XVI. — Cancers du rectum

54 cas.

25 hommes : \Z traités (3 morts); 13 opérés (3 morts). 29 femmes : 16 — (2 — ); 13 — (2 — ).

L'âge moyen des malades affectés de cancer du rectum a été de cinquante- deux ans et demi pour les hommes cl de cinquante ans pour les femmes.

De 15 à 30 ans j'en ai observé i cas : 1 hom., 3feni. De 31 à 50 — 16 — 6 — 10 -

De 51 à 70 — 32 — 18 — 14 -

Au-dessus de 71 — 2—0—2-^

Dans 4 cas seulement, le cancer avait envahi Tanus. Dans tous les autres cas, au nombre de 50, le cancer siégeait dans l'ampoule rectale, à sa partie moyenne, ou à sa partie supérieure, et s'étendait plus ou moins haut du côte de 1 S iliaque.

Chez 9 malades, Taffection avait la forme d'une plaque, ulcérée ou végétante, qui ne rétrécissait pas le calibre du rectum. Chez 45 malades, le cancer occupait toute la circonférence du rectum et produisait un rétrécissement plus ou moins considérable.

Le cancer du rectum se révèle par trois symptômes principaux, qui sont : le trouble de la défécation, les douleurs, les selles sanglantes.

En interrogeant mes malades, ils m'ont toujours appris que leur mal avait débuté par une gônc dans l'émission des

selles. Ils étaient obligés de se présenter à la garde-robe plusieurs fois par jour, pour n'obtenir qu'une évacuation peu abondante, de matières tantôt solide?, tant At liquides. La diarrhée était fréquente, surtout la diarrhée qui alterne avec des périodes de constipation.

Le passage des n)alières sur ruicère cancéreux et les contractions nécessitées par les efforts de la défécation provoquaient des douleurs très variables dans leur intensité. 9 de mes malades soultraient tellement, qu'ils réclamaient avec la plus grande insistance d'être opérés.

Les selles étaient ordinairement teintées de sang rouge ou de sang plus ou moins altéré et mélangé à une sanie purulente d'odeur très félide. Quelquefois il y avait des hémorrhagies par l'anus. 6 de mes malades présentèrent cet accident.

A mesure que le cancer envahissait le rectum et rétrécissait son calibre, l'expulsion des matières devenait de plus en plus difficile. J'ai observé 15 fois la rétention des fèces, pui ne sortaient plus que sous la forme d'un ruban laminé par les parties rétrécis. Dans 1 cas même (obs. 255, n« I) l'obstruction du reclum était presque complète. S'il y avait diarrhée, le rectum, transformé en un canal rigide, ne pouvait plus retenir les matières, qui s'écoulaient involontairement. L'incontinence des matières existait chez 8 malades, en môme temps que le rétrécissement rectal.

1 fois le cancer se compliqua d'un phlegmon gangreneux de la région anale. 3 fois des abcès développés autour du rectum avaient amené la production de fistules à l'anus.

De tous les cancers, celui du rectum est réputé comme le plus grave par la rapidité avec laquelle il conduit à la cachexie et par la fatalité de sa récidive. Mais cette gravité particulière n'est peut-éire qu'apparente ; elle tient surtout à ce que le mal occupe un organe qu'on répugne à faire examiner. On temporise longtemps avant de se faire soigner, ou on se soigne mal, parce qu'on croit avoir des hémorroïdes, une diarrhée ou une constipation banale. Puis, quand des accidents pressants obligent à consulter un chirurgien, il est trop tard pour faire une opération utile. 15 malades

' 44 REQION ANO-RECTALE

»t venus me trouver alors qu'ils étaient en état i I chexie : les uds avaient un envahissement du vagin ; les I autres avaient un envahissement de la prostate, de l'anus, des fesses; tous avaient des di-génércscences cancéreuses dans les ganglions inguinaux. Je me suis abstenu de toute intervention chirurgicale chez ces malades. 2 autres malades, chez lesquels l'opération aurait pu ('-Lre profitable, ■ n'eurent pas le courage de s'y soiimellre.

Aux contre-indications que je viens de citer, s'ajoute la contre-indication tirée du siège. Chez 11 malades, mon doigt enfoncé aussi profondément que possible ne pouvait atteindre la limite supérieure du néoplasme, qui s'étendait du côté de va iliaque. Il n'y avait donc pas lieu de pratiquer une I ablation, qui aurait été forcément incomplète.

