terminent la séparation complète de la masse néoplasique (fig. 2).

Suture de la peau avec de nombreux points en crins de Florence. Pas de drain. Après la suture, la réunion des lèvres des incisions forme une ligne qui s'étend du sommet de l'aisselle jusqu'à la partie inférieure du bord gauche du sternum.

Figure 2. — Ablation totale de la mamelle et du prolongement cellulograisseux qui relie la glande aux ganglions axillaires dégénérés. (Pièce photographiée.)

Pansement avec la gaze iodoformée. Enveloppement du bras gauche et du thorax avec une épaisse couche de ouate maintenue par un bandage roulé, qui assure l'immobilité du membre supérieur et qui produit une compression favorable à l'hémostase et à la cicatrisation.

Le pansement fut renouvelé trois fois à cinq jours d'intervalle. La réunion fut immédiate, sauf un peu de suppuration dans l'aisselle

Le 19 octobre. La malade partait pour l'asile de convalescence du Vésinet.

Obs. 11. — Squirrhe intra-glandulaire pris, au début , pour un adénôme; ablation partielle de la mamelle. Quatre opérations con-

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sécutives pour récidives. Marche très lente du cancer; longue survie. — D... (Augustine), âgée de 41 ans, exerçant la profession de libraire, est admise le 31 octobre 1882 pour une tumeur du sein gauche.

La tumeur est située à la partie interne et supérieure de la mamelle. Elle est dure, bosselée, grosse comme une noix verte, mobile sous la peau qui n'est pas altérée. Elle cause des douleurs névralgiques qui s'irradient dans l'épaule et le bras. Le mamelon laisse suinter un liquide citrin, qui tache et empèse la chemise. Il y a dans l'aisselle correspondante un petit ganglion, qui n'a pas de signification morbide.

Toutes les probabilités sont en faveur d'un adénome. Mais comme la malade s'inquiète et souffre, je me décide à l'opérer.

Le 4 novembre. Pendant la chloroformisation. Ablation de toute la partie de la glande qui contient la tumeur. Suture avec des fils d'argent. Drain. Pansement de Lister.

L'incision se réunit par première intention, mais le fond de la plaie suppure en un point, et je suis obligé d'ouvrir un abcès.

Au bout de vingt et un jours la cicatrisafion est complète.

Le 12 mai 1888, cinq ans et demi après l'opération, j'ai l'occasion d'examiner Augustine D... La cicatrice est intacte, sans la moindre apparence de récidive. Sa santé est bonne.

Le 28 mars 1894, D... (Augustine) revient dans mon service de l'Hôtel-Dieu. Il y a, à la partie externe et supérieure de la cicatrice, trois petits noyaux de squirrhe entourés d'une zone de peau semblable à la peau d'orange. Tout le reste de la cicatrice est sain. Aucun ganglion suspect dans l'aisselle, ni dans la région sus-claviculaire. La malade, qui a cinquante-deux ans, n'est plus réglée. Sa santé est toujours très bonne.

Le 3 avril. Ablation large de tous les tissus qui paraissent malades. Suture avec des crins. Réunion immédiate. Guérison au bout d'une semaine.

Le 25 juillet 1895. Rentrée pour une nouvelle récidive au niveau de la cicatrice. Nouvelle ablation. Guérison en cinq jours.

Le 10 août 1896. Il s'est formé sur la cicatrice, au voisinage du sternum, une tumeur grosse comme une mandarine, adhé-

rente à la peau et dans la profondeur. Pour la première fois, je constate qu'il y a un paquet de ganglions dégénérés dans l'aisselle. La tumeur est légèrement ulcérée et occasionne des douleurs lancinantes.

Le 12 août. Quatrième opération, qui consiste à enlever la tumeur, le tissu cicatriciel et tous les ganglions axillaires. Suture.

La réunion immédiate a lieu, sauf en un point, près du sternum, où la peau était trop tiraillée.

Figure 3. — Cicatrice après quatre ablations de tumeur maligne récidivante du sein (d'après une photographie prise seize ans après la première opération).

Le 31 août. Exeat.

Le 15 décembre. Pas de récidive, mais la cicatrice est douloureuse.

Le 21 mars 1897. D... (Augustine) souffre de l'estomac, amaigrissement. Pas de récidive au niveau du sein. Pas de ganglions dans l'aisselle. Mais quelques ganglions, durs, de nature suspecte, dans le creux sus-claviculaire gauche.

Le 9 novembre. La santé était redevenue bonne. Les gan-

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glions sus-claviculaires ne s'étaient pas développés. La malade se plaignait seulement de picotements dans la cicatrice.

Le 11 octobre 1898. La santé reste assez bonne. Il n'y a pas d'amaigrissement, pas de cachexie. Mais la cicatrice, très adhérente aux côtes, présente, vers le sternum, un épaississement qui est encore une récidive du tissu cancéreux. Rien dans l'aisselle.

L'adhérence aux côtes me fait rejeter l'idée d'une nouvelle opération, car elle serait nécessairement incomplète.

Je donne la photographie de cette opérée (fîg. 3), prise seize ans après la première opération. Je l'ai encore revue en mai 1899. Elle avait cinquante-sept ans et demi. Son embonpoint était normal. Elle n'était pas cachectique. Sans doute ses forces avaient diminué, elle souffrait de son squirrhe récidivant, ses digestions étaient quelquefois mauvaises, mais elle ne paraissait avoir aucune affection des organes internes. Le cancer du sein était resté localisé. Il est probable que la survie sera encore longue.

En récapitulant cette observation , je ne peux m'empêcher de penser que, si la tumeur primitive avait été diagnostiquée comme de nature cancéreuse et si la mamelle avait été amputée en totalité dès le début, la malade aurait probablement guéri pour toujours. Mais l'ablation n'ayant été que partielle, les éléments du cancer sont restés dans le tissu glandulaire et ont produit les récidives. Il faut en tirer cet enseignement qu'en cas de tumeur mammaire, même réputée bénigne, il est plus sûr d'enlever toute la glande que de faire une ablation partielle.

Obs. 12. — Carcinome du sein récidivant après trois opérations. Cachexie retardée pendant dix ans. — H..., âgée de 44 ans, est affectée, depuis un an, d'un carcinome du sein gauche, avec des ganglions axillaires, sans ulcération de la peau.

Le 21 octobre 1880. Ablation totale du sein et des ganglions axillaires. Suture. Suppuration ; fusée purulente du côté du dos.

Le 15 novembre. Sortie guérie.

Le 16 avril 1889. Récidive dans la cicatrice et dans l'aisselle.

Le 18. Ablation de la tumeur et curage de l'aisselle. Réunion immédiate. Guérison en vingt et un jours. En mars 1890. Pas de récidive.

Le 19 novembre 1894. Petite tumeur ulcérée sur le bord du pectoral, au niveau delà cicatrice des opérations antérieures. Deux jours après, ablation très large de la tumeur. Il n'y a pas de ganglions dans le voisinage. Suture. Réunion immédiate partielle. Cicatrisation en un mois.

Le 18 juillet 1895. Deux points de récidive, l'un au niveau de la cicatrice où il y a une tumeur grosse comme une noix, l'autre englobant les côtes gauches sous la forme d'une tumeur dure, grosse comme une orange. Toux fréquente. Pas d'hémoptysie. Amaigrissement considérable.

Le 12 décembre 1896. Les tumeurs précédentes n'ont pas beaucoup augmenté, mais des boutons cancéreux sont disséminés sur la peau du thorax. Deux de ces boutons sont ulcérés et suintent du sang. On sent, dans le . flanc gauche, une grosse tumeur, probablement de nature carcinômateuse, qui dépend du rein ou de l'ovaire. La santé générale se maintient assez bonne.

Le 24 février 1897. La malade, qui a actuellement cinquante-cinq ans, et que j'ai opérée pour la première fois, il y a dix ans et demi, est en pleine cachexie. Les tumeurs anciennes ont augmenté et de nouvelles tumeurs se sont formées. Le bras gauche est œdématié. Les douleurs empêchent le sommeil. L'appétit est nul. Les forces s'en vont déplus en plus. La survie ne paraît plus devoir dépasser quelques mois

Obs. 13. — Carcinôme fibreux chez une jeune fille; récidive après une première ablation partielle; amputation du sein; guérison. — G... (Esther), âgée de 17 ans, fleuriste, entre à la Pitié le 29 octobre 1879.

Au dire de la malade, une de ses parentes serait morte jeune d'un cancer du sein.

Après quelques difficultés dans son établissement, la menstruation s'est maintenue très régulière depuis l'âge de quinze P. 4

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ans. Gomme beaucoup de jeunes filles, la malade a de la leucorrhée habituelle. Une scarlatine dans son enfance, une attaque d'urticaire il y a un an, quelques manifestations hystériques et une contusion du sein droit, en 1877, sur l'angle d'un bois de lit, contusion suivie de douleurs, qui ont persisté pendant plusieurs mois, tel a été son bilan pathologique jusqu'au début de l'année 1879. A cette époque, elle fut reprise de douleurs assez vives dans la région mammaire, douleurs apparaissant tantôt spontanément, tantôt à l'occasion de la plus légère pression, par exemple, par la pression de la boule en bois qui, dans la profession de fleuriste, sert à gaufrer les pétales.

En même temps que les douleurs, qui souvent ne restaient pas localisées, mais s'irradiaient dans l'épaule, le coude et le poignet correspondants, elle constata la présence d'une petite tumeur, qui bientôt prenait le volume d'un gros marron. Dure, douloureuse lorsqu'on la palpait, cette tumeur semblait assez superficielle. M. Polaillon la considéra comme un adénome.

Le 3 décembre. Plusieurs traitements n'ayant produit aucune amélioration et la tumeur continuant à s'accroître, M. Polaillon en fit l'ablation.

Pansement de Lister. Réunion immédiate. Suites opératoires très simples.

Mais, en même temps que la cicatrisation s'accomplissait, la production morbide récidivait, et lorsque la malade quitta l'hôpital, le 27 décembre, on sentait, sous la cicatrice, une masse aussi grosse que celle qui avait été extirpée. Esther G... futprévenue qu'une nouvelle opération était urgente et qu'elle devrait rentrer dans le service après un court repos à la campagne.

Le 5 janvier 1880, on note ce qui suit : A la partie supérieure et externe de la région mammaire droite, existe une cicatrice, trace de la première opératiou ; au-dessous d'elle, on perçoit assez profondément une tumeur mal limitée. Saisie entre les doigts, cette tumeur a le volume d'une grosse noix ; palpée d'avant en arrière, elle semble constituée par deux lobes durs, dont l'un paraît adhérer à la cicatrice, et dont l'autre, situé plus bas et plus en dehors, semble indépendant.

Au milieu de chacun de ces lobes, on sent un petit noyau, plus dur que les parties périphériques. Ces deux masses, qui sont douloureuses, quand on les presse un peu fortement, participent à la mobilité de la glande mammaire. Cependant elles semblent se rattacher, en dehors et en haut, à un cordon dur et sensible, qui va en s'effilant se perdre dans l'aisselle. Ce cordon est sans doute formé par la tuméfaction de quelques vaisseaux lymphatiques, mais on ne découvre dans le creux axillaire aucun ganglion tuméfié. La peau n'offre d'autre altération que son adhérence aux parties sous-jacentes, au niveau de la cicatrice.

Comme par le passé, le sein est le siège de douleurs, qui s'irradient dans le bras et tourmentent continuellement la malade, un peu prédisposée à l'hystérie.

Jamais il ne s'est écoulé de liquide par le mamelon, et jamais Or... n'a remarqué une augmentation du sein à l'époque menstruelle.

Le sein de l'autre côté est intact, bien développé et insensible. Les poumons, le cœur et les autres organes sont sains.

Le 10 janvier. La malade est chloroformisée. Le sein est enlevé en totalité. Quelques ligatures au catgut. Neuf points de suture avec fil d'argent. Drainage. Pansement de Lister ouaté.

Dans la journée, écoulement d'un peu de sang, qui traverse le pansement. Vives douleurs, qui nécessitent le relâchement des bandes qui entourent la poitrine. Rétention d'urine, qui va durer une douzaine de jours, et forcer à trois cathétérismes dans les vingt-quatre heures.

Le 12 janvier. La malade va bien. Elle souffre peu. Il n'y a eu aucune réaction fébrile. On enlève deux fils et le drain. Pansement de Lister.