En somme, sur 54 malades, 28 furent traités par des moyens médicaux, faute d'un traitement chirurgical opportun ; 25 furent opérés, 1 mourut dès les premières inhalations dechloroforme avant que l'opération fCit commencée (obs. 264).

Je n'ai rien de particulier à dire sur les malades qui ne furent pas opérés. La plupart, après un séjour dans le service, furent dirigés sur les hospices d'incurables. Quelquesuns furent traités par les narcotiques pour soulager leurs douleurs, par les sondes reelales pour empêcher l'augmentalion progressive du rétrécissement, par les toniques pour soutenir leurs forces. 5 moururent de cachexie (obs. 255). Les autres rentrèrent chez eux ou allèrent dans un autre hôpital. Leur état était désespéré.

Les opérations furent de deux sortes : les unes patlviiives, destinées à faire cesser la rétention des matières fit les douleurs qui en résultai ent, tels larcctolomic postérieure (2 cas, obs. 25S) et l'anus iliaque (1 cas, obs. 257), je ne m'y arrêterai pas; les autres curalives, destinées & enlever radicalement le cancer du rectum.

La suppression ou la conservation du sphincter externe de l'anus caractérise les deux méthodes principales de l'ablation des néoplasmes rectaux. J'ai eu recours à ces deux mélhodes suivant les cas, et plus souvent (12 fois) à la nié-

tliode avec sacrifice partiel ou total du sphincter, qui est la méthode ancienne, qu'à la méthode avec conservation du sphincter (10 fois), qui est la méthode nouvelle due à Kraske •

Tous mes malades avaient été préparés à l'opération par des purgations et par des lavages du rectum, afin qu'ils pussent rester plusieurs jours sans aller à la garde-robe. Mais on n'arrive jamais, quels que soient les lavages, à obtenir une asepsie réelle de la dernière portion de Tintestin.

Le sacrifice du sphincter a été inévitable dans tous les cas où le cancer avait envahi Tanus ou se rapprochait beaucoup de cet orifice. Cependant il m'a été quelquefois loisible de le conserver en partie et de voir que plus tard, après la cicatrisation, il recouvrait la faculté de retenir encore plus ou moins complètement les matières fécales solides (obs.259, n® 1, 2, 3). D'autres fois, je me suis borné à Tinciser en arrière, sur la ligne médiane, en même temps que la paroi postérieure du rectum, afin d'avoir plus d^espace pour enlever la tumeur. Et même, pour agrandir cet espace, j'ai pratiqué quelquefois la résection du coccyx. J'espérais que, chez ces opérés, la fonction de contention ne serait pas totalement perdue après le rapprochement cicatriciel des bords du sphincter. Mais, depuis que Kraske a démontré qu'on pouvait le conserver tout entier en ouvrant, par la résection du sacrum^ une large voie sur la tumeur, j'ai abandonné tous les autres procédés, lorsqu'il s'agissait d'enlever un cancer de la partie moyenne ou de la partie supérieure du rectum.

Le premier temps de l'extirpation du rectum, dans le cas où le sphincter est intéressé, comprend l'incision des téguments : incision demi-lunaire sur l'un des côtés de la marge de l'anus, si le mal est limité à la paroi latérale du rectum^ incision médiane dans le pli interfessier complétée ou non par l'ablation du coccyx, si le cancer occupe la paroi postérieure ou s'il est nécessaire d'avoir beaucoup de jour, incision circulaire autourde l'anus, s'il faut disséquer toute la partie inférieure du rectum et l'attirer au dehors. C'est

46 RÉaiON ANO-RECTALB

toujours avec rinslruiiienl tranchant que j'ai pratiqué ces incisions.

Dans le deuxième temps, on décolle, avec le doigt, la paroi rectale malade. Cette dissection eslordinairement assez facile. Les points qui résistent sont coupés avec des ciseaux ou avec le couteau du thermocautère. On peut pousser la dissection très haut, en arrière, sans risquer de rencontrer le péritoine ; mais, sur les côtés et en avant, il faut procéder avec précaution, dès qu'on arrive à une profondeur de cinq ou six centimètres. En même temps que le rectum décollé était attiré en bas, je refoulais avec rextrémité des doigts les culs-de-sac du péritoine, en rapprochant de plus en plus ladisseclion de la paroi rectale elle-même. Parcelle manière de procéder, je crois avoir évité Touverture du péritoine chez plusieurs opérés, car Touverture du péritoine est un accident grave dans une région où l'asepsie ne peut pas se réaliser. 2 de mes opérés sont morts de péritonite, probablement parce que le péritoine avait été intéressé (obs. 262et263).