Le 14. Extraction de quatre fils. Même pansement.

Le 16. Extraction des derniers fils. Réunion sans suppuration.

Le 18. La plaie est complètement cicatrisée. On perçoit encore le cordon lymphatique douloureux, qui remonte vers l'aisselle.

Le 6 février. La malade quitte l'hôpital, complètement guérie, si l'on fait abstraction de légères douleurs, qu'elle dit

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encore ressentir à la région opérée, ainsi que dans Taisselle.

Examen de la tumeur. A. l'œil nu, on voit, au-dessous de la cicatrice et adhérant à elle, une petite masse, très dure, d'apparence fibreuse, au milieu de laquelle existaient quelques noyaux brunâtres, vestiges de petits épanchements sanguins. Un morceau de catgut, datant de la première opération, s'est enkysté. A côté de cette production fibreuse, il en existe d'autres disséminées au milieu du tissu glandulaire, nodules, très petits, dont la consistance dure les différencie du reste de la glande.

Au microscope, ces tumeurs sont considérées comme des productions carcinômateuses dans lesquelles prédomine l'élément fibreux.

G... (Esther) a été revue plusieurs fois, et notamment au milieu del884.Elle n'avait aucune récidive du côté opéré, mais le sein gauche présentait des indurations suspectes que je conseillai de surveiller.

En 1885. Pas de récidive. Les indurations du sein gauche tendent plutôt à diminuer. G... (Esther), s'est mariée. Elle n'a pas eu de grossesse. A partir de cette époque, elle a été perdue de vue. J'ai lieu de supposer qu'elle est restée guérie.

Obs. 14. — Squirrhe alrophique de la mamelle. Amputation totale ; suppuration partielle de la plaie. Guérison. — La nommée M... (Eléonore), âgée de 58 ans, est entrée à la Pitié le 3 juin 1885.

Sa mère est morte à quarante ans, des suites d'une couche. Elle a eu huit frères ou sœurs dont quatre sont morts en bas âge. Les quatre survivants sont en bonne santé; toutefois une de ses sœurs a été soignée pour un corps fibreux de l'utérus.

Aucuns antécédents personnels. Rougeole, fluxion de poitrine vers l'âge de douze ans. Réglée à dix-huit ans seulement, la menstruation s'est toujours effectuée régulièrement. Mariée à vingt-neuf ans, elle a eu quatre enfants, dont l'un est mort très jeune. Après la naissauce de son dernier enfant, à l'âge de trente-neuf ans, elle est restée affaiblie, maladive. Elle a eu plusieurs pleurésies. Elle a souffert d'une névralgie sciati-

que vers l'âge de quarante-deux ans. Elle a remarqué qu'elle avait souvent des lourdeurs et des fatigues dans la jambe droite et le membre supérieur droit.

Il y a environ trois ans et demi, en 1882, la malade s'aperçut que le mamelon du sein droit avait une tendance à se rétracter. Un peu plus tard, elle remarqua la présence d'une petite tumeur dans le sein. Cette petite tumeur, après avoir d'abord augmenté de volume, est restée stationnaire. A ce moment elle n'éprouvait pas de douleurs.

Il n'y a que six mois environ que la tumeur est devenue le sièged'élancements douloureux, intermittents. En même temps, le mamelon se rétractait de plus en plus, en s'invaginant dans le sein.

A son entrée dans mou service, je constate que le sein droit est diminué de volume. Il est ratatiné, de forme irrégulière. Sous le mamelon existe une tumeur mobile sur les parties profondes. Elle mesure cinq à six centimètres dans tous les sens. Elle est peu douloureuse à la pression. Elle se prolonge jusqu'à l'aisselle sous le bord inférieur du grand pectoral. Cependant on ne sent pas de ganglions tuméfiés. Autour du mamelon rétracté, la peau adbére à la tumeur. Dans ce point elle est épaissie, sans changement de coloration; dans les autres points, elle est souple, saine.

Le 6 juin. La malade est chloroformisée. Je pratique deux longues incisions courbes, qui s'étendent de la partie inférieure de la région mammaire jusque dans l'aisselle. Ces incisions circonscrivent la plus grande partie de la peau du sein. La glande est amputée en totalité avec le tissu cellulaire ambiant et les ganglions axillaires.

Un drain est placé à chaque extrémité de l'incision. Quatre fils profonds et dix fils superficiels réunissent les lèvres de la plaie. Pansement de Lister ouaté.

Le 7. Etat satisfaisant. T. m., 38°, 4. Appétit faible.

Le 8. Le pansement ayant été traversé par un liquide sérosanguinolent, on le renouvelle. T. s., 39°,2.

Le 9. Etat général très satisfaisant. T. : m., 38°; s., 38° ,6.

Le 11. Deuxième pansement. Trois fils superficiels sont enlevés. Un peu de suppuration de la plaie. T. : m., 38°,6; s., 40°.

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Le 12. T. : m., 38°,6 ; s., 37°,8.

Le 13. T. : m., 37°,5 ; s., 38°.

Le 14. T. : m., 37°,4 ; s., 38°.

Le 15. La plaie, qui suppure, est lavée avec de l'eau phéniquée. On enlève le drain. Le pus a une odeur un peu fétide. Appétit bon. Pas de douleur. T. : m., 37°,6 ; s., 38°,3.

Le 18. Pansement et lavage. Il n'y a presque plus de suppuration.

Le 22. Lavage avec une solution de sublimé au 1/1000% au lieu de la solution à l'acide phénique. Pansement. La cicatrisation se fait par granulation dans les points où il n'y a pas eu de réunion immédiate.

Le 29. Cicatrisation complète. La malade quitte l'hôpital.

Obs. 15 — Carcinome ulcéré et très douloureux de la mamelle ; noyaux cancéreux disséminés ; ganglions dégénérés. Opération palliative. — L... (Delphine), âgée de 50 ans, lingére, entrée le 4 novembre 1887, n'a jamais connu ses parents, et ne peut donner aucun renseignement sur sa famille.

Réglée à seize ans, elle a eu, à vingt ans, une fille. Sa santé avait toujours été bonne, lorsque, il y a trois ans, elle a eu une attaque d'hémiplégie droite avec aphasie. L'usage de la parole est revenu depuis lors, mais la parole est restée embarrassée. Le côté droit du corps est encore un peu parésié.

Il y a dix mois, Delphine L... cogna son sein gauche contre l'angle d'un meuble. La mamelle s'enflamma légèrement et, un mois après, la malade s'aperçut qu'elle portait dans le sein une petite tumeur mobile, très dure. Cette tumeur grossit rapidement et, en quelques mois, envahit tout le sein. Vers le mois de juin, la peau s'ulcéra au niveau de la partie la plus inférieure de la mamelle. L'ulcération s'étendit peu à peu et atteignit le mamelon. Au mois d'août, apparition audessus du sein d'un petit noyau dur enclavé dans la peau, et en même temps tuméfaction des ganglions axillaires et susclaviculaires. Depuis l'ulcération, le sein était devenu douloureux.

A l'hôpital, on constate que le sein gauche est envahi par un cancer dur, bosselé, ulcéré à sa partie supérieure et mé-

tliane sur une surface grande comme la paume de la main. Au-dessus du sein on trouve, dans l'épaisseur de la peau, deux petits noyaux cancéreux, gros comme un gros pois. Sous l'aisselle gauche, il y a plusieurs gros ganglions et, en outre, un gros ganglion dans le creux sus-claviculaire.

La malade se plaint de douleurs lancinantes, très vives, empêchant tout sommeil. De plus, l'ulcération répand une odeur infecte.

La malade a beaucoup maigri depuis le début de son affection. Elle a néanmoins conservé son appétit.

En raison des douleurs intenses, et en raison de la putridité de l'ulcération, M. Polaillon pense que Tablation du sein rendrait un grand service à la malade, bien qu'il eût la certitude de ne faire qu'une opération incomplète.

Le 8 novembre. La malade est chloroformée. M. Polaillon pratique autour du sein une incision elliptique se prolongeant jusque dans l'aisselle. Le cancer est ensuite disséqué. Il adhère profondément au grand pectoral dont une portion est réséquée. Les ganglions de l'aisselle sont extirpés. Les vaisseaux qui donnent sont pincés, puis liés. Une incision perpendiculaire à la première et circonscrivant les noyaux de dissémination permet de les enlever. Le ganglion du creux sus-claviculaire est laissé, parce qu'il a paru inutile d'étendre l'opération jusque-là.

Les lèvres de la plaie sont réunies avec des fils d'argent. Une petite surface triangulaire, mesurant deux centimètres à sa base, ne peut être recouverte par la peau suturée.

Lavage de la plaie à l'eau phéniquée. Pansement de Lister. Drain.

Le 11. Premier pansement. La malade n'a eu aucune réaction fébrile. Les douleurs moins violentes n'entravent plus le sommeil.

Le 15. Deuxième pansement. On retire les fils. La réunion s'est faite par première intention.

Le 18. La réunion est parfaite. L'opérée va bien.

Le 30. L... (Delphine) part pour le Vésinet. Elle souffre très peu de son sein. Elle peut dormir. L'appétit est bon. L'opération, bien que palliative, a été très utile. Mais le pro-

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nostic est très grave, parce que le néoplasme a une grande activité d'allure, parce qu'il reste un gros ganglion sus-claviculaire. L'opérée n'a pas été revue, niais il est probable que la récidive ne s'est pas fait longtemps attendre.

Obs. 16. — Squirrhe en cuirasse, inopérable ; adénome de la parotide. — B... (Marie), âgée de 45 ans, journalière, est amenée dans le service le 2 juillet 1898.

Son père est mort à soixante-dix ans d'une hématémèse (?). Sa mère a soixante-six ans. Elle est asthmatique. Ses frères et sœurs sont bien portants.

Elle a eu quatre enfants bien portants. Elle en a allaité trois. Elle a eu deux fausses couches. Elle n'a jamais été malade.

Au mois de juillet 1897, coup sur le sein gauche. Le lendemain et les jours suivants aucune apparence de lésion, aucune douleur à la région contusionnée, mais quelques légers picotements dans le sein. Bientôt le sein augmente de volume, et devient dur. En même temps le mamelon commence à se rétracter.

Croyant à un abcès, on applique des topiques résolutifs pendant plusieurs mois, mais, en présence de l'insuccès du traitement, la malade se décide à venir à la consultation d'un hôpital, vers la fin de février 1898. La peau du sein était déjà très altérée et très adhérente. On lui conseilla de se faire opérer, mais elle attendit encore.

Dans les premiers jours d'avril une petite ulcération se forma un peu au-dessus du mamelon. Il s'écoula d'abord du pus ou de la sérosité mélangée de sang ; puis l'ulcération s'agrandit et, sous l'influence du moindre traumatisme, de petites hémorrhagies se produisirent.

Enfin, le 2 juillet, elle entre dans le service de M. Polaillon, salle Sainte-Marthe, n° 22. Les deux seins sont envahis par le néoplasme et le bras gauche est œdématié.

Le sein gauche est atrophié, dur, ulcéré dans toute son étendue. A sa place on voit des saillies charnues, irrégulières, rouges-violacées, qui saignent au moindre contact. La partie centrale de l'ulcération est légèrement excavée et

tapissée de débris sphacélés, de couleur jaunâtre et d'odeur infecte (flg. 4).

Figure 4. — Squirrhe en cuirasse. OEdème du membre s-upérieur gauche. (D'après une photographie de M. Zvibel, externe du service.)

Les parties ulcérées sont limitées par un bord assez nettement tranché, légèrement rouge, très irrégulier, laissant çà et là des îlots d'épiderme non encore détruit. Au-delà, la peau est envahie par de nombreux noyaux de coloration bleuâtre, qui font saillie à sa surface, comme s'il s'agissait d'une éruption confluente. Ces saillies squirrheuses se rencontrent, en dedans, jusqu'au sternum et, en dehors, jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate, en recouvrant toute la paroi interne de l'aisselle.

Toute la peau de la face antérieure de la poitrine est dure comme du carton et forme une véritable cuirasse. En haut et

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en avant, l'induration s'étend j usqu'à l'épine de l'omoplate gauche, de telle sorte que le creux sus-claviculaire correspondant est totalement effacé. Il est absolument impossible d'y sentir le relief osseux de la clavicule. En bas l'induration descend jusqu'à la sixième côte.