C'est pendant le deuxième temps que Ton est quelquefois conduit à pratiquer la rectotomie postérieure, qui permet de bien voir les limites du cancer.

Le troisième temps consiste à enlever, selon les cas, une portion delà paroi rectale ou toute la partie inférieure du rectum. Pour cela, je me suis toujours servi du couteau du thermocautère ou de l'anse du serre-nœud galvanique, afin de modérer Técoulement du sang. Des ligatures étaient ensuite placées sur les artères qui donnaient. Sur celles qu^il était difficile délier, je laissais des pinces à forcipressure, ainsi que sur tous les points qui saignaient en nappe (obs. 260, n^» 2 ; 261).

Le pansement consistait à tamponner la plaie avec de la gaze iodoformée après avoir placé dans le bout supérieur du rectum un tube de caoutchouc pour l'issue des gaz.

Quant à Topération de Kraske, ses règles sont : d'inciser dans le pli inlerfessier depuis la partie supérieure de la ré* gion sacrée jusqu'au voisinage de l'anus en ménageant le

AFFE0TI0N8 ORaANIQUBS 47

Sphincter, d'enlever le coccyx et de réséquer la partie inférieure de l'aile gauche du ^sacrum, de disséquer la tumeur rectale et d'en faire Tablation, puis de suturer le bout supérieur du rectum à son bout inférieur.

Cette opération a fait faire un progrès considérable à la chirurgie du rectum. Elle a permis d'enlever des cancers autrefois inaccessibles et de les enlever plus complètement. Mais l'abouchement du bout supérieur du rectum à son bout inférieur» même après avoir libéré et attiré le bout supérieur, est souvent irréalisable; et, dans les cas où j'ai pu rapprocher les deux porlions de l'intestin et les suturer, la réunion a réussi assez rarement. La plaie a suppuré et un anus sacré a persisté.

La durée du rétablissement des opérés, après l'ablation du cancer reclal par les anciens procédés, a été de cinquante-sept jours en moyenne. La durée du rétablissement après l'opération de Kraske a été plus longue du double, de cent-cinq jours environ.

Les résultats opératoires n'ont été satisfaisants qu'au point de vue du soulagement des malades, mais non au point de vue de leur guérison radicale. Si les opérés étaient soulagés comme facilité des garde-robes et disparition des douleurs, ils avaient tous une incontinence des matières fécales, sauf 3 opérés(obs.259, n*M, 2et3). Chez 3 femmes il n'y avait plus qu'un cloaque à la place du rectum et du vagin (obs. 261, n*** 1, 2 et 3). 2 opérés conservaient une fistule au niveau du sacrum. 4 opérés avaient un anus sacré (obs. 260, no- 1 et 2;.

4 fois la récidive s'est produite sous mes yeux, les opérés sortant de mes salles améliorés au point de vue fonctionnel, mais le cancer étant en voie de re[ ulluler. Chez 2 malades, qui semblaient guéris, la récidive arriva au bout de cinq mois chez l'un et de huit mois chez l'autre. Et sur les 13 opérés, que j'ai considérés comme guéris à leur sortie de I hôpital, et que je n'ai revus qu'à des époques rapprochées de l'opération, il est bien probable que la récidive a eu lieu après une rémission plus ou moins durable.

La mortalité opératoire a été de 2 sur 25 opérés : 1 pour

4H aÈClOU ASO-REOTALK

les 1^ ablalioQs siinplcsfobs. 262j. 1 pour les iO opèratiOQs de Kraske(obs. 26:îj.2aulrcsopén''s tobs. a5lî el:S7) soat morts de cachexie, l'un au bout cinquaiite-tiuatre jours, l'autre au bout de quatre mois ; mais ces déeè* ne sont pas imputables à l'aete opératoire, non plus que ctlui de la Temme (|ui a suecombr à une intoxication cbloroformique (obs. 26i) avant d'avoir été toucliée par lesinslromonts.

Comme accident consécutif à l'ablation des cancers du rectum, je n'ai à signaler qu'une béraorrhagie facile à arrêter et une orchilc.