Les ganglions axillaires, sus-claviculaires et cervicaux sont très volumineux et ont une dureté caractéristique.

Par suite de la compression des vaisseaux et des nerfs de l'aisselle, le membre supérieur gauche s'était progressivement œdématié et était devenu douloureux. Les douleurs avaient débuté, il y a deux mois, par des souffrances assez vives dans le pli du coude, accompagnées d'engourdissement généralisé dans tout le membre. Une semaine après était apparu le gonflement. D'abord localisé à la partie supéro-interne du bras, l'œdème s'était ensuite étendu à l'avant-bras et à la main, dont les doigts sont actuellement transformés en véritables boudins. La peau du membre supérieur est lisse, d'une blancheur livide, et présente çà et là des plaques violacées, irrégulières.

Le sein droit a été pris quatre ou cinq mois après le gauche. Les lésions ont débuté sous la forme de petites papules indurées,isolées ou confluentes.de forme irrégulière, situées sur le trajet des lymphatiques qui se rendent à l'aisselle. Une de ces papules s'étant excoriée, une ulcération s'est formée un peu au-dessus de la mamelle, près de la paroi axiilaire. Le mamelon est induré, noirâtre, fortement rétracté et circonscrit par un sillon circulaire. Tout le sein présente une induration profonde, diffuse, avec des nodosités irréguli ères, qui s'étendent dans l'aisselle correspondante, où elles se confondent avec les nombreux ganglions déjà signalés.

Le ganglion épitrochléen du bras droit, et même les ganglions inguinaux sont indurés et manifestement cancéreux.

Les douleurs locales sont très modérées. Mais la malade souffre beaucoup de la gêne respiratoire. Comme le tissu cancéreux entoure la poitrine d'une sorte de blindage inextensible, l'ampliation du thorax est totalement supprimée, et la malade a la sensation, extrêmement pénible, d'être constamment emprisonnée dans une cuirasse rigide.

Les battements du cœur sont nettement perceptibles dans tous les points de la poitrine.

A droite, affaiblissement du murmure vésiculaire, souffle bronchique expiratoire, probablement dû à la transmission des bruits respiratoires bronchiques par les ganglions tuméfiés et indurés. A gauche, le murmure vésiculaire est aboli.

La malade porte, en outre, une tumeur parotidienne dont le début remonte à dix ans. Cette tumeur, grosse comme une poire moyenne, de consistance élastique, est probablement un adénome en voie de devenir malin.

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, mais l'état général est mauvais. Perte de l'appétit et des forces. La malade a maigri considérablement. La peau a une teinte jaune, cachectique.

Le 18 juillet. La malade retourne dans sa famille, puisqu'aucune intervention chirurgicale ne pouvait améliorer son état.

Obs. 17. — Encéphaloide à développement rapide; ablation delà mamelle et des ganglions axillaires; suppuration dans la cavité axillaire. Récidive et cachexie au bout de quatre ans. — La nommée B..., âgée de 46 ans, posticheuse, est entrée à l'Hôtel-Dieu le 6 juin 1893.

Son père est mort d'apoplexie. Sa mère est morte cachectique à la suite d'une maladie qu'elle n'a pas connue.

A dix-huit ans, elle a eu une fluxion de poitrine ; à trente et un ans, une péritonite après une fausse couche. Ménopause à quarante-cinq ans. Douleurs rhumatismales.

Il n'y a que huit mois que le sein droit s'est tuméfié. Actuellement on y constate une tumeur arrondie, de dix centimètres de diamètre, mobile sur le thorax, bien limitée entre le mamelon et le sternum. La peau est rouge, lisse, avec des points ulcérés. Ganglions axillaires peu tuméfiés.

Le 8 juin. Pendant l'anesthésie, double incision curviligne, circonscrivant largement la tumeur suivant une surface losangique, dont l'un des angles aigus s'étend jusqu'à la région axillaire. La dissection comprend quelques fibres du grand pectoral. Extirpation des ganglions axillaires. Hémorrhagie

MAMELLES

abondante qui nécessite plusieurs ligatures. Suture à la soie des deux lèvres de la plaie. Pansement de Lister.

Le 20 juin. La plaie suppure au niveau de l'aisselle. Tout le reste de l'incision s'est réuni par première intention.

Le 26 juin. La suppuration continue dans l'aisselle. Des lambeaux de tissu cellulaire mortifié s'éliminent avec le pus. Lavages phéniqués de la cavité axillaire.

Le pansement et les lavages sont renouvelés tous les trois jours.

Le 31 juillet. Tout est cicatrisé. Exeat.

Figure 5. — Texture d'un épithéïiôma type. Amas de cellules épithéliales dans les mailles du tissu conjonctif.

Le 17 août 1897, près de quatre ans après l'opération, le cancer avait récidivé sous la cicatrice et dans l'aisselle. Des noyaux cancéreux étaient disséminés, non seulement sur la peau qui avoisinait la cicatrice, mais encore sur le sein du côté opposé. La malade était en pleine cacbexie, avec œdème du bras droit, phlébite du membre inférieur droit, douleurs dans les reins présageant un ostéosarcôme du rachis. A.maigrissemènt. Inappétence complète.

L'examen histologique de la tumeur démontre qu'il s'agit

d'un épithéliôma type. Le tissu fibreux formait des mailles renfermant des amas de cellules épithéliales rondes, contenant un noyau très net et un protoplasma chargé de granulations. Entre les fibrilles du tissu conjonctif se voient quelques points graisseux (fig. 5).

Obs. 18. — Encèphaloïde du sein ; ablation', guérison. — La nommée V... (Anne), âgée de 41 ans, couturière, est admise le 15 octobre 1884.

Bonne santé antérieure. Parents bien portants. Pas d'ascendants cancéreux connus.

A la suite de plusieurs lactations elle a eu trois abcès au sein gauche et deux au sein droit.

Il y a dix ans, elle constata, pour la première fois, une petite tumeur arrondie, douloureuse à la pression, située à la partie supérieure et externe du sein gauche.

Depuis cinq ans cette tumeur s'est mise à grossir, et une autre s'est formée à la partie inférieure et externe du même sein. Enfin, depuis deux ans, cette dernière tumeur a rapidement augmenté de volume et a envahi toute la glande.

Les ganglions axillaires sont pris depuis un an.

Tout le sein gauche est envahi par le néoplasme, et son volume est presque double de celui du côté opposé, principalement à sa partie supérieure où la déformation est surtout marquée. Il existe, à ce niveau, des bosselures au nombre de trois ou quatre. La peau y est luisante, amincie, de teinte bleuâtre tirant sur le noir, sillonnée de veines dilatées, et chacune de ces bosselures offre une fluctuation des plus nettes. Dans le reste du sein on sent des prolongements durs, qui indiquent un envahissement total. Il y a de volumineux ganglions dans l'aisselle. L'état général est mauvais. Amaigrissement.

Le 16 octobre. Chloroformisation normale. Incision circonscrivant toute la tumeur et se prolongeant au sommet de l'aisselle. Dissection avec les ciseaux et ablation de tous les ganglions.

Pendant l'opération, plusieurs kystes remplis, les uns d'un liquide café au lait, les autres d'un liquide verdâtre, se rompent et se vident. Le grand pectoral, qui adhérait à la tumeur,

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est en partie abrasé. De nombreuses artérioles et quelques grosses veines sont liées.

Réunion avec des fils d'argent ; mais la plaie est si étendue que le rapprochement des lèvres ne peut s'effectuera sa partie moyenne, où il reste une surface triangulaire qui se cicatrisera par bourgeonnement.

Drain dans l'aisselle. Pansement de Lister et bandage ouaté qui immobilise le bras et l'avant-bras gauches contre la poitrine.

A la coupe, la tumeur offre l'aspect de l'encéphaloïde. Toute la glande est envahie et, par places, il ne reste plus que le tissu morbide qui s'est complètement substitué au tissu glandulaire. La peau est adhérente et envahie par sa face profonde. Il y a plusieurs kystes remplis d'un liquide sanguinolent altéré.

A son réveil la malade est très faible et se plaint de souffrir. Plusieurs vomissements glaireux dans la soirée. Pas de frissons. T. soir 38°. Pouls 99.

Le 17. La nuit a été mauvaise. Les vomissements ont continué. Agitation. Langue sale. La malade n'ayant pu uriner, on a dû la sonder plusieurs fois. Sulfate de quinine.

Le 18. Pansement. La plaie va bien.

Le 19. Purgation avec eau de Sedlitz.

Le 21. Pansement. On enlève plusieurs fils de la suture.

Le 23. L'état général est satisfaisant. La température est normale. Quelques sueurs profuses.

Le 24. Pansement. Légère rougeur partant de la plaie et envahissant le dos. Ni fièvre, ni frisson.

Le 27. Pansement. On enlève le reste des fils. La partie non réunie bourgeonne bien. Le reste est réuni par première intention. La rougeur du dos a disparu. Bon état. La malade commence à se lever.

Le 18 novembre. Exeat. Toute la plaie est cicatrisée. La peau et les tissus de la poitrine et de l'aisselle paraissent tout à fait sains, sans trace d'envahissement néoplasique.

Obs. 19. — Enorme encéphaloïde kystique. Opération refusée. Délire des persécutions. — Dans le courant de l'année 1895, la

AFFECTIONS OHGANIQUES 63

nommée H... (Palmyre), artiste peintre, âgée de 69 ans, vint me consulter, après beaucoup d'autres chirurgiens, pour une énorme tumeur du sein droit.

La mamelle était remplacée par une masse bosselée, dont le volume égalait à peu près celui de la tête d'un adulte. Les bosselures étaient de consistance inégale, les unes demi-dures, les autres molles et mêmes fluctuantes. De grosses veines sillonnaient la peau, qui adhérait aux masses profondes et qui avait pris une teinte violacée pâle sur les bosselures les plus saillantes. Le mamelon n'était pas rétracté. En saisissant la tumeur à pleine main, on pouvait la mobiliser sur la paroi thoracique. En faisant contracter le grand pectoral, elle restait mobile, par conséquent elle n'avait pas contracté des adhérences profondes. La tumeur s'étendait vers l'aisselle, • mais aucun des ganglions de cette région ne me parut dégénéré.

La malade ne souffrait pas. Elle était seulement gênée par le volume de sa tumeur.

D'après son dire, aucun de ses parents n'avait eu d'affection cancéreuse. La tumeur avait débuté, il y avait plus de trente ans, par une induration dans l'intérieur de la mamelle. Elle était restée stationnaire pendant très longtemps, puis elle s'était accrue sensiblement vers l'époque de la ménopause ; mais ce n'est que dans ces dernières années qu'elle avait pris i un développement rapide.

Il est tout à fait plausible d'admettre que la tumeur n'était au début qu'un adénome. Al'époque de la cessation des règles, | l'hypertrophie glandulaire s'accrut par la prolifération des

I épithéliums, comme cela arrive souvent. L'adénome devint j malin et se transforma peu à peu en énorme encéphaloïde.

Gosselin, qui connaissait Palmyre H..., conseilla l'opération, mais elle ne s'y décida pas. Lorsque j'eus l'occasion de l'exa-

II miner, l'opération était encore indiquée, parce que la peau I était saine vers la base de la tumeur, parce qu'il n'y avait pas

d'adhérences au grand pectoral et parce que les ganglions ! n'étaient pas dégénérés. On pouvait encore faire une ablation y complète. Mais la malade, très pusillanime, très irrésolue,

prit toutes sortes de prétextes pour retarder l'intervention

(il

MAMELLES

chirurgicale. Pendant deux ans, je la vis revenir, de temps en temps, à la consultation de mon service, reculant toujours son admission pour subir l'opération.

Le 8 février 1897. Non encore décidée, mais à bout de ressources, elle demanda un lit. Elle était encore opérable. La tumeur avait grossi. Dans plusieurs points la peau était ulcérée. Dans d'autres points, on percevait de la fluctuation,

Figure 6. — Énorme encéphaloïde paraissant avoir pour origine

un adénome.

indiquant la formation de kystes. La masse morbide restait mobile, sans adhérences profondes, sans dégénérescence ganglionnaire évidente. La santé générale était assez bonne, sans apparence de cachexie. La malade avait soixantedouze ans (fig. 6).