Obs. 2^. — Cinq cas de cancer du rectum inopérablet; !' cachexie; mort. — 1° C... (Toussaint), sculpteur. Agé de

' 20 ans, se présente à la Pitié, le 30 janvier 1883, a%'ec un

! cancer du rectum produisant une obstruction presque com-

l pléte. Il est tout à fait exceptionnel de voir une pareille affec-

tion chez un sujet aussi jeune. Les premiers symptômes l remontaient à sis mois. Dans une période aussi courte, le

' nôoplasiiie avait envahi tout le rectum et remontait vei-s

,'• VS iliaque. Le patient était d'une pâleur et dune maigreur

j. extrêmes. L'établissement d'une sonde dans le rectum permet-

I tait l'évacuation des selles assez bien pour qu'il fût inutile de

I soumettre le jeune malade à une opération d'anus artificù

Le 15 août, mort de cachexie.

I' 2» D... (ilermance), ménagère, âgée de 52 ans, est adi

\ le 17 octobre 1883. Elle est affectée d'un épithélioma s'ètea-

daut à la marge de l'anus et ayant envahi toute la paroi

recto-vaginale. Les matières fécales ne peuvent être retenues.

La malade est dans un état de cachexie qui contre-indique

' toute opération. Elle meurt le 25 novembre.

]■ 3" S... (Louise), domestique, âgée de 29 ans, entrée à

l'hôpital, le 25 juiu 1834, est affectée d'un carcinome du rec-

'ii tum compliqué d'ascite, avec dégénérescence des ganglions

inguinaux, rétention des matières, qui s'écoulent involontaire-

I ment et par regorgement, vomissements alimentaires et

1 bilieux. L'ascite, qui est syraptoraatique d'un envahissement

I du péritoine par le cancer,contre-indique toute intervention.

' Morte de cachexie le 10 juillet.

4o D... (Joseph), fermier, âgé de 57 ans, a un cancer du rectum remontant au-dessus des limites qui permeten^t d'opérer avec chance de succès et de survie. Il reste dans le service depuis le 26 décembre 1887 jusqu'au 1"^ mars 1888, époque à laquelle il succombe.

5* R .. (Isidore), cordonnier, âgé de 64 ans, entre le 1®' décembre 1889, dans un état de cachexie avancée. Grand amaigrissement, sans œdème des membres inférieurs. Il a un épithéliôma annulaire de la partie supérieure du rectum, avec rétention de plus en plus grande des selles, 11 meurt douze jours après son entrée, le 13 décembre.

Obs. 256. — Ablation (Tun cancer du rectum; g uérhon opé' ratoire; cachexie; mort, — Le nommé G... (Léonard), âge de 48 ans, maçon, a été admis, le 23 novembre 1891, pour un cancer très étendu du rectum.

Le 10 décembre, toute la partie inférieure du rectum est enlevée avec le thermocautère

Les suites opératoires sont bonnes, mais peu à peu l'appétit se perd; l'opéré s'affaiblit de plus en plus, et succombe à la cachexie cancéreuse le 12 février 18-2.

Obs. 257. — Epithéliôma très douloureux du rectum; opération palliative d'anus iliaque; mort de cichexie. — P... (Julie), âgée de 55 ans, lingère, se présente le 14 mars 18tf2, avec un épithéliôma qui a la forme d'une large plaque ulcérée de la paroi du rectum. Ses limites supérieures sont à neuf ou dix centimètres de l'anus. Le rétrécissement du rectum n'est pas cylindrique. La malade éprouve des douleurs excessives en allant à la selle. L'étendue de la tumeur n'aurait pas été un obstacle absolu à son ablation, mais l'état cachectique me fit rfepousser l'opération radicale.

Le 19 mars, Julie P... étant endormie par le chloroforme j'établis un anus artificiel dans la région iliaque gauche. Une anse intestinale est attirée au dehors, où je la fixe en passant à travers le mésentère, au-dessous de Tintestin, une tige de verre.

Le 20 mars. J'ouvre l'anse intestinale avec le thermocautère.

P. — Tome H. ^

511 HKOlOJf ANO-RBCTàI.B

Le 2i mars. Je riitii-e la tij,'s de veire. I.'aaus est ùtabli et fonclionno.

Dès que les matières purent s'échapper sans passer au contact de lulcératioa rectale, la malade n'éprouva plus de douleurs. Elle vécut quatre mois avec soa anus artificiel, se cachectisant de plus eu plus. L'anus ilia<iue fonctionnait très bien. Pendant les efforts son bout supérieur prolabait sous la forme d'un bou'lio rouge, long de dix à douze centimètres, On réduisait facilement le prolapsus, qu'une légère compression pouvait maintenir.

Le 17 juillet. Mort de cachexie cancêreiise,

Ohs. 258. — EpithéliAma avec r^li-écUsemenl du Tecluot , inafè" rable ; '-eciotomie poxténeure ; amélioration. — Le nommé C... (Annet], âgé de 55 ans, tailleur, est admis à l'Hùtel-Dieu le 21 février 1«95.

Il y a sept mois, il a éprouvéde la difllculté à aller âla garde-robe et il a eu des perles de sang par l'anus. ProgP»sivemeut la défécation est devenue de plus en plus difScîlflSt douloureuse. Sa santé s'est aUérëe.

Actuellemeut les matières lécales s'écoulent involontainment. Elles sont liquides, mélangées de sang, et exhalent une odeur très fétide.

Kn pratiquant le toucher rectal, le doigt s'en^ge dam kh rétrécissemeut très serré <lont il n'atteint pas la limite mpérieure. Ou sent des saillies indurées sur le bord inléHear d» la tumeur. On produit une vive douleur et un écoulement ât sang en explorant le rectum. Daos les plis de l'aine, il y a des deux côtés des ganglions dégénérés.

L'extirpation de la tumeur n'est pas possible en raistiil dfl soa étendue, de ses adhérences avec les organes voisins et de la cachexie. Il n'y a qu'une opération palliative à faire potir faciliter les garde-robes et amoindrir les douleurs.

Le 23 février, le malade est endormi par le chlorotarioe. Après avoir incisé, avec le bistouri, la peau et le tissu cellulaire sur la ligne médiane depuis l'anus jusqu'à la base du coccyx, Je continue l'incision avec le thermocautère, de

AFFFXTI0N8 ORGANIQUES 51

manière à ouvrir le rectum eu arriére et à débrider le rétrécissement.

Pansements avec la gaze iodoformée.

Cette rectotomie postérieure a notablement soulagé le ma)4de. Le passage des selles ne provoque plus de douleurs.

Le 4 mars, G... (Annet) quitte le service un peu amélioré.

Obs. 259. — Quatre obs<rvaiioiis cC^pilhéliôma limité aune portion du rectum; ablation; guériwn sans incontinence. — 1" F... (Pierre), âgé de 45 ans, maçon, est admis à la Pitié le 25 mai 1887 pour une affection du rectum.

II y a cinq ans je l'avais opéré pour une fistule à Tanus dont il a été bien guéri. Depuis six mois environ, il éprouve des douleurs lancinantes dans la profondeur de Tanus, et des difficultés pour rémission des selles. La défécation provoque des hémorrhagies, qui sont quelquefois abondantes.

En pratiquant le toucher rectal, je rencontre, au-dessus de l'anus, une tumeur saignante, molle à son centre, dure ei bosselée sur ses bords. La tumeur occupe presque toute la circonférence du rectum sur une hauteur de trois centimètres environ. Elle est mobile sur les tissus sous-jaccnts. Avec un spéculum, on voit une ulcération irrégulière ayant Taspect d'un cancroïde. Une parcelle de la tumeur, examinée au microscope, est reconnue comme faisant partie d'un épithéliôma.

Deux jours avant Topération, le malade est purgé et le rectum bien nettoyé avec des lavements.

Le 2 juin. Ghloroformisation. L'anus est incisé sur la ligne médiane en arrière. Une large valve métallique est introduite pour ouvrir le rectum et permettre de disséquer la tumeur du côté opposé; la valve est déplacée à mesure que la dissection avance. Tonte la partie iuférieui'e du rectum, dans rétendue de six centimètres, est ainsi enlevée. Je me suis servi pour cette dissection d'un thermocautère, et j'ai épargné, autant que possible, les fibres du sphincter externe* Tamponnement avec la gaze iodoformée. Un tube de caoutchouc traverse cette gaze et fait communiquer la partie

52 RÉGION ANO-RECTALE

supérieure du rectum avec l'axtérieur pjur i'issue des gaz;

Toia lus trjia joues d'abord, puU tous les jours, le paasetneut est renouvelé.

L6 23a(tùt, P...(Pierpe)sortait puJri. L'auus présentait, ÇB arriére, une cicatricî qui veniitse confondre avec uue zone cioati'icîelle occupant l'extiémité iutei'ienre du rectum. Miia cet aous était contractile et retenait très suriisammeat les matières iécaleisoli^les et liquides.