Le lendemain, prise de terreur à l'idée de l'opération, elle retourne chez elle.

Le 22 février. Elle rentre dans le service. Mais elle le quitte trois jours après.

Pendant toute l'année, elle revint dans la salle, tous les deux ou trois jours, pour faire panser ses ulcères, qui donnaient quelquefois des hémorrhagies abondantes. J'ai même dû les cautériser avec la pâte de chlorure de zinc. A cette époque, la tumeur n'était plus opérable. Du reste les facultés intellectuelles de la malade s'étaient altérées. Elle était devenue soupçonneuse, croyant qu'on lui en voulait et qu'on cherchait à lui faire du mal.

En janvier 1898, je lui donnai encore un lit par commisération. Elle n'en profita que deux jours.

J'ai su depuis qu'elle avait été hospitalisée à Lariboisière, où elle avait été prise d'un délire aigu des persécutions, qui obligea à l'interner à Sainte-Anne.

Obs. 20. — Trois faits de cancer de la mamelle développé pendant la grossesse et affectant une marche galopante. — . 1° La nommée W... (Adolphine), âgée de 33 ans, exerçant la profession de journalière, est entrée, le 13 avril 1881, à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Jean, no 11.

Elle est d'une constitution assez robuste et n'a jamais été sérieusement malade. Ses antécédents, recherchés avec soin, ne révèlent rien qui puisse faire songer à une diathèse cancéreuse héréditaire.

La tumeur a fait son apparition au mois de février 1880. ; Elle avait le volume d'un pois, et, comme elle était indolente, ; la malade n'y attacha que peu d'importance.

La tumeur resta stationnaire jusqu'au mois de décembre de l'année dernière. Or, à cette époque, elle augmenta tout-à- 1 coup de volume et devint douloureuse par accès. Ce dévelopi pement coïncida avec le début d'une grossesse. En effet, les règles ne paraissaient plus depuis le mois de janvier 1881. Au moment de l'entrée à l'hôpital, le 13 avril, l'utérus est I volumineux comme à trois mois ou trois mois et demi. La ligne brune abdominale, la coloration de l'aréole, la suppression des régies, les vomissements sympathiques, tout confirme P. 5

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le diagnostic de la grossesse, bien qu'on ne puisse encore entendre les battements du cœur fœtal.

Sur la moitié supérieure du sein gauche existe une tumeur, grosse comme un gros œuf de dinde, bosselée et dure. La peau qui la recouvre, est adhérente, très amincie, et d'une couleur rouge vif. Elle est sillonnée par de petits vaisseaux dilatés et prête à s'ulcérer. La peau, qui entoure la base de la tumeur, est épaissie et présente l'aspect de la peau d'orange. La tumeur n'est pas adhérente à la paroi thoracique. La plus grande partie de la mamelle paraît saine (fig. 7). Les ganglions axillaires sont tuméfiés, durs, et participent évidemment à la maladie. Enfin la malade se plaint de douleurs qui s'irradient dans le bras gauche jusqu'à la main.

Le 19 avril. Chloroformisation. Une incision, pratiquée sur la paroi interne de l'aisselle, permet d'arriver sur les ganglions dégénérés et de les énucléer avec le doigt. Lorsque l'aisselle me parut complètement nettoyée, j'appliquai sur les lèvres de l'incision trois sutures métalliques profondes. Cela fait, je procédai à l'ablation de la tumeur du sein. Deux incisions courbes, dépassant largement les limites de la peau altérée, circonscrivirent toute la masse morbide. Celle-ci fut ensuite disséquée et enlevée ainsi que toute la moitié supérieure de la glande mammaire. La moitié inférieure et le mamelon, qui me parurent sains, furent laissés, pour ne pas augmenter outre mesure l'étendue de la plaie et la gravité du traumatisme. Des sutures métalliques nombreuses réunirent tout ce qu'il était possible d'affronter sans trop de tiraillement. Mais, comme la perte de substance était grande, il resta une surface triangulaire non recouverte par la peau. Un drain fut placé entre les lèvres de la plaie, et un autre dans l'aisselle.

Le 28. La réunion immédiate a eu lieu à l'aisselle et sur le sein, sauf dans le point où le rapprochement des lèvres de la plaie n'a pu être obtenu. Ce dernier point suppure très peu. L'opérée a des vomissements dus à la grossesse. Point de douleurs dans le ventre, ni dans les reins. Rien qui fasse prévoir un avortement.

Le 7 mai. La malade quitte l'hôpital. Elle est guérie. La

plaie est complètement cicatrisée, sauf dans un point grand comme une pièce de vingt centimes, au niveau de la non réunion. L'utérus a augmenté de volume et la grossesse suit son cours normal.

FIGURE 7. — Cancer do la mamelle chez une femme enceinte. (D'après une photographie de M. Georges Luys, externe du service.)

Le 23. La malade sent les mouvements actifs du fœtus. On commence à percevoir les battements du cœur fœtal (obs. publiée in Bull, de la Soc. de Chir., 25 mai 1881, p. 417, et rapportée en résumé).

MAMELLES

Après son accouchement, Adolphine W... est venu me voir à la consultation de la Pitié. Le carcinome du sein avait récidivé avec une grande rapidité et avait envahi toute la région mammaire. La malade était dans un état de cachexie avancée, qui faisait prévoir sa fin prochaine.

2° 0... (Ismérie), âgée de 32 ans, lingère, admise le 25 octobre 1881, est enceinte de cinq mois. Peu après le début de sa grossesse, une tumeur est apparue dans le sein gauche et s'est développée avec une grande rapidité, en même temps que la grossesse suivait son cours. Indépendamment de la tumeur glandulaire, qui a déjà contracté des adhérences avec le muscle pectoral, je constate des noyaux squirrheux parsemés surla peau qui avoisine la mamelle. Je considère ce cas comme inopérable. Le fœtus est vivant. Le 1er novembre, la malade demande à rentrer chez elle.