3° M... (ÉLisat, méuagêre, à^edâ45aus, aun épithéliômaite la face postérieure du rectum, large comme la paume delà main, situé au-dessus du sphincter, et dont la limite supérieure est accessible.

Le a février IS1I3. Chloroformisation. lacision en arriére sans intéresser l'anus ni sou sphincter d'après le procé<lé d« Kraske. Résection du coccyx seulement, sans qu'il soit néceisaire de réséquer nne portion de sacrum pour enlever, avric l* tumeur, toute la paroi postfirieure du rectum.

Suture avec des lils de soie, à points très rapprochés, «J^' bord supérieur de la plaie rectale à son bord inférieur, qui ti^"' à l'aous. Suture de l'incision cutanée avec des crins. Daus 1^ rectum, tube de cioutchouc qui est entouré d'une zone *i^ gaze iodoiormée. Pansement extérieur à la gaze iodoform^5e'

Le 15 mars, l'opérée va à l'asile de convalescence du Vi^ ^'' net, Elle n'a aucune incontinence dos matières ni des gaz. ^^^ délccation se fait tout-à-fait comme à l'état normal. Mai*- '' persiste eu arriére, au niveau de la cicatrice cutanée, u *^ petite fistule.

Revue au bout d'un mois, M... (Èlisa) est très bien portan"*-^- Li flstuio est complètement fermée. La cicatrics cutai» *' n'est presque pas apparente dans le fond du sillon interfessi ^''' Au point de vue fonctionnel , elle ne signale qu'un peu d'inco"* tineoce, lorsqu'elle a la diarrhée.

S" B,.. (Jeanne), domestique, âgée de 62 ans, a eu, à la soi d'hômorrhoïdes, de grandes douleurs pour aller à la sel!' douleurs qui l'ont obligée à se faire soigner. Arrivéeà rHôtel- Dieu le "27 janvier 1896, je constite, à la partie postérieure àe l'anus, un épithélioma ulcéré, grand comme «ne pièce de deux francs. Les ganglions inguinaux sont sains.

Le 3 février. Anesthésie par le chloroforme. Avec le bistouri, j'ouvre Tanus sur la ligne médiane en arriére, de manière à mettre à nu Textrémité inférieure du rectum. J'enlève ensuite la tumeur avec le thermocautère. Suture de l'incision cutanée avec des crins.

Réunion immédiate de la peau et des tissus sous-jacents sauf une très petite fistule. Cicatrisation de la plaie rectale par granulation.

Le 22 mars. L'opérée est bien guérie. Elle retient les selles et ne soufifre plus en allant à la garde-robe.

4o N... fAugustine), ménagère, âgée de 54 ans, est affectée d'unépithéliôma ulcéré, grand comme une pièce de cinq francs, situé sur la paroi postérieure du rectum, au-dessus de l'anus, qui est indemne. Hémorrhagie. Douleurs. Pas d'antécédents cancéreux. Pas de dégénérescence des ganglions inguinaux.

Le 24 mars 1890. Chlorolormisatiou. Opciation de Kiaske. Ablation de la paroi postérieure du rectum. Suture du rectum avec le catgut. Suture de la peau en laissant un drain.

La suture du reclum échoue. Les gaz en s'échippant font suppurer Tincision cutanée. 11 se forme une large ouverture qui laisse échapper les matières fécales.

Peu à peu, à la suite de pansements soignés, louverture sacrée se ferme, et les matières reprennent leur cours i)ar Tanus naturel.

Le 11 juin. La défécation se fait comme à l'état physiologique. Il n'y a plus qu'une petite fistule en arrière. Le toucher fait sentir, sur la pai^i du rectum, une cicatrice consistante et solide, exempte de récidive.

Obs. 260. — Leuœ faits aUinua sacré à la suUe de l'opération de Kraske. — 1** S... (Joséphine), âgée de 52 ans, relieuse, a un cancer de l'ampoule rectale qui n'intéresse pas Tanus.

Le 23juillet 1891 . Opération de Kraske. La perte de substance est si étendue, que le rectum ne peut descendre assez bas pour être suturé avec le bout aiial. Je i\\e alors le bout supérieur du rectum à la partie supérieure de l'incision posiérieure.

Les suites sont simples.

Le 23 janvier 1892, lors de Texeat, un anus sacré s'était