3° Chez une autre femme de 40 ans, S... (Louise), un cancer du sein droit s'était développé pendant une grossesse. Lorsqu'elle vint dans le service, le 18 mars 1887, trois semaines après son accouchement, la tumeur était ulcérée, végétante, et continuait à se développer avec une extrême rapidité. La peau était envahie dans une grande étendue autour de la mamelle. La cachexie était avancée. Aucune opération n'était possible. La malade quitta l'hôpital au bout d'une semaine. Elle avait été opérée, quelque temps avant sa grossesse, d'une pleurésie diaphragmatique à droite, par Verneuil.

Obs. 21. — Deux faits de squirrhe mammaire à marche galopante, développé pendant la lactation. — 1° H..., âgée de 29 ans, lingère, est admise à l'Ilôtel-Dieu le 8 septembre 1898.

Son père, âgé de cinquante -trois ans, et sa mère, âgée de quarante-neuf ans, sont bien portants. Un frère et neuf sœurs sont aussi de bonne santé. Elle-même n'a aucun antécédent morbide.

Elle vient de sevrer son premier enfant qu'elle a allaité pendant une année.

Quatre mois après le commencement de la lactation, elle sentit, dans la mamelle gauche, un noyau dur, non douloureux à la pression. Une sage-femme déclara que cette tumeur était

un engorgement de lait. On ne fit aucun traitement, et la tumeur aurait disparu, ou plutôt elle diminua et on ne s'en occupa plus. Mais, il y a environ deux mois, le sein se mit à grossir de nouveau assez rapidement et sans douleur. Un médecin consulté prescrivit une pommade résolutive. La malade ne donna plus le sein du côté gauche, mais continua à allaiter du côté droit.

Lors de l'entrée dans le service, le 8 septembre, le sein droit était tuméfié à la suite du sevrage récent.

Le sein gauche était aussi très volumineux. La peau était rouge foncé avec des marbrures et des veines nombreuses. Elle était épaissie et très adhérente aux tissus sous-jacents. Elle présentait l'aspect de la peau d'orange. Le mamelon était gros, dur et saillant. L'exploration de la glande montrait qu'elle était envahie en totalité par un néoplasme uniformément dur comme un morceau de liège. %

Le néoplasme s'étendait au-delà de la mamelle et s'infiltrait dans les tissus voisins. Autour de la glande, mais surtout audessous d'elle et en dehors, la peau était épaissie, ridée. Sur la peau du thorax, à quelque distance du sein, on voyait des noyaux durs, de teinte rosée, lisses à leur surface, gros comme des pois, noyaux qui n'étaient autre chose que des productions cancéreuses disséminées. En dehors du sein, on sentait, sous la peau, une traînée dure qui remontait vers l'aisselle.

La tumeur était adhérente au muscle grand pectoral, à la surface duquel on ne pouvait plus mobiliser le sein, quand le muscle était tendu par l'abduction du bras. Les ganglions axillaires gauches étaient envahis. Ils étaient gros comme des noix, durs, adhérents entre eux et avec les tissus de l'aisselle. Les ganglions sus-claviculaires gauches formaient aussi une masse du volume d'un œuf de poule, irrégulière, bosselée. Dans l'aisselle droite on trouvait aussi des ganglions indurés, gros comme des noisettes. Il en existait également dans le creux sus-claviculaire droit et la région cervicale droite (fig. 8).

Cette tumeur n'était nullement douloureuse. Il y avait seulement un peu de douleur dans la sphère du nerf cubital et surtout au niveau du petit doigt gauche. Ces sensations dou-

MAMELLES

loureuses étaient probablement dues à la compression du nerf cubital au niveau de l'aisselle ou au niveau du creux sus-claviculaire. Il n'y avait pas d'œdème du bras gauche.

L'état général était assez satisfaisant. Il n'y avait pas de cachexie.

Figure 8. — Squirrhe à marche galopante développé pendant l'allaitement. (D'après une photographie prise par M. Gélos, ancien externe du service.)

Le diagnostic était des plus évidents. Il s'agissait d'un squirrhe à noyaux disséminés et à envahissement rapide des ganglions, non seulement des ganglions qui reçoivent les lymphatiques du sein malade, mais encore des ganglions du côté opposé.

Le pronostic était extrêmement grave, en raison de la diffusion du cancer, de sa marche galopante et de la dégénérescence des ganglions. J'attribuai à la lactation l'allure si rapide de la maladie.

Toute opération était contre-indiquée.

Des purgatifs répétés, des applications émollientes sur les seins firent cesser la congestion mammaire, que le sevrage avait produite. Les mamelles diminuèrent de volume et la malade se sentit soulagée.

Le 16 septembre. H... retourna chez elle. Je lui avais donné à entendre qu'aucune opération ne lui serait utile.

2° Le 2 février 1891. A... (Marie), âgée de 30 ans, marchande ambulante, est admise pour un carcinome du sein gauche. La tumeur a commencé, il y a quinze mois, pendant un allaitement. Elle s'est rapidement développée et a nécessité l'interruption du nourrissage. Depuis, elle a été traitée par des topiques, qui n'ont pas arrêté sa marche envahissante. Actuellement le carcinome est ulcéré et, à côté de l'ulcération, s'étend une large plaque de gangrène qui exhale une odeur extrêmement fétide. Les ganglions axillaires sont pris.

Malgré la rapidité de la marche, le cancer est encore assez limité pour qu'une opération s'impose.

Le 5 février. Pendant l'anesthésie, ablation radicale du sein et des ganglions. Suture. Pansement de Lister.

La réunion immédiate ne fut que partielle. Une partie de la suture se désunit et les lèvres de l'incision se sphacèlèrent au niveau des points désunis. La suppuration était fétide.

Néanmoins, le 11 mars, tout était assez bien cicatrisé pour que la malade allât en convalescence au Vésinet.

Le 13 février 1892. A... (Marie) vient se présenter à la visite avec une récidive. Le cancer avait envahi le bras et la poitrine. Il était tout à fait inopérable.

Le 26 mai. Une ulcération s'était formée, donnant du pus sanieux, infect. La malade était en pleine cachexie. Sa fin était certainement prochaine, et, en effet, nous ne l'avons pas revue.

Ous. 22. — Gangrène d 'un eneèphaloïde mammaire; ablation; suppuration partielle ; récidive foudroyante ; hémorragies; cachexie ; mort. — La nommée B... (Ernestine), âgée de 50 ans, brodeuse, est admise, le 23 novembre 1885, pour une tumeur du sein droit.